Sau 6 tháng phẫu thuật thay VHL với phương pháp bảo tồn bộ máy lá sau, cùng với quá trình theo dõi và điều trị tích cực cho kích thước tim nhỏ lại, chức năng tim tốt hơn, kiểm soát đông máu và nhiễm trùng tốt, chúng tôi có tỉ lệ nhịp xoang trước phẫu thuật là 18,9%, tăng lên 34,3% sau phẫu thuật thay VHL 6 tháng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đồng thuận với kết quả nghiên cứu của Ujjwal K. Chowdhury năm 2005 ở Ấn Độ trên 451 bệnh nhân thay VHL thấy tỉ lệ rung nhĩ giảm có ý nghĩa thống kê sau phẫu thuật, từ 62% xuống còn 46,7% [138], cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thành [13], Đặng Hanh Sơn [12] và Dan Raine [51]: nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thành và Đặng Hanh Sơn thấy tỉ lệ rung nhĩ giảm ngay sau phẫu thuật nhưng trong thời gian trung hạn lại tăng trở lại và không thay đổi so với trước phẫu thuật, nghiên cứu của Dan Raine ở Anh chỉ có 8,5% bệnh nhân bệnh VHL có rung nhĩ trở về nhịp xoang sau phẫu thuật thay VHL vì các tác giả này ít can thiệp vào quá trình điều trị nội khoa sau phẫu thuật thay VHL. Điều này cho thấy vai trò quan trọng của việc phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ Ngoại Tim mạch và Nội Tim mạch để đạt hiệu quả điều trị toàn diện cho bệnh nhân nhằm nâng cao chất lượng sống cho người bệnh sau phẫu thuật thay van tim.
Một kết quả cũng đáng chú ý là tuổi, thời gian bị RN, CSTN và kích thước nhĩ trái trên SÂ trước phẫu thuật là những yếu tố dự báo chuyển nhịp thành công sau phẫu thuật thay VHL. Với tuổi < 50, khả năng chuyển nhịp thành công cao gấp12,5 lần so với tuổi ≥ 50 (CI = 1,6 – 99,8; p = 0,002); thời gian bị rung nhĩ < 2 năm , khả năng chuyển nhịp thành công cao gấp 5,6 lần so với thời gian rung nhĩ ≥ 2 năm (CI = 1,8 – 17,2; p = 0,003); với CSTN < 0,65, khả năng chuyển nhịp thành công cao gấp 6,8 lần so với CSTN ≥ 0,65
(CI = 1,8 – 25,7; p = 0,002); với đường kính nhĩ trái < 45 mm, khả năng chuyển nhịp thành công cao gấp 9,1 lần so với đường kính nhĩ trái ≥ 45 mm (CI = 1,5 – 54,9; p = 0,018); với diện tích nhĩ trái < 45 cm2, khả năng chuyển nhịp thành công cao gấp 4,2 lần so với diện tích nhĩ trái ≥ 45 cm2 (CI = 1,3 – 14,1; p = 0,014).
Một quan sát khá thú vị là khi tim đập trở lại trên phòng phẫu thuật, nếu là nhịp xoang thì khả năng chuyển nhịp thành công cao gấp 9,3 lần (CI = 2,5 – 35,7; p = 0,0001). Vì vậy, dấu hiệu này các phẫu thuật viên nên ghi lại trong cách thức phẫu thuật, phô tô lại cho bệnh nhân giữ làm hồ sơ và giúp các bác sĩ nội khoa sau này có chiến lược xử trí nhịp tim cho bệnh nhân.
Những kết quả này có ý nghĩa đối với các nhà lâm sàng tim mạch khi lựa chọn van cơ học hay sinh học cho những bệnh nhân bệnh VHL có rung nhĩ cần phải phẫu thuật thay van tim mà có nhu cầu sinh đẻ hay những bệnh nhân không có điều kiện kiểm soát chống đông chặt chẽ, đặc biệt các bệnh nhân Việt Nam thường đến trung tâm phẫu thuật tim ở giai đoạn tim đã mất bù. Vấn đề đặt ra là liệu bệnh nhân có thể chuyển nhịp về xoang để lâu dài không phải dùng thuốc kháng vitamin K không để chọn van sinh học cho bệnh nhân?
Ở đây, chúng tôi xin bàn luận về chỉ định chuyển nhịp tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật thay VHL có rung nhĩ. Các khuyến cáo hiện có chưa đề cập đến vấn đề này. Một điểm được thống nhất cao trong các khuyến cáo là không nên cố gắng chuyển nhịp cho những bệnh nhân đã bị thất bại với chuyển nhịp nhiều lần vì tỉ lệ tái phát cao và kết quả lâu dài không hơn so với phương pháp điều trị khống chế tần số thất [8], [30]. Tuy nhiên, những điều kiện nên tiến hành chuyển nhịp lần đầu ở bệnh nhân sau phẫu thuật thay VHL vẫn chưa được nghiên cứu. Điều kiện tiến hành chuyển nhịp trong đề tài này là tác giả
luận án kết hợp nhiều tài liệu tham khảo đơn lẻ trên những bệnh nhân rung nhĩ, thuộc nhiều nhóm đối tượng khác nhau [132].
Trong các thuốc chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ [2], Amiodaron, theo các nghiên cứu trên thế giới là loại thuốc có hiệu quả chuyển nhịp không cao nhưng rất dễ mua ở Việt Nam, trong khi các thuốc khác gần như không mua được. Chính vì vậy mà tác giả luận án đã chọn Amiodaron làm thuốc để chuyển nhịp cho bệnh nhân rung nhĩ sau phẫu thuật thay VHL. Hiệu quả chuyển nhịp thành công tức thời của Amiodaron trên bệnh nhân rung nhĩ nói chung là 34 – 95% tùy từng nghiên cứu và tùy phác đồ chuyển nhịp, nhưng những nghiên cứu về hiệu quả dài hạn của Amiodaron còn hạn chế [18]. Có nhiều phác đồ chuyển nhịp nhưng phác đồ áp dụng cho bệnh nhân ngoại trú được ACC/AHA 2006 khuyến cáo là tấn công 600 – 800 mg / ngày, sau đó duy trì 200 – 400 mg/ngày [30]. Yếu tố dự báo thành công của chuyển nhịp là thời gian rung nhĩ ngắn, kích thước nhĩ trái nhỏ, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào công bố cụ thể thời gian rung nhĩ là bao nhiêu, kích thước nhĩ trái là bao nhiêu thì ảnh hưởng đến sự thành công của chuyển nhịp như thế nào? Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy phẫu thuật thay VHL cùng với quá trình điều trị nội khoa tích cực, kết hợp chuyển nhịp bằng Amiodaron giúp chuyển nhịp thành công 19,3% bệnh nhân bệnh VHL có rung nhĩ mãn tính về xoang.
Cùng với kết quả tăng tỉ lệ nhịp xoang sau phẫu thuật thay VHL, tần số tim giảm có ý nghĩa thống kê vào thời điểm sau phẫu thuật thay van 1,3, 6 tháng: sau phẫu thuật 1 tháng, tần số tim giảm 4,6 ± 27,1 chu kì/phút và sau phẫu thuật 6 tháng, tần số tim giảm 10,5 ± 24,9 chu kì/phút khi sử dụng phép so sánh cặp. Kết quả này đồng nghĩa với tình trạng suy tim của bệnh nhân và khả năng gắng sức của bệnh nhân được cải thiện sau phẫu thuật thay VHL.
4.3.2.5. Biến đổi xét nghiệm
Chỉ số tim ngực: Sau phẫu thuật thay VHL, kích thước tim nhỏ dần
lại, biểu hiện bằng CSTN trên phim tim phổi thẳng nhỏ dần lại tại các thời điểm 1, 3, 6 tháng sau phẫu thuật. Trước phẫu thuật CSTN là 64,7 ± 8,8%, 3 tháng sau phẫu thuật thay VHL còn 59,0 ± 7,6% và 6 tháng sau phẫu thuật còn 57,6 ± 7,4%. Sự nhỏ dần lại của CSTN đều có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm nghiên cứu, trên cả 3 thể bệnh VHL. Tuy nhiên, CSTN giảm nhiều nhất so với trước phẫu thuật tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, tương ứng với thời điểm có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt nhất như đã phân tích ở trên. Hiện tại chưa thấy các nghiên cứu tương tự để so sánh kết quả, tuy nhiên năm 1967, Gotsman M.S. và cộng sự quan sát sơ bộ trên 32 bệnh nhân bệnh VHL thấy có sự cải thiện chỉ số tim ngực sau phẫu thuật thay VHL nhưng các tác giả này chưa phân tích cụ thể sự giảm này như thế nào [66].
Thiếu máu: Thiếu máu sau phẫu thuật tim hồi phục hoàn toàn sau 3
tháng, trước phẫu thuật nồng độ haemoglobin trung bình là 137,7 ± 16,2 g/L, sau phẫu thuật tụt xuống còn 118,1 ± 16,7 g/L, nhưng tăng dần trở lại bình thường như trước phẫu thuật tại thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng, quan sát này chưa có nghiên cứu tương tự để so sánh, tuy nhiên phù hợp với quá trình sinh máu của tủy xương và thời gian để thay đổi 1 chu kì máu là 3 tháng.
