B C L VÀ TH T Ộ Ộ Ắ ĐỘ N G M CH C NHẠ Ả
1 Đặ c i m gi i ph u.đ ể ả ẫ
+ Độ n g m ch c nh g c bên ph i tách t thân n g m ch cánh tay u ph i n n c ạ ả ố ả ừ độ ạ đầ ả ở ề ổ
+ Độ n g m ch c nh g c bên trái tách th ng t quai n g m ch ch trong l ng ng c, do v y ạ ả ố ẳ ừ độ ạ ủở ồ ự ậ
n g m ch c nh g c bên trái có m t o n i trong l ng ng c
+ Khi i n cách trên s n giáp tr ng 1cm, n g m ch c nh g c phình ra t o thành hành c nh đ đế ụ ạ độ ạ ả ố ạ ả
r i sau ó chia thành 2 ngành t n là n g m ch c nh trong và n g m ch c nh ngoài.ồ đ ậ độ ạ ả độ ạ ả
+ Độ n g m ch c nh trong lúc m i phân chia n m phía sau ngoài còn n g m ch c nh ngoài ạ ả ớ ằ ở độ ạ ả
n m phía trằ ở ước trong và n m trong tam giác Farabeuf Tam giác Farabeuf ằ đượ c gi i h n b i: ớ ạ ở
c nh ngoài là t nh m ch c nh trong, c nh trên là quai dây h thi t (XII) và c nh dạ ĩ ạ ả ạ ạ ệ ạ ưới là thân t nh ĩ
m ch giáp - lạ ưỡi - m t.ặ
+ Độ n g m ch c nh g c không cho ngành bên nào.ạ ả ố
+ Độ n g m ch c nh ngoài có 6 ngành bên:ạ ả
- Độ n g m ch giáp tr ng trên.ạ ạ
- Độ n g m ch lạ ưỡi
- Độ n g m ch m t.ạ ặ
- Độ n g m ch h u lên.ạ ầ
- Độ n g m ch ch m.ạ ẩ
- Độ n g m ch tai sau.ạ
Và hai ngành t n:ậ
- Độ n g m ch thái dạ ươn g nông
- Độ n g m ch hàm trong.ạ
+ Độ n g m ch c nh trong có 1 ngành bên ( n g m ch m t) và 4 ngành t n ( n g m ch m ch ạ ả độ ạ ắ ậ độ ạ ạ
m c, n g m ch não trạ độ ạ ước , n g m ch não gi a và n g m ch thông sau).độ ạ ữ độ ạ
+ Độ n g m ch c nh ngoài n i v i:ạ ả ố ớ
- Độ n g m ch c nh ngoài bên i di n (qua các nhánh n i m t, lạ ả đố ệ ố ở ặ ưỡi , ch m).ẩ
- Độ n g m ch dạ ướ đi ò n (qua các ngành tuy n giáp).ế
- Độ n g m ch c nh trong cùng bên (qua vùng m t).ạ ả ổ ắ
+ Độ n g m ch c nh trong n i v i:ạ ả ố ớ
- Độ n g m ch c nh trong bên i di n (qua a giác Willis).ạ ả đố ệ đ
- Độ n g m ch c nh ngoài cùng bên (qua vùng m t).ạ ả ổ ắ
2 Ch n h b c l n g m ch c nh.ỉ đị ộ ộđộ ạ ả
+ B c l n g m ch c nh ngoài: ộ ộđộ ạ ả để kh ng ch ch y máu trong các v t thố ế ả ế ươn g ho c các ph u ặ ẫ thu t vùng hàm h u, lậ ầ ưỡi , tuy n mang tai, amydal.ế
+ B c l n g m ch c nh g c và n g m ch c nh trong: ộ ộđộ ạ ả ố độ ạ ả để x trí v t thử ế ươn g m ch máu ho c di ạ ặ
ch ng v t thứ ế ươn g m ch máu (ph ng n g m ch, thông n g - t nh m ch ).ạ ồ độ ạ độ ĩ ạ
3 S nguy hi m sau th t các n g m ch c nh.ự ể ắ độ ạ ả
+ Ph m vi c p máu:ạ ấ
- Độ n g m ch c nh ngoài: c p máu cho tuy n giáp và các c vùng m t, c ạ ả ấ ế ơ ặ ổ
- Độ n g m ch c nh trong: c p máu cho bán c u i não, m t t ch c bi t hoá cao, kh n ng ch uạ ả ấ ầ đạ ộ ổ ứ ệ ả ă ị
n g thi u oxy kém (không quá 5 phút)
+ Vòng n i c a n g m ch c nh ngoài r ng rãi ( ã mô t trên â y) do v y th t n g m ch c nh ố ủ độ ạ ả ộ đ ả đ ậ ắ độ ạ ả ngoài ít nguy hi m.ể
+ Vòng n i c a n g m ch c nh trong nghèo nàn do v y th t n g m ch c nh trong là r t nguy ố ủ độ ạ ả ậ ắ độ ạ ả ấ
hi m (50 - 80% là t vong ho c li t 1/2 ngể ử ặ ệ ười )
Trang 2+ Th t n g m ch c nh g c ô i khi c ng nguy hi m nh th t n g m ch c nh trong Nên khi ắ độ ạ ả ố đ ũ ể ư ắ độ ạ ả
th t n g m ch c nh trong, n g m ch c nh g c ngắ độ ạ ả độ ạ ả ố ười ta th ườn g dùng phươn g pháp Maltas ( n ch n ngón tay lên n g m ch nhi u l n trấ ẹ độ ạ ề ầ ước khi th t Th t t t ắ ắ ừ ừđể gi m b t tai bi n thi u ả ớ ế ế máu não t ng t).độ ộ
4 K thu t.ỹ ậ
+ T th : n m ng a, u quay sang phía bên i di n, kê g i dư ế ằ ử đầ đố ệ ố ưới vai để ổưỡ c n
+ Đườn g m : bám sát ổ đườn g chu n í ch (n i t b trẩ đ ố ừ ờ ước xươn g ch m t i kh p c - ò n cùng ũ ớ ớ ứ đ bên) Trong x trí v t thử ế ươn g chi n tranh c n m r ng rãi có th m theo ế ầ ở ộ ể ở đườn g Fiolle -
Delmas: u trên đầ đườn g r ch có th vòng ra vùng mang tai ho c u dạ ể ặ đầ ướ đười n g r ch có th ạ ể kéo dài ra r ch song song trên xạ ươ đn g ò n, c t c c c - ò n - ch m.ắ ả ơứ đ ũ
4.1 B c l và th t n g m ch c nh g c.ộ ộ ắ độ ạ ả ố
+ Thì 1: R ch da trên ạ đườn g chu n í ch, b t u t cách trên s n giáp 1cm t i trên kh p c - ẩ đ ắ đầ ừ ụ ớ ớ ứ
ò n 1cm G p t nh m ch c nh nông (c nh ngoài) ngay d i da, banh ra ngoài
+ Thì 2: R ch lá trạ ước bao c c ò n ch m, banh riêng th c ra ngoài, r ch ti p lá sau cùng ơứ đ ũ ớ ơ ạ ế cân c gi a Banh r ng v t m s th y bó m ch th n kinh Có th g p c vai móng thì banh c ổ ữ ộ ế ổ ẽ ấ ạ ầ ể ặ ơ ơ này xu ng dố ưới , n u nó quá c ng có th k p kìm c t ô i (s n i l i sau).ế ă ể ẹ ắ đ ẽ ố ạ
+ Thì 3: M bao m ch, tách tr n n g m ch, ti n hành ph u thu t chính Khi ph i th t: th t xa ở ạ ầ độ ạ ế ẫ ậ ả ắ ắ
dưới hành c nh 1,5 - 2 cm b ng phả ằ ươn g pháp Maltas
+ Thì 4: Khâu ph c h i v t m t sâu ra nông t ng l p m t.ụ ồ ế ổ ừ ừ ớ ộ
4.2 B c l và th t n g m ch c nh ngoài và c nh trong.ộ ộ ắ độ ạ ả ả
+ Thì 1: R ch da 6 - 8 cm trên ạ đườn g chu n í ch b t u t sau góc xẩ đ ắ đầ ừ ươn g hàm dưới 1cm t i ớ trên s n giáp tr ng 1cm i m gi a ụ ạ Đ ể ữ đườn g r ch ngang s ng to xạ ừ ươn g móng kéo sang G p t nh ặ ĩ
m ch c nh ngoài, banh ra sau ho c k p c t gi a 2 kìm, bu c c m máu.ạ ả ặ ẹ ắ ữ ộ ầ
+ Thì 2: R ch bao c c ò n ch m, cân c gi a Banh r ng v t m , tìm bó m chạ ơứ đ ũ ổ ữ ộ ế ổ ạ
+ Thì 3: Tách tr n n g m ch, làm ph u thu t chính th c C n phân bi t ầ độ ạ ẫ ậ ứ ầ ệ đượ độc n g m ch c nh ạ ả ngoài và n g m ch c nh trong d a vào các c i m gi i ph u ã mô t độ ạ ả ự đặ đ ể ả ẫ đ ả
- V trí th t n g m ch c nh ngoài: kho ng gi a n g m ch giáp tr ng trên và n g m ch lị ắ độ ạ ả ở ả ữ độ ạ ạ độ ạ ưỡi
- N u có ch n h th t n g m ch c nh trong: th t cao trên hành c nh 1 - 2 cm và dùng phế ỉ đị ắ độ ạ ả ắ ả ươn g pháp Maltas
+ Thì 4: Khâu ph c h i v t m ụ ồ ế ổ
BỘC LỘ VÀ THẮT ĐỘNG MẠCH NÁCH
1 Đặ đ ểc i m gi i ph u.ả ẫ
+ Động m ch nách là o n ti p theo c a ạ đ ạ ế ủ động m ch dạ ướ đi òn, i t gi a xđ ừ ữ ương òn t i b dđ ớ ờ ưới
c ng c to.ơ ự
+ nách Ở động m ch ch y theo hạ ạ ướng ch ch xu ng dế ố ưới, ra ngoài và ra sau, nên càng xu ng ố
th p m ch càng g n thành sau nách và c qu cánh tay Khi d ng cánh tay càng ra xa thành ấ ạ ầ ơ ạ ạ
ng c thì m ch càng l i g n n n hõm nách M c quan tr ng ự ạ ạ ầ ề ố ọ để tìm động m ch nách là c qu ạ ơ ạ cánh tay (có dây th n kinh c bì th c qua) n m phía ngoài ầ ơ ọ ằ ở động m ch, và dây th n kinh gi a ạ ầ ữ
v i hai r n m trớ ễ ằ ướ độc ng m ch T nh m ch nách phía trong ạ ĩ ạ ở động m ch.ạ
+ Động m ch nách có n m ngành bên chính:ạ ă
- Động m ch ng c trên.ạ ự
- Động m ch cùng vai - ng c.ạ ự
- Động m ch ng c ngoài (vú ngoài).ạ ự
- Động m ch vai dạ ưới
- Động m ch m ạ ũ
+ Động m ch nách ti p n i các ạ ế ố động m ch khác nh :ạ ư
- Phía trên ti p n i v i ế ố ớ động m ch dạ ướ đi òn b i hai vòng:ở
Trang 3Vòng quanh vai: động m ch vai dạ ướ ố ới n i v i các động m ch vai trên và vai sau (c a ạ ủ động
m ch dạ ướ đi òn)
Vòng quanh ng c: các ự động m ch ng c trên, cùng vai - ng c, ng c ngoài n i v i ạ ự ự ự ố ớ động m ch ạ
vú trong (c a ủ động m ch dạ ướ đi òn)
- Phía dướ ếi ti p n i v i ố ớ động m ch cánh tay b i vòng cánh tay: ạ ở động m ch m n i v i ạ ũ ố ớ động
m ch cánh tay sâu (c a ạ ủ động m ch cánh tay).ạ
Vòng m ch trên và vòng m ch dạ ạ ưới không ti p n i v i nhau nên th t ế ố ớ ắ động m ch nách o n ạ ở đ ạ
gi a ữ động m ch vai dạ ưới và động m ch m r t nguy hi m ( o n nguy hi m) Bi n ch ng ho i ạ ũ ấ ể đ ạ ể ế ứ ạ
th chi th do thi u máu nuôi dư ể ế ưỡng ph thu c vào v trí th t m ch Ph i th t ụ ộ ị ắ ạ ả ắ động m ch nách ạ ở trên ch phát sinh c a ỗ ủ động m ch vai dạ ưới
2 K thu t.ỹ ậ
2.1 Đường m ổ
+ Có th dùng ể đường r ch song song cách dạ ướ ươi x ng òn 1cm, i m gi a đ đ ể ữ đường r ch tạ ương
ng i m gi a x ng òn kéo xu ng
+ Có th dùng ể đường Fiolle - Delmas: r ch song song cách trên xạ ương òn 1cm, i m gi a đ đ ể ữ
ng r ch t ng ng i m gi a x ng òn kéo lên R ch thêm m t ng theo rãnh Delta
ng c dài kho ng 5cm, t o thành hình ch T, làm thành trự ả ạ ữ ước c a nách ủ được m toang ra ở
Thường dùng để ử x lý v t thế ương chi n tranh.ế
+ Đường r ch qua n n nách ạ ề được áp d ng ph bi n nh t.ụ ổ ế ấ
2.2 T th ư ế
B nh nhân n m ng a, cánh tay dang ngang 900, c ng tay ệ ằ ử ẳ để ng a.ử
2.3 Các m c.ố
+ Đường chu n ích c a ẩ đ ủ động m ch nách: là ạ đường n i nh hõm nách v i i m gi a n p g p ố đỉ ớ đ ể ữ ế ấ khu u (ho c ỷ ặ đường n i t i m gi a xố ừ đ ể ữ ương òn t i i m gi a n p g p khu u).đ ớ đ ể ữ ế ấ ỷ
+ Đỉnh hõm nách: ngón tay cái l n t m t trong cánh tay lên phía hõm nách khi s th y ch m ầ ừ ặ ờ ấ ỏ
xương cánh tay, ch ó là nh hõm nách.ỗ đ đỉ
+ i m gi a n p g p khu u: Đ ể ữ ế ấ ỷ để ộ m t que th m (sonde) vào khu u r i g p c ng tay l i ă ỷ ồ ấ ẳ ạ để xác nhđị
n p g p khu u Tìm b trong tr gân c nh ế ấ ỷ ờ ẽ ơ ị đầu trên n p g p khu u ho c tìm ch b t ế ấ ỷ ặ ỗ ắ được
m ch cánh tay trên n p khu u, ó là i m gi a n p g p khu u (không trùng v i hõm sâu m t ạ ế ỷ đ đ ể ữ ế ấ ỷ ớ ở ặ
trước khu u).ỷ
2.4 Th thu t (Theo ủ ậ đường r ch qua n n nách):ạ ề
+ Thì 1:
- R ch da dài 8 - 10cm, m t n a phía cánh tay, m t n a phía ng c, nh hõm nách là i m ạ ộ ử ở ộ ử ở ự đỉ đ ể
gi a ữ đường r ch N a phía cánh tay: r ch theo ạ ử ở ạ đường chu n ích, n a phía ng c: r ch theo ẩ đ ử ự ạ
b dờ ướ ơi c ng c to.ự
- R ch cân nông, banh c ng c to lên trên, vào trong.ạ ơ ự
+ Thì 2:
Tìm c qu - cánh tay (m c th nh t) m c banh kéo lên trên và ra ngoài.ơ ạ ố ứ ấ ắ
- Tìm dây th n kinh gi a (m c th hai): dây này to, màu tr ng, n m ngay phía trong c qu - ầ ữ ố ứ ắ ằ ơ ạ cánh tay Tách và banh dây này ra ngoài s th y ẽ ấ động m ch nách.ạ
+ Thì 3:
- Tách tr n ầ động m ch, lu n ch t phía trong ra ngoài, nâng ạ ồ ỉ ừ động m ch lên.ạ
- Ti n hành ph u thu t chính trên ế ẫ ậ động m ch.ạ
- Khi ph i th t ả ắ động m ch thì c n tách ạ ầ động m ch lên cao Mu n tách ạ ố được lên cao c n g p ầ ấ
c ng tay b nh nhân l i và ẳ ệ ạ đưa cánh tay lên phía đầ đểu làm chùng c ng c to Tìm và th t ơ ự ắ động
m ch nách trên ch phân chia ra ạ ở ỗ động m ch vai dạ ưới
+ Thì 4:
- Ki m tra c m máu k ể ầ ỹ
Trang 4- Đặt lam cao su d n l u n u c n.ẫ ư ế ầ
- Khâu tái t o v t m t ng l p t sâu ra nông.ạ ế ổ ừ ớ ừ
B C L VÀ TH T Ộ Ộ Ắ ĐỘNG M CH ÙIẠ Đ
1 Đặ đ ểc i m gi i ph u.ả ẫ
+ Động m ch ùi ti p theo ạ đ ế động m ch ch u ngoài, t gi a cung ùi ạ ậ ừ ữ đ đến vòng c khép l n ơ ớ Động
m ch ch y t vòng ùi, qua tam giác Scarpa r i vào ng Hunter.ạ ạ ừ đ ồ ố
+ vòng ùi: Ở đ động m ch n m phía trong th n kinh ùi và d i ch u lạ ằ ở ầ đ ả ậ ượ ởc, phía ngoài t nh ĩ
m ch, sau dây cung ùi và trạ đ ước dây ch ng Cooper.ằ
+ tam giác Scarpa: Ở động m ch ùi chung ch y theo ạ đ ạ đường phân giác c a tam giác và ủ ở kho ng 4 - 6cm dả ưới cung ùi thì chia thành 2 ngành cùng: đ động m ch ùi sâu và ạ đ động m ch ạ
ùi nông ng m ch ùi sâu ch y ra khu sau còn ng m ch ùi nông ti p t c ch y theo h ng
c a ủ động m ch ùi chung ạ đ để vào ng Hunter.ố
+ Động m ch ùi chung có các ngành bên:ạ đ
- Ngành dưới da b ng.ụ
- Ngành m ch u nông.ũ ậ
- Ngành th n ngoài trên.ẹ
- Ngành th n ngoài dẹ ưới
+ Động m ch ùi nông có 1 ngành bên:ạ đ
Ngành n i l n (hay g i xu ng).ố ớ ố ố
+ Riêng động m ch ùi sâu - ngành to nh t c a ạ đ ấ ủ động m ch ùi và là m ch dinh dạ đ ạ ưỡng chính
c a ùi l i có 4 lo i nhánh bên:ủ đ ạ ạ
- Động m ch c t ạ ơ ứ đầ đu ùi: phân nhánh trong 4 ph n c a c t ầ ủ ơ ứ đầ đu ùi
- Động m ch m ngoài (hay m trạ ũ ũ ước)
- Động m ch m trong (hay m sau).ạ ũ ũ
- Các động m ch xiên (có 2 - 3 nhánh xiên).ạ
+ Vòng n i :ố
- V i h th ng m ch ch u ngoài: ớ ệ ố ạ ậ động m ch dạ ưới da b ng (hay thụ ượng v nông) và m ch m ị ạ ũ
ch u nông ti p n i v i m ch thậ ế ố ớ ạ ượng v dị ưới và m ch u sâu.ũ ậ
- V i ớ động m ch khoeo: ạ động m ch n i l n ti p n i v i ngành kh p trên trong.ạ ố ớ ế ố ớ ớ
- V i h th ng m ch ch u trong: các m ch m trớ ệ ố ạ ậ ạ ũ ước, m sau và các nhánh xiên n i v i ũ ố ớ động
m ch mông, ạ động m ch ng i ây là vòng n i chính tái l p tu n hoàn sau khi ạ ồ Đ ố ậ ầ động m ch ùi b ạ đ ị
th t.ắ
Tuy v y th t ậ ắ động m ch ùi v n nguy hi m Theo De Bakey và Siméone t l ho i th sau th t ạ đ ẫ ể ỷ ệ ạ ư ắ
ng m ch ùi chung là 81,1% Bi n ch ng này ph thu c vào v trí th t m ch Không nên th t
ch phân chia c a ỗ ủ động m ch ùi sâu vì máu c c s hình thành dạ đ ụ ẽ ưới nút th t và bít t c vào ắ ắ
m ch này làm gián o n s tái l p tu n hoàn.ạ đ ạ ự ậ ầ
2 K thu t.ỹ ậ
2.1 T th ư ế
B nh nhân n m ng a, ùi h i d ng, xoay ngoài, ph u thu t viên ệ ằ ử đ ơ ạ ẫ ậ đứng phía ngoài chân c n b c ầ ộ
l ộ
2.2 Đường chu n ích c a ẩ đ ủ động m ch ùi.ạ đ
Tìm gai ch u trậ ước trên, gai mu để xác nh dây cung ùi và i m gi a cung ùi Ngón tay l n đị đ đ ể ữ đ ầ
d c theo rãnh gi a c t ọ ữ ơ ứ đầu và c khép ơ để xác nh b sau trên l i c u trong xđị ờ ồ ầ ương ùi đ
ng chu n ích là ng n i t i m gi a cung ùi t i b sau trên l i c u trong x ng ùi
2.3 Th thu t.ủ ậ
2.3.1 B c l ộ ộ động m ch ùi trong tam giác Scarpa.ạ đ
Trang 5+ Thì 1: R ch da trên ạ đường chu n ích dài 6cm, ẩ đ đầu trên đường r ch cao trên cung ùi 1 - ạ đ 1,5cm
+ Thì 2:
- R ch cân, phía trên cung ùi r ch cân c chéo to ạ đ ạ ơ để ấ th y rõ được cung ùi Phía dđ ưới cung
ùi r ch cân sàng trên que th m có rãnh tránh làm t n th ng ng m ch phía d i cân
- Banh r ng hai mép v t m th y ộ ế ổ ấ động m ch M bao m ch trên que th m có rãnh, tách tr n ạ ở ạ ă ầ
ng m ch Lu n ch t trong ra ngoài tránh làm t n th ng t nh m ch ùi phía trong
+ Thì 3: Ti n hành th thu t chính Khi th t ế ủ ậ ắ động m ch ùi nên th t sát dạ đ ắ ưới cung ùi.đ
+ Thì 4: Ki m tra và khâu óng v t m ể đ ế ổ
2.3.2 B c l ộ ộ động m ch ùi nh tam giác Scarpa.ạ đ ở đỉ
+ Thì 1: R ch da dài 6cm trên ạ đường chu n ích, b t ẩ đ ắ đầ ừ ướu t d i cung ùi 12cm.đ
+ Thì 2:
- R ch cân ùi nông, th y c may R ch bao c may, banh riêng thân c ra ngoài R ch ti p lá ạ đ ấ ơ ạ ơ ơ ạ ế sau bao c may trên que th m có rãnh.ơ ă
- Banh r ng hai mép v t m th y bó m ch: ộ ế ổ ấ ạ động m ch trạ ở ước và ngoài t nh m ch Tách tr n ở ĩ ạ ầ
ng m ch, lu n ch t trong ra ngoài nâng ng m ch lên
+ Thì 3: Ti n hành th thu t chính th c ho c th t m ch.ế ủ ậ ứ ặ ắ ạ
+ Thì 4: Ki m tra, khâu óng v t m ể đ ế ổ
2.3.3 B c l ộ ộ động m ch ùi trong ng Hunter.ạ đ ố
+ Thì 1: R ch da dài 10cm trên ạ đường chu n ích, t i cách b trên l i c u trong xẩ đ ớ ờ ồ ầ ương ùi đ
ch ng 4 khoát ngón tay thì d ng l i ừ ừ ạ
+ Thì 2:
- R ch cân ùi nông, th y c may R ch bao c may, banh riêng thân c may vào trong, xu ng ạ đ ấ ơ ạ ơ ơ ố
dưới
- G p g i b nh nhân l i và xoay ùi d ng ngoài ấ ố ệ ạ đ ạ để làm c ng th ng c khép l n Xác nh cân ă ừ ơ ớ đị Hunter (cân này bám t c r ng trong sang th ng c khép l n, có nh ng nhánh ừ ơ ộ ừ ơ ớ ữ động m ch và ạ
th n kinh t trong chui ra ngoài).ầ ừ
- D n s ch thành trọ ạ ước c a ng Hunter R ch cân Hunter song song cách ngoài th ng gân ủ ố ạ ừ 2mm
+ Thì 3:
- Banh r ng hai mép c a ộ ủ đường r ch s th y ạ ẽ ấ động m ch Tách tr n ạ ầ động m ch C n chú ý nó ạ ầ
r t dính vào t nh m ch Lu n ch t trong ra ngoài nâng ấ ĩ ạ ồ ỉ ừ động m ch.ạ
- Làm th thu t chính Khi th t ủ ậ ắ động m ch ph i th t dạ ả ắ ưới ch phân chia ra ỗ động m ch n i l n ạ ố ớ (g i xu ng).ố ố
+ Thì 4: Ki m tra, c m máu, khâu óng v t m ể ầ đ ế ổ