Không giảm
Giảm ít Giảm nhiều Hoàn toàn Ra mồ hôi tay, chân
Nổi da gà Chóng mặt Tăng cảm giác Tê bì Ngày tháng năm Người làm bệnh án
PHIẾU TRẢ LỜI TRẮC NGHIỆM LO ÂU ZUNG
Họ và tên : Tuổi : Mã bệnh nhân :
Chẩn đoán :
Trạng thái tâm lý bệnh nhân Không có hoặc hầu như không đáng kể ( 1 ) Thỉnh thoảng ( 2 ) Thường xuyên ( 3 ) Luôn luôn có ( 4 )
1. Tôi cảm thấy nóng nảy và lo âu hơn mọi khi.
2. Tôi thấy sợ mà không rõ nguyên nhân tại sao.
3. Tôi dễ bối rối và cảm thấy hoảng sợ. 4. Tôi cảm thấy như bị va đập và cơ thể như vỡ ra từng mảnh.
5. Tôi cảm thấy mọi thứ đều tốt, không có gì xấu xảy ra.
6. Tay và chân tôi lắc lư, run lên.
7. Tôi đang khó chịu vì đau đầu, đau cổ và đau lưng.
8. Tôi cảm thấy yếu và dễ mệt mỏi.
9. Tôi thấy bình tĩnh và dễ dàng ngồi yên một chỗ.
10. Tôi cảm thấy tim đập nhanh.
11. Tôi đang khó chịu, hoa mắt và chóng mặt.
dàng.
14. Tôi cảm thấy tê buốt như có kiến bò ở các đầu ngón tay, ngón chân.
15. Tôi đang khó chịu vì đau dạ dày và đầy bụng.
16. Tôi luôn phải đi tiểu.
17. Bàn tay tôi thường khô và nóng. 18. Mặt tôi thường nóng và đỏ.
19. Tôi ngủ dễ dàng và luôn có một giấc ngủ tốt.
Mã bệnh nhân :
Chẩn đoán : Ngày làm
Triệu chứng Biểu hiện Mức độ
1.Trạng thái lo âu
Lo lắng, tiên đoán biểu hiện xấu nhất, dự đoán một cách sợ hãi, bứt rứt.
2. Căng thẳng Cảm giác căng thẳng, mệt mỏi, hoảng hốt, xúc cảm dễ khóc, run sợ, cảm giác bất an, mất khả năng thư giãn. 3.Sợ hãi Sợ bóng tối, sợ người lạ, sợ cô đơn, sợ thú vật, sợ xe cộ,
sợ đám đông.
4. Mất ngủ Khó ngủ, dễ thức giấc, mệt mỏi khi thức dậy, chiêm bao, ác mộng, kinh hãi bóng đêm.
5. Trí tuệ Khó tập trung, trí nhớ kém. 6. Trạng thái trầm cảm Mất hứng thú, không thích giải trí, trầm cảm, mất ngủ. 7. Thực thể (cơ bắp)
Đau nhức, co rúm, căng cứng, cơn co giật, nghiến răng, giọng không đều, tăng trương lực cơ.
8. Thực thể (giác quan)
Ù tai, mờ mắt, các cơ bừng mặt nóng lạnh, cảm giác yếu mệt đau nhói.
9. Triệu chứng tim mạch
Tim đập nhanh, hồi hộp, đánh trống ngực, mạch máu nhảy mạnh, cảm giác ngất xỉu, mất nhịp.
10. Triệu chứng hô hấp
Nặng ngực hoặc thắt ngực, cảm giác nghẹt thở, thở dài, khó thở.
11. Triệu chứng tiêu hóa
Khó nuốt, đầy hơi, đau bụng, cảm giác ợ nóng, đầy bụng buồn nôn, nôn, sôi ruột, hay đi phân lỏng, sụt cân, táo bón
12. Triệu chứng tiết niệu sinh
dục
Tiểu nhiều lần, tiểu gấp, mất kinh, rong kinh, yếu khả năng sinh dục, xuất tinh sớm, mất khoái cảm, liệt dương 13. Triệu chứng
hệ thần kinh tự trị
Khô miệng, bừng mặt, xanh xao, hay đổ mồ hôi, choáng váng, đau căng đầu, dựng tóc.
14. Thái độ lúc phỏng vấn
Bồn chồn, bất an, run tay, cau mày mặt căng thẳng, thở nhanh hoặc thở dài, mặt tái xanh, nuốt nước bọt, ợ hơi, máy cơ mặt, giãn đồng tử, lồi mắt.