Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan của trẻ em dưới 5 tuổi huyện yên thủy tỉnh hòa bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NHƯ HOA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI HUYỆN YÊN THỦY TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2011 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2005 – 2011 HÀ NỘI – 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NHƯ HOA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI HUYỆN YÊN THỦY TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2011 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2005 – 2011 Người hướng dẫn: TS. LÊ THỊ HƯƠNG HÀ NỘI – 2011 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Hàng năm trên thế giới có khoảng 6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong ở các nước đang phát triển và một cách trực tiếp hay gián tiếp có liên quan đến nguyên nhân do suy dinh dưỡng [40]. Suy dinh dưỡng không chỉ ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất mà còn ảnh hưởng tới sự phát triển tinh thần, trí tuệ của trẻ và để lại hậu quả nặng nề cho xã hội [2]. Đặc biệt, ở lứa tu ổi từ lúc sơ sinh cho tới 5 tuổi là thời kỳ phát triển quan trọng của cuộc đời, đây là thời kỳ tăng trọng lượng nhanh nhất trong cuộc đời trẻ, nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể được hoàn chỉnh đặc biệt là hệ thống thần kinh trung ương và hệ vận động của trẻ. Do vậy việc đảm bảo cung cấp đầy đủ dinh dưỡ ng cho trẻ trong giai đoạn này là vấn đề hết sức quan trọng và nhu cầu dinh dưỡng của giai đoạn này cũng là cao nhất [2],[10],[11]. Hiện nay, SDD Protein - năng lượng vẫn là vấn đề sức khỏe trẻ em toàn cầu với tỷ lệ mắc cao và rất cao ở hầu hết các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [10],[25],[38]. Mặc dù, trong những năm qua, cùng với sự phát triển của nền kinh tế xã hội và sự triển khai có hiệu quả của chương trình phòng chống SDD trẻ em, tỷ lệ SDD ở nước ta đã giảm xuống một cách đáng kể, năm 2000 tỷ lệ SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi là 33,8% (theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi) thì tới năm 2007 đã giảm chỉ còn 21,2% [27]. Tuy nhiên, thực trạng suy dinh dưỡng ở vùng nông thôn, miề n núi, dân tộc ít người vẫn đang còn là một vấn đề nổi cộm, cần được quan tâm và khắc phục. Theo điều tra theo dõi tỷ lệ SDD trẻ em các tỉnh năm 2007 của VDD cho thấy, nếu như tỷ lệ SDD ở một số tỉnh đồng bằng đã giảm xuống mức thấp như thành phố HCM (7,8%), Hà Nội (9,7%), thì 4 nhiều khu vực miền núi tỷ lệ SDD vẫn ở mức rất cao như Đắc Nông (31,9%), Kon Tum (31,5%), Quảng Bình (30,6%), Lai Châu (30,0%) [27]. Đã có nhiều nghiên cứu về tình trạng SDD trẻ em và các vấn đề liên quan. Các nghiên cứu này đã góp phần cải thiện tình trạng dinh dưỡng và giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em nước ta. Tuy nhiên, nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của trẻ em ở các vùng miền núi, hải đảo, vùng sâu vùng xa, vùng dân tộc ít người chưa có nhiều. Huyện Yên Thủy là 1 huyện miền núi của tỉnh Hòa Bình, đồng bào chủ yếu là dân tộc Mường (63,3%), đời sống nhân dân còn ở mức nghèo, tỉ lệ SDD còn cao. Tỷ lệ SDD đến cuối năm 2009 của huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình là: 30% [12]. Các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của trẻ em và kiến thức, thực hành dinh dưỡng của các bà mẹ ở vùng miền núi và dân tộc thiểu số còn rất ít, vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứ u này với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình năm 2011. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ tại huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình năm 2011. 5 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Các thời kỳ phát triển của trẻ em và đặc điểm sinh học cơ bản của trẻ dưới 5 tuổi 1.1.1. Cách phân chia các thời kỳ: Trẻ em là một cơ thể đang lớn và phát triển. Quá trình lớn và phát triển của trẻ em cũng tuân theo quy luật tiến hóa chung của sinh vật, đi từ thấp đến cao, từ đơn giản đến phức tạp. Mỗi lứa tuổi có những đặ c điểm sinh học riêng chi phối đến quá trình phát triển bình thường cũng như quá trình bệnh lý của trẻ. Sự phân chia các thời kỳ (giai đoạn) của trẻ em là một thực tế khách quan, nhưng ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng và có sự khác biệt đối với từng đứa trẻ, giai đoạn trước chuẩn bị cho giai đoạn sau. Theo WHO trẻ em bao gồm từ 0 đến 18 tuổi, cụ thể như sau [22]: - Sơ sinh (Newborn): từ lúc sinh đến 1 tháng - Trẻ bú mẹ (Infant): 1 đến 23 tháng - Trẻ tiền học đường (Preschool child): 2 đến 5 tuổi - Trẻ em nhi đồng (Child): 6 đến 12 tuổi - Trẻ vị thành niên (Adolescent): 13 đến 18 tuổi 1.1.2. Đặc điểm sinh học cơ bản của trẻ dưới 5 tuổi: - Tốc độ tăng trưởng nhanh, nhất là trong 3 tháng đầu do đó nhu cầu dinh dưỡ ng cao, quá trình đồng hóa mạnh hơn quá trình dị hóa. - Chức năng các bộ phận phát triển nhanh nhưng chưa hoàn thiện đặc biệt là chức năng tiêu hóa, tình trạng miễn dịch thụ động (IgG từ mẹ truyền sang giảm nhanh trong khi khả năng tạo Globulin miễn dịch còn yếu). 6 - Về đặc điểm bệnh lý thời kỳ này hay gặp là các bệnh dinh dưỡng và chuyển hóa (suy dinh dưỡng, thiếu máu, còi xương, tiêu chảy cấp) và các bệnh nhiễm khuẩn mắc phải (viêm phổi, viêm nhiễm đường hô hấp trên, viêm màng não mủ) [22]. 1.2. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi Trong năm năm đầu tiên trẻ phát triển nhanh. Đặc biệt, sau sinh 6 tháng trung bình cân nặng trẻ tăng lên gấp đôi, đến 12 tháng cân nặng c ủa trẻ tăng lên gấp 3 so với cân nặng lúc sinh, để đáp ứng tốc độ phát triển trong năm đầu của trẻ nhu cầu các chất dinh dưỡng cũng như năng lượng đều cao [21]. Theo khuyến nghị của Viện Dinh Dưỡng (1996), nhu cầu năng lượng và nhu cầu protein của trẻ [22] là: Tuổi Nhu cầu năng lượng Nhu cầu Protein 3-6 tháng 620 Kcal/ngày 21g/ngày 6-12 tháng 820 Kcal/ngày 23g/ngày 1-3 tuổi 1300 Kcal/ngày 28g/ngày 4-6 tuổi 1600 kcal/ngày 34g/ngày Nhu cầu lipit ở trẻ đảm bảo cho nhu cầu về năng lượng và các acid béo cần thiết (acid linoleic và acid α linoleic) và hỗ trợ cho việc hấp thu các vitamin tan trong dầu (A,D,E,K). Năng lượng do lipid tạo ra chiếm khoảng 25 đến 30% tổng năng lượng một ngày [22]. 7 Nhu cu glucid ca tr bỳ m hon ton c cung cp t ngun sa m, 8% trong sa m l lactose, c 100ml sa m cung cp 7g glucid [21]. Nng lng do glucid to ra chim 60-65% tng nng lng mt ngy [22]. Vitamin v khoỏng cht cú vai trũ quan trng trong cỏc quỏ trỡnh chuyn húa ca c th. Theo khuyn ngh ca Vin Dinh Dng: nhu cu vitamin A l 300-400 mcg ng lng retinol/ngy, ca vitamin D l 400 UI/ngy, ca vitamin C l 30 mg/ngy, ca vitamin B12 l 20 mcg/ngy [22]. 1.3. Mt s yu t nh h ng n tỡnh trng dinh dng tr em. Nhiu yu t cú th nh hng n tỡnh trng dinh dng ca tr em ó c cỏc tỏc gi trong v ngoi nc cp n nh: tỡnh trng kinh t xó hi, tỡnh trng giu nghốo, chm súc sc khe b m khi mang thai,c cp n nhiu nht chớnh l s thiu kin thc v thc hnh ca b m trong nuụi dng tr. Trong nghiên cứu ny chúng tôi chỉ có thể quan tâm tới một số yếu tố chính tác động đến tình trạng dinh d ỡng trẻ em. 1.3.1. Chm súc dinh dng b m khi cú thai v cho con bỳ. Khi mang thai, dinh dng v thúi quen dinh dng tt s cung cp y cỏc cht dinh dng cn thit cho thi k mang thai, cho s phỏt trin v ln lờn ca thai nhi. Nhiu nghiờn cu thy rng cỏc yu t nguy c dn n tr s sinh cú cõn nng thp trc tiờn l tỡnh trng dinh dng kộm ca ngi m trc khi cú thai v ch n khụng cõn i, khụng n ng lng, khụng cht dinh dng khi mang thai. 1.3.2. Tm quan trng ca nuụi con bng sa m v cho n b sung n tỡnh trng dinh dng ca tr. * Nuụi con bng sa m (NCBSM) 8 Tính ưu việt của sữa me: + Sữa mẹ là chất dinh dưỡng hoàn hảo nhất, dễ tiêu hóa, dễ hấp thu. (đủ acid amin cần thiết với tỉ lệ cân đối, acid béo cần thiết như acid linoleic, acid linolenic và dễ tiêu hóa hơn vì có men lipase, đường lactose, hàm lượng vitamin A cao và muối khoáng dễ hấp thu). + Sữa mẹ có chất kháng khuẩn (chứa nhiều IgA tiết đặc biệt là trong sữa non, lactoferin, tế bào miễn dịch lympho, yếu tố kích thích sự phát triển của lacto bacillus bifilus). + Sữa mẹ có khả năng chống bệnh dị ứng. + Tăng tình cảm mẹ con. + Giúp mẹ chống được bệnh tật (giúp co hồi tử cung tốt giảm mất máu sau đẻ, giảm nguy cơ ung thư tử cung và ung thư vú, giúp mẹ kế hoạch hóa gia đình). + Rẻ tiền [22]. Cách cho trẻ bú: + Bú càng sớm càng tốt sau khi sinh tốt nhất trong vòng n ửa giờ đầu giúp trẻ tận dụng được sữa non, là loại sữa tốt, hoàn hảo về dinh dưỡng và các chất sinh học thích ứng với cơ thể non nớt của trẻ [22]. + Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, không ăn thêm bất cứ các thức ăn khác [22]. Trong vòng 6 tháng đầu cuộc đời, đặc biệt trong 4 tháng đầu trẻ cần được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng sữa mẹ mà không ăn thêm thức ăn gì khác kể cả nước uống vì người mẹ, bản thân người mẹ có thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu dinh dưỡng mà đứa trẻ cần, mọi thức ăn thêm khác trong giai 9 đoạn này đều có thể mang đến cho trẻ các rủi ro về sức khỏe [34],[37],[44]. + Bú theo nhu cầu của trẻ, ít nhất 8 lần trong một ngày, bú cả ngày và đêm [22]. + Thời gian cho trẻ bú kéo dài trung bình 18–24 tháng hoặc lâu hơn nếu có thể [22]. + Trẻ cần được bú hết cả sữa đầu và sữa cuối [22]. * Cho trẻ ăn bổ sung( ABS) Ăn bổ sung hay còn gọi là ăn sam, ăn thêm ở miền bắc hay ăn dặm ở miền nam [24]. Theo nhiều tác giả thời gian bắt đầu cho trẻ ăn bổ sung có thể khác nhau ở từng bà mẹ nhưng khuyến cáo chung là trong vòng 4–6 tháng [34],[36],[38],[45],[47]. Tuy nhiên, gần đây theo khuyến cáo của WHO cần cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu tiên của cuộc đời [48]. Trẻ cần được ăn bổ sung từ sáu tháng tuổi trở đi. Vì sao trẻ cần ăn bổ sung? Các nghiên cứu của WHO trên 22,857 trẻ thuộc 9 nước đang phát triển cho thấy bằng chứng khoa học nói rằng sữa mẹ chỉ có xu hướng thỏa mãn nhu cầu của trẻ trong vòng 6 tháng đầu [33]. Do vậy để đáp ứng nhu cầu tăng lên không ngừng của trẻ về thể chất, đến một giai đoạn nhất định, trẻ cần được ăn thêm các thức ăn khác ngoài sữa mẹ để cùng sữa mẹ thỏa mãn nhu cầu ấy. Ngoài ra, khi trẻ được 6 tháng tuổi là lứa tuổi thần kinh và cơ nhai phát triển đầy đủ cho phép trẻ nhai và cắn thức ăn [22]. Các thực phẩm sử dụng với mục đích bổ sung sữa mẹ để thỏa mãn nhu cầu dinh dưỡng của trẻ gọi là thực phẩm bổ sung [48]. Các thực phẩm này được xếp vào 4 nhóm chính: 10 + Nhóm thức ăn giàu Glucid: gồm các loại ngũ cốc như: gạo, ngô, lúa mì + Nhóm thức ăn giàu Protid: thịt gia súc, gia cầm, cá và các loại thủy sản + Nhóm thức ăn giàu Lipid: mỡ động vật, dầu thực vật + Nhóm cung cấp Vitamin và muối khoáng: rau, quả Trong đó một bữa ăn bổ sung hợp lý cho trẻ phải có sự phối hợp đầy đủ giữa 4 nhóm thực phẩm đã nêu trên [22]. 1.3.3. M ột số yếu tố khác. Ngoài ra còn một số yếu tố khác tác động đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em như điều kiện kinh tế của gia đình, tình trạng thiếu ăn, trình độ văn hoá của bà mẹ, các yếu tố về vệ sinh môi trường, đặc biệt là tình trạng bệnh tật của trẻ. Các bệnh được xếp hàng đầu thường gặp ở trẻ em đó là ỉa chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp. Số lần mắc trung bình của trẻ em Việt Nam trong 1 năm đối với ỉa chảy là 2,2 lần, viêm phổi là 1,6 lần [20]. Nhiễm khuẩn dễ đưa đến SDD do rối loạn tiêu hoá và ngược lại, SDD dễ dẫn tới nhiễm khuẩn do đề kháng giảm. Khi trẻ bị bệnh cơ thể tiêu hao nhiều năng lượng và các chất dinh dưỡng, cả m giác thèm ăn giảm, tiêu hoá, hấp thu kém, mức cung cấp chất dinh dưỡng giảm, các chất dinh dưỡng không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể, do đó bệnh tật trở thành nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD trẻ em. 1.4. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em 1.4.1. Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em. [...]... Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi trung bình tại huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình (ước tính theo số liệu báo cáo năm 2009 của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình) [12] Z1-α/2 = 1,96 là giá trị của hệ số giới hạn tin cậy ứng với α= 0, 05 với độ tin cậy của ước lượng là 95% 21 e : là sai số cho phép, chọn e = 0, 05 Cộng thêm 20% trẻ có thể từ chối lấy tròn 400 trẻ 2.3.2.2 Phương pháp chọn mẫu: Huyện Yên Thủy có 12... nghiệp chính của mẹ Phỏng vấn, Trình độ học vấn của mẹ bảng hỏi Dân tộc của mẹ nghiên Tình trạng Thiếu gạo ăn trong năm qua kinh tế Xếp diện hộ nghèo Mục tiêu 1: Các thông Đánh giá tình tin về trẻ trạng dinh Tuổi của trẻ Giới tính của trẻ Phỏng vấn, bảng hỏi dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Cân nặng trẻ Đo Chiều cao trẻ Đo Bình năm 2011 25 Kiến thức/ Thời gian cho trẻ bú sau khi... thực hành của bà mẹ trong việc cho trẻ bú sinh Cho trẻ bú sữa non sau khi sinh sớm sau Mục tiêu 2: Các yếu tố liên quan đến tình trạng Lý do vắt bỏ sữa non sinh và Phỏng vấn, bảng Cho trẻ ăn thức ăn khác hỏi cho bú sữa trước khi cho trẻ bú sữa mẹ non lần đầu tiên dinh Thức ăn cho ăn lần đầu dưỡng của trẻ trước khi cho bú em dưới 5 tuổi tại huyện Yên Bú hoàn toàn trong 24h qua Thủy tỉnh Hòa Kiến Bình năm... mẹ của các trẻ đã được lựa chọn bằng bộ phiếu phỏng vấn để thu thập các thông tin về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và các yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ 24 2.3.4 Biến số và Chỉ số nghiên cứu: Mục tiêu Nhóm Tên biến biến số Thông tin Số con chung: kiện kinh tế, có con dưới 5 tuổi thuộc đối cứu công cụ thu thập Số con đã sinh Điều văn hóa, xã hội Thông tin của các bà mẹ của. .. giá của Chính quyền địa phương (có giấy chứng nhận hộ nghèo) Bảng 3.2 Phân bố tuổi của trẻ tham gia nghiên cứu theo giới Nam Nhóm tuổi Nữ Tổng số (tháng) Số trẻ Tỷ lệ % Số trẻ Tỷ lệ % Số trẻ Tỷ lệ % Dưới 6 19 9,3 33 16,6 52 12,9 6 – 11 27 13,2 18 9,1 45 11,1 12 – 23 53 25, 9 51 25, 6 104 25, 7 24 – 35 37 18,1 41 20,6 78 19,3 36 – 47 43 21,0 32 16,1 75 18,6 48 – 60 26 12,7 24 12,1 50 12,4 Chung 2 05 50,7... cho ăn vào thời điểm nào [3] 19 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại 4 xã: xã Hữu Lợi, xã Lạc Hưng, xã Lạc Sỹ, xã Lạc Lương của huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình Yên Thủy là huyện nằm ở rìa phía Đông Nam của tỉnh Hòa Bình Phía Bắc giáp huyện Kim Bôi, phía Đông giáp huyện Lạc Thủy, phía Tây giáp huyện Lạc Sơn và phía Nam giáp tỉnh Ninh Bình Diện... đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em không phù hợp với thực tế vì vậy để đánh giá 14 tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ năm 2006 WHO đưa ra “chuẩn tăng trưởng mới ở trẻ em và đề nghị áp dụng trên toàn thế giới [50 ] WHO đề nghị lấy điểm ngưỡng < 2 độ lệch chuẩn (< -2SD) so với quần thể WHO 20 05 để đánh giá trẻ bị suy dinh dưỡng Dựa vào Z- Score (điểm –Z), tính theo công thức: Z- Score = Chỉ số đo được... -1 ,55 ±1,26 >0, 05 WHZ (Zscore) -0,36±1, 05 -0,31±1,09 -0,42±1,00 >0, 05 Mean ± SD p (t- test) Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ về cân nặng, chiều cao và tình trạng dinh dưỡng qua các chỉ số Z-score trung bình (p>0, 05; t-test) 93.1 100 80 60 76 .5 Nhẹ cân 47.8 % Thấp còi 40.1 40 Gầy còm 20 20 6.4 12.1 3 .5 0 .5 0 Không SDD SDD SDD nặng Biểu đồ3.1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ. .. SDD trẻ em dưới 5 tuổi qua các năm (1999 – 2010)[29] Tại Việt Nam, vào thập kỷ 80 của thế kỷ XX, tỷ lệ suy dinh dưỡng là trên 50 %, năm 19 95 là 44,9% [21] Theo kết quả điều tra của Viện Dinh Dưỡng từ năm 1999 tới năm 2010, tỷ lệ SDD trẻ em đã giảm đi một cách rõ rệt (biểu đồ 1.1), tốc độ giảm SDD trong những năm qua khoảng 2% một năm và Việt Nam được coi là một quốc gia duy nhất trong khu vực đạt tốc... trẻ điều tra là tương đối đồng đều với tất cả các nhóm tuổi, tỷ lệ chung là 50 ,7% nam và 49,3% nữ 30 3.1.2 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ Bảng 3.3 Cân năng, chiều cao, WAZ, HAZ và WHZ trung bình của trẻ Tổng Trẻ trai Trẻ gái (n=404) (n=2 05) (n=199) Cân nặng (kg) 12,1± 0,1 12,1± 0,1 12,1± 0,1 >0, 05 Chiều cao (cm) 89,2± 0,4 89,3± 0 ,5 89,1± 0 ,5 >0, 05 WAZ (Zscore) -1,22±0,97 -1,24±0,96 -1,19±0,98 >0,05 . tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình năm 2011. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ tại huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình. VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NHƯ HOA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI HUYỆN YÊN THỦY TỈNH HÒA BÌNH. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI HUYỆN YÊN THỦY TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2011 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 20 05 – 2011 Người