Bộc lộ động mạch cảnh

Đường đi và liên quan: Động mạch cảnh gốc chạy theo đường định hướng cho tới ngang bờ trên của sụn giáp thì phình to ra chỗ phình này gọi là phình cảnh và chia làm hai là động mạch cảnh

BộC Lộ các ĐộNG MạCH CảNH Th.s Hoàng Ngọc Sơn

1 mục tiêu:

1- Nắm vững giải phẫu động mạch cảnh ở vùng cổ và động mạch nách

2- Nắm vững kỹ thuật bộc lộ động các mạch cảnh, động mạch nách

2 Nhắc lại giải phẫu:

Động mạch cảnh gốc phải xuất phát từ thân động mạch cánh tay đầu ngang mức khớp ức

đòn Còn động mạch cảnh gốc trái và động mạch dưới đòn trái tách ra trực tiếp từ quai

động mạch chủ

Đường định hướng của động mạch cảnh là đường kẻ từ khớp ức đòn cho tới mỏm trâm chũm Đường này tương ứng với bờ trước của cơ ức đòn chũm, Chính cơ này là cơ tuỳ hành của động mạch

2.1 Đường đi và liên quan:

Động mạch cảnh gốc chạy theo đường định hướng cho tới ngang bờ trên của sụn giáp thì phình to ra chỗ phình này gọi là phình cảnh và chia làm hai là động mạch cảnh trong và

động mạch cảnh ngoài

Hình 1 Giải phẫu liên quan động mạch cảnh

Động mạch cảnh chạy trong vùng trước bên của cổ, trong một cấu trúc có hình lăng trụ tam giác gọi là máng cảnh, được cấu tạo bởi:

+ Thành sau: thành xương và cơ:

Phía trong có các mỏm ngang của đốt sống cổ, được phủ một lớp đệm là cơ trước sống, phần ngoài là các cơ bậc thang Động mạch nằm ở phần trong ở đây có một mốc quan trọng là lôì củ Chassaignac (chỗ gồ lên nhất của đốt sống cổ 6) là một mốc quan trọng

giúp ta làm mốc để tiến hành thắt động mạch

+ Thành trong: thành tạng:

Cấu tạo bởi các tạng, khí quản, thực quản ở đoạn dưới, thanh quản và hầu ở đoạn trên Ngoài ra động mạch cảnh ở đây còn áp sát vào tuyến giáp và dây thần kinh quặt ngược

+Thành trước: thành cơ cân:

Đi từ nông vào sâu ta lần lượt đi qua các thành phần sau: Da, các cơ bám da cổ, Cân nông

cổ, Cơ ức đòn chũm và hai lá cân cân của cơ Cơ này phủ ở ngay phía ngoài của động mạch,

Khi lên cao động mạch cảnh liên quan với một tam giác cảnh : cấu tạo bởi 3 cạnh: cạnh

đáy là bờ trước cơ ức đòn chũm cạnh trên là bờ sau của cơ nhị thân, còn cạnh dưới là phần trước của cơ vai móng ở tam giác cảnh, do lá cân cổ giữa bị ngắt quãng nên động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong chỉ còn được che phủ bởi lá cân cổ nông

Nằm trong máng cảnh là 3 thành phần: động mạch cảnh gốc (ở phía dưới), động mạch cảnh trong(ở phía trên) , tĩnh mạch cảnh trong, và thần kinh phế vị ( dây thần kinh số X) nằm ở khe phía sau cuả động và tĩnh mạch Ba thành phần nằm trong một bao xơ chung, mỗi thành phần lại được nằm trong một bao xơ riêng

Khi vào tam giác cảnh, sẽ có một mốc quan trọng để tìm và bộc lộ động mạch cảnh ngoài

và động mạch cảnh trong là tam giác Farabeuf Tam giác được cấu tạo bởi 3 cạnh: Đáy là tĩnh mạch cảnh trong, cạnh trên là thần kinh đại hạ thiệt (dây thần kinh XII), cạnh dưới là thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt hầu Đi từ đáy tới đỉnh, và từ nông vào sâu các mạch máu xếp theo hình bậc thang: tĩnh mạch cảnh trong, động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài ở đây để phân biệt giữa động mạch cảnh trong và cảnh ngoài cần chú ý vào số nhánh bên:

Động mạch cảnh trong không cho một

nhánh bên nào

Động mạch cảnh ngoài cho hai nhánh bên:

Động mạch giáp trạng trên ở phía dưới

xương móng, và động mạch lưỡi ở phía trên

xương móng Tại đây cũng là vị trí thường

để thắt động mạch cảnh ngoài

Hình 2

Vị trí động mạch cảnh ngoài

2.2 Các nhánh bên và vòng nối:

Trong khi động mạch cảnh gốc và động mạch cảnh trong chạy ở ngoài sọ không cho một nhánh bên nào, thì động mạch cảnh ngoài lại chia rất nhiều nhánh bên để nuôi dưỡng cho khu vực hàm mặt

Từ dưới lên có thể kể tới:

- Động mạch giáp trạng trên

- Động mạch lưỡi

- Động mạch hầu lên

- Động mạch mặt

- Động mạch chẩm

- Động mạch tai sau

Động mạch cảnh ngoài cho nhiều vòng nối:

- Với động mạch dưới đòn thông qua sự nối của động mạch giáp trạng trên với động mạch giáp trạng dưới (tách từ động mạch dưới đòn)

- Vòng nối với động mạch cảnh trong thông qua vòng nối : của động mạch mặt với động mạch mắt của động mạch cảnh trong

- Động mạch cảnh ngoài còn cho vòng nối với chính các động mạch cùng tên của động mạch cảnh ngoài bên đối diện

- Động mạch cảnh trong vào sọ ở ngang hố yên mới chia ra các nhánh bên để tiếp nối với nhau và với các nhánh thông sau của động mạch đốt sống tạo nên đa giác Willis

Vòng nối của động mạch cảnh ngoài rất phong phú nên thắt động mạch cảnh ngoài thì không nguy hiểm cho bệnh nhân Cần lưu ý vị trí thắt của động mạch cảnh ngoài là vị trí chỗ giữa của nơi chia động mạch giáp trạng trên và động mạch lưỡi Vì nếu thắt ở vị trí thấp hơn động mạch giáp trạng trên sẽ có tai biến giống như thắt động mạch cảnh trong Trước khi chia làm hai, động mạch cảnh gốc phình to tạo thành phình cảnh, hai nhánh

động mạch cảnh trong và cảnh ngoài sau khi chia , còn dính với nhau vài cm, chính cấu trúc này tạo nên một cái cựa chạy thẳng vào phình cảnh Khi thắt động mạch cảnh ngoài ở thấp dòng máu xoáy ngược trở lại rất lớn sẽ đẩy cái cựa này lệch sang động mạch cảnh trong làm hẹp khẩu kính của động mạch cảnh trong giống như là bị thắt

Thắt động mạch cảnh gốc tỷ lệ tử vong cao Khi thắt cần chú ý phải cắt bỏ lớp áo ngoài để giảm co thắt cho động mạch Buộc thật chậm để cho não quen dần với trạng thái mới Khi thắt động mạch cảnh gốc, máu sẽ theo vòng nối của động mạch cảnh ngoài chạy sang bên th t m ch , sau đó đổ lại vào động mạch cảnh trong để nuôi dưỡng não

Trong khi đó thắt động mạch cảnh trong thì không còn tuần hoàn này Toàn bộ tuần hoàn của não chỉ còn trong chờ qua hệ mạch cảnh của một bên , và một phần lưu lượng rất nhỏ

đựơc chuyển qua đa giác Willis sang bên đối diện Thắt động mạch cảnh trong nguy hiểm hơn nhiều lần so với thắt động mạch cảnh gốc

Hình 3 Hình 4

Đa giác Willis Vòng nối của hệ mạch cảnh

3 BộC Lộ ĐộNG MạCH CảNH GốC

3.1 Tư thế :

Bệnh nhân nằm ngửa cổ duỗi và mặt quay sang bên đối diện, bộc lộ toàn bộ phần mặt bên của cố cần bộc lộ động mạch , bằng cách kê một gối ở dưới vai Phẫu thuật viên đứng bên cần mổ , người phụ đứng đối diện

Hình 5 Hình 6

Đường mổ vào động mạch cảnh Cơ bám da cổ

3.2 Kỹ thuật:

+ Đường rạch da:

Rạch da theo dọc bờ trước cơ ức đòn chũm dài 10 cm, giới hạn trên là bờ trên của sụn giáp Rạch qua tổ chức dưới da, ở đây gặp một vài tĩnh mạch nông của cổ, có thể thắt

được.Cắt qua các cơ bám da cổ để vào lớp cân nông

Mở cân nông, thấy bờ trước của cơ ức đòn chũm

Hình 7 Hình 8

Cân cơ ức đòn chũm Cơ nhị thân và bó mạch cảnh

Rạch cân của bao cơ ức đòn chũm, dọc theo bờ trước của cơ, rồi kéo cơ này ra phía sau Muốn kéo được ra sau nhiều thì phải làm chùng cơ ức đòn chũm bằng cách gấp cổ lại Rạch qua lớp cân sâu của cơ ức đòn chũm cũng sát với bờ trước của cơ này

Xác định tam giác cảnh:

Cơ vai móng ở dưới, khi cần mở rộng để vào động mạch có thể cắt qua cơ này

Máng cảnh là một tổ chức mỡ nhão, đặt farabeuf vào bên trong kéo khí quản, thực quản, vào phía trong đường giữa Còn farabeuf khác giữ cơ ức đòn chũm ở bên ngoài

Bó mạch thần kinh được phẫu tích khỏi vỏ xơ để bộc lộ riêng động mạch Chỉ lưu ý là thần kinh X nằm ngay sau động mạch và tĩnh mạch cảnh trong nằm ở phía ngoài

+ Đóng vết mổ:

Nếu cắt cơ vai móng thì phải khâu lại

Đặt lại cơ ức đòn chũm vào vị trí cũ , không cần khâu cân

Đóng da

+ Mở rộng:

Muốn xuống thấp hơn đường này để bộc lộ vào thân động mạch cánh tay đầu ở bên phải , hoặc xuống thấp hơn ở chỗ xuất phát động mạch cảnh gốc trái, thì phải cắt qua khớp ức

đòn

Mở rộng lên trên là đường bộc lộ động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong

4 BộC Lộ ĐộNG MạCH CảNH NGOàI , ĐộNG MạCH CảNH TRONG

4.1 Tư thế bệnh nhân:

Như trong bộc lộ động mạch cảnh gốc

4.2 Đường rạch da:

Nằm trên đường định hướng của động mạch: Kẻ từ khớp ức đòn cho tới mỏm châm chũm Bắt đầu đường rạch phía trên của bờ trên sụn giáp đường mổ kéo dài khoảng 8 cm

4.3 Bộc lộ các mốc:

Sau khi rạch da, tổ chức dưới da, các tĩnh mạch nông dưới da được thắt lại nếu cản trở

đường vào

Cắt cơ bám da cổ

Mở cân cơ ức đòn chũm dọc theo bờ trước của cơ, rồi kéo cơ này ra sau Giữ lại bằng Farabeuf

Phẫu tích tìm kiếm cơ nhị thân nằm ở phía trên và sau của trường mổ, Đây là một mốc quan trọng để tìm động mạch

Hình 9 Cơ nhị thân là một mốc quan trọng để tìm động mạch

Tìm tĩnh mạch cảnh trong và thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt bằng cách đẩy xương móng về phía phẫu thuật viên, tĩnh mạch sẽ lộ ngay dưới trường mổ

Dây thần kinh XII nằm ngay dưới cơ nhị thân

Bộc lộ động mạch ngay dưới dây thần kinh XII, trong tam giác Farabeuf

Cần phải phân biệt động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thông qua sự chia nhánh các ngành bên

+ Các thay đổi kỹ thuật:

Bộc lộ động mạch đường sau tĩnh mạch cảnh trong Hartglass, khi đường kinh điển xơ dính, khó khăn

Đường rạch da giống như trên, nhưng nằm sau cơ ức đòn chũm Rạch cân sâu của cơ theo chiều dài của cơ, kéo cơ này ra phía trước Bộc lộ tĩnh mạch cảnh trong , tách tĩnh mạch ra

dễ dàng vì không có nhiều nhánh bên Sau đó kéo vén và tách tĩnh mạch ra trước vào trong Động mạch và thần kinh X xuất hiện rất rõ