Kết hợp piperacillin với tazobactam ức chế men beta lactamase Phổ tác dụng và chỉ định giống với ticarcillin/clavulanic và có tác dụng kháng enterococci nhạy ampicillin Nên kết hợp Piper
Trang 1Kháng sinh ( the Washington 31 dịch 3 )
Lựa chọn kháng sinh kinh ngiệm nên đợc bắt đầu dựa trên mầm bệnh dự kiến với từng nhiễm trùng cụ thể Nhiều vi khuẩn đang kháng kháng sinh, cần có nhận định về nhuộm Gram, mùa, vị trí nhiễm khuẩn, quốc gia, xu hớng kháng kháng sinh trên thế giới để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm Nên đánh giá tiền sử dị ứng, có thai, cho con bú, vàI tác nhân là chống chỉ định cho các trờng hợp này Kháng sinh lựa chọn nên đIều chỉnh theo kết quả nuôI cấy và kháng sinh đồ để thu hẹp nhất phổ tác dụng có thể Nên chú ý chuyển kháng sinh đờng tiem sang đờng uống khi có thể, vì nhiều kháng sinh đờng uống có tác dụng tốt, vàI kháng sinh có tơng tác thuốc hoặc phảI giảm liều trong suy gan hoặc suy thận hoặc cả suy gan và suy thận ĐIều tri nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS
đ-ợc trình bày trong phần riêng
Các thuốc kháng vi khuẩn
1.Các penicillin ( PCNs )
thuyốc gắn không đảo ngợc với các protein gắn penicillin của vách vi khuẩn, gây ra vỡ do thẩm thấu và tiêu diệt vi khuẩn.Ngày nay vai trò của PCNs có phần suy giảm do sự đề kháng thuốc mắc phảI của vi khuẩn thông qua sự biến đổi các protein gắn PCNs hoặc ức chế men thuỷ phân Tuy nhiên, PCN vẫn là thuốc đợc lựa chọn cho các nhiễm khuẩn giang mai, streptococus nhóm A, listeria monocytogenes, Pasteurella multocida, Actinomyces, Enteropcocus nhạy cảm và vàI nhiễm khuẩn kị khí
A Aqueous penicillin G
2-4 triệu UI mỗi 4h
hoặc 18-24 triệu UI qd truyền TM
Công thức này là sự lựa chon cho nhiễm giang mai thần kinh ( xem chơng 13, đIều trị các bênh nhiễm khuẩn ) Mặc dù dạng muối Kali đợc sử dụng rộng rãI, tuy nhiên dạng muối Natri cũng có sẵn để sử dụng cho bệnh nhân tăng Kali máu hoặc tăng ure máu
B Procain penicillin G
Là một dạng của penicillin G tiêm bắp, sử dụng thay thế cho đIều trị giang mai thần kinh với liều 2,4 triệu UI qd kết hợp với probeneci, 500 mg uống qid uống trong 10-14 ngày
C benzathin penicillin
Là dạng TB kéo dàI của PCN G, sử dụng nhiễm giang mai tiềm tàng sớm ( tồn tại < 1 năm, 2,4 triệu UI TB một liều duy nhất ) và nhiễm giang mai tiềm tang muộn ( tồn tại > 1 năm hoặc không rõ thời gian tồn tại, 2,4 triệu UI TB, qwk for 3 doses )
ĐôI khi sử dụng cho nhiễm streptococal hầu họng nhóm A, hoặc đIều trị dự phòng sau viêm khớp cấp hoặc sau viêm thận bể thận do nhiễm streptococal
D penicillin V
250-500 mg uống qid là dạng penicillin uống đIều trị viêm hầu họng do nhiễm strptococal nhóm A
E Ampicillin
2-3 gam TM mỗi 4-6 h
Là thuốc lựa chọn cho nhiễm khuẩn Enterococus nhạy cảm và listeria monocytogenes Ampicillin uống 250-500 mg qid sử dụng cho viêm xoang đơn giản, viêm hầu họng, viêm tai giữa, viêm đờng tiết niệu
Ampicillin/sulbactam 1,5 -3 gam TM mỗi 6 giờ kết hợp Ampicillin với sulbactam ức chế men betalactamase do đó mở rộng phổ tác dụng với tụ cầu vàng nhạy cảm Oxacillin, vi khuẩn kị khí và nhiều enterobacteriaceae Thuốc có hiệu lực với các nhiễm khuẩn đờng hô hấp trên và dới đờng tiết niệu sinh dục, tiểu khung, ổ bụng, mô mềm, viêm mô tế bào nặng do ngời hay súc vật cắn
F Amoxicillin
250-500 mg uống tid
Trang 2Nh ampicillin, Amoxicillin đợc sử dụng cho nhiễm khuẩn hầu họng, viêm tai giữa, nhiễm khuẩn tiết niệu Amoxicillin/clavulanic acid ( 875 mg uống bid, hoặc 500 mg uống tid, hoặc 90 mg /kg/ngày chia làm mỗi 12h ( Augmentin ES-600 ) hoặc 2000 mg uống mỗi 12h ( Augmentin XR ) là kháng sinh uống tơng tự Ampicillin/sulbactam , kết hợp amoxicillin / clavulanate ức chế betalactamase Thuốc có tác dụng trong đIều trị viêm xoang biến chứng, viêm tai giữa, viêm da, là thuốc dự phòmh cho nhiễm trùng vết thơng
do ngời hay xúc vật cắn sau khi đã đIều trị tại chỗ thoả đáng Thờng lựa chọn cho liệu pháp xuống thang sau đIều trị Ampicillin/sulbactam TM
G.Nafcillin va Oxacillin
2g TM mỗi 4-6h
Là kháng sinh PCN tổng hợp kháng men kháng penicillin
Lựa chọn cho nhiễm tụ cầu vàng nhạy Oxacillin OSSA ít tác dụng kháng enterococci hoặc vi khuẩn gram âm Giảm 1/2 liều ở bệnh gan mất bù
Dicloxacillin và Cloxacillin 250-500 mg uống qid là kháng sinh uống có phổ tác dụng giống Nafcillin Oxacillin đợc sử dụng cho nhiễm khuẩn da tại chỗ
H mezlocillin, ticarcillin va piperacillin
3 g TM mỗi 4h noặc 4g TM mỗi 6h
Là kháng sinh nguồn gốc PCN phổ tác dụng rộng, cả gram âm Các tác nhân này có tác dụng cả Pseudomonas, nhng thờng phảI kết hợp Aminoglycosid trong nhiễm khuẩn nặng Mezlocillin và piperacillin có tác dụng mạnh với enterococcal
I Ticarcillin / clavulanic
3,1 g TM mỗi 4-6h
Kết hợp Ticarcillin với clavulanic ức chế betalactamase Sự kết hợp này mở rộng phổ kháng khuẩn bao gồm hầu hết enterobacteriaceae, OSSA, kị khí làm cho ticarcillin / claculanate trở thành kháng sinh có ích trong nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn mô mềm phức tạp Là kháng sinh duy nhất đIều trị Stenotrophomonas Liệu pháp thay thế Imipenem, meropenem, cefepime, hoặc fluoroquinolone nên đợc sử dụng khi vi khuẩn có men betalactamase do AmpC đợc chứng minh là mầm bệnh chính ( AmpC- inducible beta lactamase ) ( enterobacter, citrobacter freundii, serrstia, providencia, morganella )
Ticarcillin/clavulanic mang nhiều muối, nên sử dụng thận trọng ở bệnh nhân nguy cơ quá tảI thể tích
J Piperacillin/tazobactam
3,375 g TM mỗi 4-6 h hoặc 4,5 g TM mỗi 6h
Kết hợp piperacillin với tazobactam ức chế men beta lactamase
Phổ tác dụng và chỉ định giống với ticarcillin/clavulanic và có tác dụng kháng enterococci nhạy ampicillin
Nên kết hợp Piperacillin / tazobactam với aminoglycosid trong đIều trị P.aeruginosa hoặc viêm phổi bệnh viện
K.tác dụng phụ
Quá mẫn, tổn thơng thận kẽ, giảm bạch cầu
Oxacillin và Nafcillin có thể gây viêm gân
Ticarcilin làm chảy máu trầm trọng thêm do tác động vào receptor adenosine diphosphate tiểu cầu
ĐIều trị dàI ngày, >2 tuần, liều cao nên giám sát CTM và creatinin máu cũng nh chức năng gan hàng tuần
Tất cả Bệnh nhân nên đợc hỏi về tiền sử dị ứng PCN hoặc Cephalosporine
Các thuốc này không nên sử dụng cho bệnh nhân dị ứng nặng PCN, trớc đó cha có test da hoặc giảI mẫn cảm hoặc cả hai
2 cephalosporins
Cephalosporin tiêu diệt vi khuẩn bằng cách ngăn chặn tổng hợp vách bằng cơ chế nh các PCNs Các tác nhân này có độc tính thấp, phổ kháng khuẩn rộng Tuy nhiên, các Cephalosporin hiện tại không có tác dụng chống lại enterococci và tụ cầu vàng kháng Oxacillin, ORSA
Trang 3A Cephalosporin thế hệ 1
Tác dụng kháng staphylôccci, E.coli mắc phảI tại cộng đồng, Klebsiella, proteus ít tác dụng kháng trực khuẩn gram âm đờng ruột và vi khuẩn kị khí
Thuốc có phổ kháng khuẩn, chỉ định, và thờng đợc đIều trị cho nhiễm khuẩn da và mô mềm , nhiễm khuẩn đờng tiết niệu, nhiễm tụ cầu vàng nhạy cảm với Oxacillin ( OSSA ) Cefazolin 1-2 g TB/TM mỗi 8h
Cefadroxil 500 mg-1g uống bid
Cephalexin 250-500 mg uống mỗi 6h
Cephradine 250-500 mg uống mỗi 6h
B Cephalosporin thế hệ 2
Mở rộng phổ tác dụng, phủ cả trực khuẩn gram âm đờng ruột, và có thể chia thành các tác nhân trên và dới cơ hoành
B1 Cefuroxime 1,5 g TM mỗi 8h và cefamandole 1-2 g TM/TB mỗi 4-6h
Là kháng sinh có ích trong đIều trị nhiễm trùng trên cơ hoành Chúng có hoạt động kiháng streptococcal và staphylococcal chap nhận đợc, thêm vào đó là mở rộng phổ tác dụng kháng ci khuẩn gram âm a khí, dợc sử dụng cho nhiễm khuẩn da, mô mềm, nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp, viêm phổi cộng đồng
Không có tác dụng với Bacteroides fragilis
B2 Cefoxitin 1-2 g TM mỗi 4-8h, Cefotetan 1-3 g TM/TB mỗi 12h, và cefmetazole 2g
TM mỗi 6-12h
Có ích cho nhiễm trùng dới cơ hoành, Tác dụng kháng staphylococal và streptococcal không đáng tin cậy
Thuốc có phổ tác dụng mở rộng chống lại gram âm a khí và kị khí, gồm cả B.fragilis Sử dụng dự phòng hoặc nhiễm trùng trong ổ bụng hoặc phẫu thuật phần phụ bao gồm viêm túi thừa và viêm tiểu khung
B3 cefuroxime acetil 250-500 mg uống bid, cefprozil 250-500 mg uống bid, cefaclor 250-500 mg uống bid
Là các cephalosporin thế hệ 2 lựa chon cho viêm phế quản, viêm xoang, viêm tai giữa, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng mô mềm tại chỗ, liệu pháp xuống thang cho viêm phổi hoặc viêm mô tế bào đáp ứng cephalosporin ngoàI đờng tiêu hoá
Loracarbef 200-400 mg uống mỗi 12-24h, đợc phân loại về hoá học giống nh carbapenem hơn là cephalosporin nhng đợc chỉ định sử dụng nh cephalosporin thế hệ thế hệ 2 uống
C Cephalosporin thế hệ 3
Có phổ tác dụng chống lại vi khuẩn đờng ruột, trực khuẩn gram dơng a khí,
Có tác dụng streptococci trừ enterococci, tác dụng trung bình với vi khuẩn kị khí nhng không đáng tin cậy trong việc phủ B.fragilis Ceftazidime là C3 duy nhất có tác dụng đIều trị nhiễm P.aeruginosa nặng VàI kháng sinh loại này có thể thấm vào thần kinh trung ơng
và đợc lựa chọn đIều trị viêm màng não mủ ( xem chơng 13, đIều trị các bệnh nhiễm khuẩn )
C3 không đáng tin cậy trong đIều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn sản xuất betalactamase, bất chấp kết quả kháng sinh đồ nh thế nào
Các vi khuẩn này nên dợc đIều trị bằng cefepim, carbapenems, hoặc quinolone
C1 Ceftriaxone 1-2 g TM mỗi 12-24h, cefotaxim 1-2 g TM/TB mooix 4-12h, ceftizoxime 1-4 g TM/TB mỗi 8-12h, cefopeaole 2-4 g TM mỗi 12h
Chỉ định và phổ tác dụng giống nh các kháng sinh khác cùng loại
Dợc sử dụng nh kháng sinh kinh nghiệm cho nhiễm trùng thận, bể thận, sepsis đờng tiết niệu, viêm phổi ( ceftriaxone, cefotaxime ), nhiễm trùng trong ổ bụng ( kết hợp với Metronidazole ), lậu, viêm màng não ( Ceftriaxone và cefotaxime ) viêm xơng khớp có shock septic, viêm nội tâm mạc, viêm mô mềm
Kết thúc sử dụng kháng dinh kinh nghiệm một khi có kết quả vi khuẩn
C.2 Cefpodoxime proxetil 100-400 mg uống bid, cefdinir 300 mg uống bid, ceftibuten
400 mg uống qd, và cefditoren pivoxil 200-400 mg uống bid
Là các cephalosprin thế hệ 3 uống đIều trị viêm phế quản hoặc viêm xoang phức tạp viêm tai giữa, nhiễm trùng tiết niệu
Trang 4Sử dụng trong liệu pháp xuống thang khi bệnh nhân đã đáp ứng với cephalosporin thế hệ 3 tiêm
Cefpodoxim có thể sử dụng trong đIều trị lậu không biến chứng bằng một liều duy nhất C.3 Ceftazidime 1-2 g TM/TB mỗi 8-12h
Thuốc lựa chọn cho nhiễm P.aeruginosa nhạy cảm
Kinh nghiệm còn hạn chế trong viêm màng não
C.4 Cefepime
500 mg-2g TM/TB mỗi 8-12h
Là cephalosporin thế hệ 4 phủ tốt trực khuẩn gram âm a khí, gồm P.aeruginosa, các vi khuẩn sản xuất betalactamase khác Phổ kháng khuẩn gram dơng của cefrpime giống các cephalosporin thế hệ 3 khác ( ceftriaxone, cefotaxime ) Là kháng sinh sử dụng thờng qui cho bệnh nhân giảm ạch cầu có sốt ( xem chơng 20, kiểm soát các bệnh ác tính )
Cefepime có vai trò trong đIều trị nhiễm trùng gram âm kháng kháng sinh và nhiễm trùng
đa vi khuẩn ( bao gồm gram âm và gram dơng ) ở nhiều vị trí
C.5 Tác dụng phụ
Quá mẫn, viêm thận kẽ, giảm bạch cầu, thiếu máu
5-10% bệnh nhân dị ứng PCN có phản ứng chéo tăng nhạy cảm dị ứng với cephalosporin Không nên sử dụng cephalosporin cho bệnh nhân dị ứng mà không làm test da hoặc giảI mẫn cảm hoặc cả hai ĐIều trị kéo dàI > 2 tuần cần theo dõi công thức máu và creatinin máu hàng tuần Ceftriaxone ( có thể cả cefoperazone ) gây ra bùn mật và bệnh túi mật và yêu cầu phảI ngừng đIều trị Rối loạn đông máu có thể nặng lên nếu bệnh nhân đIều trị cefamandole, cefmetazole, cefoperazone, cefotetan Đây là các kháng sinh có nhóm N-methylthiotetrazole làm ảnh hởng đến chuyển hoá các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin
K
3 Aztreonam
1-2 g TM/TB mỗi 6-12h
là một monobactam chỉ có tác dụng kháng trực khuẩn gram âm a khí gồm cả P.aeruginosa, tác dụng trên gram dơng và kị khí hạn chế Aztreonam có ích ở bệnh nhân
đã biết là dị ứng với PCN hoặc cephalosporines
4 Carbapenems
Tiêu diệt vi khuẩn bằng cách ngăn chặn tổng hợp vách của vi khuẩn Giống nh cephalosporin và PCNs, carbapenem là kháng sinh đợc lựa chọn cho nhiễm khuẩn gây ra bởi vi khuẩn sản xuất AmpC-betalactamase, gồm P.aeruginosa Carbapenem cũng có tác dụng chống lại hầu hết vi khuẩn gram dơng và các vi khuẩn gram vi khuẩn gram âm khác gồm cả kị khí Là tác nhân quan trọng đIều trị nhiễm khuẩn kháng kháng sinh ở hầu hết các cơ quan của cơ thể Các tác nhân này thờng đợc sử dụng cho các nhiễm khuẩn đa vi khuẩn và nặng gồm hoại th chi, thảm hoạ ổ bụng, sepsis ở vật chủ tổn hại miễn dịch
Đáng chú ý là các vi khuẩn kháng carbapenem gồm enterococci kháng Ampicillin, tụ cầu vàng kháng Oxacillin ( ORSA ), stenotrophomonas và burkholderia Thêm vào đó, carbapenem không chứng minh đợc việc chống lại P.aeruginosa, acinetobacter một cách
đáng tin cậy Do đó imipenem hoặc meropenem đợc u tiên hơn trong nhiễm khuẩn bệnh viện theo kinh nghiệm Meropenem đợc u tiên hơn carbapenem trong đIều trị nhiễm trùng
hệ thần kinh trung ơng
A Imipenem 500 mg - 1 g TM/TB mỗi 6-8h, Meropenem 1g TM mỗi 8h, ertapenem 1g
TM mỗi 24h Đây là các carbapenem hiện có dùng
B Tác dụng phụ
Carbapenem có thể thúc đẩy động kinh, đặc biệt ở ngời già, suy thận, bệnh nhân có bệnh
động kinh từ trớc hoặc bệnh lý thần kinh trung ơng Carbapenem nên tránh sử dụng ở những bệnh nhân này, chỉ dùng khi không có đIều trị thay thế khác thích hợp
Giống nh cephalosporin, carbapenem cũng liên quan đến phản vệ, tổn thơng thận kẽ, thiếu máu, giảm bạch cầu
Bệnh nhân dị ứng cephalosporin, PCNs có thể có quá mẫn chéo với carbapenem Không nên sử dụng carbapenem ở bệnh nhân dị ứng PCN mà không có test da hoặc giảI mẫn cảm trớc đó
Trang 5ĐIều trị kéo dàI > 2 tuần cần theo dõi công thức máu, chức năng gan, creatinin máu hàng tuần
5 Aminoglycosides
Diệt vi khuẩn bằng cách bám vào ribosom vi khuẩn, làm cho đọc nhầm thông tin trong quá trình dịch mã RNA thông tin của vi khuẩn Thuốc đợc sử dụng nh một thành phần trong đIều trị nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn gram dơng và gram âm hiếu khí Liều thấp kéo dàI đợc sử dụng cho nhiễm trùng nội mạch do enterococcus, streptococi kháng PCNs, cephalosporin, viêm nội tâm mạc do gram âm
Aminoglycosid có khuynh hớng là thuốc bổ trợ với các thuốc tác động lên vách tế bào nh PCNs, cephalosporin,vancomycin Tuy nhiên aminoglycosid không có tác dụng chống lại các vi khuẩn kị khí, hoạt tính của chúng bị suy giảm ở pH thấp, môI trờng oxy thấp của khối áp xe
Kháng một loại aminoglycosid không liên quan đến việc kháng hay không các thuốc khác trong nhóm Nên làm kháng sinh đồ trong trờng hợp nhiễm khuẩn nặng
A Liều thông thờng
Liều thông thờng của các aminoglycosid là mỗi 8h ngỡng cao của liều đợc sử dụng cho các nhiễm khuẩn nặng đe doạ tính mạng Mức đỉnh và nền trong huyết thanh đợc kiểm tra vào liều thứ 3 hoặc 4 và sau đó mỗi 3-4 ngày Tiếp theo là theo dõi định kì creatinin máu Tăng kali máu hoặc mức đỉnh, nền cần đợc chú ý ngay Liều thông thờng, không phảI liều cao ngắt quãng, nên dùng cho phụ nữ có thai, viêm nội tâm mạc, bỏng >20%, xơ nang, phù toàn thân, creatinin máu < 20 mL/phút
B Liều cao ngắt quãng
Là phơng pháp khác để dùng aminoglycosid và thuận tiện hơn cách dùng thông thờng Liều cao ngắt quãng đợc trình bày trong phần riêng của mỗi loại thuốc
Nồng độ thuốc trong huyết thanh đợc kiểm tra mỗi 6-14h sau liều đầu tiên Nên tra biểu
đồ để biết khoảng cách dùng liều tiếp theo ( biểu đồ 12-1 )
Theo dõi bao gồm xét nghiệm nồng độ của thuốc trong máu ở thời đIểm 6-14 giờ sau liều
đầu tiên ít nhất một tuần một lần và nồng độ creatinin máu 3 lần / tuần
Bệnh nhân không đáp ứng đIều trị, nên kiểm tra nồng độ thuốc trong huyết thanh vào thời
đIểm 12 giờ, nếu mức này không đạt đợc, liều cao ngắt quãng nên đợc thay thế bằng liều thông thờng Các bệng nhân béo phì, cân nặng thực > 20% cân nặng lí tởng, nên sử dụng bảng liều theo cân nặng cho ngời béo phì để xét liều cho cả phơng pháp thông thờng và liều cao ngắt quãng
C Các tác nhân đặc hiệu
C1 Gentamycin
Là kháng sinh rẻ nhất trong nhóm
Liều khởi đầu theo phơng pháp thông thờng là 2 mg / kg TM ( 2-3 mg / kg ở bệnh nhân nặng ), tiếp theo là 1-1,7 mg / kg TM mỗi 8h ( đỉnh trong huyết thanh là 4-10 microgram /
mL, nền là < 2 microgram / mL
Liều cao ngắt quãng là 5 mg / kg Khoảng cách dùng liều tiếp theo đợc xác định bằng bảng 12.2
C2 Tobramycin
- Liều thông thờng 2 mg/ kg TM
2-3 mg / kg cho bệnh nhân nặng
tiếp sau 1-1,7 mg / kg mỗi 8 giờ, đỉnh 4-10 microgram / mL, nền < 2 microgram / mL
- Liều cao ngắt quãng ban đầu là 5 mg / kg
Thời gian dùng liều tiếp theo đợc xác định bằng bảng 12.1
Tobramycin có dạng khí dung cho bệnh nhân xơ nang, giãn phế quản, nhiễm P.aeruginosa ( 300 mg khí dung, bid )
C3 Amikacin
Có vai trò thêm đIều trị Nocardia và mycobacteria
- Liều thông thờng
5-7,5 mg / kg TM
( 7,5-9 mg / kg ở bệnh nhân nặng )
tiếp sau 5 mg / kg TM mỗi 8 giờ hoặc 7,5 mg / kg mỗi 12 giờ
Trang 6Đỉnh 20-30 microram / mL , nền < 10 microgram / mL
- Liều cao ngắt quãng
15 mg / kg
Thời gian dùng liều tiếp theo đợc xác định bằng bảng 12.1
C.4 Streptomycin
Thờng sử dụng đIều trị lao kháng thuốc
Lao : 15 mg / kg / ngày
Liều tối đa 1 gam mỗi ngày và 1,5 g 2-3 lần mỗi tuần
Viêm nội tâm mạc do enterococcal
7,5 mg / kg TM mỗi 12 gjờ
Liều tối đa 500 mg mỗi 12 giờ
Thuốc có ít tác dụng trên vi khuẩn gram âm hơn các aminoglycosid khác và không có tác dụng với P.aeruginosa
Các chỉ định khác của Streptomycin cho tularemia, brucellosis, dịch hạch đã không còn
vị trí vì có gentamycin và các kháng sinh khác
C.5 tác dụng phụ
Độc tính trên thận là tác dụng phụ chính của aminoglycosid
Nên theo dõi bởi nhân viên y tế và bằng các xét nghiệm hệ thống Chức năng thận có thể hồi phục nếu tổn thơng thận phát hiện sớm, nhng có thể không hồi phục nếu phát hiện muộn hoặc chức năng thân kém
Aminoglycosid nên sử dụng thận trọng hoặc tránh ở bệnh nhân có bệnh gan
Độc dây 8 ( tiền đình ốc tai ) có thể xảy ra nếu bệnh nhân dùng liều cao kéo dàI ( > 14 ngày ), yêu cầu kiểm tra thính lực hàng tuần
Streptomycin là thuốc duy nhất trong nhóm gây nhiều nhiễm độc dây 8 hơn là tổn thơng thận Các thuốc khác gây độc thận nên tránh đIều trị cùng với aminoglycosid ( amphotericin C, foscarnet, kháng viêm non-steroid, pentamidine, polymyxins, cidofovir, cisplatin )
6 Vancomycin
15 mg/kg mỗi 12 giờ
30 mg/kg trong viêm màng não
Là một glycopeptide diệt vi khuẩn gram dơng bằng cách ngăn chặn tổng hợp vách Thuốc gắn vào D-alanyl-D-alanine làm phá vỡ liên kết chéo Peptidoglycan ở hầu hết thành vi khuẩn gram dơng
Vancomycin là thuốc kìm khuẩn với enterocooci
Nồng độ thuốc nền tối thiểu trong huyết thanh là 5-15 microgram / mL, nồng độ đỉnh nên
đo đạc ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc, viêm xơng, viêm màng não hoặc các nhiễm khuẩn nặng khác, đỉnh là 30-45 microgram / mL
Bệng nhân suy thận giai đoạn cuối nên cho liều duy nhất 15 microgram / kg sau đó cho liều lặp lại khi nồng độ thuốc trong huyết thanh dới 10-15 microgram / mL
Các vi khuẩn bệnh viện kháng thuốc, liều độc thấp, dễ sử dụng, là các yếu tố làm cho việc
sử dụng Vancomycin lan tràn và sự bùng nổ vi khuẩn kháng Vancomycin, hiện nay rất nhiều tụ cầu vàng kháng Vancomycin ( VRSA )
A Chỉ định
Ngày nay, hầu hết các bệnh viện đối mặt với vấn đề Enterococcus feacium kháng Vancomycin ( VRE ), các báo cáo về tụ cầu vàng nhạy mức trung gian với Vancomycin ( VISA ) và tụ cầu vàng kháng Vancomycin ( VRSA ) ngày càng tăng và còn tiếp diễn Xem bảng 12.1 về chỉ định dùng Vancomycin
Bảng 12.1 Chỉ định dùng Vancomycin
- ĐIều trị các nhiễm trùng nghiêm trọng gây ra bởi Staphylococcus aureus kháng Oxacillin ( ORSA )
- ĐIều trị các nhiễm trùng nghiêm trọng gây ra bởi enterococci kháng Ampicillin
- ĐIều trị các nhiễm trùng nghiêm trọng gây ra bởi vi khuẩn gram dơng ở bệnh nhân dị ứng với các đIều trị khác
Trang 7- Không đáp ứng với 2 đợt đIều trị viêm ruột kết do Clostridium difficile bằng Metronidazole uống hoặc các viêm ruột kết nặng đe doạ tính mạng đang đợc đIều trị bằng Metronidazole thất bại
- ĐIều trị dự phòng phãu thật đặt dụng cụ vào các cơ quan có tỉ lệ cao của nhiễm tụ cầu vàng kháng Oxacillin hoặc ở bệnh nhân biết chắc chắn nhiễm tụ cầu vàng kháng Oxacillin
- Sử dụng theo kinh nghiệm ở bệnh nhân viêm màng não nghi nhiễm vi khẩn gram dơng cho đến khi phân lập đợc vi khuẩn và có kháng sinh đồ
- Hội chứng sepsis nặng đe doạ tính mạng ở bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng kháng Oxacillin hoặc kéo dàI thời gian nằm viện cho đến khi phân lập đợc vi khuẩn
- Đuợc chứng minh là viêm màng trong tim nhiễm khuẩn staphylococcal coagulase âm tính
- Sử dụng kinh nghiêm cho bệnh nhân lọc máu nhiễm trùng theo dòng máu nặng liên quan đến catheter cho đến khi có kết quả cấy máu
B Vancomycin không nên sử dụng ở các bệnh nhân
- ĐIều trị dự phòng sau phẫu thuật
- ĐIều trị dự phòng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu không có septic
- ĐIều trị cho bệnh nhân staphylococcus coagulase âm tính đợc phân lập bằng cấy máu một lần hoặc cấy máu nhiều lần ra staphylococcus coagulase âm tính nhng vị trí nhiễm trùng không phù hợp với mầm bệnh ( vd viêm phổi cộng đồng hoặc nhiễm trùng trong ổ bụng )
- ĐIều trị thờng qui viêm ruột kết do Clostridium dificile
- Dùng Vancomycin đIều trị cuối cùng ở bệnh nhân mà vi khuẩn không phảI là enterococci kháng ampicillin hoặc tụ cầu vàng kháng Oxacillin
- ĐIều trị dự phòng nhiễm trùng catheter
- Sử dụng kiểu bôI hoặc rắc tại chỗ Không nên sử dụng Vancomycin ở bệnh nhân thận nhân tạo nếu bằng chứng nhiễm trùng ORSA không chắc chắn Không nên sử dụng Vancomycin ở nhiễm trùng nhỏ khu trú xa vị trí Catheter
C Tác dụng phụ
Truyền tĩnh mạch chậm ít nhất 1 giờ
Truyền nhanh có thể gây hội chứng red man, hội chứng liên quan đến phản ứng qua trung gian histamin gây đỏ da nửa trên thân ngời ( xem chơng 10, dị ứng và miễn dịch )
7 Fluoroquinolones
Diệt vi khuẩn bằng cách ức chế men gygase DNA và men đồng phân hoá của vi khuẩn, các thuốc này hấp thu tốt bằng đờng uống, nồng độ thuốc trong huyết thanh đờng uống gần bằng đờng tĩnh mạch
Thuốc ít tác dụng với enterococci, mặc dù chúng có thể có ít tác dụng với nhiễm trùng tiết niệu do enterococci khi các thuốc khác không có tác dụng hoặc chống chỉ định
Các Fluoroquinolone có tác dung chống lại OSSA nhng chỉ nên cân nhắc dùng khi oxacillin, nafcillin và cephalosporin thế hệ 1 bị chống chỉ định hoặc không có tác dụng Các quinolone uống bị giảm hấp thu khi đIều trị cùng antacide có chứa muối nhôm, magiê, surcrafate, bismuth, các ion uống, canxi uống, muối kẽm
A Nofloxacin
Nofloxacin 400 mg uống mỗi 12 giờ
Lomefloxacin 400 mg uống qd
Có ích lợi trong đIều trị nhiễm khuẩn tiết niệu do trực khuẩn gram âm, tuy nhiên có nhiều Fluoroquinolon khác đợc u tiên hơn trong bệnh cảnh này
Nofloxacin và Lomefloxacin không đợc sử dụng để đIều trị nhiễm trùng hệ thống
B Ciprofloxacin
- Ciprofloxacin 250-750 mg uống mỗi 12 giờ hoặc 500 mg uống qd ( Cipro XR ) hoặc 200-400 mg TM mỗi 12 giờ
- Levofloxacin
Levofloxacin 250-750 mg TM/uống mỗi 24 giờ
- Ofloxacin 200-400 mg TM/uống mỗi 12 giờ
Trang 8Là thuốc kháng vi khuẩn gram âm hiếu khí gồm các vi khuẩn sản xuất betalactamase, các thuốc này thờng sử dụng cho nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận, ỉa chảy nhiễm khuẩn, viêm tuyến tiền liệt, nhiễm trùng trong ổ bụng ( sử dụng cùng với Metronidazole ) Ciprofloxacin là quinolone tác dụng mạnh nhất kháng P.aeruginosa và là quinolone lựa chọn cho nhiễm khuẩn nặng do mầm bệnh này, tuy nhiên ciprofloxacin ít tác dụng lên cầu khuẩn gram dơng và kị khí, không nên lựa chọn kháng sinh này nh là kháng sinh đơn độc theo kinh nghiệm cho viêm phổi cộnh đồng, nhiễm trùng da mô mềm hoặc nhiễm trùng trong ổ bụng
Ciprofloxacin 500 mg, levofloxacin 250 mg, ofloxacin 400 mg có thể sử dụng liều duy nhất cho lậu
Thuốc uống hoặc tiêm tĩnh mạch có nồng độ nh nhau trong huyết thanh, tuy nhiên thuôc uống là phù hợp hơn trừ trờng hợp chống chỉ định hoặc đIều trị với các muối kim loại khác
C Levofloxacin 250-750mg uống hoặc TM mỗi 24h
Gatifloxacin 400mg uống/TM qd
Moxifloxacin 400mg uống/TM qd
Là các fluoroquinolones thế hệ mới phủ cả gram dơng hiếu khí ( streptococci, staphylococci ) và các vi khuẩn không đIển hình đờng hô hấp ( Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma, Legionella ) nhng ít hoạt tính hơn với vi khuẩn gram âm (nh P.aeruginosa )
so với ciprofloxacin Moxifloxacin và gatifloxacin cũng có hoạt tính với vi khuẩn kị khí,
có thể mở rộng vai trò với nhiễm khuẩn hiếu/kị khí hỗn hợp Các tác nhân này có ích trong đIều trị viêm xoang, viêm phế quản, viêm phổi cộng đồng, và nhiễm trùng tiết niệu UTIs, ( trừ moxifloxacin, thuốc đợc thảI trừ rất ít qua nớc tiểu ) Các thuốc trên là đIều trị phù hợp cho nhiễm khuẩn mô mềm nếu PCNs hoặc cephalosporins không có tác dụng hoặc chống chỉ định Một số trong các tác nhân trên có hoạt tính chống mycobacteria và
có vai trò trong đIều trị lao kháng thuốc và nhiễm mycobacteria không đIển hình
D Tác dụng phụ
Nói chung, tác dụng phụ của fluoroquinolones là buồn nôn, các rối loạn thần kinh trung
-ơng( lơ mơ, đau đầu, bồn chồn, lo lắng, hoa mắt chóng mặt, đặc biệt ơ ngời già), nổi ban, nhạy cảm ánh sáng Moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxacin có thể gây ra kéo dàI khoảng QTc, không nên sử dụng thuốc ở BN dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm 1 hoặc 2,
ở bệnh nhân biết rõ có rối loạn đIện giảI hoặc dẫn truyền, hoặc ở BN đang dùng thuốc kéo dàI khoảng QTc hoặc gây ra nhịp chậm Các thuốc này nên sử dụng thận trọng ở ngời già
mà các rối loạn dẫn truyền không triệu chứng là phổ biến Fluoroquinolones không nên sử dụng thờng qui ở bệnh nhân dới 18 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú vì nguy cơ sụn khớp ở trẻ em Các thuốc trên cũng có thể gây ra bệnh khớp liên quan đến tuổi đặc biệt ở
BN lớn tuổi Các bệnh nhân này nên dừng thuốc nếu đau khớp hoặc viêm gân tăng lên( đặc biệt gân Achilles ) Các tơng tác thuốc chính ( xem phụ lục C, tơng tác thuốc )
8 Macrolide
Là kháng sinh kìm khuẩn ngăn chặn tổng hợp protein bằng cách gắn tiểu phần 50s của ribosome Nhóm KS này chống lại cầu khuẩn gram dơng gồm streptococci và staphylococci, và một vàI vi khuẩn gram âm đờng hô hấp trên, ít tác dụng trên trực khuẩn gram âm đờng ruột
Thờng đợc sử dụng để đIều trị viêm hầu họng, viêm tai giữa, viêm xoang, viêm phế quản,
đặc biệt ở bệnh nhân dị ứng với PCN, là thuốc lựa chọn đIều trị Legionella, chlamydia, Mycoplasma
Các Macrolides mới có thể đợc sử dụng đơn trị liệu cho viêm phổi cộng đồng không có nhiễm khuẩn huyết, và dự phòng nhiễm mycobacterium avium complex cho bệnh nhânHIV ( xem chơng 14, HIV và AIDS ) Nhiều dòng pneumococci kháng PCN cũng kháng luôn cả macrolides
A Erythromycin
250-500mg uống qid hoặc 0,5-1g TM mỗi 6h
Erythromycin có hoạt tính kháng cầu khuẩn gram dơng ( trừ enterococci ), có thể sử dụng
để đIều trị viêm phế quản, viêm hầu họng, viêm xoang, viêm tai giữa, và nhiễm trùng mô mềm ở bệnh nhân dị ứng PCN
Trang 9KS có tác dụng trong đIều trị viêm phổi không đIển hình do Legionella pneumophila ( 1g
TM mỗi 6h ), C.pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae Tuy nhiên có sự kháng đáng kể H.influenza với Erythromycin, do đó làm giảm hiệu quả của thuốc với các nhiễm khuẩn hô hấp trên và dới
KS có thể sử dụng đIều trị nhiễm Chlamydia trachomatis ( 500mg uống 4 lần / ngày ) và
là đIều trị thay thế cho bệnh nhân lậu dị ứng PCN
B Clarythromycin
250-500 mg uông bid
Thuốc có phổ tác dụng giống nh Erythromycin nhng có thêm tác dụng chống lại một số vi khuẩn đờng hô hấp ( đặc biệt là Haemophilus )
KS có thể sử dụng để đIều trị viêm phế quản, viêm hầu họng, viêm xoang, viêm tai giữa,
và nhiễm trùng mô mềm và viêm phổi cộng đồng KS có vai trò nổi bật trong MAC ở BN nhiễm HIV Là thành phần quan trọng trong công thức đIều trị diệt HP ( xem chơng 16, bệnh đờng tiêu hoá )
C Azithromycin
500mg uống ngày đầu, 250mg uống qd trong 4 ngày tiếp sau, 250-500 mg uống qd, 500
mg uống qd trong 3 ngày, 500 mg TM qd
Có phổ tác dụng nh Clarithromycin và đợc đIều trị viêm phế quản, viêm hầu họng, viêm xoang, viêm tai giữa, và nhiễm trùng mô mềm và viêm phổi cộng đồng
KS có tác dụng nổi bật trong đIều trị dự phòng ( 1200mg uống qwk ) và đIều trị ( 250-500mg uống ) ở bệnh nhân HIV
KS thờng sử dụng đIều trị C.trachomatis ( 1g uống liều duy nhất )
Ưu đIểm của thuốc là không có tơng tác với nhiều thuốc khác nh Erythromycin và Clarythromycin
D.Dirithromycin
500 mg uống qd
Thuốc có phổ tác dụng giống và ứng dụng lâm sàng nh erythromycin với liều sử dụng thuận tiện 1 lần / ngày Giống nh azithromycin, thuốc không có tơng tác với nhiều thuốc khác nh Erythromycin và Clarythromycin
E Clindamycin
150-450mg uống tid-qid hoặc 600-900 mg TM mỗi 8h
Đợc phân loại giống Lincosamid về mặt hoá học ( liên quan đến macrolides )
Thuốc có tác dụng chủ yếu với gram dơng giống nh erythromycin và gồm cả hoạt tính chống lại hầu hết vi khuẩn kị khí kể cả B.fragilis Thuốc có sinh khả dụng lớn (90%) đờng uống và thấm tốt vào xơng và ổ áp xe
Dùng đIều trị viêm phổi do hít và ap xe phổi ở ngời lớn Đa số ORSA vẫn nhạy với clindamycin, và thuốc có thể sử dụng nh đIều trị thay thế nhiễm ORSA táI diễn ( không phảI điều trị ban đầu )
Là thuốc thứ hai trong kết hợp đIều trị nhiễm streptococal xâm lấn, làm giảm các sản phẩm độc
Thuốc đợc lựa chọn đIều trị các nhiễm trùng nghi ngờ là kị khí ( viêm quanh amidan/ áp
xe thành sau họng, viêm mạc hoại tử, trừ nhiễm trùng ổ bụng, nơI mà Metronidazole th-ờng đợc sử dụng do thuốc này có hoạt tính chống lại B.fragitis đáng tin cậy hơn
Clindamycin có thể dùng kết hợp với quinin trong đIwuf trị nhiễm kí sinh trùng Babesia, kết hợp với pyrimethamine đIều trị toxoplasmosis, kết hợp primaquin đIều trị nhiễm P.carinii
F Tác dụng phụ
Tác dụng phụ của macrolide và clindamycin liên quan đến buồn nôn, co cứng cơ bụng, thay đổi XN chức năng gan ( đặc biệt là erythomycin ) Chức năng gan nên kiểm tra trong quá trình đIều trị Ban da do quá mẫn cảm thờng thấy khi đIều trị clindamycin, viêm ruột kết giả màng do đIều trị C.difficile Erythromycin và clarythromycin có tơng tác thuốc gây ra bởi ức chế hệ men cytocrom P-450 ( xem phần C, tơng tác thuốc )
Trang 109 Sulphamethoxazole, sulfadiazine, sulfisoxazole, trimetrexate, và trimethroprime diệt vi khuẩn chậm bằng cách ức chế chuyển hoá axit pholic Các thuốc nhóm này thờng đợc sử dụng cho nhiễm trùng tiết niệu không có biến chứng, viêm xoang, viêm tai giữa Thuốc có vai trò duy nhất trong điều trị PCP, Nocardia, Toxoplasma, Stenotrophomonas
A.Sulfamethoxazole
Sulphamethoxazole 2g uống sau đó 1g uống mỗi 12 giờ
Sulfisoxazole 1g uống mỗi 6 giờ
Trimethoprime 100mg uống bid
Là các kháng sinh đôI khi đợc sử dụng nh một đơn hoá trị liệu trong đIều trị nhiễm khuẩn tiết niệu Các thuốc này đợc sử dụng hợp lý khi kết hợp thuốc trong các phần sau Kết hợp Trimethroprime với dapson là đIều trị xen kẽ nhau trong viêm phổi do PCP mức độ nhẹ ( xem chơng 13, đIều trị các bệnh nhiễm khuẩn )
B.Trimethoprime/Sulfamethoxazole là kết hợp kháng sinh (uống hoặc tiêm TM ) với tỉ lệ tơng ứng là 1:5 Liều tiêm tĩnh mạch là 5mg/kg mỗi 8 giờ ( dựa trên thành phần của Trimethoprime ) cho nhiễm trùng nặng.Dạng uống có sinh khả dụng lớn, nồng độ thuốc
đo đợc dạng uống và dạng tiêm tĩnh mạch là nh nhau ( 160mg Trimethoprime / 800mg Sulfamethoxazole trong một viên double-streng ) Cả hai thành phần của thuốc đều thấm tốt vào mô bao gồm xơng, tuyến tiền liệt, thần kinh trung ơng Việc kết hợp hai thuốc tạo
ra phổ tác dụng rộng nhng không ức chế đợc P.aeruginosa và vi khuẩn kị khí Đây là lựa chọn đIều trị cho PCP ( xem chơng 14, nhiễm HIV và AIDS ), stenotrophomonas, maltophilia, tropheryma whipplli và nocardia Thờng đợc sử dụng đIều trị viêm xoang, viêm tai giữa, viêm phế quản,viêm tuyến tiền liệt, viêm đờng tiết niệu ( 1DS uống tid ) Một vàI chủng tụ cầu vàng kháng Oxacillin (ORSA) vẫn nhạy cảm với Trimethoprime/Sulfamethoxazole, thuốc có thể sử dụng nh một liệu pháp ức chế lâu dàI ( không phảI là đIều trị ban đầu) trong bối cảnh này ĐIều trị dự phòng nhiễm PCP ở bệnh nhân sau ghép tạng ( 1DS uống 3 lần/tuần, hoặc single streng hoặc DS hàng ngày ), bệnh nhân ghép tuỷ xơng, bệnh nhân đIều trị Fludarabine, bệnh nhân HIV Dạng tiêm tĩnh mạch thờng đợc chuyển thành dạng uống tơng đơng cho bệnh nhân phảI đIều trị kéo dài Với các nhiễm trùng nặng, nh áp xe não do nocardia, việc theo dõi nồng độ đỉnh (
100-150 microgram/mL ) và nồng độ nền ( 50-100 microgram/mL ) thuốc trong huyết thanh của Sulfamethoxazole đôI khi có ích trong quá trình đIều trị và đIều chỉnh liều Bệnh nhân suy thận, liều đIều chỉnh theo nồng độ đỉnh của Trimethoprime ( đỉnh 5-10 microgram/mL ) ĐIều trị kéo dàI có thể gây ra ức chế tuỷ xơng, có thể phảI đIều trị bằng Leucovorin ( 5-10mg uống qd ) cho đến khi tế bào máu bình thờng
C.sulfadiazine
1-1,5g uống mỗi 6 giờ kết hợp với pyrimethamine ( 200mg uống, tiếp theo là 50-75 mg uống qd ) và Leucovorin ( 10-20mg uống qd ) là lựa chọn đIều trị nhiễm toxoplasmosis sulfadiazine cũng thỉnh thoảng đợc sử dụng đIều trị nhiễm nocardia
D trimetrexate
45 mg/m2 da TM qd kết hợp với leucovorin ( 20 mg / m2 da uống hoặc TM mỗi 6 giờ kéo dàI 3 ngày sau liều trimetrexate cuối cùng ) là đIều trị luân phiên trong nhiễm PCP Thuốc có thể ức chế tuỷ xơng, suy thận, ngộ độc gan
E tác dụng phụ
Các thuốc này có thể gây ra vàng da ứ mật, ức chế tuỷ xơng, viêm thận kẽ, tăng creatinin trong máu giả tạo, các phản ứng tăng nhạy cảm nặng ( hội chứng Stevens-Johnson / ban
đa hình tháI ) Nôn thờng thấy khi dùng liều cao Tất cả bệnh nhân nên đợc hỏi về dị ứng thuốc Sulfa và các tên thơng mại khác nên đợc liệt kê ( Bactrim hoặc Septra )
10 Cloramphenicol
12,5-25 mg / kg TM mỗi 6 giờ, tối đa 1g TM mỗi 6 giờ
Cloramphenicol là kháng sinh kìm khuẩn bằng cách gắn vào tiểu phần 50S của Ribosom, làm tắc nghẽn tổng hợp protein ở vi khuẩn nhạy cảm Thuốc có phổ tác dụng rộng kháng
vi khuẩn gram dơng, gram âm hiếu và kị khí gồm S.aureus, enterococci và trực khuẩn gram âm đờng ruột Thuốc cũng có tác dụng kháng spirochetes, richkettsia, mycoplasma,