BỘC LỘ VÀ THẮT ĐỘNG MẠCH CẢNH

BỘ C L ỘVÀ TH ẮT Đ Ộ NG M Ạ CH C ẢNH Đ ặ c ểm gi ải ph ẫu +Đ ộ n g m ạch c ảnh g ốc bên ph ải tách t ừthân đ ộ n g m ạch cánh tay đ ầ u ph ải n ền c ổ +Đ ộ n g m ạch c ảnh g ốc bên trái tách th ẳng t ừquai đ ộ n g m ạch ch ủở l ồng ng ự c, v ậy độn g m ạch c ảnh g ốc bên trái có m ột đo ạn l ồng ng ự c + Khi đ ế n cách s ụn giáp tr ạng 1cm, đ ộ n g m ạch c ảnh g ốc phình t ạo thành hành c ảnh r ồi sau chia thành ngành t ận đ ộ n g m ạch c ảnh đ ộ n g m ạch c ảnh +Đ ộ n g m ạch c ảnh lúc m ới phân chia n ằm phía sau đ ộ n g m ạch c ảnh n ằm phía tr c n ằm tam giác Farabeuf Tam giác Farabeuf đ ợ c gi i h ạn b i: c ạnh t ĩnh m ạch c ảnh trong, c ạnh quai dây h ạthi ệt (XII) c ạnh d i thân t ĩnh m ạch giáp - l ỡ i - m ặt +Đ ộ n g m ạch c ảnh g ốc không cho ngành bên +Đ ộ n g m ạch c ảnh có ngành bên: -Đ ộ n g m ạch giáp tr ạng -Đ ộ n g m ạch l ỡi -Đ ộ n g m ạch m ặt -Đ ộ n g m ạch h ầu lên -Đ ộ n g m ạch ch ẩm -Đ ộ n g m ạch tai sau Và hai ngành t ận: -Đ ộ n g m ạch thái d n g nông -Đ ộ n g m ạch hàm +Đ ộ n g m ạch c ảnh có ngành bên ( đ ộ n g m ạch m ắt) ngành t ận ( đ ộ n g m ạch m ạch m ạc, đ ộ n g m ạch não tr ớc , đ ộ n g m ạch não gi ữ a đ ộ n g m ạch thông sau) +Đ ộ n g m ạch c ảnh n ối v ới: -Đ ộ n g m ạch c ảnh bên đ ố i di ện (qua nhánh n ối m ặt, l ỡ i , ch ẩm) -Đ ộ n g m ạch d i đò n (qua ngành ến giáp) -Đ ộ n g m ạch c ảnh bên (qua vùng ổ m ắt) +Đ ộ n g m ạch c ảnh n ối v ới: -Đ ộ n g m ạch c ảnh bên đ ố i di ện (qua đa giác Willis) -Đ ộ n g m ạch c ảnh bên (qua vùng ổ m ắt) Ch ỉ đ ị nh b ộc l ộđ ộ n g m ạch c ảnh + B ộc l ộđ ộ n g m ạch c ảnh ngoài: đ ể kh ống ch ếch ảy máu v ết th n g ho ặc ph ẫu thu ật vùng hàm h ầu, l ỡ i , ến mang tai, amydal + B ộc l ộđ ộ n g m ạch c ảnh g ốc đ ộ n g m ạch c ảnh trong: đ ể x ửtrí v ết th n g m ạch máu ho ặc di ch ứng v ết th n g m ạch máu (ph ồng đ ộ n g m ạch, thông đ ộ n g - t ĩnh m ạch ) S ựnguy hi ểm sau th đ ộ n g m ạch c ảnh + Ph ạm vi c ấp máu: -Đ ộ n g m ạch c ảnh ngoài: c ấp máu cho ến giáp c ơvùng m ặt, c ổ -Đ ộ n g m ạch c ảnh trong: c ấp máu cho bán c ầu đ i não, m ột t ổch ứ c bi ệt hoá cao, kh ản ăng ch ịu đựn g thi ếu oxy (không phút) + Vòng n ối c đ ộ n g m ạch c ảnh r ộng rãi ( mô t ảtrên đâ y) v ậy th đ ộ n g m ạch c ảnh nguy hi ểm + Vòng n ối c đ ộ n g m ạch c ảnh nghèo nàn v ậy th đ ộ n g m ạch c ảnh r ất nguy hi ểm (50 - 80% t ửvong ho ặc li ệt 1/2 ng i ) + Th độn g m ạch c ảnh g ốc đô i c ũng nguy hi ểm nh ưth độn g m ạch c ảnh Nên th độn g m ạch c ảnh trong, độn g m ạch c ảnh g ốc ng ườ i ta th ườ n g dùng ph ươ n g pháp Maltas ( ấn ch ẹn ngón tay lên độn g m ạch nhi ều l ần tr ướ c th Th t ừt ừđể gi ảm b t tai bi ến thi ếu máu não đột ng ột) K ỹ thu ật + T ưth ế: n ằm ng a, đầu quay sang phía bên đối di ện, kê g ối d ướ i vai để c ổưỡn + Đườn g m ổ: bám sát đườn g chu ẩn đí ch (n ối t ừb ờtr ướ c x ươ n g ch ũm t i kh p ức - đò n bên) Trong x ửtrí v ết th ươ n g chi ến tranh c ần m ởr ộng rãi có th ểm ởtheo đườn g Fiolle Delmas: đầu đườn g r ạch có th ểvòng vùng mang tai ho ặc đầu d ướ i đườn g r ạch có th ể kéo dài r ạch song song x ươ n g đò n, c c ảc ơức - đò n - ch ũm 4.1 B ộc l ộvà th độn g m ạch c ảnh g ốc + Thì 1: R ạch da đườn g chu ẩn đí ch, b đầu t ừcách s ụn giáp 1cm t i kh p ức đò n 1cm G ặp t ĩnh m ạch c ảnh nông (c ảnh ngoài) d ưới da, banh + Thì 2: R ạch tr ướ c bao c ơức đò n ch ũm, banh riêng th ớc ơra ngoài, r ạch ti ếp sau cân c ổgi ữ a Banh r ộng v ết m ổs ẽth bó m ạch th ần kinh Có th ểg ặp c ơvai móng banh c xu ống d ướ i , n ếu c ăng có th ểk ẹp kìm c đô i (s ẽn ối l ại sau) + Thì 3: M ởbao m ạch, tách tr ần độn g m ạch, ti ến hành ph ẫu thu ật Khi ph ải th ắt: th xa d ướ i hành c ảnh 1,5 - cm b ằng ph ươ n g pháp Maltas + Thì 4: Khâu ph ục h ồi v ết m ổt ừsâu nông t ng l p m ột 4.2 B ộc l ộvà th độn g m ạch c ảnh c ảnh + Thì 1: R ạch da - cm đườn g chu ẩn đí ch b đầu t ừsau góc x ươ n g hàm d ướ i 1cm t i s ụn giáp tr ạng 1cm Đi ểm gi ữ a đườn g r ạch ngang s ng to x ươ n g móng kéo sang G ặp t ĩnh m ạch c ảnh ngoài, banh sau ho ặc k ẹp c gi ữ a kìm, bu ộc c ầm máu + Thì 2: R ạch bao c ơức đò n ch ũm, cân c ổgi ữ a Banh r ộng v ết m ổ, tìm bó m ạch + Thì 3: Tách tr ần độn g m ạch, làm ph ẫu thu ật th ứ c C ần phân bi ệt độn g m ạch c ảnh độn g m ạch c ảnh d ự a vào đặc ểm gi ải ph ẫu mô t ả - V ị trí th độn g m ạch c ảnh ngoài: kho ảng gi ữ a độn g m ạch giáp tr ạng độn g m ạch l ưỡ i - N ếu có ch ỉ địn h th độn g m ạch c ảnh trong: th cao hành c ảnh - cm dùng ph ươ ng pháp Maltas + Thì 4: Khâu ph ục h ồi v ết m ổ BỘC LỘ VÀ THẮT ĐỘNG MẠCH NÁCH Đặc điểm giải phẫu + Động mạch nách đoạn động mạch đòn, từ xương đòn t ới bờ d ưới ngực to + Ở nách động mạch chạy theo hướng chếch xuống dưới, sau, nên xuống thấp mạch gần thành sau nách quạ cánh tay Khi dạng cánh tay xa thành ngực mạch lại gần hõm nách Mốc quan trọng để tìm động mạch nách qu cánh tay (có dây thần kinh bì thọc qua) nằm phía động mạch, dây thần kinh gi ữa với hai rễ nằm trước động mạch Tĩnh mạch nách phía động mạch + Động mạch nách có năm ngành bên chính: - Động mạch ngực - Động mạch vai - ngực - Động mạch ngực (vú ngoài) - Động mạch vai - Động mạch mũ + Động mạch nách tiếp nối động mạch khác như: - Phía tiếp nối với động mạch đòn hai vòng: Vòng quanh vai: động mạch vai nối với động mạch vai vai sau (của động mạch đòn) Vòng quanh ngực: động mạch ngực trên, vai - ngực, ngực n ối v ới động m ạch vú (của động mạch đòn) - Phía tiếp nối với động mạch cánh tay vòng cánh tay: động mạch mũ nối với động mạch cánh tay sâu (của động mạch cánh tay) Vòng mạch vòng mạch không tiếp nối với nên th động mạch nách đo ạn động mạch vai động mạch mũ nguy hiểm (đoạn nguy hiểm) Biến chứng hoại thư chi thể thiếu máu nuôi dưỡng phụ thuộc vào vị trí thắt mạch Phải thắt động mạch nách chỗ phát sinh động mạch vai Kỹ thuật 2.1 Đường mổ + Có thể dùng đường rạch song song cách xương đòn 1cm, điểm gi ữa đường rạch tương ứng điểm xương đòn kéo xuống + Có thể dùng đường Fiolle - Delmas: rạch song song cách xương đòn 1cm, điểm đường rạch tương ứng điểm xương đòn kéo lên Rạch thêm đường theo rãnh Delta ngực dài khoảng 5cm, tạo thành hình chữ T, làm thành trước nách mở toang Thường dùng để xử lý vết thương chiến tranh + Đường rạch qua nách áp dụng phổ biến 2.2 Tư Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dang ngang 900, cẳng tay để ngửa 2.3 Các mốc + Đường chuẩn đích động mạch nách: đường nối đỉnh hõm nách với điểm nếp gấp khuỷu (hoặc đường nối từ điểm xương đòn tới điểm nếp gấp khuỷu) + Đỉnh hõm nách: ngón tay lần từ mặt cánh tay lên phía hõm nách s th ch ỏm xương cánh tay, chỗ đỉnh hõm nách + Điểm nếp gấp khuỷu: để que thăm (sonde) vào khuỷu gấp cẳng tay l ại để xác định nếp gấp khuỷu Tìm bờ trẽ gân nhị đầu nếp gấp khuỷu tìm chỗ bắt mạch cánh tay nếp khuỷu, điểm nếp gấp khuỷu (không trùng v ới hõm sâu m ặt trước khuỷu) 2.4 Thủ thuật (Theo đường rạch qua nách): + Thì 1: - Rạch da dài - 10cm, nửa phía cánh tay, nửa phía ngực, đỉnh hõm nách điểm đường rạch Nửa phía cánh tay: rạch theo đường chuẩn đích, nửa phía ng ực: rạch theo bờ ngực to - Rạch cân nông, banh ngực to lên trên, vào + Thì 2: Tìm quạ - cánh tay (mốc thứ nhất) mắc banh kéo lên - Tìm dây thần kinh (mốc thứ hai): dây to, màu trắng, nằm phía c quạ cánh tay Tách banh dây thấy động mạch nách + Thì 3: - Tách trần động mạch, luồn từ phía ngoài, nâng động mạch lên - Tiến hành phẫu thuật động mạch - Khi phải thắt động mạch cần tách động mạch lên cao Muốn tách lên cao cần g ấp cẳng tay bệnh nhân lại đưa cánh tay lên phía đầu để làm chùng ngực to Tìm th động mạch nách chỗ phân chia động mạch vai + Thì 4: - Kiểm tra cầm máu kỹ - Đặt lam cao su dẫn lưu cần - Khâu tái tạo vết mổ lớp từ sâu nông BỘC LỘ VÀ THẮT ĐỘNG MẠCH ĐÙI Đặc điểm giải phẫu + Động mạch đùi động mạch chậu ngoài, từ cung đùi đến vòng khép l ớn Động mạch chạy từ vòng đùi, qua tam giác Scarpa vào ống Hunter + Ở vòng đùi: động mạch nằm phía thần kinh đùi dải chậu l ược, phía tĩnh mạch, sau dây cung đùi trước dây chằng Cooper + Ở tam giác Scarpa: động mạch đùi chung chạy theo đường phân giác tam giác khoảng - 6cm cung đùi chia thành ngành cùng: động mạch đùi sâu động m ạch đùi nông Động mạch đùi sâu chạy khu sau động mạch đùi nông tiếp tục chạy theo h ướng động mạch đùi chung để vào ống Hunter + Động mạch đùi chung có ngành bên: - Ngành da bụng - Ngành mũ chậu nông - Ngành thẹn - Ngành thẹn + Động mạch đùi nông có ngành bên: Ngành nối lớn (hay gối xuống) + Riêng động mạch đùi sâu - ngành to động mạch đùi mạch dinh d ưỡng đùi lại có loại nhánh bên: - Động mạch tứ đầu đùi: phân nhánh phần tứ đầu đùi - Động mạch mũ (hay mũ trước) - Động mạch mũ (hay mũ sau) - Các động mạch xiên (có - nhánh xiên) + Vòng nối : - Với hệ thống mạch chậu ngoài: động mạch da bụng (hay thượng vị nông) m ạch mũ chậu nông tiếp nối với mạch thượng vị mũ chậu sâu - Với động mạch khoeo: động mạch nối lớn tiếp nối với ngành khớp - Với hệ thống mạch chậu trong: mạch mũ trước, mũ sau nhánh xiên nối v ới động mạch mông, động mạch ngồi Đây vòng nối tái lập tuần hoàn sau động mạch đùi bị thắt Tuy thắt động mạch đùi nguy hiểm Theo De Bakey Siméone tỷ lệ hoại th sau thắt động mạch đùi chung 81,1% Biến chứng phụ thuộc vào vị trí thắt mạch Không nên th chỗ phân chia động mạch đùi sâu máu cục hình thành nút thắt bít tắc vào mạch làm gián đoạn tái lập tuần hoàn Kỹ thuật 2.1 Tư Bệnh nhân nằm ngửa, đùi dạng, xoay ngoài, phẫu thuật viên đứng phía chân cần bộc lộ 2.2 Đường chuẩn đích động mạch đùi Tìm gai chậu trước trên, gai mu để xác định dây cung đùi điểm cung đùi Ngón tay lần dọc theo rãnh tứ đầu khép để xác định bờ sau lồi cầu xương đùi Đường chuẩn đích đường nối từ điểm cung đùi tới bờ sau lồi cầu xương đùi 2.3 Thủ thuật 2.3.1 Bộc lộ động mạch đùi tam giác Scarpa + Thì 1: Rạch da đường chuẩn đích dài 6cm, đầu đường rạch cao cung đùi 1,5cm + Thì 2: - Rạch cân, phía cung đùi rạch cân chéo to để thấy rõ cung đùi Phía cung đùi rạch cân sàng que thăm có rãnh để tránh làm tổn thương động mạch phía cân - Banh rộng hai mép vết mổ thấy động mạch Mở bao mạch que thăm có rãnh, tách trần động mạch Luồn từ để tránh làm tổn thương tĩnh mạch đùi phía + Thì 3: Tiến hành thủ thuật Khi thắt động mạch đùi nên thắt sát cung đùi + Thì 4: Kiểm tra khâu đóng vết mổ 2.3.2 Bộc lộ động mạch đùi đỉnh tam giác Scarpa + Thì 1: Rạch da dài 6cm đường chuẩn đích, cung đùi 12cm + Thì 2: - Rạch cân đùi nông, thấy may Rạch bao may, banh riêng thân R ạch tiếp sau bao may que thăm có rãnh - Banh rộng hai mép vết mổ thấy bó mạch: động mạch trước tĩnh mạch Tách trần động mạch, luồn từ nâng động mạch lên + Thì 3: Tiến hành thủ thuật thức thắt mạch + Thì 4: Kiểm tra, khâu đóng vết mổ 2.3.3 Bộc lộ động mạch đùi ống Hunter + Thì 1: Rạch da dài 10cm đường chuẩn đích, tới cách bờ lồi cầu xương đùi chừng khoát ngón tay dừng lại + Thì 2: - Rạch cân đùi nông, thấy may Rạch bao may, banh riêng thân may vào trong, xuống - Gấp gối bệnh nhân lại xoay đùi dạng để làm căng thừng khép lớn Xác định cân Hunter (cân bám từ rộng sang thừng khép lớn, có nh ững nhánh động m ạch thần kinh từ chui ngoài) - Dọn thành trước ống Hunter Rạch cân Hunter song song cách th ừng gân 2mm + Thì 3: - Banh rộng hai mép đường rạch thấy động mạch Tách trần động mạch Cần ý dính vào tĩnh mạch Luồn từ nâng động mạch - Làm thủ thuật Khi thắt động mạch phải thắt chỗ phân chia động m ạch n ối l ớn (gối xuống) + Thì 4: Kiểm tra, cầm máu, khâu đóng vết mổ  ... trước động mạch Tĩnh mạch nách phía động mạch + Động mạch nách có năm ngành bên chính: - Động mạch ngực - Động mạch vai - ngực - Động mạch ngực (vú ngoài) - Động mạch vai - Động mạch mũ + Động mạch. .. thấy bó mạch: động mạch trước tĩnh mạch Tách trần động mạch, luồn từ nâng động mạch lên + Thì 3: Tiến hành thủ thuật thức thắt mạch + Thì 4: Kiểm tra, khâu đóng vết mổ 2.3.3 Bộc lộ động mạch đùi... n ối v ới động m ạch vú (của động mạch đòn) - Phía tiếp nối với động mạch cánh tay vòng cánh tay: động mạch mũ nối với động mạch cánh tay sâu (của động mạch cánh tay) Vòng mạch vòng mạch không