Phiếu điều tra nông hộ

PHIẾU ĐIỀU TRA NÔNG HỘPHIẾU ĐIỀU TRANgười phỏng vấn..…………………………………………Thời gian phỏng vấn: Ngày tháng năm 2014Xin Ông Bà vui lòng cho biết các thông tin về những vấn đề dưới đây(Hãy trả lời hoặc đánh dấu X vào các câu trả lời phù hợp với ý kiến của Ông Bà)Phần I: Thông tin chung. 1.Họ tên người cung cấp thông tin:……………………………………..2.Nghề nghiệp:……………………..Tuổi:……………Giới tính…………Trình độ văn hóa:………………….....................Dân tộc:…………………………3.Địa chỉ: Thôn………………………..............................................Xã:Vân NộiHuyện: Đông Anh Thành Phố Tỉnh:…………………………....4.Số điện thoại:…………………………………………………………….5.Số thành viên trong gia đình:………..người. Số lao động:……………6.Nguồn thu nhập chính trong gia đình. Làm ruộng Chăn nuôi Nghề phụ khác:………………………………………………………

PHIẾU ĐIỀU TRA NÔNG HỘ

PHIẾU ĐIỀU TRA

PHIẾU ĐIỀU TRA NÔNG HỘ

PHIẾU ĐIỀU TRA

Người phỏng vấn ………

Thời gian phỏng vấn: Ngày tháng năm 2014 Xin Ông/ Bà vui lòng cho biết các thông tin về những vấn đề dưới đây (Hãy trả lời hoặc đánh dấu X vào các câu trả lời phù hợp với ý kiến của Ông/ Bà) Phần I: Thông tin chung 1 Họ tên người cung cấp thông tin:………

2 Nghề nghiệp:……… Tuổi:………Giới tính…………

Trình độ văn hóa:……… Dân tộc:………

3 Địa chỉ: Thôn……… Xã:Vân Nội Huyện: Đông Anh Thành Phố/ Tỉnh:………

4 Số điện thoại:………

5 Số thành viên trong gia đình:……… người Số lao động:………

6 Nguồn thu nhập chính trong gia đình Làm ruộng Chăn nuôi Nghề phụ khác:………

Phần II: Nội dung khảo sát Câu 1: Gia đình có sử dụng thuốc BVTV trong sản xuất nông nghiệp (trồng rau, lúa, hoa màu…) không? Có Không Câu 2: Gia đình thường sử dụng hóa chất BVTV như thế nào? Thường xuyên sử dụng Chỉ sử dụng khi cần thiết Không sử dụng Câu 3: Gia đình đang sử dụng thuốc trừ sâu, trừ cỏ loại gì? Trừ sâu:………

Trừ bệnh:………

Điều hòa sinh trưởng:

Thuốc diệt cỏ, nhện, ốc sên:

Câu 4: Ông (bà) có kết hợp các loại thuốc BVTV cho một lần phun không?

Câu 5: Ông (bà) cho biết số lần phun trong một chu kỳ phát triển của một số rau và thời gian cách ly trung bình là bao nhiêu?

1 ………

2 ………

3 ………

4 ………

5 ………

Câu 6: Ông (bà) có tìm hiểu nguồn gốc của thuốc BVTV hay không?

Thuốc BVTV hóa học Thuốc BVTV sinh học Câu 7: Ông (bà) có quan tâm đến hiệu quả khi sử dụng thuốc BVTV không?

Câu 8: Khi sử dụng ông (bà) có quan tâm đến liều lượng thuốc BVTV không?

Câu 9: Ông (bà) có quan tâm đến lượng tồn dư thuốc BVTV không?

Câu 10: Ông (bà) có quan tâm tới hóa chất BVTV ảnh hưởng đến sức khỏe không?

Câu 11: Việc sử dụng thuôc BVTV là theo hướng dẫn của ai?

Sử dụng theo hướng dẫn của cán bộ

Sử dụng tùy ý

Sử dụng tùy theo lượng sâu hại

Sử dụng theo hướng dẫn của người bán thuốc

Sử dụng theo hướng dẫn trên bao bì

Câu 12: Ông (bà) thường sử dụng thuốc BVTV ở đâu?

Do cán bộ khuyến nông phát

Qua công ty chuyên về thuốc BVTV

Tại đại lý các cửa hàng

Câu 13: Khi sử dụng thuốc BVTV ông (bà) có sử dụng dụng cụ bảo hộ lao động không?

Có Không

Câu 14: Khi sử dụng thuốc BVTV ông (bà) bảo hộ như thế nào?

Sử dụng đầy đủ dụng cụ bảo hộ lao động

Chỉ sử dụng một số loại dụng cụ bảo hộ lao động

Không sử dụng dụng cụ bảo hộ lao động

Câu 15: Ông (bà) xử lý bao bì thuốc BVTV sau khi sử dụng như thế nào?

Đem đốt

Thu gom riêng

Vứt ngay tại ruộng

Chôn lấp

Câu 16: Các xử lý thuốc và dụng cụ sau khi phun hóa chất BVTV

Cách xử lý thuốc còn dư:

Phun tiếp cho đến khi hết thuốc Để đến lần phun sau

Đổ đi

Nơi bảo quản thuốc

Có khu cách ly riêng Không có khu cách ly

Cách xử lý dụng cụ

Tráng rửa sau khi sử dụng Không tráng rửa

Câu 17: Các triệu chứng mà ông (bà) hay gặp khi tiếp xúc với thuốc BVTV khi phun thuốc

Hoa mắt, chóng mặt

Chảynước mắt, mũi và miệng

Nhức đầu

Buồn nôn

Đau ngực

Nôn mửa

Đau nhức cơ

Da nổi mụn

Co giật, chuột rút Tiêu chảy

Khó chảy Giảm thị lực Câu 18: Một số bệnh mà ông (bà) gặp phải do tiếp xúc với thuốc BVTV?

a) Biểu hiện về da như: da ngứa, mẩn đỏ…

b) Biểu hiện về tim mạch: Da xanh tái

c) Tiêu hóa

Có Không

d) Biểu hiện về thần kinh

1 Đau đầu

2 Rối loạn giấc ngủ

3 Tê bàn tay

e) Biểu hiện suy giảm hô hấp

1 Đau mũi họng

f) Các biểu hiện khác về mắt

1 Mờ mắt

2 Đỏ mắt

g) Cơ, xương, khớp

h) Tiết niệu

i) Tim mạch

Câu 19: Ông (bà) có thấy ảnh hưởng của thuốc BVTV tới môi trường không?

Câu 20: Nơi giải đáp các thắc mắc về hóa chất BVTV của ông bà

Ủy ban nhân dân xã Cán bộ phòng TNMT

Tuyên truyền viên Đại lý bán thuốc

Tự trao đổi kinh nghiệm Không có

Trưởng thôn

Câu 21: Ở địa phương ông (bà) có tổ chức buổi thảo luận trao đổi kinh nghiệm về cách sử dụng HCBVTV sao cho hiệu quả không?

Câu 22: Ông (bà) có tham gia buổi hội thảo không?

Câu 23: Theo ông (bà) công tác quản lý HCBVTV của địa phương đã hợp lý chưa?

Đã hợp lý Chưa hợp lý

Câu 24: Ông (bà) có ý kiến gì trong việc giảm thiểu ảnh hưởng của thuốc BVTV tới môi trường cũng như tới sức khỏe?

………

……… Xin chân thành cảm ơn!

Người được phỏng vấn Ngườn phỏng vấn