Áp lực tâm thu ĐMP: PAPs giảm đáng kể ngay sau phẫu thuật 16,8
mmHg so với trước phẫu thuật, giảm thêm 2,4 mmHg tại thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng và không tiếp tục giảm thêm cho tới thời điểm 6 tháng sau phẫu
thuật thay VHL. Tính đến thời điểm sau phẫu thuật thay VHL 6 tháng, PAPs giảm 19,6 ± 16,8 mmHg khi so sánh cặp. Không có sự khác biệt về áp lực tâm thu động mạch phổi sự sự biến đổi sau phẫu thuật thay VHL theo thể bệnh VHL. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nước và thế giới.
Năm 1968, Hultgrren H. và cộng sự nghiên cứu sơ bộ trên 22 bệnh nhân phẫu thuật thay VHL thấy áp lực động mạch phổi giảm ngay sau thay van, nhưng những phân tích chưa chi tiết [77].
Nghiên cứu của Saad Bader 2010 ở Pakistan cho thấy PAPs giảm 14,4 mmHg so với trước phẫu thuật ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thay VHL [121].
Nghiên cứu của Sigurd Nitter-Hauge và cộng sự năm 1977 trên 34 bệnh nhân thay VHL thấy áp lực tâm thu ĐMP giảm 11,6 mmHg sau thay van [129].
Nghiên cứu của Vũ Quỳnh Nga sau phẫu thuật thay VHL bằng van Sorin tại Viện Tim Hà Nội trên 102 bệnh nhân, ngay sau phẫu thuật, PAPs giảm 16,6 mmHg [10], tuy nhiên nghiên cứu này chưa phân tích kết quả trung hạn.
Nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng trên bệnh nhân HHL có NVHL, ngay sau NVHL, PAPs giảm 19,6 mmHg [9].
Như vậy, ngay sau can thiệp, NVHL hay phẫu thuật thay van, PAPs giảm ngay lập tức khoảng 11,6 – 19,6 mmHg.
Kích thước nhĩ trái: Kích thước nhĩ trái giảm có ý nghĩa thống kê
ngay sau phẫu thuật và tiếp tục giảm dần liên tục cho đến thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, trên cả 3 thể bệnh VHL, giảm nhiều nhất ở thể HoHL và giảm ít nhất ở thể HHL.
Đường kính nhĩ trái sau phẫu thuật 1 tháng giảm 13,1 mm so với trước phẫu thuật, sau đó tiếp tục giảm dần đến thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thay VHL, đến thời điểm 6 tháng giảm 16,2 ± 8,8 mm. Phân tích theo thể bệnh VHL, kết quả cho thấy đường kính nhĩ trái giảm nhiều nhất ở thể HoHL đơn thuần (21,2 ± 7,6 mm), giảm ít nhất ở thể HHL (12,1 ± 7,1 mm) và giảm 17,3 ± 9,1 mm ở thể HHoHL. Sự giảm đường kính nhĩ trái sau mổ thay VHL ở từng thể bệnh là có ý nghĩa thống kê, đồng thời sự khác biệt về mức độ giảm đường kính nhĩ trái giữa 3 thể bệnh VHL có ý nghĩa thống kê với p = 0,005.
Diện tích nhĩ trái sau phẫu thuật 1 tháng giảm 12,9 cm2 so với trước phẫu thuật, sau đó tiếp tục giảm dần đến thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thay VHL, đến thời điểm 6 tháng giảm 18,8 ± 13,1 cm2. Phân tích theo thể bệnh VHL, kết quả cho thấy diện tích nhĩ trái giảm nhiều nhất ở thể HoHL đơn thuần (23,3 ± 13,0 cm2), giảm ít nhất ở thể HHL (13,8 ± 11,5 cm2) và giảm 20,7 ± 13,4 cm2 ở thể HHoHL. Sự giảm diện tích nhĩ trái sau mổ thay VHL ở từng thể bệnh là có ý nghĩa thống kê, đồng thời sự khác biệt về mức độ giảm đường kính nhĩ trái giữa 3 thể bệnh VHL có ý nghĩa thống kê với p = 0,014.
Nghiên cứu của Vũ Quỳnh Nga trên 102 bệnh nhân, ngay sau phẫu thuật thay VHL loại Sorin Bicarbon, đường kính nhĩ trái giảm 8,2 mm; diện tích nhĩ trái giảm 11,7 cm2 [10].
Nghiên cứu của Đặng Hanh Sơn ngay sau phẫu thuật thay van Sorin Bicarbon, đường kính nhĩ trái giảm 8,5 mm nhưng kết quả trung hạn lại không thay đổi so với sau phẫu thuật [12].
Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thành trên bệnh nhân có huyết khối nhĩ trái, sau phẫu thuật thay VHL với nhiều loại van khác nhau, ngay sau phẫu
thuật đường kính nhĩ trái giảm trung bình 10,1 mm và kết quả trung hạn giảm thêm 2,9 mm [13].
Nghiên cứu của Dan Raine năm 2004 ở Anh trên 92 bệnh nhân HoHL mạn tính, sau phẫu thuật VHL, đường kính nhĩ trái giảm 2,9 mm [51].
Nghiên cứu của Saad Bader 2010 ở Pakistan cho thấy đường kính nhĩ trái giảm 10,9 mm ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thay VHL [121].
Hạn chế của các nghiên cứu này là không sử dụng phép so sánh cặp và thời gian đánh giá kết quả trung hạn không đồng nhất giữa các bệnh nhân, bệnh nhân bỏ nghiên cứu trong quá trình theo dõi dọc nhiều. Đó chính là nguyên nhân gây ra sự chưa đồng thuận trong kết quả nghiên cứu giữa kết quả của chúng tôi và của các tác giả này.
Nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng trên bệnh nhân HHL, ngay sau NVHL đường kính nhĩ trái giảm 2,1 mm [9]. Như vậy, có thể nói rằng, trên bệnh nhân HHL, ngay sau phẫu thuật thay VHL, kích thước nhĩ trái giảm nhiều hơn NVHL.
Đường kính thất trái cuối tâm trương:
Biến đổi đường kính thất trái trước và sau phẫu thuật thay VHL khác nhau ở 3 thể bệnh HHL đơn thuần, HoHL đơn thuần và HHoHL.
Dd trước phẫu thuật ở nhóm HHL thường trong giới hạn bình thường, ngay sau phẫu thuật có tăng 1 chút sau đó trở về giá trị trước phẫu thuật ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật thay VHL. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với sinh lí bệnh của bệnh lí HHL, rất ít ảnh hưởng đến kích thước và chức năng thất trái.
Diễn biến Dd ở thể HoHL và HHoHL khác hoàn toàn với thể HHL: Thể HoHL đơn thuần, Dd giảm ngay sau phẫu thuật 8,7 mm, giảm thêm 1,5 mm ở thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng, sau đó không giảm thêm cho tới thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng, tại thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng, Dd giảm so với trước phẫu thuật 10,2 ± 7,6 mm. Thể HHoHL, Dd giảm ngay sau phẫu thuật 3,8 mm, sau đó không giảm thêm cho tới thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng, tại thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng, Dd giảm so với trước phẫu thuật 5,4 ± 7,5 mm. Như vậy, sau phẫu thuật thay VHL, Dd giảm ở thể HoHL đơn thuần nhiều hơn thể HHoHL, sự khác biệt về mức độ giảm Dd sau mổ thay VHL ở 2 thể bệnh HoHL và HHoHL có ý nghĩa thống kê với p = 0,02. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với cơ chế sinh lí bệnh của HoHL và HHoHL, trong đó kích thước và chức năng thất trái bị ảnh hưởng nhiều, mặt khác, thể HoHL đơn thuần diễn biến thường cấp tính hơn thể HHoHL nên sự biến đổi Dd thường nhiều hơn.
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác nghiên cứu của Vũ Quỳnh Nga, ngay sau phẫu thuật thay VHL, Dd chỉ giảm ở thể HoHL đơn thuần, khoảng 8,1 mm trong khi không thay đổi ở thể HHoHL [10].
Nghiên cứu của Dan Raine năm 2004 ở Anh trên 92 bệnh nhân HoHL mạn tính, sau phẫu thuật VHL, Dd giảm 7,6 mm [51].
Phân suất tống máu thất trái:
Biến đổi phân suất tống máu thất trái trước và sau phẫu thuật thay VHL khác nhau ở 3 thể bệnh HHL đơn thuần, HoHL đơn thuần và HHoHL.
Thể HHL có EF trước phẫu thuật ở giới hạn thấp của bình thường, ngay sau phẫu thuật thay VHL, EF không thay đổi nhưng tăng dần trở về bình thường, có ý nghĩa thống kê tại thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng, tăng 4,5 ± 8,1%. Trong khi thể HHoHL và nhóm HoHL có EF cao > 60% trước phẫu thuật, giảm đáng kể nhưng tạm thời ngay sau phẫu thuật, sau đó tăng dần trở lại giá trị trước phẫu thuật ở thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với sinh lí bệnh của bệnh lí VHL: Trong HHL đơn thuần, do ảnh hưởng của tình trạng cung lượng tim thấp, thất trái “lười làm việc” nên EF thường có xu hướng giảm nhưng vẫn ở giới hạn thấp của bình thường do chức năng thất trái ít bị ảnh hưởng, sau phẫu thuật thay VHL, tình trạng nghẽn cơ học của bộ máy VHL được giải phóng nên EF sẽ tăng lên [43]. Trong thể bệnh có HoHL thì ngược lại, chức năng thất trái bị ảnh hưởng bởi tình trạng tăng thể tích cuối tâm trương, giai đoạn còn bù, thất trái phải tăng cường co bóp nên EF tăng > 60%, sau phẫu thuật thay VHL, hết tình trạng tăng thể tích cuối tâm trương, thất trái “nghỉ ngơi” sau 1 giai đoạn “làm việc tăng cường” nên ngay sau phẫu thuật EF giảm, sau đó sự hồi phục dần dần, EF trở lại giá trị bình thường như trước phẫu thuật [117].
Nghiên cứu của Vũ Quỳnh Nga [10], ngay sau phẫu thuật, EF không
thay đổi ở thể HHL đơn thuần nhưng giảm ở thể có HoHL, kết quả này cũng
tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên Vũ Quỳnh Nga chưa có kết quả trung hạn.
Nghiên cứu của William J. Corin và cộng sự năm 1995 trên 14 bệnh nhân HoHL mạn tính thấy EF trước phẫu thuật trung bình là 60 ± 10(%), sau phẫu thuật VHL giảm xuống còn 48 ± 10 (%) [141].
Nghiên cứu của Ujjwal K. Chowdhury năm 2005 ở Ấn Độ trên 124 bệnh nhân thay VHL theo phương pháp bảo tồn bộ máy lá sau thấy EF trước phẫu thuật là 52,4 ± 8,1 (%), giảm xuống còn 44,3 ± 8,4 (%) sau phẫu thuật [138].
Kích thước thất phải: chưa thay đổi trong 6 tháng sau phẫu thuật thay
VHL vì nhóm nghiên cứu của chúng tôi có đường kính thất phải trên SÂ tim trước phẫu thuật trong giới hạn bình thường (21,7 ± 4,8 mm). Điều này có nghĩa là bệnh lý VHL có ảnh hưởng ít lên kích thước thất phải so với kích thước nhĩ trái và áp lực động mạch phổi, cũng phù hợp với sinh lý bệnh của bệnh lý VHL.
Hở van ba lá: Tổn thương HoBL ≥ ¾ trước phẫu thuật là 31,5% và
giảm ngay sau phẫu thuật 1 tháng còn 6,5%, như vậy giảm 25%, sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thành, tỉ lệ HoBL ≥ ¾ trước phẫu thuật là 41,8%, ngay sau phẫu thuật giảm xuống còn 3,7%, như vậy giảm 38,1% [13]. Nghiên cứu của Đặng Hanh Sơn tỉ lệ HoBL ≥ ¾ trước phẫu thuật là 53,5%, kết quả trung hạn còn 9,2%, như vậy giảm 44,3% [12]. Như vậy, tỉ lệ HoBL giảm có ý nghĩa sau phẫu thuật thay VHL trên bệnh lí VHL ở nhiều trung tâm phẫu thuật tim trong nước.
Đặc điểm hoạt động bình thường của van SJM trên siêu âm Doppler tim:
Van tim nhân tạo cách đây khoảng 10 năm còn là lĩnh vực khá mới đối với các nhà SÂ tim nhưng gần đây đã trở lên quen thuộc hơn. Năm 2005, tác giả luận án này công bố nghiên cứu về đặc điểm hoạt động bình thường của VHL cơ học loại SJM trên SÂ Doppler tim tại Việt Nam và gần đây nhất, 1/2011, Vũ Quỳnh Nga công bố nghiên cứu về đặc điểm hoạt động bình thường của VHL cơ học loại Sorin Bicarbon trên SÂ Doppler tim [10]. Tuy nhiên, cả 2 nghiên cứu này đều chưa phân tích 1 số thông số SÂ mà hội SÂ tim Hoa Kỳ 2009 khuyến cáo dùng trong đánh giá hoạt động chức năng của van tim nhân tạo [39], và trong luận án này, chúng tôi tiếp tục phân tích thêm một số thông số huyết động mà trước kia chưa được quan tâm.
Khó khăn cho các nhà SÂ tim khi đánh giá hoạt động của van nhân tạo là có nhiều loại van và nhiều kích thước van, về mặt logic, mỗi loại van và kích thước van sẽ có những thông số SÂ riêng, mặt khác những thông số này còn bị ảnh hưởng bởi chức năng tim và kích thước của cơ thể [39], [48].
Trên SÂ 2D, người ta thường quan sát VHL nhân tạo ở mặt cắt trục dọc cạnh ức trái và mặt cắt 4 buồng từ mỏm [126]. Nhiệm vụ của bác sĩ SÂ tim khi làm SÂ 2D cho bệnh nhân van nhân tạo là để trả lời 3 câu hỏi sau:
- Van nhân tạo có được cố định tốt vào vòng van hay không? Có tuột mũi chỉ khâu hay không?
- Hoạt động cơ học đóng mở của các cánh van hoặc viên bi có bình thường hay không?
- Có các tổ chức đậm độ echo bất thường trên bề mặt van, trên vòng van và các tổ chức tim cạnh van (đầu thừa còn sót lại của các mũi chỉ khâu, các
sợi fibrin và huyết khối, pannus và các cục sùi do VNTMNK) hay không? SÂ Doppler giúp đo các chỉ số đánh giá tình trạng huyết động của van như: vận tốc tối đa (Vmax), vận tốc trung bình (Vmean) từ đó tính chênh áp tối đa (Gmax) và chênh áp trung bình (Gmean) qua van nhân tạo, đo thời gian bán giảm áp lực (PHT), tích phân vận tốc theo thời gian (VTI) qua van nhân tạo và tính MVA của van, chỉ số VTIVHL / VTIĐRTT.
Lợi ích chủ yếu của Doppler màu trong SÂ van nhân tạo là phát hiện và đánh giá dòng hở khi van đóng, dòng hở “sinh lí” hay bệnh lí. Mục đích của nhà sản xuất là tạo ra dòng hở nhỏ khi van đóng nhằm giảm nguy cơ hình thành huyết khối trên van (điều này có thể lí giải tại sao van bi-lồng có tỉ lệ huyết khối trên van cao nhất). Như vậy, một đặc điểm thuộc về đặc điểm cấu trúc của van nhân tạo (trừ van bi-lồng) là có dòng hở nhỏ khi van đóng, có điều không phải lúc nào chúng ta cũng quan sát thấy trên SÂ tim. Và từ đó, nhiều tác giả đã đi tìm tính chất của dòng hở được coi là bình thường hay “sinh lí” của van nhân tạo trên SÂ - Doppler tim để có thể phân biệt được với những trường hợp hở van bệnh lí [53], [58], [78], [79].
Van St. Jude Van Metronic-Hall Van Starr-Edward Hình 4.1. Cơ chế dòng hở “sinh lí” của van tim cơ học [126]
Đánh giá chức năng VHL nhân tạo: Các thông số SÂ được sử dụng trong đánh giá hoạt động của van nhân tạo theo khuyến cáo của ASE 2009 là Vmax, Gmean, chỉ số VTIVHL / VTIĐRTT, MVA, MVAI = MVA / BSA.
Theo ASE 2009 khuyến cáo [39], van nhân tạo hoạt động bình thường khi Gmean < 5 mmHg; VTIVHL / VTIĐRTT < 2,2; MVAPTLT ≥ 2 cm2, MVAI > 1,2 cm2/m2; PHT < 130 cm. Khảo sát các thông số SÂ Doppler mà ASE khuyến cáo, chúng tôi thấy chênh áp qua VHL cơ học loại SJM, chỉ số VTIVHL / VTIĐRTT, MVAPHT không thay đổi theo thời gian theo dõi dọc khi sử dụng phép so sánh cặp; trong khi các thông số MVAI và MVAPTLT thay đổi theo thời gian có ý nghĩa thống kê, kết quả này có lẽ là sai số do phép đo do các thông số này được tính từ công thức phức tạp và được tính từ nhiều thông số khác. Một kết quả khá thú vị khác là chệnh áp qua van có tương quan thuận với kích thước van, trong khi chỉ số VTIVHL / VTIĐRTT, MVAPHT không tương quan với kích thước van. Như vậy, chỉ số VTIVHL / VTIĐRTT, MVAPHT là những thông số không thay đổi theo thời gian, không phụ thuộc vào kích thước van nên là những thông số tin cậy để theo dõi hoạt động của VHL nhân tạo.
Mỗi thông số SÂ đều có những giá trị cao hơn ngưỡng bình thường mà ASE đưa ra, ví dụ như giá trị cao nhất của Gmean là 9,8 mmHg; chỉ số VTIVHL / VTIĐRTT cao nhất là 3,74; MVAPHT thấp nhất là 1,19 cm2 nhưng van vẫn hoạt động bình thường. Điều này nhấn mạnh thêm 1 lưu ý của ASE khuyến cáo là không có 1 thông số SÂ duy nhất nào là tiêu chuẩn vàng để kết luận về tình trạng hoạt động của van, tình trạng van bình thường hoặc bất thường khi phần lớn các thông số SÂ đều nằm trong khung giới hạn đó và nên kết hợp với khám lâm sàng để xác định tình trạng hoạt động của van nhân tạo [65], [70].
