Bài giảng: sốt dengue và sốt xuất huyết dengue của ĐH Y Hà Nội

Đại c ơng : - Sốt Dengue/Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch do virut Dengue gây ra qua trung gian muỗi Aedes aegypti.. - Tơng tác giữa virus nằm trong tế bào đơ

sốt dengue và sốt xuất huyết dengue

ThS.BSCKII Nguyễn Hồng Hà

ThS Nguyễn Văn Dũng

Mục tiêu học tập

Sau khi học xong bài này, ngời học phải có khả năng:

1 Chẩn đoán đợc bệnh sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue

2 Xử trí đợc một trờng hợp sốt Dengue hoặc sốt xuất huyết Dengue.

3 Trình bày đợc cách phòng bệnh sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue

nội dung

1

Đại c ơng :

- Sốt Dengue/Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch

do virut Dengue gây ra qua trung gian muỗi Aedes aegypti

- Bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt, xuất huyết và thoát huyết tơng dẫn đến sốc dễ đa đến tử vong nếu không đợc điều trị đúng và kịp thời

- Bệnh mang tính chất toàn cầu Việt Nam là một trong các nớc bệnh lu hành nặng

2 Tác nhân gây bệnh

- Virut Dengue trong nhóm Flavivirus họ Flaviridae Virut Dengue hình cầu

đờng kính 35 – 50 nm, đối xứng hình khối, chứa 1 sợi ARN Vỏ peplon là lipoprotein, capsid đợc cấu thành bởi 32 capsomer

- Virut nhạy cảm với các dung môi hoà tan lipid nh ether, formalin…, dới tác dụng của tia cực tím virut bị phá huỷ dễ dàng ở 600C virut bị tiêu diệt sau 30 phút, ở 40C bị tiêu diệt sau vài giờ nhng nếu ở trong dung dịch glycerol 50% hay đông lạnh bảo quản ở -700C thì virut có thể sống đợc vài tháng tới vài năm

- Virut Dengue có kháng nguyên kết hợp bổ thể, trung hoà và ngăn ngng kết hồng cầu Ngời ta chia virut Dengue ra làm 4 týp khác nhau (D1, D2, D3, D4) Mặc dù 4 týp có tính chất kháng nguyên khác nhau nhng chắc chắn có 1 số quyết định kháng nguyên chung nhất nên chúng có hiện tợng ngng kết chéo giữa các týp

3 Dịch tễ học

3.1 Nguồn bệnh

- Ngời bệnh và các động vật linh trởng là ổ chứa

3.2 Vật chủ trung gian

- Vật chủ trung gian truyền bệnh chính chủ yếu là muỗi Aedes aegypti, ngoài

ra A albopictus cũng có khả năng truyền bệnh

- A aegypti phân bố khắp mọi nơi trên thế giới ở Việt Nam, A aegypti thờng

có nhiều ở các thành phố, thị trấn, vùng nông thôn ven biển, đồng bằng và

ngày càng mở rộng phân bố tới các thành phố, thị trấn và nông thôn miền núi.

A aegypti sống ở những nơi bùn lầy nớc đọng trong nhà

- Muỗi cái hút máu và truyền bệnh vào ban ngày (sáng sớm và chiều tối) Sau khi hút máu ngời bệnh A aegypti cái có thể truyền bệnh ngay Nếu không có cơ hội truyền bệnh, lợng máu đọng lại và virut tiếp tục phát triển trong ống tiêu hoá và tuyến nớc bọt của muỗi và chờ dịp truyền sang ngời khác

- Muỗi cái thờng đẻ trứng ở các dụng cụ chứa nớc sinh hoạt, nớc ma nh chum vại, bể, lọ hoa và các phế liệu thải có đọng nớc ma nh ống bơ Trứng của

A.aegypti có thể chịu đựng ở điều kiện khô ráo cao tới 6 tháng ấu trùng của A.aegypti tăng trởng rất tốt ở nhiệt độ 25 – 320C

- A.aegypti phát triển quanh năm, phát triển mạnh vào mùa nóng có ma ở miền Bắc bắt đầu từ tháng 4 mật độ A.aegypti tăng dần và đạt đỉnh cao vào tháng 10, 11 ở miền Trung, Nam và Tây Nguyên muỗi thờng phát triển sớm hơn

3.3 Khối cảm nhiễm

- ở những vùng dịch lu hành thì đối tợng mắc chủ yếu là trẻ em Những vùng dịch mức độ vừa có thể gặp cả ngời lớn nhng thờng không quá 50 tuổi

3.4 Tình hình dịch

- Bệnh lu hành ở vùng nhiệt đới, chủ yếu ở Đông Nam á và Tây Thái Bình

D-ơng Mỗi năm 50-100 triệu ngời nhiễm

- Bệnh thờng gây dịch ở các vùng đô thị hoặc khu dân c đông đúc

- Vụ dịch SD/ SXHD đầu tiên xảy ra ở miền Bắc vào năm 1958 và đợc thông báo vào năm 1959 Mặc dù cha phân lập đợc tác nhân gây bệnh nhng về mặt lâm sàng trên 68 bệnh nhân vào viện với các triệu chứng phát ban, xuất huyết

và có tỷ lệ tử vong 7%

- Tại miền Nam, dịch SD/ SXHD đợc mô tả lần đầu tiên vào năm 1960 với 60 bệnh nhân tử vong Tháng 8/1963 dịch xảy ra ở Cái Bè, Châu Đốc, Hồng Ngự, Tân Châu, Cao Lãnh với tổng số 331 bệnh nhân trong đó 116 trẻ em tử vong

- Tiếp sau đó vụ dịch SD/SXH.D lớn đã xảy ra ở 19 tỉnh thành phố miền Bắc vào năm 1969 và khoa Lây – Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận 398 bệnh nhân sốt xuất huyết với 9 bệnh nhân tử vong đều là trẻ em Từ đó đến nay, bệnh đã trở thành dịch lu hành địa phơng trong cả nớc Các vụ dịch có số mắc lớn nh vụ dịch năm 1987 với 393 725 trờng hợp gây tử vong 1 449 trờng hợp

- Năm 1998, bùng nổ vụ dịch lớn, số mắc bệnh và tử vong cao (mắc 234.920,

tử vong 377)

- Dịch SD/SXHD bùng nổ theo chu kỳ với khoảng cách trung bình từ 3 - 5 năm Bệnh SD/SXHD ở Việt Nam phát triển theo mùa và cũng có sự khác biệt giữa miền Nam và miền Bắc Tại các tỉnh miền Bắc bệnh thờng xảy ra từ tháng 4 đến tháng 11, đỉnh cao vào tháng 7, 8, 9 và 10 ở những vùng núi xa xôi hẻo lánh nh vùng núi cao nguyên phía Bắc không thấy xuất hiện bệnh, kể cả những năm có dịch bùng nổ lớn Miền Nam và miền Trung, bệnh

SD/SXHD xuất hiện quanh năm với tần số mắc nhiều hơn từ tháng 4 đến tháng 11

- Về tuổi mắc bệnh cũng có sự khác biệt giữa các miền ở miền Bắc tất cả lứa tuổi đều mắc bệnh Nhng ở miền Nam lứa tuổi mắc bệnh phần lớn là trẻ em

4 Sinh bệnh học :

- Sau khi muỗi đốt, virus Dengue xâm nhập cơ thể, nằm trong các tế bào mono

- Tơng tác giữa virus nằm trong tế bào đơn nhân và hệ thống miễn dịch của cơ thể sinh một loạt các chất trung gian gây viêm nh protease, thành phần bổ thể hoạt hoá C3a, C5a, INFγ, TNFα, IL-2 và các cytokine khác, từ đó dẫn đến 2 rối loạn sinh bệnh học chủ yếu là thoát huyết tơng và rối loạn đông máu

- Tăng tính thấm thành mạch dẫn đến thoát huyết tơng và làm giảm thể tích tuần hoàn gây nên sốc Huyết tơng thoát ra sẽ vào các gian bào, màng phổi, màng bụng Khi thoát huyết tơng nhiều đa đến hiện tợng cô đặc máu, giảm protein trong huyết thanh và sốc Nếu sốc kéo dài sẽ dẫn đến thiếu oxy ở các mô, toan chuyển hoá và tử vong nếu không bồi phục nhanh chóng dịch, các chất điện giải và dung dịch keo Sốc kéo dài sẽ dẫn đến nguy cơ đông máu nội quản rải rác (DIC) Theo dõi hematocrite là biện pháp tốt nhất để phát hiện sớm sốc Dengue

- Hiện tợng rối loạn đông máu gồm 3 yếu tố tác động: hạ tiểu cầu, biến đổi thành mạch và rối loạn đông máu Hiện tợng thứ nhất tạo điều kiện cho hiện t-ợng thứ 2 xuất hiện và tạo ra một vòng xoắn bệnh lý liên hoàn

5

Giải phẫu bệnh

- Xuất huyết ở da và dới da, ở niêm mạc đờng tiêu hoá, ở tim và gan Xuất huyết dới màng nhện và ở não thì hiếm gặp

- Xuất huyết và thâm nhiễm các tế bào lympho và mono ở quanh mạch

- Tăng sinh các tế bào nguyên bào miễn dịch và tăng thực bào các tế bào lympho rõ rệt

- ở gan có hoại tử tế bào gan khu trú, tế bào gan sng phồng lên, xuất hiện những thể Councilman, hoại tử Hyalin ở các tế bào Kupffer, tăng sinh các bạch cầu đơn nhân và giảm bạch cầu đa nhân ở các xoang và đôi khi ở khoảng cửa

- Phát hiện thấy kháng nguyên của virut Dengue chủ yếu ở gan, lách, tuyến

ức, hạch lympho Virut cũng đợc phân lập ở tuỷ xơng, não, tim, thận, gan, phổi, hạch và đờng tiêu hoá

- Khi nghiên cứu về tuỷ xơng nhận thấy ở tuỷ xơng có sự suy giảm tất các tế bào tạo huyết và chỉ đợc hồi phục sau khi hết sốt

6 Lâm sàng

Nhiễm virút Dengue có thể gây ra các bệnh cảnh:

Nhiễm Virut Dengue

Có triệu chứng Không có triệu chứng

Sốt xuất huyết Dengue Sốt Dengue

Không xuất huyết Có xuất huyết

Không sốc (Độ I, II)

HC sốc Dengue (Độ III, IV)

Thoát huyết t ơng

Sốt đơn thuần

(Sốt virus)

6.1 Sốt dengue

* Thời kỳ nung bệnh từ 3 đến 15 ngày

* Thời kỳ khởi phát: Những biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào lứa tuổi

- ở trẻ còn bú và trẻ nhỏ có thể có triệu chứng sốt không đặc biệt và phát ban

- ở trẻ lớn và ngời lớn: Sốt cao đột ngột kèm nhức đầu, đau nhức hai bên hố mắt đau khắp ngời, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, chán ăn

* Thời kỳ toàn phát: Sốt cao 39-40 độC, kèm theo các triệu chứng:

- Đau nhức quanh hốc mắt

- Đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, chán ăn

- Sng hạch

- Phát ban ở ngoài ra, ban dát sẩn hoặc ban kiểu sởi

- Đôi khi có xuất huyết ở da, niêm mạc Rất hiếm xuất huyết nặng gây tử vong

- Số lợng bạch cầu bình thờng hoặc hơi hạ,

- Hematocrite bình thờng

- Số lợng tiểu cầu bình thờng Đôi khi hơi hạ

- Không có dấu hiệu thoát huyết tơng

Sốt thờng trong vòng 3 - 7 ngày Tiên lợng tốt, không xảy ra sốc

6.2 Sốt xuất huyết Dengue:

6.2.1 Lâm sàng thể điển hình:

- Sốt cao đột ngột, liên tục 39 đến 40 độ C từ 2 - 7 ngày, kèm các triệu chứng nh:

+ Mệt mỏi, chán ăn Đôi khi nôn

+ Đôi khi da xung huyết hoặc có phát ban

+ Đau ngời, đau cơ, đau khớp, nhức đầu, đau quanh hốc mắt

- Biểu hiện xuất huyết thờng xuất hiện vào ngày thứ 2 của bệnh Trờng hợp không có xuất huyết thì có dấu hiệu dây thắt dơng tính:

+ Xuất huyết ngoài da: Chấm xuất huyết dới da, vết bầm tím rõ nhất là xuất huyết ở mặt trớc 2 cẳng chân, mặt trong 2 cẳng tay, gan bàn tay, lòng bàn chân Bầm tím chỗ tiêm truyền

+ Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu cam, chảy máu chân răng, xuất huyết dới kết mạc, đi tiểu ra máu, kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh nguyệt sớm

+ Xuất huyết nội tạng:

• Hệ tiêu hoá: Nôn ra máu, đi đại tiện ra máu, khi có xuất huyết tiêu hoá nhiều bệnh thờng diễn biến nặng

• Các nội tạng khác: não, phổi, thợng thận

- Gan to: thờng gặp ở trẻ em

- Các biểu hiện thoát huyết tơng:

+ Da căng, nề mi mắt

+ Tràn dịch màng phổi (phát hiện qua khám, X quang, siêu âm)

+ Có dịch ổ bụng, thờng phát hiện qua siêu âm Dịch có thể chỉ khu trú

ở rãnh gan thận Morison, túi cùng Douglas

- Biểu hiện suy tuần hoàn cấp:

+ Những biểu hiện suy tuần hoàn thờng bắt đầu bằng một số dấu hiệu

có thể dự báo sớm nh:

• Vật vã, lơ mơ

• Da xung huyết mạnh

• Chân tay lạnh

• Đau bụng vùng gan

• Số lợng nớc tiểu ít

• Số lợng tiểu cầu giảm xuống nhanh chóng

• Hematocrit đột ngột tăng rất cao

+ Biểu hiện sốc: Sốc thờng xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh, hay xuất hiện khi nhiệt độ hạ xuống đột ngột

• Mạch nhanh nhỏ, khó bắt

• Huyết áp hạ tối đa dới 90 mmHg hoặc huyết áp kẹt (khoảng cách giữa tối đa và tối thiểu ≤ 20mmHg)

• Da lạnh, chi lạnh

• Thiểu niệu (không đi tiểu 4-6 giờ)

6.2.2 Các biểu hiện lâm sàng ít gặp :

- Viêm não-màng não

- Hội chứng Reye : bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có kèm theo các biểu hiện suy gan nặng nh men gan tăng cao, tăng bilirubin, giảm prothrombin

6.2.3 Tiến triển:

- Thời kỳ hồi phục của sốt xuất huyết Dengue có sốc hoặc không sốc đều nhanh chóng: Bệnh nhân ăn ngon miệng và thèm ăn là dấu hiệu tiên lợng tốt Trong giai đoạn hồi phục có thể gặp nhịp tim chậm hoặc loạn nhịp xoang và khỏi trong vòng vài ngày

- Nếu không xử lý kịp thời, sốc diễn biến rất nhanh với huyết áp tụt nhanh chóng và đôi khi không đo đợc, mạch nhỏ khó bắt, bệnh nhân ỏ trạng thái lơ mơ, thở yếu Thời gian sốc thờng ngắn và bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 12 - 24 giờ Không xử lý nhanh sốc sẽ gây toan chuyển hoá, giảm Natri máu và xuất hiện đông máu nội quản rải rác gây xuất huyết trầm trọng ở tiêu hoá và cơ quan khác Bệnh nhân có thể xuất huyết não đa

đến hôn mê

7 Xét nghiệm

7.1 Xét nghiệm máu:

Trong sốt xuất huyết Dengue, xét nghiệm máu ngoại vi có thể thấy:

- Tiểu cầu giảm dới mức 100.000/mm3, thờng gặp vào ngày thứ 2 trở đi

- Hematocrit tăng trên 20% so với giá trị bình thờng trong giai đoạn thoát huyết tơng

- Bạch cầu: Bình thờng hoặc hạ Tăng Plasmocyte (tơng bào)

- Giảm protein và natri máu Transaminase huyết thanh tăng nhẹ

- Bổ thể (chủ yếu C3a, C5a) trong huyết thanh giảm

- Xét nghiệm về đông máu và tiêu Fibrin: giảm fibrinogen, prothrombin, yếu

tố VIII, yếu tố VII, yếu tố XII, antithrombin II và alpha antiplasmin Trong trờng hợp nặng thấy có giảm prothrombin phụ thuộc vào vitamin K nh các yếu tố V,VII, X

7.2 Xét nghiệm virut học:

7.2.1 Phân lập vi rút:

- Bệnh phẩm:

+ Máu hoặc huyết thanh trong 3 ngày đầu

+ Khi bệnh nhân tử vong lấy các bệnh phẩm gan, lách, hạch, tuyến ức

- Các bệnh phẩm đợc bảo quản thời gian ngắn (dới 24 giờ) ở +40C Nếu bảo quản lâu hơn phải để ở -700C

- Nuôi cấy trên môi trờng tế bào muỗi C6-36

- Phân lập virut ta có thể định đợc typ gây bệnh bằng kháng thể đơn dòng với

kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp

7.2.2 Huyết thanh chẩn đoán:

- Có hai kiểu đáp ứng huyết thanh khi nhiễm virut Dengue cấp tính đó là đáp ứng tiên phát và thứ phát

- Trong nhiễm trùng tiên phát thì đáp ứng kháng thể tăng chậm với mức độ

t-ơng đối thấp và có tính chất đặc biệt cho từng týp Đối với nhiễm trùng thứ phát, hiệu giá kháng thể tăng nhanh chóng với mức độ cao và có phản ứng với nhiều loại kháng nguyên cuả nhóm Flavivirus

7.2.2.1 Phản ứng ngăn ng ng kết hồng cầu (Haemaglutination inhibition = HI)

- Đợc sử dụng rộng rãi ở nhiều nớc:

- Lấy mẫu huyết thanh lần 1 khi bệnh nhân vào viện Lấy mẫu huyết thanh lần 2 sau 7 - 10 ngày hoặc khi bệnh nhân xuất viện Nếu có thể đợc lấy máu

để thử huyết thanh lần 3 vào ngày thứ 14 đến ngày 21 kể từ khi mắc bệnh

Kết quả đáp ứng kháng thể của phản ứng ức chế ngng kết hồng cầu (HI)

Đáp ứng kháng thể Khoảng cách

thời gian giữa mẫu 1 và mẫu 2

Hiệu giá lần 2 (bình phục) Nhận định kết quả

Hiệu giá tăng ≥4 lần ≥ 7 ngày ≤ 1:1280 Nhiễm virut tiên phát Hiệu giá tăng ≥4 lần Với mọi mẫu ≥ 2560 Nhiễm virut thứ phát Hiệu giá tăng ≥4 lần < 7 ngày ≤ 1:1280 Nhiễm virut tiên pháthoặc thứ phát Không thay đổi Với mọi mẫu ≥ 1: 2580 Coi nh nhiễm virutthứ phát Không thay đổi ≥ 7 ngày ≤ 1: 1280 Không nhiễm virutDengue Không thay đổi ≤ 7 ngày ≤ 1: 1280 Không xác định đợc

Chỉ có 1 mẫu ≤ 1: 1280 Không xác định đợc 7.2.2.2 Phản ứng cố định bổ thể:

- Phản ứng kém nhạy cảm hơn phản ứng HI hoặc phản ứng trung hoà

- Hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần hiệu giá kháng thể lần 1 trong hai mẫu huyết thanh cách nhau 2 tuần, chứng tỏ có đáp ứng thứ phát

7.2.2.3 Phản ứng trung hoà:

- Trong nhiễm trùng tiên phát thì kháng thể trung hoà tơng đối đặc hiệu đơn týp xuất hiện sớm ở giai đoạn đầu của thời kỳ hồi phục

7.2.2.4 MAC- ELISA

- Trong nhiễm virut Dengue tiên phát và thứ phát, phản ứng MAC-ELISA dùng để phát hiện tăng kháng thể kháng Dengue đặc hiệu típ IgM, ngay cả mẫu huyết thanh lấy 2 hoặc 3 ngày đầu trong giai đoạn cấp tính Trong nhiễm virut Dengue cấp tính, kháng thể kháng Dengue típ IgM dơng tính

đến 80-90%, vào ngày thứ 4 - 5 của bệnh IgM tăng nhanh, đạt đỉnh cao sau khoảng 2 tuần của bệnh và giảm dần trong 2 - 3 tháng

Bảng Giải thích kết quả MAC-ELISA

Đáp ứng kháng thể

típ IgM Khoảng cách giữa 2

mẫu huyết thanh

Tỷ lệ IgM/Ig

G Giải thích ý nghĩa

Tăng hiệu giá 2 - 14 ngày Cao Nhiễm Flavivirus cấp, tiên phát

Thấp Nhiễm Flavivirus cấp, thứ phát Hiệu giá cao, nhng

không thay đổi hoặc

Cao Nhiễm Flavivirus mới, tiên phát Thấp Nhiễm Flavivirus mới, thứ phát

Hiệu giá tăng cao Chỉ có 1mẫu xét

nghiệm

Cao Nhiễm Flavivirus mới, tiên phát Thấp Nhiễm Flavivirus mới, có thể

thứ phát

7.2.3 Một số phơng pháp mới:

- Trong những năm gần đây một số phơng pháp mới đợc sử dụng để chẩn

đoán nhiễm virut Dengue: PCR (Polymerase Chain Reaction), mảnh lai ghép (Hybridization probes), hoá mô miễn dịch (Immuno histochemistry) Ngời ta thờng dùng RT-PCR (Reverse transcriptase - Polymerase Chain Reaction) để chẩn đoán virut Dengue và là phơng pháp chẩn đoán nhanh,

đặc hiệu, nhạy, đơn giản và độ tin cậy cao

8 Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue

8.1 Chẩn đoán lâm sàng: theo 4 tiêu chuẩn lâm sàng

• Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2 đến 7 ngày

• Biểu hiện xuất huyết: Thờng xảy ra từ ngày thứ 2 hoặc thứ 3 của bệnh

• Gan to

• Suy tuần hoàn cấp: Sốc thờng xảy ra vào ngày 3 đến ngày thứ 6

8.2 Cận lâm sàng:

- Tiểu cầu giảm ≤ 100.000 TB/mm3

- Biểu hiện cô đặc máu: Hematocrite tăng ≥ 20% so với giá trị bình thờng

* Theo WHO với hai tiêu chuẩn lâm sàng đầu tiên (sốt và xuất huyết) kèm theo số lợng tiểu cầu hạ và có cô đặc máu là đủ để chẩn đoán lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue