Nhắc lại giải phẫu: Động mạch chủ bụng chạy tới ngang đốt thắt lưng 4 , chia làm hai ngành tận là động mạch chậu chung phải và động mạch chậu chung trái, Hình 1 Giải phẫu liên quan củ
Trang 1BộC Lộ các ĐộNG MạCH CHậU và chi dưới
Th s Hoàng Ngọc Sơn
1 mục tiêu
Nắm vững các kỹ thuật bộc lộ các động mạch chậu
Nắm vững được giải phẫu các động mạch của chi dưới
Nắm vững các kỹ thuật bộc lộ các động mạch ở đùi và cẳng, bàn chân
2 Nhắc lại giải phẫu:
Động mạch chủ bụng chạy tới ngang đốt thắt lưng 4 , chia làm hai ngành tận là động mạch chậu chung phải và động mạch chậu chung trái,
Hình 1
Giải phẫu liên quan của động mạch tĩnh mạch chậu sau phúc mạc
Động mạch chậu chung khi tới ngang ụ nhô , thì chia làm hai nhánh là động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài, chỗ phân nhánh ở phía trong khớp cùng chậu, bên phải cách đường giữa 3,5 cm, bên trái cách đường giữa 4,5 cm Động mạch chậu ngoài đi tiếp theo hướng của động mạch chậu chung Nằm trên đường chuẩn đích kẻ từ rốn tới giữa nếp bẹn
Trang 2ở tiểu khung, niệu quản bắt chéo chỗ chia của động mạch chậu ở bên trái , niệu quản bắt chéo cao hơn chỗ chia nhánh là 1.5 cm Còn ở bên phải lại bắt chéo ở dưới chỗ chia là 1.5
cm Niệu quản ở đây dính chặt vào phúc mạc nên khi đẩy phúc mạc lên cao thì kéo theo cả niệu quản
+ Nhánh bên:
Động mạch chậu chung không cho một nhánh bên nào
Động mạch chậu ngoài , cho hai nhánh bên:
Động mạch mũ chậu sâu, đi ở thành bên trong của hố chậu , tiếp nối với động mạch mũ chậu nông của động mạch đùi và các nhánh thắt lưng của động mạch chủ bụng
Nhánh động mạch thượng vị dưới chạy ngay dưới da bụng lên trên ,nối với động mạch ngực trong của động mạch dưới đòn và các nhánh động mạch thắt lưng Vòng nối của
động mạch chậu ngoài tuy phong phú, nhưng thắt động mạch chậu ngoài vẫn nguy hiểm vì nhu cầu nuôi dưỡng ở chi dưới quá lớn, các vòng nối nhỏ không thể đáp ứng được
Hình 2
Các nhánh bên của động mạch chậu trong
Động mạch chậu trong cho khoảng 12 nhánh bên chi phối cho các tạng ở trong khung chậu, và nuôi dưỡng các cơ thành bên trong, bên ngoài của cánh chậu Đồng thời cho các nhánh nuôi thành chậu, để nối với động mạch đùi, thông qua động mạch đùi sâu và động mạch mông Vòng nối rất phong phú nên khi thắt không ảnh hưởng tới tính mạng bệnh
Trang 3nhân , nhưng vì động mạch chậu trong cho các nhánh vào tạng sinh dục Động mạch buồng trứng ở nữ và động mạch vật hang, xốp ở nam Nên khi thắt động mạch chậu trong
có thể gây liệt dương ở nam giới, teo buồng trứng ở nữ giới
3 BộC Lộ ĐộNG MạCH CHậU NGOàI
+ Tư thế bệnh nhân:
Bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng ngoài cùng bên với bên mổ, người phụ đứng bên đối diện
+ Đường rạch da:
Dài 8 cm đi song song với cung đùi và trên cung đùi 2 cm Sao cho điểm giữa của đường rạch trùng với điểm giữa của cung đùi
A B
Hình 3
A: Đường rạch da
B: Động mạch chậu ngoài
+ Các mốc:
* Mốc 1: Rạch da gặp ngay các tĩnh mạch dưới da, nhiều và dầy đặc Ta cắt qua các nhánh này Nếu gặp tĩnh mạch thượng vị nông phải thắt bằng chỉ không được đốt điện đề phòng chẩy máu
Rạch cân nông
* Mốc 2: Cân cơ chéo lớn
Rạch cân cơ chéo lớn theo hướng đường rạch da, kéo hai lá của cơ chéo lớn lên
* Mốc 3: Gân kết hợp;
Bộc lộ bờ dưới gân kết hợp của cơ chéo bé và cơ ngang bụng, đi dọc theo bờ dưới và mở rộng thêm ra phía ngoài Theo đường rạch cân cơ chéo lớn Dùng Farabeuf kéo các thành phần này lên Bộc lộ vào mốc 4:
* Mốc 4: Mạc ngang nằm phía sau của các thớ gân đã được kéo lên Mạc ngang dai , màu trắng., Nâng mạc ngang lên và cắt mạc ngang dọc theo đường mở cơ Nhưng không làm rách phúc mạc
Trang 4* Mốc 5: Phúc mạc:Dùng gạc ướt đẩy phúc mạc phúc mạc thành sau lên trên , động
mạch chậu ngoài được dần dần bộc lộ ra dưới trường mổ
+ Chú ý:
Đường mổ này chật hẹp,nên ít được dùng để thao tác các thủ thuật trên mạch máu Mà
được dùng để khống chế mạch máu khi can thiệp các phẫu thuật nằm chi dưới
Hoặc dùng để thắt động mạch chậu ngoài (nguy hiểm khi thắt, có nguy cơ hoại tử chi dưới)
+ Đóng vểt mổ:
Khâu phục hồi lại các cơ thành bụng
Khâu da
4 BộC Lộ ĐộNG MạCH CHậU TRONG, Và CHậU GốC
+ Tư thế bệnh nhân:
Giống trong bộc lộ động mạch chậu ngoài
+ Đường mổ:
Đường rạch da bắt đầu từ dưới bờ sườn chạy thẳng xuống dưới theo đường nách ngoài chạy hướng vào bên trong và cách gai chậu trước trong 3 cm Sau đó lượn nhẹ vào trong,
và đi song song với cung đuì cách cung đùi 2 cm cho tới tận điểm giữa của cơ thẳng trong
+ Các mốc:
* Mốc 1: Cơ chéo lớn:
Sau khi rạch da và tổ chức dưới da, bộc lộ cân cơ chéo lớn, Cắt cân này theo hướng đường rạch da ở phần trên thành bụng các cơ được xé dọc theo các thớ cơ, như thế đường xé cơ ở
đây hơi lệch hơn so với đường rạch da
A B C
Hình 4
A: Đường rạch da B: Cắt cơ chéo ngoài C: Cắt cơ chéo bé, cơ ngang bụng
Trang 5
* Mốc 2: Gân kết hợp , cơ ngang bụng, cơ chéo bé
Bộc lộ gân kết hợp ở bờ dưới sau đó mở rộng ra bên ngoài, lên đến phía trên thành bụng thì phải cắt ngang các cơ này theo hướng của đường mở cơ rộng ngoài
* Mốc 3: Cắt mạc ngang theo đường mở các cân, tránh làm tổn thương phúc mạc
* Mốc 4: Động mạch chậu ngoài
Dùng gạc ướt đẩy phúc mạc dần lên phía trên , bộc lộ vào động mạch chậu ngoài Luồn lắc vào động mạch để khống chế
A B
Hình 5
A: Vén phúc mạc thành sau lên cao B: Bộc lộ động mạch
+ Bộc lộ động mạch chậu trong :
Một tay cầm lắc động mạch chậu ngoài, còn phần kia vẫn dùng gạc ướt đẩy phúc mạc lên cao hơn, để bộc lộ vào được chỗ chia nhánh của động mạch chậu chung Từ chỗ chia này lần xuống dưới , đó là động mạch chậu trong
+ Bộc lộ động mạch chậu chung:
Tiếp tục đẩy phúc mạc lên cao, sẽ qua chỗ chia nhánh động mạch, đó chính là động mạch chậu chung
+ Chú ý:
Khi bộc lộ vùng này tránh làm tổn thương niệu quản
Động mạch chậu trong có thể thắt được, nhưng lại để lại nhiều di chứng nặng
Đường mổ này rộng nhưng lại làm yếu thành bụng Nên chỉ áp dụng cho các phẫu thuật lớn cần can thiệp vào mạch chậu trong và chậu gốc
+ Đóng vểt mổ:
Khâu phục hồi lại các cơ thành bụng
Khâu da