PHIẾU ĐIỀU TRA NÔNG HỘPHIẾU ĐIỀU TRANgười phỏng vấn..…………………………………………Thời gian phỏng vấn: Ngày tháng năm 2014Xin Ông Bà vui lòng cho biết các thông tin về những vấn đề dưới đây(Hãy trả lời hoặc đánh dấu X vào các câu trả lời phù hợp với ý kiến của Ông Bà)Phần I: Thông tin chung. 1.Họ tên người cung cấp thông tin:……………………………………..2.Nghề nghiệp:……………………..Tuổi:……………Giới tính…………Trình độ văn hóa:………………….....................Dân tộc:…………………………3.Địa chỉ: Thôn………………………..............................................Xã:Vân NộiHuyện: Đông Anh Thành Phố Tỉnh:…………………………....4.Số điện thoại:…………………………………………………………….5.Số thành viên trong gia đình:………..người. Số lao động:……………6.Nguồn thu nhập chính trong gia đình. Làm ruộng Chăn nuôi Nghề phụ khác:………………………………………………………
PHIẾU ĐIỀU TRA NÔNG HỘ PHIẾU ĐIỀU TRA PHIẾU ĐIỀU TRA NÔNG HỘ PHIẾU ĐIỀU TRA Người phỏng vấn ………………………………………… Thời gian phỏng vấn: Ngày tháng năm 2014 Xin Ông/ Bà vui lòng cho biết các thông tin về những vấn đề dưới đây (Hãy trả lời hoặc đánh dấu X vào các câu trả lời phù hợp với ý kiến của Ông/ Bà) Phần I: Thông tin chung. 1. Họ tên người cung cấp thông tin:…………………………………… 2. Nghề nghiệp:…………………… Tuổi:……………Giới tính………… Trình độ văn hóa:………………… Dân tộc:………………………… 3. Địa chỉ: Thôn……………………… Xã:Vân Nội Huyện: Đông Anh Thành Phố/ Tỉnh:………………………… 4. Số điện thoại:……………………………………………………………. 5. Số thành viên trong gia đình:……… người. Số lao động:…………… 6. Nguồn thu nhập chính trong gia đình. Làm ruộng Chăn nuôi Nghề phụ khác:……………………………………………………… Phần II: Nội dung khảo sát. Câu 1: Gia đình có sử dụng thuốc BVTV trong sản xuất nông nghiệp (trồng rau, lúa, hoa màu…) không? Có Không Câu 2: Gia đình thường sử dụng hóa chất BVTV như thế nào? Thường xuyên sử dụng Chỉ sử dụng khi cần thiết Không sử dụng Câu 3: Gia đình đang sử dụng thuốc trừ sâu, trừ cỏ loại gì? Trừ sâu:…………………………………………………………………………… Trừ bệnh:…………………………………………………………………………… Điều hòa sinh trưởng: Thuốc diệt cỏ, nhện, ốc sên: Câu 4: Ông (bà) có kết hợp các loại thuốc BVTV cho một lần phun không? Có Không Câu 5: Ông (bà) cho biết số lần phun trong một chu kỳ phát triển của một số rau và thời gian cách ly trung bình là bao nhiêu? 1. ………………………………………………………………………. 2. …………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………… 4. ……………………………………………………………………… 5. ……………………………………………………………………… Câu 6: Ông (bà) có tìm hiểu nguồn gốc của thuốc BVTV hay không? Có Không Thuốc BVTV hóa học Thuốc BVTV sinh học Câu 7: Ông (bà) có quan tâm đến hiệu quả khi sử dụng thuốc BVTV không? Có Không Câu 8: Khi sử dụng ông (bà) có quan tâm đến liều lượng thuốc BVTV không? Có Không Câu 9: Ông (bà) có quan tâm đến lượng tồn dư thuốc BVTV không? Có Không Câu 10: Ông (bà) có quan tâm tới hóa chất BVTV ảnh hưởng đến sức khỏe không? Có Không Câu 11: Việc sử dụng thuôc BVTV là theo hướng dẫn của ai? Sử dụng theo hướng dẫn của cán bộ Sử dụng tùy ý Sử dụng tùy theo lượng sâu hại Sử dụng theo hướng dẫn của người bán thuốc Sử dụng theo hướng dẫn trên bao bì Câu 12: Ông (bà) thường sử dụng thuốc BVTV ở đâu? Do cán bộ khuyến nông phát Qua công ty chuyên về thuốc BVTV Tại đại lý các cửa hàng Câu 13: Khi sử dụng thuốc BVTV ông (bà) có sử dụng dụng cụ bảo hộ lao động không? Có Không Câu 14: Khi sử dụng thuốc BVTV ông (bà) bảo hộ như thế nào? Sử dụng đầy đủ dụng cụ bảo hộ lao động Chỉ sử dụng một số loại dụng cụ bảo hộ lao động Không sử dụng dụng cụ bảo hộ lao động Câu 15: Ông (bà) xử lý bao bì thuốc BVTV sau khi sử dụng như thế nào? Đem đốt Thu gom riêng Vứt ngay tại ruộng Chôn lấp Câu 16: Các xử lý thuốc và dụng cụ sau khi phun hóa chất BVTV Cách xử lý thuốc còn dư: Phun tiếp cho đến khi hết thuốc Để đến lần phun sau Đổ đi Nơi bảo quản thuốc Có khu cách ly riêng Không có khu cách ly Cách xử lý dụng cụ Tráng rửa sau khi sử dụng Không tráng rửa Câu 17: Các triệu chứng mà ông (bà) hay gặp khi tiếp xúc với thuốc BVTV khi phun thuốc Hoa mắt, chóng mặt Chảynước mắt, mũi và miệng Nhức đầu Buồn nôn Đau ngực Nôn mửa Đau nhức cơ Da nổi mụn Co giật, chuột rút Tiêu chảy Khó chảy Giảm thị lực Câu 18: Một số bệnh mà ông (bà) gặp phải do tiếp xúc với thuốc BVTV? a) Biểu hiện về da như: da ngứa, mẩn đỏ… Có Không b) Biểu hiện về tim mạch: Da xanh tái Có Không c) Tiêu hóa Có Không d) Biểu hiện về thần kinh 1. Đau đầu Có Không 2. Rối loạn giấc ngủ Có Không 3. Tê bàn tay Có Không e) Biểu hiện suy giảm hô hấp 1. Đau mũi họng Có Không f) Các biểu hiện khác về mắt 1. Mờ mắt Có Không 2. Đỏ mắt Có Không g) Cơ, xương, khớp Có Không h) Tiết niệu Có Không i) Tim mạch Có Không Câu 19: Ông (bà) có thấy ảnh hưởng của thuốc BVTV tới môi trường không? Có Không Câu 20: Nơi giải đáp các thắc mắc về hóa chất BVTV của ông bà Ủy ban nhân dân xã Cán bộ phòng TNMT Tuyên truyền viên Đại lý bán thuốc Tự trao đổi kinh nghiệm Không có Trưởng thôn Câu 21: Ở địa phương ông (bà) có tổ chức buổi thảo luận trao đổi kinh nghiệm về cách sử dụng HCBVTV sao cho hiệu quả không? Có Không Câu 22: Ông (bà) có tham gia buổi hội thảo không? Có Không Câu 23: Theo ông (bà) công tác quản lý HCBVTV của địa phương đã hợp lý chưa? Đã hợp lý Chưa hợp lý Câu 24: Ông (bà) có ý kiến gì trong việc giảm thiểu ảnh hưởng của thuốc BVTV tới môi trường cũng như tới sức khỏe? ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. Xin chân thành cảm ơn! Chữ ký Chữ ký Người được phỏng vấn Ngườn phỏng vấn . PHIẾU ĐIỀU TRA NÔNG HỘ PHIẾU ĐIỀU TRA PHIẾU ĐIỀU TRA NÔNG HỘ PHIẾU ĐIỀU TRA Người phỏng vấn ………………………………………… Thời gian phỏng vấn: Ngày. dụng thuốc BVTV ông (bà) bảo hộ như thế nào? Sử dụng đầy đủ dụng cụ bảo hộ lao động Chỉ sử dụng một số loại dụng cụ bảo hộ lao động Không sử dụng dụng cụ bảo hộ lao động Câu 15: Ông (bà) xử. ban nhân dân xã Cán bộ phòng TNMT Tuyên truyền viên Đại lý bán thuốc Tự trao đổi kinh nghiệm Không có Trưởng thôn Câu 21: Ở địa phương ông (bà) có tổ chức buổi thảo luận trao đổi kinh nghiệm