II I Lý do vào viện:
4. Vựng cuốn; 5 Vựng bướm khẩu cỏi
1.8.6. Phũng trỏnh xơ dớnh
Hầu hết cỏc tỏc giả đó đề cập xơ dớnh là một trong những nguyờn nhõn chớnh làm PT thất bại [1], [2], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [27]. Để phũng trỏnh dớnh tỏi phỏt đó đưa ra khuyến cỏo cần duy trỡ khoảng cỏch giữa cuốn giữa với vỏch mũi xoang và cuốn giữa với vỏch ngăn hay cắt một phần cuốn giữa đồng thời phải chăm súc hậu phẫu thật tỉ mỉ. Hai nhà tai mũi họng nổi tiếng là Stammberger và Kennedy [24], [37] chủ trương giữ lại cuốn giữa trong phần lớn cỏc PT của họ.
Nhiều tỏc giả đưa ra cỏc phương phỏp ngăn ngừa dớnh hỡnh thành như đặt cỏc vật liệu hấp phụ hay khụng hấp phụ vào hốc mổ ở cuối thỡ PT.
* Đặt Gelfilm.
Gelfilm là một vật liệu khụng thấm giống như silicon được cuộn như điếu thuốc đặt vào khe giữa theo kớch thước mong muốn. Tuy nhiờn nú rất khú định vị được dễ bị rơi khỏi vị trớ đặt. Tỏc giả Yanagisawa [18] cải tiến bằng chốn thờm những mảnh nhỏ merocel vào khe giữa. Cỏch này ớt PT viờn sử dụng.
* Đặt mốche.
Mốche giống như băng gạc vết thương cú tỏc dụng chốn, ộp chặt trỏnh chảy mỏu sau PT và trỏnh hai mặt niờm mạc bị tổn thương khụng tiếp xỳc với nhau. Cỏch này cú thể vụ tỡnh làm tổn thương thờm niờm mạc. Nếu khụng thật cần thiết thỡ khụng nờn nhột mốche. Phải rỳt mốche trước 72 giờ trỏnh nhiễm khuẩn thứ phỏt [1].
* Đặt merocel.
Là cỏch được sử dụng thường xuyờn nhất. Merocel là một vật liệu xốp bản chất là polymer của hydroxylated polyvinyl acetate trong là cỏc khoang cú khả năng hấp thụ chất lỏng. Lỳc đầu cứng cú kớch thước dài 8cm, rộng 1cm, dầy 0,3cm. Sau khi làm ẩm bằng chất lỏng nú trở nờn mềm mại và đàn hồi hơn. Merocel cú tỏc dụng cầm mỏu và trỏnh để hai bề mặt niờm mạc đó bị tổn thương tiếp xỳc với nhau. Mặt khỏc cũn giữ cuốn giữa ở đỳng vị trớ nờn cũn cú tỏc dụng chống dớnh. Việc rỳt merocel cú tỏc giả khuyờn sau 5-7 ngày sau khi đặt, cú tỏc giả khuyến cỏo rỳt sớm 1-3 ngày khi khụng cũn nguy cơ chảy mỏu [39]
*Phủ hốc mổ bằng gel Hyaluronic Acid.
Hyaluronic Acid là một tổ chức cao phõn tử cú trong dịch khớp, nhón cầu. Là một mucopolysaccharide liờn kết với nước tạo thành chất như gel cú tỏc dụng bụi trơn đúng vai trũ là rào cản làm giảm mật độ và mức độ dớnh qua việc ngăn cản hỡnh thành fibrin bằng cỏch phủ lờn những khu vực PT. Chất này bị tiờu hủy sớm sau 1-3 ngày. Kimmelman dựng gel Hyaluronic Acid phủ lờn vựng niờm mạc vừa PT thấy cú hiệu quả trong việc giảm dớnh và hỡnh
thành sẹo ở khe giữa. Cũn Wormald lại kết luận khụng cú sự khỏc biệt giữa đặt gel này với khụng đặt [19].
* Phủ hốc mổ bằng gel cacboxymethylcellulose.
Cacboxymethylcellulose là một tổ chức thấp phõn tử cú nguồn gốc từ cellulose cú thể hấp thụ nước. Vỡ con người khụng cú nhiều enzyme để tiờu nú nờn khụng bị tiờu hủy ngay mà nằm đọng trờn bề mặt mụ trong quỏ trỡnh lành niờm mạc nờn nú tạo thành một màng vật lý bảo vệ trỏnh dớnh.
Để tăng cường vai trũ chống dớnh Kim dựng hỗn hợp muối hyaluronate và carboxymethylcellulose khắc phục nhược điểm tiờu hủy nhanh của của hyaluronate. Dung dịch hyaluronate- cacboxymethylcellulose được rỏ vào merocel đặt trong hốc mổ kết quả nhúm nghiờn cứu cú tỷ lệ dớnh thấp hơn nhúm chứng chỉ rỏ nước muối sinh lý và nhúm chỉ sử dụng đơn lẻ hai chất trờn [19].
* Thuốc Mitomycin C
Mitomycin C là một khỏng sinh tự nhiờn chiết suất từ Streptomyces caespitosus. Hiệu quả khỏng khuẩn của mitomycin C được cụng bố lần đầu vào năm 1956. Thuốc được dựng như một tỏc nhõn húa trị liệu trong điều trị cỏc khối u đường mật, tiờu húa. Dựa vào tỏc dụng chống tăng sinh của mitomycin C thụng qua khả năng ức chế hoạt động của nguyờn bào sợi, ức chế DNA, RNA mà nú được sử dụng để chống sẹo. Theo cỏc tỏc giả trờn thấm dung dịch mitomycin C nồng độ 0,4mg/ml vào một đoạn mốche dài 6cm đặt vào khe giữa, xoang sàng, xung quanh lỗ thụng xoang hàm sau khi đó PTNS MX xong. Thời gian đặt thuốc 5 phỳt lấy ra và đặt merocel vào hốc mổ. Tuy nhiờn cỏc tỏc giả đều thấy tỉ lệ dớnh sau sử dụng mitomycin C giảm hơn nhúm chứng nhưng khỏc biệt chỉ gần với ý nghĩa thống kờ p= 0,58 [12].
* Khõu cuốn giữa
Để trỏnh cuốn giữa dớnh vào vỏch mũi xoang sau PT. Dutton dựng chỉ polyglactin 4.0 chủ động khõu từ đầu cuốn giữa một bờn xuyờn qua vỏch ngăn và cuốn giữa bờn đối diện sau đú đảo ngược lại và cố định. ễng
kết luận phương phỏp khõu đẩy cuốn giữa vào trong cú hiệu quả trong việc ngăn ngừa sự hỡnh thành dớnh với thành ngoài mũi xoang đặc biệt khụng làm giảm khứu giỏc [12].
* Tạo dớnh cuốn giữa với vỏch ngăn cú kiểm soỏt của Bolger.
Sau PTNS MX dựng Hummer hoặc dao lỏ lỳa và kỡm đột Blakesley lấy bỏ một khoảng niờm mạc mặt trong cuốn giữa kớch thước 5 x 5mm. Tiếp tục lấy một phần niờm mạc tương tự ở vỏch ngăn tương ứng khụng lấy màng sụn và khụng để lộ sụn. Đặt vào ngỏch giữa merocel chốn cuốn giữa vào trong sao cho hai phần niờm mạc vừa lấy tiếp xỳc với nhau tạo điều kiện dớnh chủ động. Kỹ thuật này được Vừ Thanh Quang ỏp dụng cú kết quả tốt [20].
Túm lại, để phũng trỏnh dớnh sau PTNS Kaluskar đưa ra khuyến cỏo cụ thể sau PT như sau [36].
- PTV phải phỏt triển kỹ năng PT nhằm trỏnh gõy tổn thương tối đa niờm mạc khụng cần thiết trong suốt quỏ trỡnh PT.
- Dựng dụng cụ thớch hợp trong PT như ống hỳt, panh… trỏnh cỏc chấn thương khụng mong muốn để hạn chế chảy mỏu một cỏch tối đa.
- Cố gắng giữ cuốn giữa ở đỳng vị trớ khụng để tổn thương niờm mạc đầu và phớa ngoài cuốn giữa.
- Trỏnh để tiếp xỳc hai mặt niờm mạc tổn thương với nhau bằng cỏch đặt vật liệu cầm mỏu như merocel, meche tẩm corticoid hay hỗn dịch natrihyaluronat và natricacboxymethycelluose.
- Khụng để niờm mạc bị dập nỏt “phất phơ” trong hốc mổ
- Nếu cú những tổn thương lớn ở niờm mạc mũi thỡ phải theo dừi rất chặt chẽ sau PT. Nờn dựng nội soi kiểm tra làm sạch hốc mổ. Tuy nhiờn khụng nờn cố gắng quỏ để gỡ những cục mỏu đụng dễ làm tổn thương thờm niờm mạc.
- Khuyờn bệnh nhõn sử dụng alkaline rửa mũi vài lần một ngày. Hoặc cú thể dựng nước ấm đó đun sụi hũa với sodabicarbonat. Sau đú xịt mũi bằng cỏc loại steroid.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU