Bộc lộ động mạch chi trên

14 BộC Lộ các ĐộNG MạCH Chi trên Th.s. Hoàng Ngọc Sơn 1 mục tiêu: Nắm vững giải phẫu động mạch cánh tay và các động mạch quay, trụ Nắm vững các kỹ thuật bộc lộ động mạch cánh tay và các động mạch quay, trụ 2. Bộc lộ động mạch cánh tay 2.1. Nhắc lại giải phẫu: + Đờng đi: Động mạch nách chạy tới bờ dới cơ ngực lớn thì đổi tên thành động mạch cánh tay. Động mạch chạy theo một đờng chuẩn đích đi từ đỉnh hố nách cho tới điểm giữa của nếp gấp khuỷu. Chạy tới dới nếp gấp khuỷu 3 cm (hai khoát ngón tay) động mạch chia làm hai ngành tận là động mạch quay và động mạch trụ. Hình1. Động mạch cánh tay nằm trong ống cánh tay + Cơ tùy hành: là cơ nhị đầu. Động mạch cánh tay chạy trong ống cánh tay , nằm ở mặt trớc trong của cánh tay, đợc cấu tạo bởi ba thành: + Thành trớc trong: gồm da và cân nông. + Thành trớc ngoài là bờ trong cơ nhị đầu + Thành sau là vách liên cơ. Trong ống cánh tay động mạch liên quan mật thiết với thần kinh giữa: thần kinh giữa chạy từ trên xuống dới và bắt chéo trứơc động mạch từ ngoài vào trong. Nh thế khi bộc lộ động mạch ở trong ống cánh tay: ở phần ba trên: nếu thấy thần kinh giữa thì phải phẫu 15 tích vào trong sẽ tìm thấy động mạch cánh tay. Cũng làm tơng tự cho phần ba giữa và dới. ở khuỷu tay động mạch nằm trong máng nhị đầu trong : tạo nên bởi bờ ngoài gân cơ nhị đầu và khối cơ trên ròng rọc. Phía trớc đựơc che phủ bởi chẽ cân cơ nhị đầu. Động mạch nằm ngoài thần kinh giữa. Động mạch cánh tay cho các nhánh nuôi cơ và một số nhánh bên lớn tạo nên vòng nối với các động mạch khác : - Vòng nối quanh lồi cầu - Vòng nối quanh mỏm trên ròng rọc - Vòng nối quanh cơ delta và vai. Thắt động mạch cánh tay không nguy hiểm nếu thắt ở vị trí dới động mạch cánh tay sâu. Hình 2. Vòng nối động mạch cánh tay 2.2. Bộc lộ động mạch cánh tay ở ống cánh tay 2.2.1. T thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa tay dạng 90 độ để trên một bàn con. Bàn tay để ngửa, ngời mổ ngồi ở bên trong cánh tay, ngời phụ ngồi phía đối diện. 2.2.2. Kỹ thuật : + Đờng rạch da: Đờng rạch da nằm trên đờng chuẩn đích, từ bờ dới cơ ngực lớn xuống dới dài 6-8 cm. Hình 3 Đờng rạch da 16 Hình 4 Kéo dây thần kinh giữa ra để tìm động mạch + Các mốc cần bộc lộ từ ngoài vào trong: Sau khi rạch da : gặp phải tổ chức dới da với những tĩnh mạch nông, trong đó quan trọng nhất là tĩnh mạch nền. Nếu thấy không thể giữ đợc thì có thể thắt và cắt đi. Các nhánh thần kinh cảm giác nông đợc cắt bỏ nếu vớng. * Mốc 1: Tìm bờ trong cơ nhị đầu: Tách tổ chức dới da, để nhìn cho rõ lớp cân nông cùng với bờ trong của cơ nhị đầu. Rạch cân nông tại vị trí bờ trong cơ nhị đầu. Mở lá trớc cân co nhị đầu, tách hẳn cơ nhị đầu ra theo hết trờng mổ , rồi dùng một Farabeuf để kéo cơ nhị đầu ra bên ngoài, mở tiếp lá sau của bao cơ nhị đầu , nhìn thấy thành phần bên trong ống cánh tay. * Mốc 2: Thần kinh giữa. Sau khi rạch cân nông, nhìn vào trờng mổ thần kinh giữa sẽ dễ dàng nhận thấy , là một dải trắng ngà, đờng kính khoảng 0.5 cm, chạy dọc trong ống cánh tay, bắt chéo phía trớc động mạch từ trên xuống dới và từ ngoài vào trong, kéo thần kinh ra sẽ thấy động mạch nằm ngay bên dới. Hình 5 Đờng rạch mở rộng + Bộc lộ động mạch cánh tay: Nếu là phần ba trên , sau khi bộc lộ đợc thần kinh giữa, ta phẫu tích vào phía bên trong sẽ tìm thấy động mạch. Còn nếu là phần ba giữa cánh tay: ta phẫu tích ra phía sau để tìm động mạch 17 Nếu là phần ba dới: ta phải phẫu tích tìm động mạch ở bên ngoài. Bóc tách trần động mạch khỏi bao xơ, luồn lắc vào khống chế động mạch. + Các điểm cần chú ý: Khi thắt động mạch cánh tay , ta phải thắt ở phía dới của động mạch cánh tay sâu, nếu thắt trên động mạch này , có nguy cơ làm thiếu máu nuôi dỡng cánh tay. Khi cắt cân nông của ống cánh tay, phải tìm cho đợc bờ trong của cơ nhị đầu. và cắt ở tại vị trí này. Nếu không có thể nhầm và đi lệch ra sau, khi đó sẽ nhầm thần kinh trụ là thần kinh giữa, nếu tiếp tục phẫu tích ra sau tìm động mạch, thì nhầm động mạch bên trong trụ thành động mạch cánh tay. + Mở rộng đờng mổ: Lên trên : là đờng mổ vào động mạch nách Xuống dới: Là tiếp theo đờng mổ vào động mạch cánh tay ở nếp gấp khuỷu. + Đóng vết mổ: Chỉ cần đóng da, các cơ tách theo vách gian cơ đợc đặt lại vào vị trí ban đầu. 2.3.Bộc lộ đông mạch cánh tay ở nếp gấp khuỷu + T thế bệnh nhân: Giống nh trên + Đờng rạch da: Đờng rạch da dài khoảng 8 cm , nằm phía trên nếp gấp khuỷu, sát bờ trong của cơ nhị đầu, chạy xuống dới tới ngang nếp gấp thì hơi lợn ngang trùng với nếp gấp này (để tránh sẹo co gấp khuỷu) sau đó xuống dới đi dọc theo bờ trong của cơ cánh tay quay . + Các mốc cần phẫu tích: Hình 6 Hình 7 Hình 8 Đờng rạch da Rạch da và cân nông Cắt chẽ cân cơ nhị đầu 18 * Mốc 1: Tĩnh mạch thần kinh nông: Sau khi rạch da, các nhánh tĩnh mạch nông : tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu, M tĩnh mạch ở khuỷu tay, và các nhánh thần kinh cảm giác nằm trong tổ chức dới da đợc bộc lộ . Cố gắng bảo tồn các thành phần này. Tuy nhiên trong trờng hợp đờng mổ vớng nhiều thì có thể cắt bỏ đợc. * Mốc 2: Rạch cân nông cẳng tay; Mở cân nông dọc theo đờng rạch da, dùng banh Farabeuf banh rộng sang hai bên. ( hình 7 ) * Mốc 3: Chẽ cân cơ nhị đầu: ( hình 8) Sau khi tách đợc cân nông, chẽ cân cơ nhị đầu có mầu trắng ngà , nằm ngay sát cân nông đợc bộc lộ. chạy chếch từ ngoài vào trong , từ trên xuống dới. Ta nhẹ nhàng phẫu tích và cắt ngang chẽ cân này để vào đợc máng nhị đầu trong. *Mốc 4: Thần kinh giữa: Vào máng nhị đầu trong thần kinh giữa rất to, nhìn thấy dễ dàng với nhận diện là một giải dọc trắng ngà . nằm phía trong của động mạch + Phẫu tích động mạch: Từ thần kinh giữa , ta phẫu tích thêm ra phía ngoài , trên cùng bình diện, để vào động mạch cánh tay. Tách vỏ bao xơ, luồn một lắc vào khống chế động mạch. Khi cần xuống nữa, ta cầm lắc lên và phẫu tích xuống tận nơi chia nhánh của động mạch cánh tay. Hình 9 Bộc lộ động mạch cánh tay ở nếp khuỷu, 19 + Mở rộng : Lên trên : là đờng mổ vào động mạch cánh tay ở ống cánh tay. Xuống dới : Tiếp theo là đờng bộc lộ vào động mạch quay, hoặc cần thiết có thể vào tận động mạch trụ. + Đóng vết mổ : Chỉ cần đóng da . 14 BộC Lộ các ĐộNG MạCH Chi trên Th.s. Hoàng Ngọc Sơn 1 mục tiêu: Nắm vững giải phẫu động mạch cánh tay và các động. tới điểm giữa của nếp gấp khuỷu. Chạy tới dới nếp gấp khuỷu 3 cm (hai khoát ngón tay) động mạch chia làm hai ngành tận là động mạch quay và động mạch trụ. Hình1. Động mạch cánh tay. một lắc vào khống chế động mạch. Khi cần xuống nữa, ta cầm lắc lên và phẫu tích xuống tận nơi chia nhánh của động mạch cánh tay. Hình 9 Bộc lộ động mạch cánh tay