hội chứng phát BAN NHIễM TRùNG Ths BSCKII Phạm Thị Khơng MụC tiêu học tập: Sau khi học xong bài này học viên phải : 1. Nêu đợc cách nhận biết các dạng ban 2. Trình bày đợc cách thăm khám lâm sàng trớc biểu hiện ban da 3. Trình bày đợc các biểu hiện lâm sàng tuỳ theo nguyên nhân gây phát ban . 4. Nêu đợc cách chẩn đoán một số căn nguyên thờng gặp gây phát ban trong khu vực truyền nhiễm NI DUNG 1. i cng - Trong mt hi chng nhim trựng, s xut hin ban ngoi da hng ngay chn oỏn n nhúm nhim trựng cú ngun gc vi-rỳt hoc vi khun, trong ú biu hin ngoi da l yu t triu chng hc hng nh. - Nhng bnh lớ ny ó c ch ra t khỏ lõu di tờn st phỏt ban. Chỳng ch yu gp trong bnh si, tinh hng nhit, thu u - Tuy nhiờn, tt c cỏc bnh st kốm theo biu hin ngoi da khụng phi l "st phỏt ban" theo ngha hp. Thc t cng cú th thy mt s ban ngoi da trong cỏc bnh viờm, trong cỏc bnh d ng, bnh mỏu. 2. Cỏch thm khỏm trc mt biu hin ban: 2.1. Phõn tớch triu chng ca phỏt ban: Gm: dng ban, tớnh cht xut hin, mt , thng xut hin v tin trin. Nhn bit cỏc dng ban: - Ban dng dỏt: chm, vt, mu hng hay , khụng ni lờn mt da. - Dng sn: nh, ni nhụ cao hn mt da, s mn, thng phi hp dỏt sn. - Dng nt phng: nh, thng g cao hn da v cú cha dch trong. - Mn m: nhụ cao hn da, hay trong da, cú cha dch. - Bng nc: cao hn da, kớch thc ln, dch trong, d v thoỏt dch ra ngoi. Trong quỏ trỡnh khỏm, chỳ ý n: + S phi hp ca cỏc dng ban: lỳc u l mt loi sau ú thờm cỏc ban khỏc hay ch mt dng ban ú thụi + Xỏc nh v trớ ban, ti ch hay ton thõn, nh hng ton thõn hay gõy tỏc hi mt s vựng nht nh (gan bn tay, bn chõn, np gp, da u), c bit l ngún tay. 1 + Xác định sự tiến triển của bệnh: vị trí, sự lan rộng, sơ đồ (đánh giá dạng thoái triển của ban như bong vảy tại chỗ) 2.2. Khám lâm sàng: - Phân tích đường biểu diễn nhiệt độ: kiểu sốt, tiến triển liên quan với ban mọc, đặc điểm sốt cao, kéo dài hay từng đợt sau khi ban xuất hiện. - Tìm, phát hiện các ban kết mạc hay miệng: có dấu hiệu Koplick, viêm lưỡi, ban xuất huyết ở amidan, ban kiểu bệnh áp-tơ, có viêm họng kèm theo. - Khám toàn thân: tìm hạch to, gan lách to, sưng khớp hay các dấu hiệu ở đường tiêu hoá hay hội chứng màng não. 2.3 Tiền sử: - Hỏi các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện trong thời gian bị bệnh (sốt, đau họng), viêm long hô hấp, các dấu hiệu cùng một lúc và thời gian xuất hiện chúng. - Hỏi các thuốc đã dùng trước đó. - Chú ý đến dịch tễ học: sốt phát ban, ngày tiêm và loại văc-xin đã tiêm, chú ý hỏi về người trong gia đình và trường học. 2.4 Thăm dò sinh học: Trong một số trường hợp lâm sàng chưa chắc chắn nên làm phản ứng huyết thanh (HT) với bệnh sởi ở nhiều trẻ em, đặc biệt HT chẩn đoán bệnh Rubella ở phụ nữ có thai. 2.5. Chẩn đoán phân biệt với: - Ban xuất huyết: màu đỏ, căng da không mất, ban lặn từ từ, chuyển màu đỏ - tím vàng - mất hẳn. - Vết do côn trùng tiết túc đốt: hay gặp ở nơi da hở (muỗi), da kín, nếp gấp (ve, mò đốt). Ban nhỏ có chấm đen ở giữa, có thể ngứa. 3. Các phát ban nhiễm trùng thường gặp 3.1. Ban dạng tinh hồng nhiệt và ban dạng sởi: Loại ban dát hay sẩn, có thể rời rạc hay liền nhau. Ban có thể gặp ở toàn cơ thể, trừ gan bàn tay, bàn chân. Phát ban hoàn toàn xung huyết. Ban sẽ mất khi căng da (điều này không xảy ra với chấm hay mảng xuất huyết). Sự nhận biết dạng ban có thể hướng đến căn nguyên tuy nhiên những tác nhân này có thể biểu hiện dạng ban này hay dạng khác. 3.1.1 Bệnh tinh hồng nhiệt (do liên cầu) - Chẩn đoán hoàn toàn dựa vào lâm sàng. - Xét nghiệm căn nguyên thường do liên cầu A. 2 - Yếu tố chẩn đoán là tuổi trẻ, đau họng cấp, ban dày đặc, không có khoảng da lành, nhiều ở chỗ nếp gấp, viền…, có chỗ bong vảy thành mảng, sau đó ban mờ dần. 3.1.2 Sởi (xem thêm bài Bệnh sởi) - Thường gặp ở trẻ 3- 7 tuổi. - Chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng xuất hiện viêm long mũi họng, dấu Koplic, tiến triển kịch phát. Ban mọc tuần tự từ trên đầu đến chân, ban đỏ. - Huyết thanh chẩn đoán IgM khi các trường hợp không đặc biệt. 3.1.3 Bệnh Rubella: Sự xuất hiện ban dạng sởi lần hai sau ban dạng tinh hồng nhiệt, hạch to, tăng bạch cầu đơn nhân, đau cơ. 3.1.4 Bệnh ngoại ban kịch phát (hay ban đỏ ở trẻ em, bệnh thứ sáu) Có thể tiên phát do virus Herpes typ 6 (HHV 6) 3.1.5 Nhiễm trùng tiên phát do virus Epstein-Barr: - Ban dạng sởi tự nhiên ít gặp khoảng 5-10% ca - Ban dạng sởi hay ban tinh hồng nhiệt xảy ra sau dùng Ampicillin thường gặp hơn, khoảng 95-100% ca. - Còn có biểu hiện tăng bạch cầu đơn nhân. - Chẩn đoán xác định bằng huyết thanh học. 3.1.6 Phát ban do dị ứng thuốc: - Tất cả các thuốc đều có thể gây nên. - Cần phải hỏi kỹ về thuốc dùng trước khi phát ban. - Có thể gặp tất cả các dạng ban, thường ngứa xảy ra sau 1 ngày hoặc muộn, 9 ngày sau dùng kháng sinh Penicillin hay bệnh huyết thanh. - Triệu chứng xuất hiện nhanh sau đợt điều trị kéo dài (Cotrimoxazol). - Ban do Ampicillin thường gặp hơn các bệnh do virus EBV, CMV và u lympho đang điều trị một đợt allopurinol. 3.1.7 Ban do Enterovirus: Loại Enterovirus không gây viêm tuỷ là Echo hay Coxsackie thường gây phát ban dạng sởi. Phát ban kèm theo các triệu chứng ít điển hình của nhiễm trùng giống như giả cúm, tiêu chảy, đau đầu, đau cơ. Đôi khi biểu hiện giống như viêm màng não tăng lympho hay bệnh Bornholm. Các virus có thể được phân lập từ phân nhiều hơn từ nước não tuỷ. Các virus thuộc typ ECHO 1 và 9, 11, 14, 16, 18, 19, 25, 30; Coxsackie B1 và 6. Thường gặp nhất là ngoại ban của 3 Boston do virus ECHO 16 có biểu hiện dịch tễ và hội chứng màng não và phát ban do ECHO 19 gây hội chứng màng não và ban xuất huyết. 3.1.8 Ngoại ban dạng tinh hồng nhiệt hay dạng sởi do nguyên nhân ít gặp khác: - Thường gặp nhất do virus: + Đại hồng ban dịch tễ (bệnh thứ năm) Do virus Parvovirus B19 gây cơn giảm nguyên hồng cầu và tán huyết mãn tính, ban xuất huyết và viêm khớp. Bệnh tản phát ở gia đình hay trường học gặp ở trẻ em 5- 10 tuổi. Khởi đầu ban mọc ở mặt, sau 48 giờ thì ban lan rộng ra tay chân hay ở gốc chi, có rìa đỏ bao quanh. Ban có có thể gặp ở gan bàn tay. Bệnh nhân không sốt, không ảnh hưởng đến toàn trạng. Bệnh trong 10 ngày có thể xuất hiện ban lần hai trong 3-4 tuần, tự khỏi, không biến chứng. + Viêm gan virus B: Do virus viêm gan B gây ban dát sẩn ở da hay bệnh Gianotti và Crosti gặp ở trẻ 2- 6 tuổi, thường gặp ban ở mặt sau lan xuống tay chân. Ban kèm theo hạch ngoại biên to, gan lách to và một biểu hiện viêm gan không vàng da. Toàn trạng nói chung tốt. Bệnh tiến triển 3 tuần. + Adenovirus typ 1, 2, 3, 4 và 7 Có thể xuất hiện ban dạng sởi. Cúm do virus á cúm typ 3 đôi khi kèm theo dấu ban đỏ. + Arbovirus có thể gây ban dát sẩn. Một ban dạng tinh hồng nhiệt có thể xuất hiện nhanh trước khi xuất hiệnh ban thuỷ đậu hay nhiễm trùng do Herpes tiên phát. - Ban do vi khuẩn: + Hội chứng phát ban do tụ cầu Coi như một hội chứng chính nhiễm trùng, nhiễm độc tố tụ cầu tạo nên các mảng chốc và nó cũng nằm trong khung cảnh hội chứng sốc độc tố tụ cầu. • Kiểu ban tinh hồng nhiệt có thể gặp ngay ở giai đoạn đầu của nhiễm khuẩn huyết tụ cầu, liên cầu hay não mô cầu. • Ban hồng (tache rosé) gặp ở tuần thứ 2 trong bệnh thương hàn • Ngoại ban da dạng sởi gặp trong bệnh do Leptospira hay bệnh do Brucella • Nguyên nhân Ricketsia ban dạng nốt sẩn của sốt Địa Trung Hải hay ban dát sẩn của Typhus hiếm gặp ban dạng tinh hồng nhiệt như sốt Q. • Ban dát của giang mai II 4 • Hiếm gặp ban hồng của vi khuẩn lao ở giai đoạn tiên phát. • Ban vòng đặc trưng của thấp tim, ban quầng của liên cầu, ban quầng như bệnh đóng dấu của lợn và viêm quầng mạn hướng nhiều đến nguyên nhân do bệnh Lyme. - Ban do ký sinh trùng + Kiểu ban dạng sởi là của Toxoplasma, ở mông, mặt hay gan bàn tay, chân. + Kiểu ban mề đay khởi đầu đôi khi ban kiểu tinh hồng nhiệt là do nang sán. - Bệnh Kawasaki hay hội chứng sốt và viêm hạch, da, u mạch cấp. Căn nguyên thường do nhiễm trùng, hay gặp ở trẻ nhỏ, có thể gây dịch nhỏ. Tiến triển của bệnh kiểu 2 pha: + Pha đầu tiên: sốt liên tục 7 ngày hoặc 2- 3 tuần, kèm theo xung huyết củng mạc, có ban miệng họng, môi khô nứt nẻ. Lưỡi viêm dầy, có hình phù nề dưới da lan đến tứ chi, ban dát sẩn mầu tím ở gan bàn tay, chân, có ban tinh hồng nhiệt, ban dạng sởi đa hình thái, hạch cơ ức đòn chũm to. Có thể có tổn thương nội tạng: ỉa chẩy, đau bụng, đái máu vi thể, hồng cầu tán huyết và ure máu cao, viêm tai, viêm mống mắt trước, liệt dây thần kinh sọ, viêm màng não tăng bạch cầu lympho, vàng da nhẹ. Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy rõ hội chứng viêm, tốc độ máu lắng tăng rất cao 50- 80 mm, thiếu máu, tăng bạch cầu trung tính 30.000/μl, tiểu cầu giảm. + Giai đoạn bán cấp: 15- 25 ngày. Khởi đầu là sự tróc vảy da ở chỗ mà đầu tiên từ móng tay, chân, đau cơ, hay viêm khớp lớn, cuối cùng là tổn thương ở tim- là dấu hiệu tiên lượng của bệnh: điện tim không bình thường, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim (20%), hay tổn thương mạch vành (phình mạch, hẹp mạch) tăng cao khi chụp mạch vành và có thể có những biểu hiện nặng nề tối cấp chiếm 1- 2% như viêm tắc tĩnh mạch hay viêm động mạch ở thời kỳ khởi bệnh (28 ngày). Các biến chứng này thường gặp ở trẻ sơ sinh bú mẹ, mặc dù sốt, biểu hiện kéo dài trong các trường hợp có máu lắng tăng hay tiểu cầu giảm là dấu hiệu chú ý. + Giai đoạn lui bệnh: kéo dài 3- 6 tuần, mặc dù hết viêm nhưng bạch cầu tăng còn tồn tại 1 tháng. Điều trị bằng immunoglobulin tĩnh mạch và aspirin (80-100 mg/kg/24 giờ x 14 ngày). 5 3.2. Ban dạng nốt phỏng hay có mủ: Ban dạng nốt phỏng hay có mủ chủ yếu do nguyên nhân nhiễm trùng, mặc dù ban phỏng nước thường chủ yếu do miễn dịch dị ứng hơn là nhiễm trùng (như thuỷ đậu, hay Zona ở người suy giảm miễn dịch, viêm màng não mủ do não mô cầu tối cấp hay do nhiễm trùng tụ cầu). 3.2.1 Ban dạng nốt phỏng: Thường là do virus, virus Herpes hay Enterovirus. 3.2.1.1 Virus thuỷ đậu, Zona 3.2.1.2 Virus Herpes ở người (xem bài virus Herpes) Ban ở dạng từ ban đỏ đến nốt phỏng, ban ở da, niêm mạc 3.2.1.3 Hội chứng tay- chân- miệng do virus Coxsackie A16 gây ra ở trẻ nhỏ, khởi đầu phát ban ở khoang miệng, ban phỏng nước dạng áp-tơ. 3.2.2 Ban dạng có mủ: 3.2.2.1 Viêm nang lông do tụ cầu: 3.2.2.2 Nốt phỏng mủ không do viêm nang lông: - Chốc: mụn mủ chốc lở (chốc loét) hay mủ do nhiễm trùng liên cầu hay tụ cầu. - Văc-xin và bệnh đậu mùa, bệnh lây nhiễm. - Ban mủ - xuất huyết do nhiễm khuẩn huyết hay não mô cầu. 3.3. Ban gan bàn tay, bàn chân: Căn cứ hình thái ban này đa dạng, thường có các nguyên nhân sau: - Giang mai bẩm sinh = lây nhiễm mạnh - Giang mai II - Thuỷ đậu - Hội chứng tay - chân - miệng - Sốt phát ban - Viêm nội tâm mạc 3.4. Ban đỏ nút (Erythema nodosum) Là viêm da và tổ chức dưới da bán cấp do viêm mạch của các mạch lớn ở dưới da, có nhiều nguyên nhân gây ra. 3.4.1 Chẩn đoán lâm sàng - Thường gặp ở người trẻ tuổi 6 - Nốt có đường kính 2- 4 cm, nổi gồ rõ, màu hồng sau đỏ dần lên. Có gặp ban hai bên, mào xương chày, cũng như mặt trước xương cánh tay 30%, sờ vào đau, chắc, có thể di động nhưng gắn sâu vào dưới da. Ban thường xuất hiện trước vài hôm, kèm theo có sốt nhẹ, mệt mỏi, vã mồ hôi, đau cơ, đau họng. - Cận lâm sàng có thể có tăng bạch cầu, biểu hiện hội chứng viêm. - Mỗi đợt kéo dài 8 - 15 ngày, không có mủ, tiền sử có thể có va đập gây nên viêm chân bì, tiến triển có thể có 2 - 3 đợt cấp (tuỳ theo tuổi), không để lại sẹo. 3.4.2 Một số nguyên nhân chủ yếu: 3.4.2.1 Lao tiên phát: Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm đờm và bệnh phẩm tại chỗ, phản ứng Mantoux, tốc độ máu lắng, Xquang phổi. 3.4.2.2 Nhiễm trùng liên cầu: Là nguyên nhân thứ ba hay gặp, thường xảy ra ở người lớn và nhiễm liên cầu tiên phát (viêm hạch, viêm xoang, viêm lợi) Biểu hiện viêm, sau đó ban dạng chấm xuất hiện nhanh. 3.4.2.3. Tổn thương da do dị ứng thuốc: - Thường ít gặp, do thuốc: Sulfamit, lactase, axit salicylic,… 3.4.2.4. Bệnh do Yersinia: Do Y. pseudotubercurlose và Y. enterocolitica khi có hạch mạc treo hay tiêu chảy. 3.4.2.5. Những nguyên nhân ít gặp khác: Có thể là: - Nhiễm trùng do vi khuẩn: giang mai II, Chlamydia, bệnh phong, lậu cầu, Brucella, thương hàn… - Nhiễm ký sinh trùng: Trypanosoma, Histoplasma , Cryptococcus… - Bệnh đường ruột mãn tính: viêm loét đại tràng, bệnh Crohn - Những nguyên nhân không nhiễm trùng khác: bệnh bạch cầu u lympho, bệnh Behçet và bệnh tự miễn. 3.5. Ban đa hình thái: Ban đa hình thái ở da hay da-niêm mạc thường do miễn dịch dị ứng và do nhiều nguyên nhân. Có thể phân chia loại này theo: tổn thương da nhiều nơi, hội chứng Steven Johnson có thể hoại tử. 3.5.1 Triệu chứng học: 7 Ban dạng dát, hay bọng nước có hình tròn trắng ở trung tâm. Có vài ban hay hàng chục ban, đôi khi ban xuất hiện kéo dài. Nội ban loét ở miệng, lưỡi hay ở vùng da-niêm mạc như môi, mũi, đường sinh dục, hậu môn. Đôi khi xảy ra ở cả phổi, nội tạng. Toàn thân thường có biểu hiện ban rầm rộ, tuỳ căn nguyên. Quan trọng là viêm và nhiễm khuẩn nặng khi loét ở niêm mạc nặng nề. 3.5.2 Căn nguyên: - Nhiễm trùng: Viêm phổi do Mycoplasma Nhiễm trùng do Clammydia, Yersinia, virus Herpes. - Thuốc: Sulfamid, allopurinol, barbituric… - Nguyên nhân khác: bệnh hệ thống, u tân sinh, tác nhân vật lý. 8 . phát ban nhiễm trùng thường gặp 3.1. Ban dạng tinh hồng nhiệt và ban dạng sởi: Loại ban dát hay sẩn, có thể rời rạc hay liền nhau. Ban có thể gặp ở toàn cơ thể, trừ gan bàn tay, bàn chân. Phát ban. kớch thc ln, dch trong, d v thoỏt dch ra ngoi. Trong quỏ trỡnh khỏm, chỳ ý n: + S phi hp ca cỏc dng ban: lỳc u l mt loi sau ú thờm cỏc ban khỏc hay ch mt dng ban ú thụi + Xỏc nh v trớ ban, ti. phỏt ban& quot; theo ngha hp. Thc t cng cú th thy mt s ban ngoi da trong cỏc bnh viờm, trong cỏc bnh d ng, bnh mỏu. 2. Cỏch thm khỏm trc mt biu hin ban: 2.1. Phõn tớch triu chng ca phỏt ban: Gm: