Phieu dieu tra nong ho

PHIẾU ĐIỀU TRA PHIẾU ĐIỀU TRA NÔNG HỘ I Thông tin chung: 1.Tên chủ hộ:……… ……………………Dân tộc… Tuổi………… Tổng số nhân khẩu……………người tham gia lao động:………………người Địa chỉ: Thôn: ……………………….….Xã:……………………………… Một số thông tin đời sống Tổng thu nhập hộ năm 2014:………………… Triệu đồng Nhà (tạm, bán kiên cố)…………………………… Nguồn nước sinh hoạt:……………………………, Công trình vệ sinh:……………… Điện sinh hoạt (nguồn, ổn định hay không):…………………………………………… Một số tài sản lâu bền (TV, tủ lạnh, xe máy,…):……………………………………… …………………………………………………………………………………………… Chi tiêu năm 2014:…………………………… Triệu đồng, Trong đó: cho sinh hoạt gia đình:……………… triệu đồng Cho chữa bệnh:…………… tr.đồng Chi mua tài sản:………………tr.đồng Cho sản xuất:………………… tr.đồng Chi khác……………….tr.đồng Tổng diện tích đất gồm đất hộ: ha, Trong diện tích trồng hàng năm… ha, đất trồng lâu năm:………… Diện tích phục vụ chăn nuôi… ha, Mặt nước nuôi thủy sản:………… Diện tích đất thổ cư:……………… m2 Diện tích vườn tạp:………………m2 Một số khó khăn hộ gì?:…………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… I Thông tin trồng vật nuôi: Cây hàng năm (điều tra năm 2014) a Cây trồng…………………………… diện tích: …… ha, thôn………… Trên đất màu:………… , độ dốc…………., tầng dày phần đất thịt…… cm Đã trồng được:………………năm, Năng suất trung bình:………………tạ/ha Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng Chi phí bỏ năm 2014:……………………… tr.đồng Trong đó: Chi phí giống trồng ………………………… đồng Chi phí phân bón: đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng Chi phí lao động: đồng 1 Những khó khăn liên quan đến trồng này:……………… b Cây trồng…………………………… diện tích: …… ha, thôn………… Trên đất màu:………… , độ dốc…………., tầng dày phần đất thịt…… cm Đã trồng được:………………năm, Năng suất trung bình:………………tạ/ha Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng Chi phí bỏ năm 2014:……………………… tr.đồng Trong đó: Chi phí giống trồng ………………………… đồng Chi phí phân bón: đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng Chi phí lao động: đồng Những khó khăn liên quan đến trồng này:……………… c Cây trồng…………………………… diện tích: …… ha, thôn………… Trên đất màu:………… , độ dốc…………., tầng dày phần đất thịt…… cm Đã trồng được:………………năm, Năng suất trung bình:………………tạ/ha Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng Chi phí bỏ năm 2014:……………………… tr.đồng Trong đó: Chi phí giống trồng ………………………… đồng Chi phí phân bón: đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng Chi phí lao động: đồng Những khó khăn liên quan đến trồng này:……………… Cây lâu năm (điều tra năm 2014) a Cây trồng………………, diện tích: …… ha, thôn…………xã…………… Trên đất màu:………… , độ dốc…………., tầng dày phần đất thịt…… cm Đã trồng được:………………năm, Năng suất trung bình:………………tạ/ha Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng Chi phí bỏ năm 2014:……………………… tr.đồng Trong đó: Chi phí giống trồng ………………………… đồng Chi phí phân bón: đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng Chi phí lao động: đồng 2 Những khó khăn liên quan đến trồng này:……………… b Cây trồng………………, diện tích: …… ha, thôn…………xã…………… Trên đất màu:………… , độ dốc…………., tầng dày phần đất thịt…… cm Đã trồng được:………………năm, Năng suất trung bình:………………tạ/ha Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng Chi phí bỏ năm 2014:……………………… tr.đồng Trong đó: Chi phí giống trồng ………………………… đồng Chi phí phân bón: đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng Chi phí lao động: đồng Những khó khăn liên quan đến trồng này:……………… c Cây trồng………………, diện tích: …… ha, thôn…………xã…………… Trên đất màu:………… , độ dốc…………., tầng dày phần đất thịt…… cm Đã trồng được:………………năm, Năng suất trung bình:………………tạ/ha Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng Chi phí bỏ năm 2014:……………………… tr.đồng Trong đó: Chi phí giống trồng ………………………… đồng Chi phí phân bón: đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng Chi phí lao động: đồng Những khó khăn liên quan đến trồng này:……………… Chăn nuôi thủy sản (điều tra năm 2014) a Vật nuôi………………, Số lượng: …… con, nuôi thôn…………………… Đã nuôi được:………năm, Sản lượng xuất chuồng năm 2014:………………tạ Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng Chi phí bỏ năm 2014:……………………… tr.đồng Trong đó: Chi phí giống ………………………… đồng Chi phí thức ăn: đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng Chi phí lao động: đồng Những khó khăn liên quan đến vật nuôi này:……………… 3 b Vật nuôi………………, Số lượng: …… con, nuôi thôn…………………… Đã nuôi được:………năm, Sản lượng xuất chuồng năm 2014:………………tạ Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng Chi phí bỏ năm 2014:……………………… tr.đồng Trong đó: Chi phí giống ………………………… đồng Chi phí thức ăn: đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng Chi phí lao động: đồng Những khó khăn liên quan đến vật nuôi này:……………… c Vật nuôi………………, Số lượng: …… con, nuôi thôn…………………… Đã nuôi được:………năm, Sản lượng xuất chuồng năm 2014:………………tạ Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng Chi phí bỏ năm 2014:……………………… tr.đồng Trong đó: Chi phí giống ………………………… đồng Chi phí thức ăn: đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng Chi phí lao động: đồng Những khó khăn liên quan đến vật nuôi này:……………… III Cơ sở hạ tầng dân sinh Hệ thống điện (đường dây, công suất biến áp):………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Nước (sinh hoạt, sản xuất, độ sâu giếng đào, khoan): ………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Đường sá (khu vực sinh sống, nơi sản xuất):…………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… IV Kế hoạch sản xuất kinh doanh hộ năm tới Cây hàng năm:………………………………………………………………… 4 ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Cây lâu năm:……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Chăn nuôi:…………………………………… ………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Nghề khác (ghi rõ):……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… IV Những kiến nghị đề xuất hộ nhu cầu (vốn, đất đai, giống, tập huấn, hỗ trợ đầu ra,…): …… Ngày…… tháng … năm 2015 ĐIỀU TRA VIÊN 5