35 BộC Lộ ĐộNG MạCH ĐùI 1. Nhắc lại giải phẫu Động mạch chậu ngoài chạy dới cung đùi đổi tên thành động mạch đùi. Động mạch đùi chạy ở mặt trớc trong đùi. Xuống dới và vào trong, ra khu sau đùi, chui qua vòng cung cơ khép dài , đổi tên thành động mạch khoeo. Động mạch chạy theo một đờng định hớng đợc kẻ từ điểm giữa của cung đùi cho tới bờ sau của lồi cầu trong. + Cơ tuỳ hành là cơ may. + Liên quan: Động mạch đùi chui qua cung đùi, nằm ở giữa dải chậu chày rất chắc ở bên ngoài, và tĩnh mạch đùi ở bên trong. Phần trên đùi nằm trong tam giác Scarpa. Là một máng cơ : bao gồm thành ngoài là cơ may và cơ thắt lng chậu. Thành trong là cơ lợc và cơ khép dài. Phủ phía trớc của tam giác là da và cân nông. ở đây cân nông bị nhiều thành phần chọc qua ( các động mạch nông dới da, thần kinh cảm giác, tĩnh mạch nông,) tạo nên nhiều lỗ thủng ngời ta gọi là cân sàng. Có nhiều các nhánh bạch mạch chạy ở nông. Khi rạch da phải chú ý buộc các bạch mạch tránh dò vết mổ sau này. A B C Hình 6 A: Động mạch đùi chui dới cung đùi B: Động mạch đùi trong ông Hunter C: Vòng nối của động mạch đùi Xuống dới, các cơ chạy xoắn vào trong, tạo nên ống đùi. ống đùi nằm ở mặt trớc trong đùi, gồm ba thành thành sau: là cơ khép dài, thành trong là cơ may, thành ngoài là cơ rộng trong. Trong ống đùi có động mạch đùi, tĩnh mạch đùi , và thần kinh hiển. Động mạch gối xuống và thần kinh hiển chọc ra ngoài cân của ống đùi là một mốc quan trọng để tìm 36 vị trí của động mạch khi vào ống đùi. Động mạch bắt chéo tĩnh mạch ở phía trớc, nh thế ở phía trên động mạch chạy bên ngoài tĩnh mạch còn ở dới lại chạy vào trong . + Nhánh bên , vòng nối: Động mạch đùi chia ra các nhánh nông để nuôi da vùng đùi và bụng dới, chọc qua cân sàng để đi lên bụng bao gồm: Động mạch dới da bụng, động mạch thợng vị nông, động mạch mũ chậu sâu, động mạch thẹn ngoài trên , động mạch thẹn ngoài dới. Các nhánh này cho nhánh nối với các nhánh của động mạch mũ chậu sâu , thợng vị dới tạo nên các vòng nối với động mạch chậu trong, và động mạch dới đòn. Nhánh bên lớn nhất là động mạch đùi sâu. Động mạch này chạy ra sau, chia nhánh nuôi cơ và cho các nhánh động mạch mũ, và cho nhánh nối lên với động mạch mông dới của động mạch chậu trong. Trớc khi chui qua vòng cung cơ khép , động mạch chia nhánh bên lớn là động mạch gối xuống. chọc qua cân ống đùi rồi, tiếp nối với nhánh gối trên tách từ động mạch khoeo. Mặc dù các vòng nối nhiều nhng không nên thắt động mạch đùi. Nếu cần phải thắt thì thắt trên động mạch đùi sâu, gần cung đùi, vì tránh hình thành cục máu đông lấp chỗ đổ vào của động mạch đùi sâu. Ngời ta cho rằng nếu thắt động mạch đùi ở thấp thì cũng nh thắt động mạch đùi ở phía dới động mạch đùi sâu. 5.2. Bộc lộ động mạch đùi ở tam giác Scarpa + T thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, Phẫu thuật viên đứng bên mổ, ngời phụ đứng bên đối diện. + Đờng rạch da: Đờng rạch da nằm trên đờng chuẩn đích (đi từ điểm giữa của cung đùi cho tới bờ trên trong của lồi cầu trong xơng đùi). Bắt đầu đờng rạch phía trên cung đùi 2 cm, xuống dới dài khoảng 12 cm. Hình 7: Rạch da + Các mốc lần lợt từ nông vào sâu: * Da tổ chức dới da: Sau khi rạch da, tổ chức dới da là một lớp mỡ nhão, với nhiều các mạch máu nông dới da chạy từ động mạch đùi xuyên qua cân sàng, tĩnh mạch hiển, và các nhánh bạch mạch. ở đây cố gắng bảo tồn các nhánh động mạch và tĩnh mạch nông. Trờng hợp khi cắt vào các nhánh bạch mạch cần phải thắt lại tránh dò sau này. * Cân sàng, cung đùi: Phẫu tích lên phía trên cung đùi để thấy bờ trên của nó, nhẹ nhàng tách cung đùi ra khỏi các thớ cơ chéo bụng. đồng thời vén các thành phần ở phía trên cân sàng để thấy rõ cân này. 37 Luồn thông lòng máng phía dới cung đùi và cân sàng dọc theo đờng rạch da. Dùng dao cắt trên thông này, để tránh làm thơng tổn mạch. Hình 8 Cung đùi và động mạch đùi * Bó mạch: Dùng Farabeuf tách hai mép của cân, và da sang hai bên, bộc lộ đợc vào bó mạch. ở phía cung đùi, nếu ta phẫu tích vào tổ chức xơ chắc chắn ngay dới cung đùi, đó là dải chậu lợc, thì phải phẫu tích vào phía trong để tìm động mạch. Còn nếu phẫu tích phải tĩnh mạch thì phải ra phía ngoài để tìm động mạch này. Sau khi thấy động mạch đùi. Bóc tách lớp áo ngoài , luồn một lắc vải hoặc cao su để giữ và khống chế . + Chú ý: Không thắt động mạch đùi ở gần động mạch đùi sâu: vì cục máu đông có thể làm tắc động mạch này. Khi cần thắt thì phải thắt động mạch ở gần cung đùi. Không thắt động mạch ở dới động mạch đùi sâu. + Mở rộng : Mở lên trên : thêm 3 cm, vén cơ thành bụng và phúc mạc để vào phần dới của động mạch chậu ngoài. Mở rộng xuống dới: là đờng vào động mạch đùi ở ống đùi. + Đóng vết mổ: Khâu da 38 B A C D Hình 9 A: Rạch da B: Rạch cân nông (cân sàng) C: Cắt cung đùi D: Động mạch đùi ở tam giác 5.3. Bộc lộ động mạch đùi ở đỉnh tam giác Scarpa + T thế bệnh nhân: Giống nh trong bộc lộ động mạch ở tam giác Scarpa + Đờng rạch da: Nằm trên đờng chuẩn đích của động mạch đùi, bắt đầu ở phía dới cung đùi 4 khoát ngón tay, kéo dài khoảng 4 cm + Các mốc cần phẫu tích : Sau khi rạch da, cân đùi đợc rạch theo hớng đờng rạch da. * Mốc 1 : Cơ may: Tìm bờ trong của cơ may, rạch bao cân của cơ này theo suốt chiều dài của đờng rạch da, sau đó dùng Farabeuf kéo cơ này ra phía ngoài Ngay phía dới là đỉnh tam giác , tạo nên bởi hai khối cơ bắt chéo nhau: Cơ khép dài ở phía trong và cơ lợc ở phía ngoài. Bộc lộ động mạch bằng cách tách vỏ bao xơ chung của động mạch, Tĩnh mạch nằm bắt chéo động mạch ở phía sau. Dùng lắc để kéo động mạch và bộc lộ toàn bộ động mạch đùi. 39 + Mở rộng: Lên trên : là đờng vào động mạch đùi ở tam giác Scarpa, Xuống dới là đờng bộc lộ động mạch đùi ở trong ống Hunter. + Đóng: Khâu lại cân đùi và da. 5.4. Bộc lộ động mạch đùi ở trong ống Hunter + T thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, háng, gối gấp nhẹ. Kê gối mỏng ở phía mông bên đối diện. Khớp háng xoay ngoài để mặt trớc trong của đùi đợc thẳng góc lên phía trên. Ngời mổ chính đứng ở bên lành nhìn vào chi cần mổ. Ngời phụ đứng ở phía đối diện. Hình 10: T thế bệnh nhân + Đờng rạch da: ( Hình 11) Nằm trên đờng chuẩn đích của động mạch đùi ( kẻ từ điểm giữa của cung đùi cho tới điểm trên trong của bờ trong lồi cầu trong xơng đùi). Bắt đầu từ phía trên của lồi cầu khoảng 4 khoát ngón tay, kéo dài lên trên khoảng 6 cm. + Các mốc cần bộc lộ: Sau khi rạch da, cân nông dới da đựợc rạch theo hớng đờng rạch da, ở lớp này cần chú ý các tĩnh mạch nông, đặc biệt là tĩnh mạch hiển lớn đùi. Cố gắng tránh không làm thơng tổn tĩnh mạch. Trong trờng hợp quá vớng ảnh hởng tới đờng vào có thể thắt đợc. Hình 11: Rạch da * Tìm bờ trong của cơ may: Rạch cân của cơ may suốt dọc theo chiều dài của đờng rạch da, dùng Farabeuf kéo cơ này ra phía ngoài , sẽ thấy một trẽ cân trắng là cân Hunter. 40 A B Hình 12 A: Rạch cân cơ may để kéo cơ này ra ngoài. B: Ba cách rạch cân cơ may * Mốc 2: Cân hunter là phần cân căng từ cơ rộng ngoài cho tới cân cơ khép dài, màu trắng bóng Mốc 3: Bộc lộ thần kinh hiển và động mạch gối xuống nằm ở phía thấp của ống hunter. Lần theo các thành phần này tới cân hunter, để xác định vị trí của động mạch ở phía dới cân . Rạch cân Hunter ở ngay sát với cạnh trong của động mạch . A B C Hình 13 A: Bộc lộ thần kinh hiển và nhánh động mạch gối xuống B: Rạch cân đùi tìm động mạch. C: Động mạch bộc lộ hoàn toàn + Bộc lộ động mạch: 41 Dùng farabeuf kéo cân hunter sang hai bên, vào đợc bao xơ của động mạch. Rạch bao xơ và phẫu tích động mạch ra khỏi tĩnh mạch. Tĩnh mạch nằm ở phía ngoài của động mạch. + Mở rộng: Lên trên là đờng bộc lộ động mạch ở đỉnh tam giác Xuống dới : là đờng bộc lộ vào động mạch khoeo ở phía trong đùi. + Chú ý: Không rạch cân hunter quá vào phía ngoài sẽ lạc vào khối cơ rộng ngoài khó tìm động mạch. Cần chú ý phải lấy động mạch gối xuống làm mốc để tìm vị trí động mạch đùi. + Đóng: Khâu lại cân đùi và da. A B C Hình 14 A: Cắt cân đùi B: Tách hai lá cân đùi C: Bộc lộ động mạch . lấp chỗ đổ vào của động mạch đùi sâu. Ngời ta cho rằng nếu thắt động mạch đùi ở thấp thì cũng nh thắt động mạch đùi ở phía dới động mạch đùi sâu. 5.2. Bộc lộ động mạch đùi ở tam giác Scarpa. của động mạch . A B C Hình 13 A: Bộc lộ thần kinh hiển và nhánh động mạch gối xuống B: Rạch cân đùi tìm động mạch. C: Động mạch bộc lộ hoàn toàn + Bộc lộ động mạch: . phía ngoài. Bộc lộ động mạch bằng cách tách vỏ bao xơ chung của động mạch, Tĩnh mạch nằm bắt chéo động mạch ở phía sau. Dùng lắc để kéo động mạch và bộc lộ toàn bộ động mạch đùi. 39 + Mở