mô tả hình thái lâm sàng, nội soi, nguyên nhân xơ dính hốc mũi

1 B Y T TRNG I HC Y H NI ======== TRN TIN PHONG Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị xơ dính hốc mũi Chuyờn ngnh: Tai mi hng Mó s: CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. Phm Tun Cnh H NI - 2014 2 CHỮ VIẾT TẮT PT: Phẫu thuật VX: Viêm xoang NS: Nội soi MX: Mũi xoang 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Mũi là cửa ngõ đầu tiên của đường hô hấp giữ vai trò quan trọng trong sinh lý thở và ngửi như làm ấm, ẩm, sạch không khí trước khi vào phổi [1] [2]. Bệnh lý vùng mũi xoang thường gặp nhất trong chuyên ngành TMH đặc biệt là viêm mũi xoang. Ở Mỹ và Úc bệnh viêm xoang chiếm tới 18% dân số [3]. Tuy bệnh ít gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống như ngạt chảy mũi, đau đầu, hay giảm hoặc mất ngửi [4]. Điều trị ngoại khoa bệnh lý mũi xoang được đặt ra nếu có sự tắc nghẽn đường thở hay đường dẫn dẫn lưu dịch và có bệnh tích hoặc bất thường trong mũi xoang mà điều trị nội khoa thất bại [2] [5] [6]. Gần đây PTNSMX thực sự được ứng dụng rộng rãi, trở thành kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên trong điều trị ngoại khoa các bệnh lý vùng mũi xoang [1] [2] [7]. Kennedy tổng kết PTNS MX là PT thường qui và chiếm 50% các PT về TMH [8]. Thực tế nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ thành công của PTNS điều trị viêm mũi xoang đem lại khá cao tới trên 90% [4] [6] [9] [10] bởi tính ưu việt của phẫu thuật như loại bỏ được bệnh tích, bảo tồn niêm mạc, tái lập thông khí và con đường dẫn lưu dịch của xoang qua lỗ thông tự nhiên. Tuy nhiên nguy cơ biến chứng, di chứng trong đó xơ dính là vấn đề vẫn xảy ra. Theo Mohammad dính sau PTNS 27% [11].Còn Anand là 31% [12]. Ramadan là 30% [13]. Rakesh KC cũng thấy dính tới 28% [14] sau phẫu thuật. Phan Văn Thái nghiên cứu có 7% dính [15]. Trần Giám và cộng sự đánh giá sau 3 tháng PTNS có 11,5% dính [16]. Nguyễn Thị Khánh Vân ghi nhận sau PTNS viêm mũi xoang mạn tính có polyp 3 tháng xuất hiện dính là 12%, 6 tháng 14% và sau 12 tháng là 12,6% [17]. Rõ ràng tai biến dính sau can thiệp vào vùng mũi xoang có tỷ lệ đáng kể. Hầu hết các tác giả đều kết luận dính là một trong những nguy cơ tiềm ẩn của phẫu thuật thất bại bởi vì chính xơ dính làm tắc nghẽn đường vận 4 chuyển niêm dịch trong mũi xoang gây hậu quả viêm xoang, polyp tái phát cho dù phẫu thuật trước đó đã đạt tiêu chuẩn [2], [5 ], [6],[9], [10]. Để phòng tránh dính sau phẫu thuật nhiều tác giả đã nghiên cứu các biện pháp như đặt meche có tẩm dung dịch mitomycin C vào hốc mổ [11], đặt Gelfilm vào khe giữa [18], phủ hỗn hợp natrihyaluronate và natri carboxymethylcellulose vào merocel trong hốc mũi [19]. Hay kỹ thuật chủ động gây dính cuốn giữa vào vách ngăn của Bolger [20] hoặc khâu cuốn giữa vào vách ngăn ngay sau phẫu thuật để tránh dính cuốn giữa với vách mũi xoang của Dutton [21] với hy vọng không hình thành xơ dính. Tuy nhiên tổ chức dính vẫn xuất hiện với tỷ lệ nhất định. Ở Việt Nam rất nhiều nghiên cứu về tai biến, di chứng hay thất bại của PTNS MX nhưng nghiên cứu riêng về dính chưa nhiều. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị xơ dính hốc mũi” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả hình thái lâm sàng, nội soi, nguyên nhân xơ dính hốc mũi 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi gỡ xơ dính hốc mũi. CHƯƠNG 1 5 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu 1.1.1. Thế giới Từ năm 1928 Tonndorf đã có thông báo sau khi hoàn thành việc nạo niêm mạc xoang các tổ chức hạt trong hốc xoang sẽ bao phủ toàn bộ, các tế bào biểu mô phát triển ở lỗ mở xoang kể cả sợi fibrin sau đó làm dính và tắc nghẽn xoang bị nạo vét [22]. Năm 1987 Stankiewicz nghiên cứu có 6 bệnh nhân bị dính trên 80 bệnh nhân PTNSMX chiếm 7,5% và được báo cáo trong hội nghị chuyên đề quốc tế 23/7/1993 đưa ra khuyến cáo cần duy trì khoảng cách rộng giữa cuốn giữa và vách mũi xoang để phòng tránh dính [23]. Kennedy báo cáo năm 1992 có 4% bệnh nhân dính khe giữa sau PTNS và nhấn mạnh tầm quan trọng của chăm sóc hậu phẫu tỉ mỉ mục đích tránh dính [24]. Năm 1997 để ngăn ngừa dính Tom nghiên cứu đặt mảnh Gelatin vào khe giữa sau PTNS và bên đối diện không đặt. tỷ lệ dính bên đặt có thấp hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê [25]. Nayak dựa vào nội soi nghiên cứu tùy vào mức độ và vị trí dính mà chia dính niêm mạc mũi sau PTNS làm 4 type cụ thể. Ông cũng nghiên cứu dùng merocel đặt vào hốc mũi vừa tác dụng cầm máu vừa chống dính [26]. Năm 2004 Anand và cộng sự nghiên cứu tẩm mitomycine vào meche đặt vào một hốc mũi sau PTNS. So sánh với mũi chỉ đặt meche tẩm nước muối sinh lý thấy sự khác biệt chỉ gần với ý nghĩa thống kê [12]. Kim và cộng sự năm 2007 nghiên cứu thấy tỉ lệ phẫu thuật lại của PTNS MX tới 7,6% trong đó có dính. Tác giả sử dụng hỗn hợp muối natrihyaluronat và natricacboxymethycelluose rỏ vào merocel cuối thì phẫu thuật thấy kết quả tốt [19]. 6 1.1.2. Việt Nam Năm 2000 Phạm Kiên Hữu nghiên cứu qua 213 trường hợp PTNSMX tại bệnh viện Nhân dân Gia Định thấy xơ dính khe giữa tới 30% ở những trường hợp đã mổ tái phát phải mổ lại và đánh giá sự khó khăn của phẫu thuật viên khi mổ như xơ dính làm thay đổi mốc giải phẫu, khó gây tê, chảy máu do mô tái tạo có nhiều tân mạch [27]. Võ Thanh Quang và cộng sự nghiên cứu 2004 nhận thấy sau PTNSCNMX nếu phẫu thuật xuyên qua mảnh nền làm cho cuốn giữa rơi vào trạng thái “đong đưa” dễ bị dính vào vách mũi xoang bít lấp đường dẫn lưu các xoang là một trong những nguyên nhân thất bại của phẫu thuật nên đã áp dụng kỹ thuật Bolger “tạo dính cuốn giữa – vách ngăn có kiểm soát” mang lại kết quả tốt [20]. Lê Hồng Anh nghiên cứu hình thái lâm sàng xơ dính hốc mũi sau PT NS MX năm 2005 thấy 100% ngạt và chảy mũi, đau đầu 80%, mất ngửi 40%. Nguyên nhân chính hình thành xơ dính do thiếu chăm sóc sau mổ [28]. Năm 2010 Nguyễn Công Hoàng báo cáo trong hội nghị TMH toàn quốc điều trị đau đầu mạn tính do bệnh lý VX có 4,03% do dính niêm mạc. Sau khi loại bỏ kết quả tốt chiếm 86,2% [29]. Nguyễn Thị Khánh Vân báo cáo năm 2012 bệnh tích khi phẫu thuật lại gặp dính cuốn giữa- vách ngăn 6%, cuốn giữa – vách mũi xoang 10,3%, dính vách ngăn – vách mũi xoang 2,2% đã giải quyết bằng PTNS và kết luận nguyên nhân tái phát polyp sau phẫu thuật thường do di chứng để lại, không chăm sóc và điều trị nội khoa [17]. Trần Giám đánh giá kết quả điều trị viêm MX có polyp ở người lớn bằng PTNS thấy dính 11,5% sau 3 tháng.Trong đó dính cuốn giữa- vách ngăn 7,7%, cuốn giữa - vách mũi xoang 3,8% [16]. 7 1.2. Giải phẫu ứng dụng mũi xoang 1.2.1. Hốc mũi Hốc mũi gồm 4 thành, trong đó thành trên và thành ngoài liên quan nhiều nhất đến PTNS MX 1.2.1.1.Thành trên Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới, chia làm 3 đoạn, trong đó liên quan trực tiếp và quan trọng nhất là đoạn giữa. Đoạn này gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau [30]. 1.2.1.2. Thành ngoài Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương [30]. Hình 1.1: Thành ngoài hốc mũi [30]. Xoang trán Cuốn giữa Cuốn trên Ngách sàng bướm Xoang bướm Tổ chức VA Lỗ vòi Cuốn dưới Tiền đình mũi Tế bào đê mũi 8 * Cuốn mũi Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn giữa, cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp. + Cuốn mũi: trên nằm ngay trên sau khối xương sàng, mảnh nền cuốn trên ngăn cách xoang sàng sau và xoang bướm. + Cuốn mũi giữa: là một phần xương sàng, phía trước gắn với mái trán- sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa. Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường hợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của PHLN, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang. Ngoài ra cuốn giữa rất dễ bị tổn thương niêm mạc trong quá trình PT và bị dính với vách MX sau PT làm hẹp hay tắc đường dẫn lưu dịch của hệ thống xoang gây viêm xoang tái phát [30]. + Cuốn dưới: là một xương độc lập. Dưới niêm mạc là tổ chức hang. * Ngách mũi + Ngách trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau. + Ngách giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách. 9 Hình 1.2: Ngách giữa [30]. - Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau. Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gây chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt [1], [2], [30]. - Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, thành trước bám ngang vào mái trán - sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa. Bóng sàng quá phát sẽ gây bít lấp phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường dẫn lưu tự nhiên của xoang [2]. - Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên rãnh này nằm phía trước dưới rãnh bán nguyệt. Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễu Mỏm móc Lỗ thông xoang hàm Bóng sàng Cuốn giữa Cuốn trên Rãnh bán nguyệt Cuốn dưới 10 sàng. Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm [2]. - Phức hợp lỗ ngách: Hình 1.3. Phức hợp lỗ ngách [30]. Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước. Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi. Bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang và dẫn đến viêm xoang. Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang. + Ngách dưới. Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái. 1.2.1.3. Thành trong hay vách ngăn mũi [...]... ngang mức tiền đình mũi + Vùng 2 nằm ngang mức lá van + Vùng 3 nằm ở ngăn trên hốc mũi, sau vùng van và dưới trần mũi Vùng này được tạo bởi xương chính mũi Ba vùng trên thuộc về mũi trước, hoàn toàn nhô lên trước bình diện mặt, phía sau là 2 vùng còn lại + Vùng 4 hay còn gọi là vùng cuốn mũi + Vùng 5 hay là vùng bướm khẩu cái Những dị hình của hốc mũi, xơ dính giữa vách ngăn và vách mũi xoang ở vùng 1,... chọn bệnh nhân - Đã được PTNS MX trước đây, hiện tại có xơ dính niêm mạc được chỉ định PTNS - Đến khám và điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương từ tháng 1/2013 đến tháng 9/2014 - Hồ sơ được PTNS và theo dõi đầy đủ - Mẫu nghiên cứu dự kiến khoảng trên 50 bệnh nhân 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có xơ dính nhưng không được điều trị - Không PTNS MX trước đây - Không có xơ dính hốc mũi - Không... phát triển và tạo thành mô sẹo - Kim [19] nghiên cứu thấy tất cả các tổ chức hình thành dính và mô hạt hoạt động mạnh nhất trong 5-7 ngày sau PT hay sau chấn thương, các tổ chức dính sẽ cố định và hình thành vào khoảng ngày thứ 14 1.8.2 Phân loại dính niêm mạc mũi xoang (theo Nayak): 4 type 23 Theo Nayak tùy theo mức độ dính nhiều ít hay vị trí dính mà gây ra các biểu hiện lâm sàng chính khác nhau... niêm mạc ở trên hốc mũi và niêm mạc vòm họng + Động mạch mũi và các động mạch vách ngăn: Là những nhánh của động mạch mặt tưới máu cho đầu mũi và cánh mũi 1.2.2.2 Thần kinh - Thần kinh giác quan là dây khứu giác (dây I) - Thần kinh cảm giác là các nhánh của dây mắt và bướm khẩu cái(dây V2) 1.3 Giải phẫu chức năng hốc mũi Hốc mũi làm hai nhiệm vụ cơ bản nhưng khác nhau: + Đưa không khí đến mũi họng, vào... chuyển 1.8.4.2 Khám lâm sàng * Cơ năng - Ngạt mũi, mức độ ngạt: nặng, trung bình, nhẹ Ngứa mũi, hắt hơi cơn Theo Metson RB dính cuốn dưới với vách ngăn gây ngạt mũi nhiều [38] - Chảy mũi: Tùy theo bệnh lý VX mà dịch trong, nhầy đục hay đặc xanh Cũng theo Metson RB dính cuốn giữa với vách mũi xoang làm tắc đường dẫn lưu xoang gây viêm xoang làm chảy mũi là chính [38] - Đau đầu: có bệnh nhân đau đầu liên... hướng dẫn bệnh nhân tự rửa mũi bằng nước muối sinh lý - Thăm khám định kỳ phát hiện sớm những di chứng để giải quyết kịp thời 1.8.6 Phòng tránh xơ dính Hầu hết các tác giả đã đề cập xơ dính là một trong những nguyên nhân chính làm PT thất bại [1], [2], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [27] Để phòng tránh dính tái phát đã đưa ra khuyến cáo cần duy trì khoảng cách giữa cuốn giữa với vách mũi xoang và... nên triệu chứng đau đầu, ngạt mũi, viêm xoang Hình 1.7 Năm vùng của Cottle [2] 1 Vùng tiền đình; 2 Vùng van; 3 Vùng ngăn trên hốc mũi; 4 Vùng cuốn; 5 Vùng bướm khẩu cái 1.5 Sinh lý niêm mạc mũi 16 1.5.1 Cấu tạo niêm mạc mũi [1], [2], [31] Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, đặc trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp 1.5.1.1 Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển:... thiết như nội soi, phim CT - Có xơ dính, PT nhưng không được theo dõi 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu: - Bộ NS MX hãng Karl – Stortz - Bộ dụng cụ PTNS mũi xoang - Gương Glazen 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương - Khoa Tai mũi họng Bệnh viện Bạch Mai - Khoa Tai mũi họng... đứng xương sàng, phía sau dưới là xương lá mía Thành này mỏng đứng dọc có khi nghiêng về một bên Hình 1.4: Vách ngăn mũi- cấu trúc xương sụn [30] 1.2.1.4 Thành dưới Có hình mỏng chạy từ trước ra sau Mảng này rộng hơn trần hốc mũi Nó được tạo thành bó khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của xương khẩu cái 12 1.2.2 Mạch máu, thần kinh mũi 1.2.2.1 Mạch máu Hình 1.5: Hệ thống mạch máu mũi xoang... khác nhau Ông chia làm 4 type như sau [26]: - Type A: Dính ở khớp giữa phần trước cuốn giữa với vách mũi xoang - Type B: Dính một phần cuốn giữa với vách mũi xoang - Type C: Dính hoàn toàn cuốn giữa với vách mũi xoang với tắc nghẽn khe giữa - Type C: Dính giữa cuốn giữa hay cuốn dưới với vách ngăn 1.8.3 Những yếu tố thuận lợi cho sự hình thành dính Theo Kaluska kết luận khi hai bề mặt niêm mạc bị tổn . hốc mũi với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả hình thái lâm sàng, nội soi, nguyên nhân xơ dính hốc mũi 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi gỡ xơ dính hốc mũi. CHƯƠNG 1 5 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên. về dính chưa nhiều. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị xơ dính hốc mũi với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả hình. [20]. Lê Hồng Anh nghiên cứu hình thái lâm sàng xơ dính hốc mũi sau PT NS MX năm 2005 thấy 100% ngạt và chảy mũi, đau đầu 80%, mất ngửi 40%. Nguyên nhân chính hình thành xơ dính do thiếu chăm sóc sau