Bộc lộ động mạch chi trên

Trong ống cánh tay động mạch liên quan mật thiết với thần kinh giữa: thần kinh giữa chạy từ trên xuống dưới và bắt chéo trứơc động mạch từ ngoài vào trong.. Như thế khi bộc lộ động mạch

BộC Lộ các ĐộNG MạCH Chi trên Th.s Hoàng Ngọc Sơn

1 mục tiêu:

Nắm vững giải phẫu động mạch cánh tay và các động mạch quay, trụ

Nắm vững các kỹ thuật bộc lộ động mạch cánh tay và các động mạch quay, trụ

2 Bộc lộ động mạch cánh tay

2.1 Nhắc lại giải phẫu :

+ Đường đi: Động mạch nách chạy tới bờ dưới cơ ngực lớn thì đổi tên thành động mạch cánh tay Động mạch chạy theo một đường chuẩn đích đi từ đỉnh hố nách cho tới điểm giữa của nếp gấp khuỷu Chạy tới dưới nếp gấp khuỷu 3 cm (hai khoát ngón tay) động mạch chia làm hai ngành tận là động mạch quay và động mạch trụ

Hình1

Động mạch cánh tay nằm trong ống cánh tay

+ Cơ tùy hành: là cơ nhị đầu

Động mạch cánh tay chạy trong ống cánh tay , nằm ở mặt trước trong của cánh tay, được cấu tạo bởi ba thành:

+ Thành trước trong: gồm da và cân nông

+ Thành trước ngoài là bờ trong cơ nhị đầu

+ Thành sau là vách liên cơ

Trong ống cánh tay động mạch liên quan mật thiết với thần kinh giữa: thần kinh giữa chạy từ trên xuống dưới và bắt chéo trứơc động mạch từ ngoài vào trong Như thế khi bộc

lộ động mạch ở trong ống cánh tay: ở phần ba trên: nếu thấy thần kinh giữa thì phải phẫu

tích vào trong sẽ tìm thấy động mạch cánh tay Cũng làm tương tự cho phần ba giữa và dưới

ở khuỷu tay động mạch nằm trong máng nhị đầu trong : tạo nên bởi bờ ngoài gân cơ nhị

đầu và khối cơ trên ròng rọc Phía trước đựơc che phủ bởi chẽ cân cơ nhị đầu Động mạch nằm ngoài thần kinh giữa

Động mạch cánh tay cho các nhánh nuôi cơ và một số nhánh bên lớn tạo nên vòng nối với các động mạch khác :

- Vòng nối quanh lồi cầu

- Vòng nối quanh mỏm trên ròng rọc

- Vòng nối quanh cơ delta và vai

Thắt động mạch cánh tay không nguy hiểm nếu thắt ở vị trí

dưới động mạch cánh tay sâu

Hình 2

Vòng nối động mạch cánh tay

2.2 Bộc lộ động mạch cánh tay ở ống cánh tay

2.2.1 Tư thế bệnh nhân:

Bệnh nhân nằm ngửa tay dạng 90 độ để trên một bàn con Bàn tay để ngửa, người mổ ngồi

ở bên trong cánh tay, người phụ ngồi phía đối diện

2.2.2 Kỹ thuật :

+ Đường rạch da:

Đường rạch da nằm trên đường chuẩn đích, từ bờ dưới cơ ngực lớn xuống dưới dài 6-8 cm

Hình 3

Đường rạch da

Hình 4

Kéo dây thần kinh giữa ra để tìm

động mạch

+ Các mốc cần bộc lộ từ ngoài vào trong:

Sau khi rạch da : gặp phải tổ chức dưới da với những tĩnh mạch nông, trong đó quan trọng nhất là tĩnh mạch nền Nếu thấy không thể giữ được thì có thể thắt và cắt đi Các nhánh thần kinh cảm giác nông được cắt bỏ nếu vướng

* Mốc 1: Tìm bờ trong cơ nhị đầu:

Tách tổ chức dưới da, để nhìn cho rõ lớp cân nông cùng với bờ trong của cơ nhị đầu Rạch cân nông tại vị trí bờ trong cơ nhị đầu Mở lá trước cân co nhị đầu, tách hẳn cơ nhị đầu ra theo hết trường mổ , rồi dùng một Farabeuf để kéo cơ nhị đầu ra bên ngoài, mở tiếp lá sau của bao cơ nhị đầu , nhìn thấy thành phần bên trong ống cánh tay

* Mốc 2: Thần kinh giữa

Sau khi rạch cân nông, nhìn vào trường mổ thần kinh giữa sẽ dễ dàng nhận thấy , là một dải trắng ngà, đường kính khoảng 0.5 cm, chạy dọc trong ống cánh tay, bắt chéo phía trước động mạch từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong, kéo thần kinh ra sẽ thấy động

mạch nằm ngay bên dưới

Hình 5

Đường rạch mở rộng

+ Bộc lộ động mạch cánh tay:

Nếu là phần ba trên , sau khi bộc lộ được thần kinh giữa, ta phẫu tích vào phía bên trong

sẽ tìm thấy động mạch

Còn nếu là phần ba giữa cánh tay: ta phẫu tích ra phía sau để tìm động mạch

Nếu là phần ba dưới: ta phải phẫu tích tìm động mạch ở bên ngoài

Bóc tách trần động mạch khỏi bao xơ, luồn lắc vào khống chế động mạch

+ Các điểm cần chú ý:

Khi thắt động mạch cánh tay , ta phải thắt ở phía dưới của động mạch cánh tay sâu, nếu thắt trên động mạch này , có nguy cơ làm thiếu máu nuôi dưỡng cánh tay

Khi cắt cân nông của ống cánh tay, phải tìm cho được bờ trong của cơ nhị đầu và cắt ở tại

vị trí này Nếu không có thể nhầm và đi lệch ra sau, khi đó sẽ nhầm thần kinh trụ là thần kinh giữa, nếu tiếp tục phẫu tích ra sau tìm động mạch, thì nhầm động mạch bên trong trụ thành động mạch cánh tay

+ Mở rộng đường mổ:

Lên trên : là đường mổ vào động mạch nách

Xuống dưới: Là tiếp theo đường mổ vào động mạch cánh tay ở nếp gấp khuỷu

+ Đóng vết mổ:

Chỉ cần đóng da, các cơ tách theo vách gian cơ được đặt lại vào vị trí ban đầu

2.3.Bộc lộ đông mạch cánh tay ở nếp gấp khuỷu

+ Tư thế bệnh nhân:

Giống như trên

+ Đường rạch da:

Đường rạch da dài khoảng 8 cm , nằm phía trên nếp gấp khuỷu, sát bờ trong của cơ nhị

đầu, chạy xuống dưới tới ngang nếp gấp thì hơi lượn ngang trùng với nếp gấp này (để tránh sẹo co gấp khuỷu) sau đó xuống dưới đi dọc theo bờ trong của cơ cánh tay quay

+ Các mốc cần phẫu tích:

Hình 6 Hình 7 Hình 8

Đường rạch da Rạch da và cân nông Cắt chẽ cân cơ nhị đầu

* Mốc 1: Tĩnh mạch thần kinh nông:

Sau khi rạch da, các nhánh tĩnh mạch nông : tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu, M tĩnh mạch ở khuỷu tay, và các nhánh thần kinh cảm giác nằm trong tổ chức dưới da được bộc lộ Cố gắng bảo tồn các thành phần này Tuy nhiên trong trường hợp đường mổ vướng nhiều thì

có thể cắt bỏ được

* Mốc 2: Rạch cân nông cẳng tay;

Mở cân nông dọc theo đường rạch da, dùng banh Farabeuf banh rộng sang hai bên ( hình

7 )

* Mốc 3: Chẽ cân cơ nhị đầu: ( hình 8)

Sau khi tách được cân nông, chẽ cân cơ nhị đầu có mầu trắng ngà , nằm ngay sát cân nông

được bộc lộ chạy chếch từ ngoài vào trong , từ trên xuống dưới Ta nhẹ nhàng phẫu tích

và cắt ngang chẽ cân này để vào được máng nhị đầu trong

*Mốc 4: Thần kinh giữa:

Vào máng nhị đầu trong thần kinh giữa rất to, nhìn thấy dễ dàng với nhận diện là một giải dọc trắng ngà nằm phía trong của động mạch

+ Phẫu tích động mạch:

Từ thần kinh giữa , ta phẫu tích thêm ra phía ngoài , trên cùng bình diện, để vào động mạch cánh tay Tách vỏ bao xơ, luồn một lắc vào khống chế động mạch Khi cần xuống nữa, ta cầm lắc lên và phẫu tích xuống tận nơi chia nhánh của động mạch cánh tay

Hình 9

Bộc lộ động mạch cánh tay ở nếp khuỷu,

+ Mở rộng :

Lên trên : là đường mổ vào động mạch cánh tay ở ống cánh tay

Xuống dưới : Tiếp theo là đường bộc lộ vào động mạch quay, hoặc cần thiết có thể vào tận

động mạch trụ

+ Đóng vết mổ :

Chỉ cần đóng da