1 T VN Dị hình hốc mũi đợc quan tâm tới từ lâu chuyên ngành bệnh mũi xoang, ảnh hởng sâu sắc tới lu thông không khí qua mũi gây cản trở vận chuyển dịch vách mũi xoang, từ gây bệnh đau nhức sọ mặt mạn tính xoang chí nguyên nhân viêm xoang lận cận Trớc đây, việc thăm khám mũi xoang chủ yếu vào đèn Clar, soi mũi điện quang thờng Các phơng pháp có nhợc điểm kiểm tra đợc cách giới hạn khoang mũi phía trớc dị hình hốc mũi dễ bỏ qua, đặc biệt dị hình vùng khe dị hình sâu hốc mũi xoang, điện quang thờng không đánh giá đợc đầy đủ xác bệnh tích xoang đặc biệt vùng khe [ 29],[56] Sự đời nội soi ánh sáng lạnh kết hợp với chụp cắt lớp vi tính phát hình ảnh dị hình mà khám thờng điện quang thờng không thấy đợc Nhờ tiến vị trí dị hình khe đặc biệt vùng phức hợp lỗ ngách đợc nhìn thấy cách rõ nÐt Theo Stammbegr [52], DH hèc mòi lµ mét nguyên nhân gây nên viêm xoang Mặc dù nguyên nhân trực tiếp, nhng lại đóng vai trò quan trọng việc cản trở đờng vận chuyển niêm dịch vách mũi xoang làm hẹp vùng tiền sàng (PHLN) Từ tạo điều kiện cho niêm mạc mặt đối diện dễ tiếp xúc với nhau, hạn chế vận động lông chuyển, gây bít tắc phần toàn lỗ thông xoang Theo Hawke, 100 bệnh nhân đợc chẩn đoán viêm xoang có 48 bệnh nhân than phiền triệu chứng nhức đầu [51] Trong số bệnh nhân ngời ta tìm thấy DH vách ngăn dị hình khe giữa, DHKG chủ yếu Những quan sát lâm sàng Messerlinger[46] cho thấy nhiều trờng hợp, DH gây nhức đầu sớm trớc tợng viêm xoang Kĩ thuật nội soi với CCLVT vùng mũi xoang xác định hình ảnh giải phẫu bất thờng khu trú vách mũi xoang, xác vị trí, mức độ bít tắc vùng PHLN, dị hình sâu xoang (TB Haller) hình thái bất thờng giải phẫu hốc mũi, mà định hớng cho PTNSCNX, đề phòng tránh tai biến DH phẫu thuật Việt Nam, dù có vài công trình nghiên cứu khoa học đề cập đến vấn đề nhng cha có công trình nghiên cứu riêng nghiên cứu bệnh đau nhức sọ mặt mạn tính dị hình mũi xoang đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị dị hình Chính vậy, nghiên cứu đề tai nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nội soi CCLVT bệnh đau nhức sọ mặt mạn tính dị hình mũi xoang Đối chiếu kết cận lâm sàng với phẫu thuật Chng TNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới 1978, Messerklinger đề cập đến số dị hình khe qua nội soi[46] 1987, Zinreich, Kennedy dị hình vùng khe qua nội soi với CCLVT nêu cần thiết phải kết hợp kỹ thuật trình chẩn đoán, điều trị viêm xoang[56] April (1993) Lusk (1996) có công trình nghiên cứu dị hình hốc mũi viêm xoang mạn tính trẻ em [26], [43] 1997 Stammberger Hawke nêu lên liên quan dị hình khe ®èi víi bƯnh lý viªm xoang [ 51] 2001, Kennedy có viết tổng kết dị hình hốc mũi nói chung có dị hình khe [ 37] Cũng năm 2001 tác giả Krzeski, Tomaszewska đa hệ thống phân loại hình ảnh giải phẫu vách mũi xoang phim CCLVT thành bốn vùng , giúp việc phát dị hình vách mũi xoang cách đầy đủ chi tiết [41] 1.1.2 ë ViƯt Nam 1993 kü tht néi soi ®· đợc áp dụng chẩn đoán điều trị chuyên ngành bệnh lý mũi xoang 1998, Nguyễn Tấn Phong đề cập dị hình vách mũi xoang bệnh nhân viêm xoang cách điều trị, nêu vai trò cần thiết nội soi kết hợp CCLVT để xác nhận dị hình mũi xoang, đặt biệt dị hình vùng khe [17] 1999, Nguyễn Tấn Phong đề cập đến dị hình khe có liên quan đến triệu chứng nhức đầu viêm xoang mạn tính [18] 2001, Nguyễn Thị Thanh Bình nghiên cứu dị hình khe qua nội soi CCLVT bệnh nhân viêm xoang mạn tính [3] 2001, Nghiêm Thị Thu Hà có nêu dị hình hốc mũi đợc phát qua nội soi CCLVT viêm xoang hàm mạn tính [7] 2004, Võ Thanh Quang đề cập nhiều đến dị hình vách mũi xoang viêm xoang mạn tính [ 21] 2007, Nguyễn Thị Tuyết có nghiên cứu dị hình hốc mũi bệnh nhân viêm xoang mạn tính [26] 2008, Hoàng Thái Hà có nghiên cứu dị hình hốc mũi nội soi CCLVT [6] 1.2 Sơ lợc giải phẫu hốc mũi 1.2.1 Giải phẫu vách mũi xoang (thành hốc mũi) Hình 1.1 Giải phẫu vách mũi xoang [31] 1.2.1.1 Cuốn chân bám Cuốn phần xơng sàng, nằm chếch từ xuống dới, từ trớc sau Phần nhìn thấy hốc mũi phần tự Chân bám phía trớc gắn với mái trán-sàng theo bình diện đứng dọc, sau xoay dần thành dứng ngang nằm ngang bám vào khối bên xơng sàng, gọi mảnh giữa, vách ngăn phân cách hai hệ thống sàng trớc sau [17], [21], [56] Cuốn có chiều cong lồi vào phía tạo nên vùng phức hợp lỗ ngách đủ rộng Cuốn đóng vai trò quan trọng chức thông khí dẫn lu khe 1.2.1.2 Tế bào đê mũi Hình 1.2 Tế bào đê mũi phải [53] Là tế bào sàng nằm trớc thay đổi tế bào sàng [36] phía tế bào đê mũi đợc giới hạn xơng lệ thành ổ mắt Phía dới phần trớc mỏm móc, Phía sau phễu sàng, phía trớc mỏm trán xơng hàm Tế bào đê mũi mốc giải phẫu quan trọng để xác định ngách xoang trán Đờng dẫn lu xoang trán nằm sau tế bào đê mũi Tế bào đê mũi dẫn lu vào khe phễu sàng thờng tế bào đê mũi có kích thớc nhỏ khó xác định mẫu xơng giải phẫu, nhng xác định rõ phim CCLVT cúp coronal Khi tế bào phát triển trở thành dị hình làm hẹp đờng dẫn lu xoang trán [42] 1.2.1.3 Mỏm móc Mỏm móc mảnh xơng nhỏ hình lỡi liềm có chiều cong ngợc sau, gồm phần đứng phần ngang, tế bào đê mũi chạy thẳng xuống dới quặt sau Lỗ thông xoang hàm thờng nằm sau gãc cong mám mãc Mám mãc cã khíp nèi với xơng dới, vị trí nối có niêm mạc, màng xơng mô liên kết che phủ Đầu trớc mỏm móc khác định liên quan ngách xoang trán với phễu sàng [17] Mỏm móc cong bám vào xơng giấy, phễu sàng bị ngăn lại phần thành túi gọi ngách tận Trong trờng hợp phễu sàng bị ngăn cách với ngách xoang trán, ngách xoang trán đổ trực tiếp vào khe ë phÝa cđa phƠu sµng Mám mãc còng cã thể thẳng lên cao bám vào trần sàng quặt vào để gắn vào hai trờng hợp ngách xoang trán đổ trực tiếp vào phễu sàng Hình 1.3 Ba kiểu bám đầu mỏm móc [17] Loại 1: Đầu mỏm móc cong phía Loại 2: Mỏm móc chạy thẳng lên bám vào trần sàng Loại 3: Mỏm móc quặt vào bám vào 1.2.1.4 Bóng sàng Hình 1.4 Bóng sàng mỏm mãc [53] Lµ mét nhãm cđa xoang sµng trung gian nằm xoang sàng trớc sau Thành trớc bóng sàng bám vào mái trán sàng gần động mạch sàng trớc, sau vòng xuống dới sau để tiếp nối với mảnh Bóng sàng đợc giới hạn phía dới phễu sàng rãnh bán nguyệt, phía xơng giấy, phía sau xơng bên Bóng sàng nằm phía sau cách mỏm móc rãnh bán nguyệt kích cỡ hình dáng bóng sàng thay đổi, điều ảnh hởng trực tiếp đến phễu sàng rãnh bán nguyệt [21], [54] 1.2.1.5 Rãnh bán nguyệt Là khoảng không gian hai chiều nằm bóng sàng mỏm móc Nó đợc giới hạn phía bóng sàng, ë díi lµ mám mãc, phÝa ngoµi bëi thµnh ổ mắt, phía khe Rãnh bán nguyệt có hình trăng khuyết Từ khe 10 qua rãnh bán nguyệt vào rãnh hình phễu chạy dọc từ xuống gọi phễu sàng [15], [17] Grunwald miêu tả rãnh bán nguyệt thứ đặt tên la rãnh bán nguyệt hay rãnh sau bóng Rãnh nằm bóng sàng chân bám có xoang bên nằm phía sau bóng sàng, có hình trăng khuyết Rãnh nằm bình diện đứng dọc bóng sàng phần ngang chân bám giữa, Tức đoạn 1/3 sau chân mà đoạn ôm lấy bóng sàng Hai rãnh bán nguyệt liên quan mật thiết với bóng sàng [17] Chính vậy, bóng sàng lớn mức bình thờng làm thu hẹp hai rãnh bán nguyệt cản trở đờng dẫn lu xoang sàng xoang trán, xoang hàm 1.2.1.6 Phễu sàng L khe nằm vách mũi xoang có ba mặt liên quan + Thành trong: toàn mỏm móc niêm mạc che phủ Mỏm móc nh cánh cửa đậy vào phễu sàng + Thành ngoài: xơng giấy có tham gia mỏm trán xơng hàm Đôi xơng lệ tham gia vào cấu tạo thành phễu sàng phần trớc Về phía dới phía sau thành phễu sàng đợc che phủ niêm mạc màng xơng, nên vùng đợc gọi vùng Fontanell sau 1.1 Hốc mũi: Thông thoáng: Niêm mạc phù nề: Dịch trong: Mủ nhày bẩn: Polyp: 1.2 Vách ngăn: Bình thờng: Lệch: Vẹo: Mào: Gai: Dày: 1.3 Khe ớt: Polyp: Có mủ: Hẹp: Gờ Kauffmann 1.4 Cuốn giữa: Bình thờng: Quá phát: Thoái hoá: 1.5 Cuốn dới: Bình thờng: Quá phát: Co hồi: Khám nội soi: 1.1 Cuốn giữa: Bình thờng: Kép: Niêm mạc nề: Đảo chiều: Thoái hoá: Concha bullosa 1.2 Mỏm móc: Khác: Bình thờng: Niêm mạc nề: Bóng hơi: Đảo chiều cong trớc: Đảo chiều cong ngoài: 1.3 Bóng sàng: Bình thờng: Niêm mạc nề: Quá phát: Thoái hoá Polyp: 1.4 TB đê mũi: Bình thờng: Quá phát: 1.5 Vách ngăn: Bình thờng: Vẹo, lệch: Mào: Gai: Xoang VII Chẩn đoán hình ảnh: Film: CT Scan Coronal: Axial: Hình ảnh dị hình: 2.1 Cuốn giữa: Bình thờng: Đảo chiều: Bóng hơi: 2.2 Mỏm móc: Bình thờng: Bóng hơi: Đảo chiều cong trớc: 2.3 Bóng sàng: Đảo chiều cong ngoài: Bình thờng: Quá phát lấp đầy khe giữa: Lồi trớc lấp rãnh bán nguyệt: 2.4 Tế bào đê mũi: Bình thờng: 2.5 Tế bào Haller Quá phát: Có: Không: 2.6 Dị hình vách ngăn: Không: Vẹo, lệch: Gai: Mào: Xoang VIII Kết giảm đau sau phẫu thuật nội soi sau đặt thuốc: Hết đau Giảm Không giảm Li cm n Tụi xin by t lũng biết ơn cảm ơn sâu sắc tới: - Đảng phủ Việt Nam tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Việt Nam - Ban giám hiệu, khoa sau đại học - Các thầy cô giáo môn Tai Mòi Häng trường đại học Y Hà Nội - Giám đốc bệnh viện Tai Mòi Häng Trung Ương, bác sỹ khoa giúp đỡ tận tình giảng dậy tơi suốt q trình học tập Tơi xin đợc tỏ lòng biết ơn sâu sắc ti: PGS.TS Ngun TÊn Phong – Phã chđ nhiƯm bé m«n Tai Mũi Họng Trờng Đại học Y Hà Nội ngời thầy tận tâm bảo trực tiếp hớng dẫn suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Tụi xin gi li cm n tới: Các anh chị lớp cao học Tai Mòi Häng khóa 17, bạn nội trú K32, 33, tạo điều kiện thuận lợi nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành nhiệm vụ Cuối tơi xin ghi tâm cơng lao cổ vũ động viên đất nước, gia đình, người mẹ yêu quý, em bạn bè tôi, hậu phương vững vàng cho q trình sang học Việt Nam Kính chúc tình hữu nghị Việt Nam Cămpuchia mãi xinh tươi, đời đời bền vững Xin trân trọng cảm ơn! Klot sovanara Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y Tế Trờng đại học y Hà Nội - Klot sovanara Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính dị hình mũi xoang gây đau nhức sọ mặt mạn tính luận văn thạc sĩ y học Hà nội 2010 Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y Tế Trờng đại học y Hà Nội Klot sovanara Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính dị hình mũi xoang gây đau nhức sọ mặt mạn tính Chuyên ngành : Tai - Mũi - Họng Mã số : 60.72.53 luận văn th¹c sÜ y häc Ngêi híng dÉn khoa häc: PgS.ts Nguyễn Tấn Phong Hà nội - 2010 Các từ viết t¾t CCLVT DH : Chơp c¾t líp vi tÝnh : Dị hình DHKG : Dị hình khe DHVN : Dị hình vách ngăn ĐNSMMT : Đau nhức sọ mặt mạn PTNSCNX : Phẫu thuật nội soi chức tính xoang TB : TÕ bµo TMH : Tai Mòi Häng MX : Mòi xoang VX : Viªm xoang Mơc lơc ĐẶT VẤN ĐỀ Chương .4 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu .4 1.1.1 Trªn thÕ giíi .4 1.1.2 ë ViÖt Nam 1.2 Sơ lợc giải phẫu hốc mũi .5 1.2.1 Giải phẫu vách mũi xoang (thành hốc mũi) 1.2.2 Giải phẫu vách ngăn (thành hốc mũi) 14 1.2.3 Giải phẫu chức hốc mũi .18 1.3 Sơ lợc giải phÉu d©y V .19 1.3.1 Nguyªn ủ .20 1.3.2 Phân nhánh 21 1.3.2.2 Dây thần kinh hàm 23 1.3.2.3 Dây thần kinh hàm dới 25 1.4 Sinh lý mòi xoang .27 1.4.1 Con ®êng vËn chun niêm dịch xoang 27 1.4.2 Vận chuyển niêm dịch vách mũi xoang 29 1.4.3 Vận chuyển niêm dịch vách ngăn 30 1.4.4 Vai trò cđa tiỊn sµng 30 1.5 Phân loại DH hốc mũi 31 1.5.1 DH vách ngăn 31 1.5.2 DH v¸ch mòi xoang .31 1.6 BƯnh lý ®au nhøc sọ mặt mãn tính dị hình mũi xoang 35 1.6.1 C¬ chÕ bƯnh sinh 35 1.6.2 Nguyên nhân đau nhức sọ mặt 36 1.6.3 Bệnh đau nhức sọ mặt mãn tính DHMX 36 1.6.4 Chẩn đoán phân biệt 38 Chương .40 đối tợng phơng pháp nghiên cứu .40 2.1 Đối tợng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 40 2.2.1 Phơng tiện nghiên cứu 41 2.2.2 Các bớc tiến hành 42 2.3 Phơng pháp xư lý sè liƯu 47 Ch¬ng .48 kết nghiên cứu .48 3.1 Đặc điểm chung .48 3.2 Các triệu chứng 51 3.3 Đặc điểm dị hình hốc mũi 58 3.4 Đối chiếu dị hình vách ngăn theo vùng Cottle 66 3.5 Đối chiếu DH qua nội soi CCLVT .67 3.6 Hiệu giảm đau sau PTNS sau đặt thuốc .68 Chơng .70 bµn luËn 70 4.1 Đặc ®iÓm chung .70 4.1.1 TØ lƯ DH hèc mòi nãi chung 70 4.1.2 Ti vµ giíi 70 4.1.3 Các triệu chứng 71 4.2 Đặc điểm dị h×nh hèc mòi 74 4.2.1 TØ lệ chung dị hình hốc mũi .74 4.2.2 Đặc điểm loại dị hình 74 kÕt luËn .81 Tài liệu tham khảo Phụ lục danh mục bảng Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 48 Bảng 3.2 Phân bố theo giới .50 B¶ng 3.3 Phân bố triệu chứng 51 Bảng 3.4 Vị trí ®au 52 Bảng 3.5 Tính chất đau 52 Bảng 3.6 Thời gian đau 54 Bảng 3.7 Tính chất ngạt mũi 55 B¶ng 3.8 TÝnh chÊt ch¶y mòi 56 B¶ng 3.9 Møc ®é ngöi kÐm .57 Bảng 3.10 Tính chất hắt h¬i 57 Bảng 3.11 Phân bố dị hình chung ë hèc mòi 58 Bảng 3.12 Tỷ lệ nhóm dị hình 59 Bảng 3.13 Sự phối hợp loại dị h×nh 60 Bảng 3.14 Phân bố nhóm DH .60 B¶ng 3.15 Phân bố DH 61 Bảng 3.16 Phân bố DH mám mãc 62 Bảng 3.17 Phân bố TB Haller 63 Bảng 3.18 Phân bố DH vách ngăn 64 Bảng 3.19 Đối chiếu dị hình vách ngăn theo vïng cđa Cottle 66 B¶ng 3.20 Hình ảnh DH qua nội soi CCLVT .67 B¶ng 3.21 HiƯu qu¶ giảm đau sau phẫu thuật .68 Bảng 3.22 Hiệu giảm đau sau ®Ỉt thc 69 danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuæi 48 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giíi 50 Biểu đồ 3.3 Phân bố triệu chứng 51 Biểu đồ 3.4 Vị trí đau 52 BiĨu ®å 3.5 TÝnh chÊt ®au 53 BiÓu ®å 3.6 Thêi gian ®au 54 BiĨu ®å 3.7 TÝnh chÊt ng¹t mòi .55 BiĨu ®å 3.8 TÝnh chÊt ng¹t mòi .56 Biểu đồ 3.9 Phân bố dị hình chung ë hèc mòi .58 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ nhóm dị h×nh 59 danh mục hình Hình 1.1 Giải phẫu vách mũi xoang [31] Hình 1.2 Tế bào đê mũi phải [53] Hình 1.3 Ba kiểu bám đầu mỏm mãc [17] Hình 1.4 Bóng sàng mỏm móc [53] H×nh 1.5 Thiết đồ cắt ngang qua phễu sàng [17] 12 Hình 1.6 Ngách xoang trán liên quan [13] 13 Hình 1.7 Giải phẫu vách ngăn [31] 16 Hình 1.8 Năm vùng Cottle [16] 18 Hình 19 Các dây thần kinh ổ mòi [31] 19 Hình 1.10 Chuyển động hệ thống lông nhầy xoang trán [16] .28 Hình 1.11 Đờng vận chuyển niêm dịch xoang trán [16] 29 Hình 1.12 Con đờng vận chuyển niêm dịch vách mũi xoang [16] 30 H×nh 2.1 èng néi soi Hopkin 4mm 41 Hình 2.2 Chẩn đoán đau đầu mãn tính dị hình mũi xoang 47 Hình 3.1 Nội soi: xoang 61 H×nh 3.2 CCLVT: xoang bên 61 H×nh 3.3 PhÉu thuËt néi soi lấy xoang mỏm móc bên trái 62 H×nh 3.4 CCLVT: .62 Xoang mỏm móc bên trái 62 H×nh 3.5 Tế bào Haller bên phải .63 Hình 3.6 bào Haller bên trái .63 H×nh 3.7 Néi soi: vĐo v¸ch 64 ngăn phải 64 Hình 3.8 CCLVT: vẹo v¸ch .64 ngăn phải 64 Hình 3.9 CCLVT: gai vách ngăn phải .65 Hình 3.10 Dị hình vách ngăn vïng cña Cottle .66 ... bệnh đau nhức sọ mặt mạn tính dị hình mũi xoang đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị dị hình Chính vậy, nghiên cứu đề tai nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nội soi CCLVT bệnh đau nhức. .. Nghiêm Thị Thu Hà có nêu dị hình hốc mũi đợc phát qua nội soi CCLVT vi m xoang hàm mạn tính [7] 2004, Võ Thanh Quang đề cập nhiều đến dị hình vách mũi xoang vi m xoang mạn tính [ 21] 2007, Nguyễn... dị hình hốc mũi bệnh nhân vi m xoang mạn tính [26] 2008, Hoàng Thái Hà có nghiên cứu dị hình hốc mũi nội soi CCLVT [6] 1.2 Sơ lợc giải phẫu hốc mũi 1.2.1 Giải phẫu vách mũi xoang (thành hốc mũi)