Bảng 3.26. Biến đổi một số xét nghiệm sau phẫu thuật thay van hai lá
Trước phẫu thuật
Sau phẫu thuật 1 tháng (n = 108) (1) 3 tháng (n = 83) (3) 6 tháng (n = 102) (6) CSTN (%) Giá trị 64,7±8,8 62,0±8,6 59,0±7,6 57,6±7,4 p p(1-0)=0,0001 p(3-1)=0,0001 p(6-3)=0,001 p(6-0)=0,0001 Nồng độ Hb (g/L) Giá trị 137,7±16,2 118,1±16,7 138,3±14,0 141,1±15,1 p p(1-0)=0,0001 p(3-1)=0,0001 p(3-0)=0,879
p(1-0)=0,0001; p(3-1)=0,0001; p(6-3)=0,001; p(6-0)=0,0001
Biểu đồ 3.22. Biến đổi chỉ số tim ngực sau phẫu thuật thay van hai lá
Kích thước tim trên phim chụp tim phổi thẳng giảm có ý nghĩa thống kê ngay sau phẫu thuật, tiếp tục giảm dần đến thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật (p < 0,05). Tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, CSTN giảm 7,5±4,9%.
p(1-0)=0,0001; p(3-1)=0,0001; p(3-0)=0,879
Biểu đồ 3.23. Biến đổi nồng độ Hb sau phẫu thuật thay van hai lá
Nồng độ Hg giảm ngay sau phẫu thuật thay VHL, sau đó hồi phục và đến tháng thứ 3 sau phẫu thuật mới trở lại bình thường như trước phẫu thuật.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN BỆNH VAN HAI LÁ CÓ CHỈ ĐỊNH THAY VAN TẠI TTTM – BỆNH VIỆN E.
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm 111 bệnh nhân bệnh van hai lá có chỉ định thay van, trong đó tổn thương gặp nhiều nhất là HHoHL với tỉ lệ 46%, sau đó là tổn thương HHL với tỉ lệ 36,9%, gặp ít nhất là tổn thương HoHL đơn thuần với tỉ lệ 17,1%.
Bảng 4.1. So sánh các thể bệnh van hai lá trong các nghiên cứu về phẫu thuật thay van hai lá
Nghiên cứu Năm HHL HoHL HHoHL
Laila H. (Thụy Điển) [98] 2004 16,0% 65,0% 19,0% Prabhat Tewari (Anh) [110] 2007 25,9% 42,6% 31,5%
Deepak K. (Ấn Độ) [55] 2009 3,3% 40,0% 56,7%
Đặng Hanh Sơn [12] 2010 22,0% 5,0% 73,0%
Nguyễn Xuân Thành [13] 2010 16,4% 0% 83,6%
Vũ Quỳnh Nga [10] 2011 30,4% 29,4% 40,2%
Chúng tôi 2011 36,9% 17,1% 45,9%
Kết quả của chúng tôi phù hợp nghiên cứu của các tác giả khác trong nước như Đặng Hanh Sơn [12], Nguyễn Xuân Thành [13], Vũ Quỳnh Nga [10] và các nước đang phát triển như Ấn Độ [55], cho thấy mô hình bệnh VHL ở các nước đang phát triển là tỉ lệ cao của bệnh VHL do thấp, với sinh lí bệnh gây tổn thương co rút và dày dính các mép van nên thường có phối hợp hẹp và hở VHL, vì vậy tỉ lệ HHoHL cao nhất trong các thể lâm sàng của bệnh lí VHL [4], [7], [29], [117], [128]. Tuy nhiên, ở Ấn Độ, tỉ lệ HoHL cao hơn nhiều so với HHL, còn ở nước ta tỉ lệ HHL cao hơn HoHL đơn thuần. Tại các
nước phát triển như Anh [110], Thụy Điển [98] thì bệnh van tim chủ yếu là bệnh van do thoái hóa và do thiếu máu cơ tim nên tổn thương gặp nhiều nhất HoHL (bảng 4.1).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ chiếm tỉ lệ cao hơn nam với tỉ lệ nữ/nam = 1,4 và không có sự khác biệt giữa 3 nhóm bệnh. Kết quả này tương tự các tác giả khác trong nước và các nước đang phát triển: nghiên cứu trên những bệnh nhân phẫu thuật thay VHL, tỉ lệ nữ/nam của Đặng Hanh Sơn là 1,5 [12], của Nguyễn Xuân Thành là 1,75 [13], của Vũ Quỳnh Nga là 2,1 [10], của Hồ Huỳnh Quang Trí là 1,4 [19], của Saad B.Z. ở Pakistan là 2,6; nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng trên những bệnh nhân HHL có NVHL thấy tỉ lệ nữ/nam là 2,62 [9]; nghiên cứu của Diana Rinkevich ở Israel trên bệnh nhân HHL thấy tỉ lệ nữ/nam là 8,0 [57] – là đặc điểm của mô hình bệnh VHL do thấp chiếm ưu thế. Trong khi ở các nước phát triển như Mỹ [119], Jordan [100], bệnh VHL chủ yếu do thoái hóa và bệnh tim thiếu máu nên tỉ lệ nam nhiều hơn nữ.
Tuổi phẫu thuật thay van tim trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 45,61 ± 11,0, đặc biệt bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 17 tuổi, cao tuổi nhất là 73 tuổi và phần lớn bệnh nhân ở lứa tuổi lao động (92,8%), phù hợp với các nghiên cứu trên đối tượng phẫu thuật thay VHL của các tác giả khác ở trong nước và các nước đang phát triển khác: nghiên cứu của Đặng Hanh Sơn, tuổi phải phẫu thuật thay van tim trung bình là 43,6 ± 11,0 tuổi [12], của Vũ Quỳnh Nga là 44,2 ± 11,2 tuổi [10], của Hồ Huỳnh Quang Trí là 40,0 ± 9,9 tuổi [19], của Nguyễn Xuân Thành là 48,6 ± 9,7 tuổi [13], của Saad B.Z ở Pakistan là 40,4 ± 14,3 tuổi [121].
Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ giới tính, tuổi trong các nghiên cứu về phẫu thuật thay van hai lá
Nghiên cứu Năm Nữ/Nam Tuổi TB (Min - Max) Laila H. (Sweden) [93] 2004 1,1 64,3 (18-83) Robert W.E. (Mỹ)[119] 2005 0,67 60 ± 12,8 (17-94) Phạm Mạnh Hùng/NVHL [9] 2006 2,62 38,4 ± 11,0 (8-74) Hồ Huỳnh Quang Trí [19] 2007 1,4 40,0 ± 9,9 Đặng Hanh Sơn [12] 2010 1,5 43,6 ± 11,0 (16-63) Nguyễn Xuân Thành [13] 2010 1,75 48,6 ± 9,7 (22-68) Saad B.Z. (Pakistan)[121] 2010 2,6 40,4 ± 14,3 Moaath M. (Jordan) [100] 2010 0,9 45,5 ± 14,4 Vũ Quỳnh Nga [10] 2011 2,1 44,2 ± 11,2 (16-66) Chúng tôi 2011 1,4 45,6 ± 11,0 (17-73)
Trong khi ở các nước phát triển như Mỹ, bệnh VHL chủ yếu do thoái hóa và bệnh tim thiếu máu, tuổi phải phẫu thuật thay van tim muộn hơn, khoảng thập kỉ 60 của đời người [119]. Tuổi trong các nghiên cứu về phẫu thuật thay VHL cao hơn tuổi NVHL trong nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng [9], cũng phù hợp với chỉ định thay VHL ở những bệnh nhân có van vôi nhiều hơn, do vậy có quá trình tiến triển bệnh lâu hơn.
Với tỉ lệ 92,8% bệnh nhân ở lứa tuổi lao động, cho thấy sự cần thiết phát triển mạng lưới phòng thấp quốc gia và trong những năm qua, chương trình phòng thấp cấp II quốc gia đã rất thành công trong việc giảm tỉ lệ thấp tim và các bệnh van tim do thấp từ 21‰ trước năm 1963 xuống còn 2,3 – 3,94‰ [3], [6], [14], [15], [21]. Tuy nhiên, hậu quả của những thập kỉ trước vẫn còn rất nhiều bệnh nhân bệnh van tim hậu thấp đang chờ được phẫu thuật.
Diễn biến tự nhiên của bệnh: Đây là điểm khá thú vị khi chúng tôi
tiến hành đề tài này và chưa được đề cập đến trong các nghiên cứu về VHL tại Việt Nam. Các đặc điểm về tuổi phát hiện bệnh, tuổi có triệu chứng, tuổi có triệu chứng mất bù phải phẫu thuật thay VHL không có sự khác biệt ở 3 thể bệnh HHL, HoHL và HHoHL. Tuổi bị thấp tim cấp trung bình 11,7 ± 3,5; tuổi có triệu chứng trung bình là 34,3 ± 12,5; tuổi phẫu thuật thay VHL là
45,6 ± 11,0. Phân tích trên 31 bệnh nhân có tiền sử thấp tim, kết quả cho thấy: thời gian từ lúc bị thấp tim đến lúc có triệu chứng là 17,3 ± 12,5 năm. Phân tích thời gian từ lúc có triệu chứng đến giai đoạn mất bù phải phẫu thuật thay VHL là 11,4 ± 10,9 năm. Nghiên cứu của Woods thấy tuổi bị thấp tim trung bình là 12 tuổi, tuổi có triệu chứng trung bình là 31 tuổi, thời gian từ lúc thấp tim đến lúc có triệu chứng trung bình là 19 năm và sau khoảng 7 năm sẽ chuyển sang giai đoạn mất bù [44]; nghiên cứu của Arduino A. Mangoni thấy thời gian có triệu chứng trung bình là 14 ± 2 năm [46]. Báo cáo của WHO 2004 và ACC/AHA 2008, ở các nước đang phát triển, bệnh VHL do thấp có khoảng thời gian từ lúc thấp khớp cấp đến lúc có triệu chứng lâm sàng của bệnh van tim hậu thấp khoảng 20 – 40 năm, thời gian từ lúc có triệu chứng đến giai đoạn mất bù khoảng 10 năm nhưng ở châu Âu và Mỹ, bệnh có diễn biến lâu hơn, tuổi phải phẫu thuật thay van tim phần lớn > 60 tuổi [29], [140]. Như vậy, diễn biến tự nhiên của bệnh VHL do thấp ở nước ta tương tự các nước đang phát triển, nơi có điều kiện sống đói nghèo, dịch vụ chăm sóc y tế chưa phát triển toàn diện làm bệnh nhân có nhiều đợt thấp tái phát hơn, tổn thương van tim nặng hơn.
Một kết quả đáng lưu ý trong nghiên cứu của chúng tôi khi phân tích trên nhóm bệnh nhân có tiền sử NVHL bằng bóng qua da và nhóm có tiền sử phẫu thuật tách van là thời gian từ lúc NVHL đến lúc phải phẫu thuật thay van trung bình là 5,5 ± 3,8 năm, trong khi thời gian từ lúc phẫu thuật tách van đến lúc phải phẫu thuật thay van trung bình là 17,9 ± 5,0 năm. Như vậy, liệu phẫu thuật tách van tim kín vẫn giúp bệnh nhân có thời gian trì hoãn mổ thay van dài hơn?
Ở đây, chúng tôi xin bàn đến chỉ định NVHL tại Việt Nam. Kể từ năm 1984, khi Inoue lần đầu tiên công bố kĩ thuật NVHL bằng bóng qua da để
điều trị HHL, cho đến nay NVHL đã trở thành phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân HHL trên toàn thế giới và đây là thủ thuật chiếm vị trí thứ 2 (về số lượng cũng như ý nghĩa) trong các thủ thuật can thiệp Tim mạch. Tại Việt Nam, NVHL đã được thực hiện từ những năm 1997 và hiện nay đã trở thành phương pháp điều trị khá phổ biến cho bệnh nhân HHL [9]. Câu hỏi quan trọng đặt ra là liệu NVHL có thể hiệu quả như phẫu thuật tách van tim kín kinh điển hay không, đặc biệt là khi theo dõi lâu dài? Báo cáo của ACC/AHA năm 2008, trong thời gian ngắn hạn sau can thiệp, những bệnh nhân NVHL có cải thiện triệu chứng lâm sàng và huyết động hơn bệnh nhân phẫu thuật tách van tim kín; nhưng khi kết quả trung hạn và dài hạn thì tương tự nhau. Bệnh nhân NVHL sau 3-7 năm, có đến 50 - 60% hoặc phải NVHL lại, hoặc phải phẫu thuật thay VHL [29]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào so sánh kết quả dài hạn giữa 2 phương pháp này nhưng kết quả quan sát của chúng tôi trong nghiên cứu này cho thấy: thời gian từ lúc NVHL đến lúc phải phẫu thuật thay van trung bình là 5,87 ± 1,02 năm, trong khi thời gian từ lúc phẫu thuật tách van đến lúc phải phẫu thuật thay van trung bình là 17,89 ± 4,96 năm. Như vậy, liệu phương pháp phẫu thuật tách van tim kín có giúp bệnh nhân có thời gian trì hoãn phẫu thuật dài hơn? Thang điểm Wilkins trong đánh giá bộ máy VHL là một căn cứ quan trọng giúp cho dự đoán thành công của kết quả sớm cũng như lâu dài của NVHL. Các nghiên cứu ngắn hạn và trung hạn đều chỉ ra rằng với điểm Wilkins ≤ 8 điểm tỉ lệ thành công sẽ rất cao. Tuy nhiên, có một khoảng “xám” là Wilkins từ 9 – 11 điểm và tình trạng tổn thương HoHL ≥ 2/4 kèm theo sẽ làm hạn chế thành công của NVHL bằng bóng . Tổn thương VHL do thấp của người Việt thường có tình trạng vôi hóa và co rút nặng của dây chằng, kèm theo tâm lý sợ phẫu thuật làm nhiều bệnh nhân được NVHL có điểm Wilkins 9 - 11 điểm, hoặc kèm theo HoHL ≥ 2/4, trong khi giá thành của NVHL bằng bóng cao hơn nhiều so với phẫu thuật
tách van tim kín và kết cục, sau 1 thời gian ngắn bệnh nhân vẫn phải phẫu thuật VHL. Vì vậy, trong điều kiện kinh tế khó khăn của người Việt, khi HHL có điểm Wilkins cao, thì phẫu thuật tách van tim vẫn là giải pháp tốt, mặc dù trên thế giới NVHL đã gần như thay thế phương pháp phẫu thuật tách van tim kín. Và khi bệnh nhân có HoHL ≥ 2/4 kèm theo nên cân nhắc chỉ định thay VHL khi bệnh nhân đã có triệu chứng lâm sàng.
4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HUYẾT ĐỘNG TRƯỚC PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ CƠ HỌC.
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng thường gặp nhất là khó thở khi gắng sức, rung nhĩ và gan to. Triệu chứng khó thở khi gắng sức với NYHA ≥ 2/4 với tỉ lệ 99,1%, tương tự các tác giả khác ở trong nước như Hồ Huỳnh Quang Trí (98,3%) [16] nghiên cứu tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh, Nguyễn Xuân Thành (100%) [13] ở bệnh viện Việt Đức, Đặng Hanh Sơn (100%) [12] và Vũ Quỳnh Nga (100%) [10] nghiên cứu tại Viện Tim Hà Nội. Như vậy, triệu chứng khó thở khi gắng sức là triệu chứng thường gặp nhất của bệnh nhân bệnh VHL và kết quả này đồng thuận giữa các nghiên cứu ở các trung tâm Tim mạch trong nước.
Rung nhĩ là triệu chứng hay gặp thứ 2 với tỉ lệ 81,1%, thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thành trên bệnh nhân phẫu thuật thay VHL có huyết khối nhĩ trái ở bệnh viện Việt Đức (96,4%) [13], nhưng cao hơn nghiên cứu về phẫu thuật thay VHL của các tác giả khác ở trong nước và thế giới như nghiên cứu của Đặng Hanh Sơn là 74,5% [12], Vũ Quỳnh Nga là 73,5% [10], Hồ Huỳnh Quang Trí là 64,3% [19], của Ko Bando ở Nhật là 78% và cao hơn nhiều trong nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng trên bệnh nhân NVHL (48,2%) [9]. Đặc biệt tỉ lệ rung nhĩ hơn 10 năm chiếm đến 33,7%, cho thấy bệnh nhân
trong nghiên cứu của chúng tôi được xét phẫu thuật thay VHL ở giai đoạn khá muộn. Với tỉ lệ rung nhĩ cao như vậy làm tỉ lệ tiền sử tắc mạch (9,9%) và tỉ lệ huyết khối nhĩ trái (27%) của nghiên cứu này cao hơn nghiên cứu của Đặng Hanh Sơn (8,8% và 12,8%) [12]. Một kết quả cũng đáng lưu ý là trong các bệnh nhân có tiền sử tắc mạch thì không có bệnh nhân nào HoHL đơn thuần và trong các bệnh nhân có tiền sử Osler thì không có bệnh nhân nào hẹp hai lá đơn thuần, kết quả này ủng hộ giả thuyết HoHL là yếu tố nguy cơ của Osler và HHL là yếu tố nguy cơ của tắc mạch.
Gan to là triệu chứng lâm sàng thường gặp, sau triệu chứng khó thở và rung nhĩ, với tỉ lệ 46,7%; phù chân ít gặp hơn với tỉ lệ 5,4% và gặp ở những bệnh nhân nặng.
Các triệu chứng lâm sàng trên là phù hợp với cơ chế sinh bệnh học của bệnh VHL ở giai đoạn muộn với biến chứng chủ yếu là suy tim và rung nhĩ [8], [29], [117], [128].
Triệu chứng thường gặp khi nghe tim là T1 đanh ở mỏm (75,7%), rung tâm trương ở mỏm (73,9%) và thổi tâm thu ở mỏm (60,4%). Đây là những triệu chứng kinh điển của bệnh lí VHL, do các van vôi cứng tạo nên tiếng đóng van đanh; dòng máu chảy xuống thất trái trong thì tâm trương, đập vào hệ thống bộ máy dưới van dày, cứng tạo nên tiếng rung tâm trương; tiếng thổi phụt ngược của dòng máu qua lỗ VHL khi van đóng không kín tạo nên tiếng thổi tâm thu ở mỏm. Tuy nhiên, cần lưu ý những trường hợp VHL hẹp quá khít như đầu bút chì sẽ không thấy T1 đanh và rung tâm trương; HoHL quá nặng hoặc quá nhẹ cũng không nghe thấy tiếng thổi tâm thu [117], [128]. Mặt khác, triệu chứng khi nghe tim rất phụ thuộc vào kĩ năng của bác sĩ khám bệnh và sai lệch rất nhiều giữa các bác sĩ khác nhau.
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ rung nhĩ / các nghiên cứu về phẫu thuật thay van hai lá
Nghiên cứu Năm Tỉ lệ rung nhĩ
Ko Bando (Nhật) [92] 2003 78,0% Phạm Mạnh Hùng/NVHL [9] 2006 48,2% Hồ Huỳnh Quang Trí [19] 2007 64,3% Đặng Hanh Sơn [12] 2010 74,5% Nguyễn Xuân Thành [13] 2010 96,4% Saad B.Z. (Pakistan)[121] 2010 63,0% Moaath M. (Jordan) [100] 2010 26% Vũ Quỳnh Nga [10] 2011 73,5% Chúng tôi 2011 81,1% 4.2.2. Đặc điểm xét nghiệm
Không có sự khác biệt về xét nghiệm ở 3 nhóm bệnh HHL, HHoHL và HoHL. Chỉ số tim ngực (CSTN%) trung bình là 64,6 ± 8,8, tương tự Nguyễn Xuân Thành (64,4 ±6,6) [13], cao hơn nghiên cứu của Hồ Huỳnh Quang Trí (61,0 ± 0,1) [19] và Đặng Hanh Sơn (62 ± 7,9) [12], kết quả này cũng cho thấy các bệnh nhân của chúng tôi có tim to hơn, bệnh nhân phẫu thuật ở giai đoạn muộn hơn trong nghiên cứu của 2 tác giả trên. Đặc biệt có những bệnh nhân CSTN lên tới 94%, hình ảnh này có lẽ không thể gặp ở các nước châu Âu và Mỹ.