Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo WHO, sức khỏe là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất, tâm thần và xã hội và không phải chỉ bao gồm có tình trạng không có bệnh hay thương tật. Hiện nay, nền kinh tế thế giới phát triển, con người có cuộc sống đầy đủ hơn. Nhưng để có của cải vật chất, có máy móc phục vụ, con người phải lao động trí óc nhiều hơn. Áp lực công việc, áp lực xã hội và áp lực cuộc sống thường nhật khiến cho mọi người thêm căng thẳng, lo lắng. Từ đây, các rối loạn liên quan đến Stress cũng tăng lên trong đó có rối loạn lo âu. Rối loạn lo âu có từ thời xa xưa và đã được các nhà khoa học La Mã thời cổ đại mô tả 1. Tại Mỹ rối loạn này khá phổ biến gặp 24,9% cả cuộc đời 2. Trong đó rối loạn lo âu lan tỏa là thể bệnh hay gặp nhất chiếm 5 – 8% dân số 3, chiếm 50 % trong số các rối loạn lo âu điều trị nội trú 4. Trên lâm sàng triệu chứng cơ bản là lo âu không có chủ đề rõ ràng, không khu trú vào một hoàn cảnh sự kiện xung quanh nào.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ SƠN TÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ TRỊ TRONG RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội – 2013 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ SƠN TÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ TRỊ TRONG RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA Chuyên ngành : Tâm Thần Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS: NGUYỄN VĂN TUẤN Hà Nội – 2013 2 CÁC CHỮ VIẾT TẮT DSM : Bảng chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần của Hội tâm thần học Mỹ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ICD : Bảng phân loại bệnh quốc tế (International clasification of disease) RLLALT : Rối loạn lo âu lan tỏa RLTT : Rối loạn tâm thần SCTL : Sang chấn tâm lý BZD : Benzodiazepine GABA : Acid - gama- amino- butyic WHO : World Healthy Organization 3 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo WHO, sức khỏe là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất, tâm thần và xã hội và không phải chỉ bao gồm có tình trạng không có bệnh hay thương tật. Hiện nay, nền kinh tế thế giới phát triển, con người có cuộc sống đầy đủ hơn. Nhưng để có của cải vật chất, có máy móc phục vụ, con người phải lao động trí óc nhiều hơn. Áp lực công việc, áp lực xã hội và áp lực cuộc sống thường nhật khiến cho mọi người thêm căng thẳng, lo lắng. Từ đây, các rối loạn liên quan đến Stress cũng tăng lên trong đó có rối loạn lo âu. Rối loạn lo âu có từ thời xa xưa và đã được các nhà khoa học La Mã thời cổ đại mô tả . Tại Mỹ rối loạn này khá phổ biến gặp 24,9% cả cuộc đời . Trong đó rối loạn lo âu lan tỏa là thể bệnh hay gặp nhất chiếm 5 – 8% dân số , chiếm 50 % trong số các rối loạn lo âu điều trị nội trú . Trên lâm sàng triệu chứng cơ bản là lo âu không có chủ đề rõ ràng, không khu trú vào một hoàn cảnh sự kiện xung quanh nào. Bệnh nhân lo sợ bản thân hoặc người ruột thịt sẽ sớm mắc một bệnh, hoặc tai nạn, hoặc lo lắng về một tương lai bất hạnh, đói kém, cô đơn mà không hề có căn cứ thực tế nào. Lo âu thường kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần, nhiều tháng đến nỗi bệnh nhân mất ăn mất ngủ và biểu hiện trên cơ thể là sự hưng phấn quá mức của hệ thần kinh tự trị được biểu hiện trên các cơ quan tim mạch, tiêu hóa, hô hấp, thận – tiết niệu, cơ – thần kinh, da và giác quan . Hệ thần kinh tự trị điều khiển các hoạt động ngoài ý muốn, có vai trò điều hòa huyết áp động mạch, co bóp và bài tiết của ống tiêu hóa, co cơ bàng quang, tiết mồ hôi, thân nhiệt và nhiều hoạt động khác để cơ thể giữ được sự ổn định trong môi trường sống luôn luôn thay đổi. Khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ như lo lắng, bất an, cơ thể phản ứng lại các yếu tố đó như nhịp tim có 5 thể tăng gấp 2 lần sau 3 – 5 giây, huyết áp tăng 2 lần sau 10 – 15 giây . Rối loạn thần kinh tự trị có thể gặp trong nhiều bệnh và chiếm tỉ lệ cũng khác nhau. Trong rối loạn cơ thể hóa là 37,7% , trong rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm là 58,1% Biểu hiện của rối loạn lo âu lan tỏa đa dạng bởi các triệu chứng cơ thể, triệu chứng rối loạn thần kinh tự trị nên ít được chẩn đoán sớm và điều trị đúng, chính vì vậy các bệnh nhân thường không được điều trị bởi các bác sĩ tâm thần, nếu có thì thường là đến muộn. Rối loạn này thường dễ bị nhầm lẫn, tỉ lệ được chẩn đoán đúng là 28% . Bệnh nhân đến khám tại các chuyên khoa khác : 64% bệnh nhân đến khám ở chuyên khoa thần kinh trước khi được chẩn đoán và điều trị rối loạn lo âu lan tỏa, 43,3% ở chuyên khoa tim mạch. Các chuyên khoa khác như tiêu hóa, hô hấp, đông y cũng chiếm tỷ lệ khá cao (từ 15,6% đến 18,9%) . Ở nước ta chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chuyên biệt về rối loạn thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa. Chính vì sự quan trọng của triệu chứng đặc trưng rối loạn thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa và để góp phần chẩn đoán sớm, chính xác bệnh, chúng tôi tiến hành chọn đề tài : “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự trị trong rối loạn lo âu lan tỏa” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn thần kinh tự trị trên các bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm Thần. 2. Nhận xét kết quả điều trị rối loạn thần kinh tự trị ở các bệnh nhân nói trên. 6 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hệ thần kinh tự trị 1.1.1 Khái niệm và lịch sử nghiên cứu Từ trước đây các nhà nhà khoa học quan niệm cảm xúc được cảm nhận khác với ý nghĩ thông thường. Ý chí được chi phối bởi bộ não và phù hợp với các tác động từ môi trường bên ngoài còn cảm xúc được liên kết với các cơ quan trong cơ thể như trái tim là chỗ ngồi của tình yêu (seat of love). Sang thế kỉ 18 Bichat (1771-1802) đã chia cuộc sống thành hai hình thức riêng biệt, một (sống quan hệ) được chi phối bởi bộ não, và hai (thực vật, đời sống) được chi phối bởi hạch bụng. Đời sống thực vật được xem là sự kết nối niềm đam và độc lập của giáo dục, chi phối bởi hoạt động độc lập của hạch bụng, một chuỗi “bộ não nhỏ” (little brains). Còn theo Pinel một nhà tâm thần học nổi tiếng người Pháp và cũng là thầy của Bichat coi bệnh tâm thần gây ra bởi chức năng bất thường của các hạch. Người đầu tiên đưa khái niệm hệ thần kinh tự trị (autonomic nervous system) là Langley (1852-1925) , ông coi hệ thần kinh tự trị là một hệ độc lập với hệ thần kinh trung ương (central nervous system) và năm 1903 chính thức đưa ra khái niệm này . Tuy ngày nay tâm lý học hiện đại vẫn dùng từ chức năng thực vật (vegetative functions) nhưng theo các tài liệu giải phẫu thần kinh, tâm thần thì autonomic nervous system dùng để chỉ hệ thần kinh tự trị để phân biệt hệ thần kinh trung ương central nervous systems . Theo từ điển tiếng Anh Mỹ đã chỉ ra rõ autonomic neurous system là hệ thần kinh tự trị, còn vegetive là chức năng thực vật . Tại Việt Nam, trong giải phẫu học trước đây Đỗ Xuân Hợp và các tài liệu tiếng Pháp đều sử dụng cụm từ hệ thần kinh thực vật. Nhưng hiện nay Trịnh Văn Minh đã sử dụng cụm từ hệ thần kinh tự trị (hay tự chủ) trong giải 7 phẫu để thay thế cụm từ trước đây cho phù hợp với y văn thế giới và hệ thống từ chuẩn hóa quốc tế năm 1985, 1997 . Theo Nguyễn Văn Siêm viết trong từ điển y học tâm thần học thì autonomic nervous system (ANS) là hệ thần kinh tự trị, còn vegetative nervous system là hệ thần kinh thực vật . 1.1.2 Sinh lí và giải phẫu hệ thần kinh thực vật Khác với hệ thần kinh trung ương (các hoạt động được điều khiển bởi bộ não), hệ thần kinh tự trị chuyên điều khiển các hoạt động ngoài ý muốn của con người, như hoạt động của tim, của cơ quan hô hấp, hệ tiêu hóa, có vai trò điều hòa chức phận của nhiều cơ quan, hệ thống để sự cân bằng nội môi của cơ thể luôn giữ ổn định trong môi trường sống luôn luôn thay đổi. Hệ thần kinh tự trị làm nhiệm vụ thiết lập các tác động giữa cơ thể và môi trường, đặc biệt là điều hoà các quá trình hoạt động bên trong cơ thể . Khi có sự kích thích hệ thần kinh tự trị gây ra một số triệu chứng về tim mạch, cơ, tiêu hóa và hô hấp. Biểu hiện ngoại biên của lo âu hoặc là khác với các trạng thái lo âu hay là có tương quan thống nhất với trải nghiệm chủ quan về lo âu. Vào khoảng 30 năm đầu thế kỉ 20, Walter Canon đã chứng minh rằng các con mèo khi tiếp xúc với tiếng chó sủa thì biểu hiện sợ hãi về mặt hành vi, sợ hãi kết hợp với giải phóng epinephrin của tuyến thượng thận. James Lange cho rằng lo âu chủ quan là đáp ứng với các hiện tượng ngoại lai đó. Nói chung hiện nay người ta cho rằng ở hệ thần kinh trung ương, lo âu diễn ra trước các biểu hiện lo âu ngoại biên trừ khi có một nguyên nhân ngoại lai đặc hiệu như u tế bào ưa crome (pheocrome oxytoma). Biểu hiện thần kinh tự trị tăng trương lực giao cảm thích ứng chậm hơn với các kích thích lặp đi lặp lại và đáp ứng quá mức với các kích thích cường độ trung bình . Hệ thống thần kinh tự trị hình thành từ các trung tâm tuỷ sống, thân não và vùng dưới đồi, xuất phát những sợi thần kinh tới các tạng, mạch máu và cơ trơn. Trước khi tới cơ quan thu nhận, các sợi này đều dừng ở một sinapse tại hạch, vì vậy có sợi trước hạch (hay tiền hạch) và sợi sau hạch (hay hậu hạch). 8 Khác với những bộ phận do hệ thần kinh trung ương điều khiển, các cơ quan do hệ thần kinh tự trị chi phối vẫn có thể hoạt động tự động khi cắt đứt những sợi thần kinh đến chúng. Hệ thống thần kinh tự trị được chia thành hai hệ giao cảm và phó giao cảm khác nhau về cả giải phẫu và chức phận sinh lý . - Phân loại theo giải phẫu Điểm xuất phát + Hệ giao cảm xuất phát từ những tế bào thần kinh ở sừng bên của tuỷ sống từ đốt sống ngực thứ nhất đến đốt sống thắt lưng thứ 3 (T1- L3). + Hệ phó giao cảm xuất phát từ não giữa, hành não và tuỷ cùng. Ở não giữa và hành não, các sợi phó giao cảm đi cùng với các dây thần kinh trung ương: dây III vào mắt; dây VII vào các tuyến nước bọt; dây IX vào cơ mi, các tuyến tiết nước mắt, nước bọt, tuyến tiết niêm mạc mũi, miệng, hầu; dây X vào các tạng trong ngực và ổ bụng. Ở tuỷ cùng, xuất phát từ các đốt sống cùng thứ 2 đến thứ 4 (S2 - S4) để chi phối các cơ quan trong hố chậu. Hạch + Hệ giao cảm có 3 nhóm hạch: Chuỗi hạch cạnh cột sống nằm hai bên cột sống. Nhóm hạch trước cột sống, gồm hạch tạng, hạch mạc treo và hạch hạ vị, đều nằm trong ổ bụng. Nhóm hạch tận cùng gồm những hạch nằm cạnh trực tràng và bàng quang. + Hệ phó giao cảm: các hạch nằm ngay cạnh hoặc ngay trong thành cơ quan. Sợi thần kinh + Hệ giao cảm: một sợi tiền hạch thường tiếp nối với khoảng 20 sợi hậu hạch cho nên khi kích thích giao cảm, ảnh hưởng thường lan rộng. + Hệ phó giao cảm: một sợi tiền hạch thường chỉ tiếp nối với một sợi hậu hạch, cho nên xung tác thần kinh thường khu trú hơn so với xung tác giao cảm. Tuy nhiên, đối với dây X thì ở đám rối Auerbach và đám rối Meissner (được coi là hạch) thì một sợi tiền hạch tiếp nối với khoảng 8000 sợi hậu hạch. Vì hạch nằm ngay cạnh cơ quan, cho nên các sợi hậu hạch phó giao cảm rất ngắn , . 9 10 [...]... (2002) thì tỉ lệ rối lo n lo âu lan tỏa gặp khoảng 4% dân số 21 Theo Hoffman (2008) thì rối lo n lo âu lan tỏa chiếm 5,7% dân số và là rối lo n lo âu phổ biến nhất Theo nghiên cứu của Heimberg (2004) thì rối lo n lo âu lan tỏa chiếm tỷ lệ 37% trong các rối lo n lo âu được điều trị nội trú 1.2.3 Đặc điểm lâm sàng của rối lo n lo âu lan tỏa Theo ICD 10 năm 1992 thì rối lo n lo âu lan tỏa được chẩn đoán... giảm lo âu và các triệu chứng cơ thể kèm theo 34 1.6 Một số nghiên cứu về rối lo n thần kinh tự trị trên bệnh nhân rối lo n lo âu lan tỏa Rối lo n lo âu lan tỏa là một rối lo n gồm nhiều triệu chứng biểu hiện không cố định, ưu thế trên một cơ quan mà lan khắp các cơ quan trên cơ thể Trên lâm sàng, ngoài triệu chứng kinh điển là lo âu quá mức không kiểm soát được thì triệu chứng đặc trưng là rối lo n thần. .. bệnh nhân rối lo n lo âu lan tỏa với 32 bệnh nhân bình thường thấy nhịp tim bệnh nhân rối lo n lo âu lan tỏa luôn tăng cao hơn Theo nghiên cứu Mehlsteibl và cộng sự (2011) thì thấy có 27% bệnh nhân rối lo n lo âu lan tỏa căng thẳng đau đầu 35 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu - Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán Rối lo n lo âu lan tỏa theo... nhân rối lo n liên quan đến stress thì 87,5% bệnh nhân đau có rối lo n thần kinh tự trị Lo lâu và trầm cảm có liên quan đến hệ thống thần kinh chức năng tự trị Nghiên cứu trên phụ nữ có rối lo n lo âu trầm cảm thấy phụ nữ bị hội chứng ruột kích thích với những phụ nữ không có triệu chứng của rối lo n hoặc trên các chỉ số hoạt động của tim, cân bằng hệ thống thần kinh tự trị, và hoạt động tự trị nói... nhân rối lo n lo âu lan tỏa 33 1.5.6 Điều trị bằng liệu pháp tâm lý Trong rối lo n lo âu lan tỏa, sang chấn tâm lý là yếu tố thúc đẩy rối lo n rất quan trọng Do đó, trong bảng Phân lo i bệnh Quốc tế lần thứ 10 đã xếp rối lo n lo âu lan tỏa vào chương F4:“Các rối lo n tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể” Sang chấn tâm lý làm cho bệnh khởi phát sớm, mức độ bệnh nặng nề hơn, thời gian điều trị. .. tuổi mắc rối lo n lo âu lan tỏa trung bình là 36 ± 10, lứa tuổi hay gặp 20-30 chiếm 34,2% Theo một nghiên cứu tại Mỹ thì tỉ lệ Rối lo n lo âu lan tỏa chiếm khoảng 5% dân số với tỉ lệ nữ : nam 2 : 1 Cũng theo nghiên cứu này thì có tỉ lệ mắc trong 1 năm là 3,1% Còn theo một nghiên cứu được áp dụng theo tiêu chuẩn của DSM IV thì tỉ lệ rối lo n lo âu lan tỏa mắc trong một năm là 3,1%, tỉ lệ mắc gặp trong. .. hoảng sợ điều trị nội trú, có 41% bệnh nhân biểu hiện rối lo n chức năng tim mạch và cao hơn nhóm bệnh nhân rối lo n hoảng sợ điều trị ngoại trú và ông cho rằng những bệnh nhân điều trị ngoại trú gặp các yếu tố lo âu thường xuyên nên thích nghi với lo âu tốt hơn những bệnh nhân điều trị nội trú 1.2 Tổng quan tài rối lo n lo âu lan tỏa 1.2.1 Một số khái niệm về rối lo n lo âu lan tỏa Lo âu là hiện tượng... trong “ tâm căn lo âu bao gồm hoảng sợ, lo lắng quá mức, các triệu chứng cơ thể Từ đây, cụm từ lo âu lan tràn” (free 19 floating anxiety) (sau này được đổi thành rối lo n lo âu lan tỏa hay rối lo n lo âu toàn thể) được hình thành với những đặc điểm nổi bật như: lo âu quá mức, bồn chồn, dễ bị kích thích, lo sợ mạn tính , Trong quá trình phát triển y học, các rối lo n đã được nghiên cứu và hoàn thiện... đúng và điều trị sau 5-10 năm khởi phát bệnh Mặc dù lo âu là biểu hiện trung tâm cốt lõi của rối lo n lo âu lan tỏa, nhưng các triệu chứng cơ thể lại thường là lý do để các bệnh nhân đến khám và điều trị, đặc biệt ở hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu 20 Tình hình nghiên cứu về rối lo n lo âu lan tỏa hiện nay: Trên thế giới và Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về Rối lo n lo âu lan tỏa Theo Nguyễn... bệnh rối lo n lo âu lan tỏa sống vùng nông thôn chiếm 30%, tỉ lệ bệnh nhân rối lo n lo âu lan tỏa chiếm 50% bệnh nhân rối lo n lo âu điều trị nội trú, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong những bệnh nhân rối lo n lo âu lan tỏa là nhóm 36-45 tuổi (30%) và 46-55 tuổi (28,9%) Nhóm bệnh nhân dưới 25 tuổi và trên 65 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,4%; 3,3%) Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là