Mô tả hình thái lâm sàng, nội soi và tìm hiểu nguyên nhân xơ dính

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mũi là cửa ngõ đầu tiên của đường hô hấp giữ vai trò quan trọng trong sinh lý thở và ngửi như làm ấm, ẩm, sạch không khí trước khi vào phổi. Bệnh lý vùng mũi xoang thường gặp nhất trong chuyên ngành TMH đặc biệt là viêm mũi xoang. Ở Mỹ và Úc bệnh viêm xoang chiếm tới 18% dân số[1]. Tuy bệnh ít gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống như ngạt chảy mũi, đau đầu, hay giảm hoặc mất ngửi. Điều trị ngoại khoa bệnh lý mũi xoang được đặt ra nếu có sự tắc nghẽn đường thở hay đường dẫn dẫn lưu dịch và có bệnh tích hoặc bất thường trong mũi xoang mà điều trị nội khoa thất bại[PTNS Phong]. Gần đây PTNSMX thực sự được ứng dụng rộng rãi, trở thành kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên trong điều trị ngoại khoa các bệnh lý vùng mũi xoang[anatomic findind…GS Khôi]. Kennedy tổng kết PTNS MX là PT thường qui và chiếm 50% các PT về TMH[7 of 1]. Thực tế nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ thành công của PTNS điều trị viêm mũi xoang đem lại khá cao tới trên 90%[kennedy of 2006] bởi tính ưu việt của phẫu thuật như loại bỏ được bệnh tích, bảo tồn niêm mạc, tái lập thông khí và con đường dẫn lưu dịch của xoang qua lỗ thông tự nhiên[.]. Tuy nhiên nguy cơ biến chứng, di chứng trong đó xơ dính là vấn đề vẫn xảy ra. Theo Mohammad dính sau PTNS 27% [].Còn Anand là 31%. Ramadan là 30%. Rakesh K cũng thấy dính tới 28% sau phẫu thuật. Phan Văn Thái nghiên cứu có 7% dính[]. Trần Giám và cộng sự đánh giá sau 3 tháng PTNS có 11,5% dính. Võ Thanh Quang ghi nhận sau PTNS viêm mũi xoang mạn tính có polyp 3 tháng xuất hiện dính là 12%, 6 tháng 14% và sau 12 tháng là 12,6%. Rõ ràng tai biến dính sau can thiệp vào vùng mũi xoang có tỷ lệ đáng kể. Hầu hết các tác giả đều kết luận dính là một trong những nguy cơ tiềm ẩn của phẫu thuật thất bại bởi vì chính xơ dính làm tắc nghẽn đường vận chuyển 2 niêm dịch trong mũi xoang gây hậu quả viêm xoang, polyp tái phát cho dù phẫu thuật trước đó đã đạt tiêu chuẩn. Để phòng tránh dính sau phẫu thuật nhiều tác giả đã nghiên cứu các biện pháp như đặt meche có tẩm dung dịch mitomycin C vào hốc mổ, đặt Gelfilm vào khe giữa, rỏ hỗn hợp natrihyaluronate và natri carboxymethylcellulose vào merocel trong hốc mũi. Hay kỹ thuật chủ động gây dính cuốn giữa vào vách ngăn của Bolger hoặc khâu cuốn giữa vào vách ngăn ngay sau phẫu thuật để tránh dính cuốn giữa với vách mũi xoang của Dutton với hy vọng không hình thành xơ dính. Tuy nhiên tổ chức dính vẫn xuất hiện với tỷ lệ nhất định. Ở Việt Nam rất nhiều nghiên cứu về tai biến, di chứng hay thất bại của PTNS MX nhưng nghiên cứu riêng về dính chưa nhiều. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị xơ dính hốc mũi” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả hình thái lâm sàng, nội soi và tìm hiểu nguyên nhân xơ dính 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi xơ dính CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1. Thế giới Từ năm 1928 Tonndorf đã có thông báo sau khi hoàn thành việc nạo niêm mạc xoang các tổ chức hạt trong hốc xoang sẽ bao phủ toàn bộ, các tế bào biểu mô phát triển ở lỗ mở xoang kể cả sợi fibrin sau đó làm dính và tắc nghẽn xoang bị nạo vét. Năm 1987 Stankiewicz nghiên cứu có 6 bệnh nhân bị dính trên 80 bệnh nhân PTNSMX chiếm 7,5% và được báo cáo trong hội nghị chuyên đề quốc tế 23/7/1993 đưa ra khuyến cáo cần duy trì khoảng cách rộng giữa cuốn giữa và vách mũi xoang để phòng tránh dính. Kennedy báo cáo năm 1992 có 4% bệnh nhân dính khe giữa sau PTNS và nhấn mạnh tầm quan trọng của chăm sóc hậu phẫu tỉ mỉ mục đích tránh dính. Năm 1997 để ngăn ngừa dính Tom nghiên cứu đặt mảnh Gelatin vào khe giữa sau PTNS và bên đối diện không đặt. tỷ lệ dính bên đặt có thấp hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê. Nayak dựa vào nội soi nghiên cứu tùy vào mức độ và vị trí dính mà chia dính niêm mạc mũi sau PTNS làm 4 type cụ thể. Ông cũng nghiên cứu dùng merocel đặt vào hốc mũi vừa tác dụng cầm máu vừa chống dính. Năm 2004 Anand và cộng sự nghiên cứu tẩm mitomycine vào meche đặt vào một hốc mũi sau PTNS. So sánh với mũi chỉ đặt meche tẩm nước muối sinh lý thấy sự khác biệt chỉ gần với ý nghĩa thống kê. Kim và cộng sự năm 2007 nghiên cứu thấy tỉ lệ phẫu thuật lại của PTNS MX tới 7,6% trong đó có dính. Tác giả sử dụng hỗn hợp muối natrihyaluronat và natricacboxymethycelluose rỏ vào merocel cuối thì phẫu thuật thấy kết quả tốt. 1.1.2. Việt Nam 4 Năm 2000 Phạm Kiên Hữu nghiên cứu qua 213 trường hợp PTNSMX tại bệnh viện Nhân dân Gia Định thấy xơ dính khe giữa tới 30% ở những trường hợp đã mổ tái phát phải mổ lại và đánh giá sự khó khăn của phẫu thuật viên khi mổ như xơ dính làm thay đổi mốc giải phẫu, khó gây tê, chảy máu do mô tái tạo có nhiều tân mạch. Võ Thanh Quang và cộng sự nghiên cứu 2004 nhận thấy sau PTNSCNMX nếu phẫu thuật xuyên qua mảnh nền làm cho cuốn giữa rơi vào trạng thái “đong đưa” dễ bị dính vào vách mũi xoang bít lấp đường dẫn lưu các xoang là một trong những nguyên nhân thất bại của phẫu thuật nên đã áp dụng kỹ thuật Bolger “tạo dính cuốn giữa – vách ngăn có kiểm soát” mang lại kết quả tốt. Năm 2010 Nguyễn Công Hoàng báo cáo trong hội nghị TMH toàn quốc điều trị đau đầu mạn tính do bệnh lý VX có 4,03% do dính niêm mạc. Sau khi loại bỏ kết quả tốt chiếm 86,2%. Nguyễn Khánh Vân báo cáo năm 2012 bệnh tích khi phẫu thuật lại gặp dính cuốn giữa- vách ngăn 6%, cuốn giữa – vách mũi xoang 10,3%, dính vách ngăn – vách mũi xoang 2,2% đã giải quyết bằng PTNS và kết luận nguyên nhân tái phát polyp sau phẫu thuật thường do di chứng để lại, không chăm sóc và điều trị nội khoa. Trần Giám đánh giá kết quả điều trị viêm MX có polyp ở người lớn bằng PTNS thấy dính 11,5% sau 3 tháng.Trong đó dính cuốn giữa- vách ngăn 7,7%, cuốn giữa- vách mũi xoang 3,8%. 1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG MŨI XOANG 1.2.1. Hốc mũi Hốc mũi gồm 4 thành, trong đó thành trên và thành ngoài liên quan nhiều nhất đến PTNS MX 1.2.1.1.Thành trên 5 Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới, chia làm 3 đoạn, trong đó liên quan trực tiếp và quan trọng nhất là đoạn giữa. Đoạn này gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau 1.2.1.2. Thành ngoài Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương Hình 1.1: Thành ngoài hốc mũi * Cuốn mũi Xoang trán Cuốn giữa Cuốn trên Ngách sàng bướm Xoang bướm Tổ chức VA Lỗ vòi Cuốn dưới Tiền đình mũi Tế bào đê mũi 6 Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn giữa, cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp. + Cuốn mũi: trên nằm ngay trên sau khối xương sàng, mảnh nền cuốn trên ngăn cách xoang sàng sau và xoang bướm. + Cuốn mũi giữa: là một phần xương sàng, phía trước gắn với mái trán- sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa [revion]. Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường hợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của PHLN, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang. Ngoài ra cuốn giữa rất dễ bị tổn thương niêm mạc trong quá trình PT và bị dính với vách MX sau PT làm hẹp hay tắc đường dẫn lưu dịch của hệ thống xoang gây viêm xoang tái phát[revion]. + Cuốn dưới: là một xương độc lập. Dưới niêm mạc là tổ chức hang. * Ngách mũi + Ngách trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau. + Ngách giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách. 7 (Chú thích trong PTNS MX GS Khôi) Hình 1.2: Ngách giữa - Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau. Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gây chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt [],[]. - Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, thành trước bám ngang vào mái trán - sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa. Bóng sàng quá phát sẽ gây bít lấp phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường dẫn lưu tự nhiên của xoang. 8 - Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên rãnh này nằm phía trước dưới rãnh bán nguyệt. Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễu sàng. Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm [17]. - Phức hợp lỗ ngách: Hình 1.3. Phức hợp lỗ ngách Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước. Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi. Bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang và dẫn đến viêm xoang. Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang. + Ngách dưới. 9 Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái. 1.2.1.3. Thành trong hay vách ngăn mũi Thành xương này được cấu tạo bởi phía trước dưới là xương lưỡi cày, phía sau trên là mảnh đứng xương sàng, phía sau dưới là xương lá mía. Thành này mỏng đứng dọc có khi nghiêng về một bên. Hình 1.4: Vách ngăn mũi- cấu trúc xương sụn 1.2.1.4. Thành dưới Có hình mỏng chạy từ trước ra sau. Mảng này rộng hơn trần hốc mũi. Nó được tạo thành bó khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của xương khẩu cái. 10 1.2.2. Xoang cạnh mũi 1.2.2.1. Xoang hàm Là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên có hình tháp đồng dạng với xương hàm trên gồm ba mặt, đáy và đỉnh. - Đáy (nền) xoang hàm: Giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành ngoài hốc mũi. Hình 1.3. Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang [19] + Lỗ thông xoang hàm là một ống nhỏ, rộng khoảng 2,5mm, nằm ở 1/4 trong-sau-trên, đổ vào hốc mũi ở vùng PHLN. + Lỗ thông xoang hàm thường nằm sâu trong phễu sàng và bị mỏm móc che khuất. Khoảng 10-38% có thể có thêm một hoặc vài lỗ thông xoang phụ do thiếu niêm mạc vùng fontanelles trước tạo nên [15] nhưng không phải là đường dẫn lưu sinh lý bình thường của xoang. - Đỉnh xoang hàm: nằm về phía xương gò má. - Ba mặt: + Mặt trước là mặt má. 1 2 3 3 4 5 1. Mảnh thủng2. Mảnh đứng3. Hốc mắt4. Lỗ thông xoang hàm5. Xoang hàm [...]... nguy cơ dính Chỉ nên đặt khi lượng máu chảy quá lớn và rút sớm trước 24 giờ - Bệnh nhân không chú ý giữ gìn sau PT như không rửa mũi, kiểm tra bởi bác sĩ chuyên khoa 1.11 Phòng và điều trị xơ dính Hầu hết các tác giả đã đề cập xơ dính là một trong những nguyên nhân chính làm PT thất bại Để phòng tránh dính tái phát đã đưa ra khuyến cáo cần duy trì khoảng cách giữa cuốn giữa với vách mũi xoang và cuốn... Những yếu tố thuận lợi cho sự hình thành dính Theo Kaluska kết luận khi hai bề mặt niêm mạc bị tổn thương chạm vào nhau sau PT là yếu tố thuận lợi cho dính hình thành Ở giai đoạn đầu có những băng bản chất là fibrin xuất hiện liên kết hai bề mặt niêm mạc tổn thương sau đó dễ dàng phát triển và tạo thành mô sẹo Kim (Hong) nghiên cứu thấy tất cả các tổ chức hình thành dính và mô hạt hoạt động mạnh nhất... mô và mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình Bề mặt của màng không kín mà có các lỗ thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa mô liên kết và các biểu mô [],[] 1.3.1.3 Lớp mô liên kết dưới biểu mô Gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu-thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương), gồm các tế bào thuộc... bệnh nhân 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân chưa đủ 18 tuổi - Không PTNS MX trước đây - Không có xơ dính hốc mũi - Không có đầy đủ thông tin cần thiết như nội soi, phim CT 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp Dựa trên dữ liệu đã thu thập trên từng cá thể rồi tập hợp thành kết quả chung cho nghiên cứu đó là những hình thái lâm. .. cho nghiên cứu đó là những hình thái lâm sàng, hình ảnh nội soi, một số yếu tố liên quan đến nguyên nhân và bước đầu đánh giá kết quả PT điều trị xơ dính hốc mũi 2.2.2.Phương tiện nghiên cứu: Bộ NS MX hãng Karl- Stortz gồm: - Ống NS 0 độ,30 độ,70 độ - Nguồn sang Halogen hoặc Xenon 150W - Dây dẫn sang sợi thủy tinh quang học đường kính 4,5mm - Camera và màn hình - Máy ảnh 33 2.2.3 Bộ dụng cụ PTNS mũi... bệnh án đã PTNS MX trước đây có xơ dính mũi vào viện PTNS với điều kiện sau: + Ghi chép đầy đủ thủ tục hành chính, nghề nghiệp cụ thể, tiền sử bệnh tật có liên quan + Lý do vào viện ghi cụ thể, triệu chứng cơ năng, thực thể, hình ảnh nội soi trước mổ rõ ràng + Có đầy đủ kết quả xét nghiệm, kết quả phim CT tìm hiểu thêm hạn chế của PTNS lần trước hay yếu tố liên quan đến xơ dính + Cách thức PT ghi tỉ mỉ... niêm mạc áp dính vào nhau thì sự di chuyển chất nhầy bị ứ trệ hoàn toàn Từ đó ông đề ra cơ sở lý luận của PTNS chức năng là “ khi có sự áp dính biểu mô bề mặt của hai niêm mạc cạnh nhau, chất nhầy sẽ không di chuyển được, hệ quả là có sự gián đoạn dẫn lưu và thông khí trong các xoang, đó là nguyên nhân chính làm phát sinh và phát triển bệnh viêm xoang” Những vùng niêm mạc dễ bị áp dính vào nhau nhất... chức biểu mô mới hình thành Thực chất biểu mô đã được tái tạo từ 2 tuần đầu Màu sắc niêm mạc chuyển từ vàng nhạt sang đỏ hơn Các nhiễm khuẩn, tổn thương sâu, hay những mô hạt quá phát do dị ứng hoặc những quá sản các tế bào của mô liên kết, thiếu kiểm soát sự hình thành polyp sẽ làm chậm quá trình tái tạo biểu mô 1.4.4.Giai đoạn hình thành sẹo: Sau 3 tháng Giai đoạn này việc tái tạo các mô trong hốc... đi theo vách ngăn xuống dưới và ra trước để đến chân vách ngăn và chui vào lỗ khẩu cái trước để tiếp nối vào động mạch khẩu cái trên, nhánh này tưới máu cho niêm mạc vách ngăn - Nhánh ngoài: Phân nhánh vào các chân cuốn, khe trên và khe giữa đồng thời tưới máu cho niêm mạc xoang sàng và xoang hàm + Động mạch khẩu cái lên: Là nhánh của động mạch hàm trong đi xuống dưới và vào ống khẩu cái sau ở ngang... niêm mạc - Khuyên bệnh nhân sử dụng alkaline rửa mũi vài lần một ngày Hoặc có thể dùng nước ấm đã đun sôi hòa với sodabicarbonat Sau đó xịt mũi bằng các loại steroid 32 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân trên 18 tuổi - Đã được PTNS MX trước đây, hiện tại có xơ dính niêm mạc được chỉ định PTNS - Đến khám và điều trị tại Bệnh . trị xơ dính hốc mũi” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả hình thái lâm sàng, nội soi và tìm hiểu nguyên nhân xơ dính 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi xơ dính CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN 1.1 làm dính và tắc nghẽn xoang bị nạo vét. Năm 1987 Stankiewicz nghiên cứu có 6 bệnh nhân bị dính trên 80 bệnh nhân PTNSMX chiếm 7,5% và được báo cáo trong hội nghị chuyên đề quốc tế 23/7/1993 đưa. “đong đưa” dễ bị dính vào vách mũi xoang bít lấp đường dẫn lưu các xoang là một trong những nguyên nhân thất bại của phẫu thuật nên đã áp dụng kỹ thuật Bolger “tạo dính cuốn giữa – vách ngăn