Thực hành bệnh tim mạch part 1 ppsx

Nguyễn lân việt (Chủ biên) Thực hnh Bệnh tim mạch Nh xuất Y học 2003 Nguyễn lân việt (Chủ biên) Thực hnh Bệnh tim mạch Nh xuất Y häc 2003 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng gii thiu Lời giới thiệu Sự kết hợp chặt chẽ công tác điều trị, giảng dạy, nghiên cứu khoa học thnh viên Bộ môn Tim mạch Trờng Đại học Y H nội v Viện Tim mạch Việt nam đà tạo điều kiện cho đời sách: Thực hnh Bệnh Tim mạch với tham gia trực tiếp tác giả m Phó Giáo s Tiến sĩ Nguyễn Lân Việt l chủ biên Chóng ta cßn nhí tËp “BƯnh häc Néi khoa” víi bi viết bản, thực tế, xúc tích m cố Giáo s Đặng Văn Chung đà truyền đạt từ năm 50 kỷ vừa qua Ngy nay, nh÷ng tiÕn bé to lín cđa y häc hiƯn đại chuyên ngnh Tim mạch đà đợc phản ánh phần qua 32 bi viết tập thể tác giả Đây l phản ánh phát triển Viện Tim mạch Việt nam năm gần đây, thnh từ nỗ lực cá nhân, tập thể thầy thuốc, nhằm đáp ứng nhu cầu nâng cao sức khoẻ bối cảnh hội nhËp qc tÕ mμ n−íc ta lμ mét thμnh viªn Qua bi viết ny, m tác giả tự nhận xét l bị hạn chế thời gian chuẩn bị cho in ấn, hệ đà tỏ rõ khả góp phần đẩy mạnh v lm phong phú thêm cho thnh tựu cđa ng−êi ®i tr−íc, gióp chóng ta cËp nhËt vμ hội nhập với y học đại khu vực Chóng t«i xin giíi thiƯu cn “Thùc hμnh BƯnh Tim mạch ti liệu phục vụ giảng dạy, thực hnh, ti liệu tham khảo có giá trị, mang tính hệ thống v cập nhật Xin cảm ơn tác giả v chúc bạn đọc rút điều bổ ích chuyên ngnh phát triển mạnh mẽ ny Giáo s Tiến sĩ Phạm Gia Khải Viện trởng Viện Tim mạch Việt nam Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch - Trờng Đại học Y H nội Bs Nguyn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu Lêi nãi đầu Bớc sang thiên niên kỷ mới, vui mừng chứng kiến v tiếp thu thnh tựu phát triển khoa học kỹ thuật nhằm không ngừng cải thiện v nâng cao đời sống ngời Tuy vậy, không khỏi lo âu mô hình bệnh tật đà có thay đổi theo chiều hớng nớc phát triển Trong loại bệnh lý đó, bệnh tim mạch l bệnh có xu hớng tăng nhanh cách rõ rệt nớc ta Trong thời gian gần đây, bác sỹ đà tiếp thu v ứng dụng nhiều phơng pháp, kỹ thuật tiên tiến chẩn đoán v điều trị bệnh tim mạch, từ đà cải thiện đợc hẳn tiên lợng bệnh v chất lợng sống bệnh nhân Tuy nhiên, khối lợng kiÕn thøc vμ nh÷ng hiĨu biÕt míi lÜnh vùc tim mạch ngy cng gia tăng, nhng điều kiện trang thiết bị thực tế nhiều tuyến cha đáp ứng đợc cách đầy đủ Vì vậy, thầy thuốc nhiều lúng túng thực hnh chẩn đoán v điều trị cho bệnh nhân tim mạch Xuất phát từ thực tiễn công tác điều trị v giảng dạy nhiều năm, tập thể cán giảng dạy Bộ môn Tim mạch, Trờng Đại học Y H nội v số cộng đà cố gắng tham gia biên soạn sách ny Với phơng châm l bám sát thực tế, dễ dng ứng dụng nhng không phần cập nhật, đà cố lm việc biên soạn để phù hợp với yêu cầu nói Trong trình biên soạn, cố gắng cập nhật thông tin có tảng kiến thức kinh điển ®· biÕt lÜnh vùc tÜnh m¹ch Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu Chóng t«i hy vọng sách Thực hnh Bệnh Tim mạch ny không dnh cho bác sỹ chuyên khoa tim mạch m giúp ích cho bác sỹ thực hnh nói chung nh để sinh viên y khoa tham khảo thêm học tập Y học l ngnh khoa học có lợng thông tin đợc bổ sung v đổi hng ngy Mặt khác, hiểu biết có hạn v thời gian biên soạn sát nên sách ny chắn thiếu sót định Chúng hoan nghênh v sẵn sng tiếp thu ý kiến đóng góp quý báu bạn đọc để lần tái sau đợc hon thiện Các tác gi¶ Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiu CHủ biên Phó giáo s, Tiến sỹ Nguyễn Lân Việt Tham gia biên soạn: Thạc sỹ Nguyễn Lân Hiếu Thạc sỹ Phạm Mạnh Hùng Tiến sỹ Đỗ Don Lợi Bác sỹ Nguyễn Ngọc Quang Thạc sỹ Phạm Thái Sơn Phó giáo s, Tiến sỹ Nguyễn Lân Việt Bs Nguyn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu Môc lôc Đau thắt ngực không ổn định Đau thắt ngực ổn định 17 Nhồi máu tim cấp 35 BiÕn chứng nhồi máu tim cấp 53 Sèc tim 75 Rối loạn lipid máu 85 Tăng huyết áp 95 Tai biến mạch máu nÃo 121 Tách thnh động mạch chñ 139 10 Điều trị số rối loạn nhịp tim thờng gặp 167 11 ThÊp tim 219 12 HĐp van hai l¸ 231 13 Hë van hai l¸ 253 14 Hở van động mạch chủ 267 15 HĐp van ®éng m¹ch chđ .287 16 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 305 17 Van tim nhân tạo 321 18 Suy tim 341 19 BƯnh c¬ tim gi·n 379 20 BÖnh tim phì đại 387 21 Bệnh tim hạn chế 395 22 Viªm mμng ngoμi tim cÊp 399 23 Trμn dÞch mμng ngoμi tim 411 24 Viªm mμng ngoμi tim co th¾t .423 25 Tâm phế mạn 431 26 Nhåi m¸u phỉi 453 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiu 27 Thông liên nhĩ 475 28 Thông liên thất 485 29 Còn ống động mạch .495 30 Bệnh van động mạch phæi 503 31 Tø chøng Fallot .509 32 Hẹp eo động mạch chủ 519 Bs Nguyễn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu đau thắt ngực không ổn định Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina, ĐTNKÔĐ) l vấn đề thêi sù hiƯn tÝnh chÊt th−êng gỈp cđa nh nhiều tiến chẩn đoán v điều trị Hng năm Mỹ ớc tính có tới > 700 000 bệnh nhân nhập viện ĐTNKÔĐ Tiên lợng ĐTNKÔĐ nặng nề không so với NMCT Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên (hoặc có Q); NMCT cấp không Q; v ĐTNKÔĐ Trong đó, ngời ta thờng xếp NMCT không Q v ĐTNKÔĐ vo bệnh cảnh gọi l Bệnh mạch vành không ổn định v có cách xử trí nh Trong bi ny đề cập chủ yếu đến ĐTNKÔĐ bối cảnh bệnh mạch vnh không ổn định nhng l để áp dụng cho điều trị NMCT sóng Q I Sinh lý bƯnh A Cho ®Õn ng−êi ta đà hiểu rõ chế ĐTNKÔĐ l không ổn định mảng xơ vữa v mảng ny bị vỡ Sự vỡ mảng xơ vữa gặp NMCT cấp, nhiên mức độ v diễn biến có khác đôi chút Nếu nứt vỡ l lớn v hình thnh máu đông ạt lấp ton lòng mạch dẫn đến NMCT Nếu nứt vỡ nhỏ v cục máu đông ny cha dẫn đến tắc hon ton ĐMV l ĐTNKÔĐ Tuy nhiên, ĐTNKÔĐ diễn biến nặng v biÕn thμnh NMCT thùc sù B Sù h×nh thμnh cơc máu đông: Nh đà trình by trên, mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dới nội mạc đợc lộ v tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá thụ thể IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu v hoạt hoá trình ngng kết tiểu cầu Thêm vo tiểu cầu ngng kết ny giải Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiu phóng loạt chất trung gian lm co mạch v hình thnh nhanh cục máu đông C Hậu l lm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng tim ĐMV nuôi dỡng, v biểu lâm sng l đau ngực không ổn định Trong thực tế số yếu tố sau lm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạn nhịp tim, cờng giáp Hình 1-1 Sự nứt mảng xơ vữa ĐTNKÔĐ II Chẩn đoán A Triệu chứng lâm sàng Đặc điểm chung: so với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐTNKÔĐ thờng có tuổi gi hơn, có tỷ lệ tiểu đờng cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) v rối loạn lipid máu gặp nhiều Thêm vo đó, số bệnh nhân ĐTNKÔĐ sau NMCT thủ thuật can thiệp ĐMV nhiều Triệu chứng năng: Triệu chøng ®au ngùc cịng gièng nh− ®au ngùc ỉn định đà mô tả, có khác tính chất, ĐTNKÔĐ tính chất dội hơn, kéo di hơn, xảy nghỉ, không đáp ứng với Nitrates Khám lâm sàng: a Khám lâm sng có giá trị để chẩn đoán ĐTNKÔĐ, nhng khám lâm sng l quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt nh đánh giá yếu tố nguy cơ, biến chứng Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng gii thiu Kỹ thuật mổ lm cầu nối động mạch vnh đà có nhiều tiến nh việc dùng đoạn động mạch quay, động mạch vú lm giảm nguy tắc cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền thống Hơn nữa, kỹ thuật xâm lấn nh mổ với tim đập (không phải dùng tim phổi máy) hứa hẹn kết tốt đẹp F §iỊu chØnh lèi sèng TËp thĨ dơc, vËn ®éng thể lực đặn Điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý Bỏ thuốc lá, phải thật cơng Các yếu tố tâm lý: Tránh căng thẳng thần kinh G Một số phơng pháp Tái tạo mạch xuyên tim LASER (Directional Myocardial Laser Revascularization): a Dùng tia Laser khoan nhiều lỗ nhỏ trực tiếp vo vùng tim từ lớp nội tâm mạc dới thợng tâm mạc Cơ chế l tạo vi mạch nhỏ để máu từ buồng tim nuôi trực tiếp đợc tim vμ sau mét thêi gian sÏ xuÊt hiÖn hÖ thống vi tuần hon để tới máu cho tim b Cã thĨ thùc hiƯn kü tht nμy mổ tim qua đờng ống thông tim c Kỹ thuật ny đợc định việc lựa chon phơng pháp điều trị khác gặp bế tắc (ví dụ bệnh nhiều ĐMV m tổn thơng phức tạp không can thiệp đợc v đoạn xa không phù hợp cho lm cầu nối) Gene liệu pháp: giai đoạn nghiên cứu với hy vọng dùng gene để biến đổi cải tạo hệ tuần hon vnh hệ tuần hon bng hệ tân tạo 32 Bs Nguyn c Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu Tµi liƯu tham kh¶o 10 11 12 13 14 15 16 Alderman EL, Bourassa MG, Cohen LS, et al Ten-year follow-up of survival and myocardial infarction in the randomized coronary artery surgery study Circulation 1990;52:1629-1646 Armstrong PW Stable ischemic syndromes In: Topol EJ, ed Textbook of cardiovascular medicine Philadelphia: LippincottRaven, 1998:333-365 CAPRIE Steering Committee A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE) Lancet 1996;345:1329-1339 Diaz MN, Frei B, Vita JA, Keaney JF Jr Mechanism of disease: antioxidants and atherosclerotic heart disease N Engl J Med 1997;337:408-4166 Ferrari R Major differences among the three classes of calcium antagonists Eur Heart J 1997;18:A56-A7O Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV Nifedipine: dose related increase in mortality in patients with coronary heart disease Circulation 1995;92: 1326-1331 Gersh BJ, Braunwaid E, Rutheiford JD Chronic coronary artery disease In: Braunwald E, ed Heart disease: a textbook o[cardiovascular medicine, 5th ed Philadelphia: WB Saunders, 1997:1289-1366 Guidelines and management of stable angina pectoris: recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology Eur Heart J 1997;18:394-413 Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, et al Double blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris Lancet 1992;114:1421-1425 Kapadia SR Stable angina In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000 Mark DB, Nelson CL, Califf RM, et al Continuing evolution of therapy for coronary artery disease Circulation 1994;59:2015-2125 Mark DB, Shaw L, Harrell FE, et al Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease N Engl J Med 1991;325:S4-S53 Parker JD, Parker JO Drug therapy: nitrate therapy for stable angina pectoris N Engl J Med 1995;335:520-531 Solomon AJ, Gersh BJ Management of chronic stable angina: medical therapy, percutaneous transluminal coronary angioplasty, and coronary artery bypass graft surgery, lessons from randomized trials Ann Intern Med 1998;125:216223 The Bypass Angioplasty Revascularization (BARI) Investigators Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease N Engl J Med 1996;335:217-225 The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet 1994;344:1383-1389 33 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng gii thiu Nhồi máu tim cấp Nhồi máu tim (NMCT) cấp l nguyên nhân hng đầu gây tử vong Mỹ v nớc châu Âu Ước tính Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân nhập viện năm NMCT cấp v khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hng năm NMCT cÊp ë ViƯt nam sè bƯnh nh©n NMCT ngμy cng có xu hớng gia tăng nhanh chóng Nếu nh năm 50, NMCT l bệnh gặp hầu nh ngy no gặp bệnh nhân NMCT cấp nhập viện (tại Viện Tim mạch) Những tiến chẩn đoán v điều trị NMCT cấp đà lm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong NMCT cấp Sự đời đơn vị cấp cứu mạch vnh (CCU) đầu năm 60, tiếp đến l thuốc tiêu huyết khối năm 80 v l can thiệp động mạch vnh cấp cứu v tiến thuốc phối hợp đà lm cho tû lƯ tư vong NMCT cÊp trªn thÕ giới giảm xuống khoảng < 7% so với trớc l > 30 % I Sinh lý bệnh Cơ tim đợc nuôi dỡng động mạch vnh (ĐMV) l ĐMV trái v ĐMV phải §MV tr¸i xt ph¸t tõ l¸ vμnh tr¸i cđa §MC v ĐMV phải xuất phát từ vnh phải Thực tế, ĐMV trái lại chia nhánh lớn l nhánh liên thất trớc (LAD) v nhánh mũ (LCx) Do ngời ta thờng gọi l thân ĐMV để nuôi tim NMCT đợc hiểu l tắc nghẽn hon ton nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu tim đột ngột v hoại tử vùng tim đợc tới máu nhánh ĐMV Thủ phạm l mảng xơ vữa động mạch Nhng vấn đề đặt l thực tế mảng xơ vữa phát triển âm thầm gây hẹp nhiều chí tắc hon ton ĐMV theo thời gian không gây triệu chứng NMCT cấp đà có thích nghi v phát triển tuần hoμn bμng hƯ C¬ chÕ chđ u cđa NMCT cÊp l không ổn định v nứt mảng xơ vữa để hình thnh 35 Bs Nguyn c Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu huyÕt khèi g©y lấp ton lòng mạch Nếu việc nứt ny không lớn v hình thnh cục máu đông cha gây lấp kín ton lòng mạch, l đau thắt ngực không ổn định lâm sng II Triệu chứng lâm sàng A Triệu chứng Cơn đau thắt ngực điển hình: a Đau nh bóp nghẹt phía sau xơng ức lệch sang trái, lan lên vai trái v mặt tay trái cho ®Õn tËn ngãn ®eo nhÉn vμ ngãn ót Nh×n chung đau có tính chất giống đau thắt ngực nhng kéo di 20 phút v không đỡ dùng Nitroglycerin b Một số trờng hợp đau lan lên cổ, cằm, vai, sau lng, tay phải, vùng thợng vị c Một số trờng hợp NMCT xảy m bệnh nhân không cảm giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp bệnh nhân sau mổ, ngời gi, bệnh nhân có tiểu đờng tăng huyết áp d Trong trờng hợp đau lan nhiều phía sau lng phải phân biệt với tách thnh động mạch chủ Các triệu chứng khác kèm theo gặp l: và mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn buồn nôn, lú lẫn Các triệu chứng rối loạn tiêu hoá thờng gặp trờng hợp NMCT sau dới Đột tử l thể hay gặp NMCT cÊp B TriƯu chøng thùc thĨ Kh¸m thùc thể NMCT cấp nói chung có giá trị để chẩn đoán xác định nhng quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh khác, giúp phát biến chứng, tiên lợng bệnh nh l sở để theo dõi bệnh nhân 36 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu Những triệu chứng hay gặp l: nhịp tim nhanh, tiÕng tim mê, tiÕng ngùa phi, hut ¸p cã thĨ tăng tụt, xuất tiếng thổi tim, rối loạn nhịp, ran ẩm phổi, dấu hiƯu cđa suy tim, phï phỉi cÊp Sau vμi ngμy cã thÓ thÊy tiÕng cä mμng tim (héi chøng Dressler) C Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh Việc đánh giá tiên lợng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò quan trọng giúp thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, nh giải thích cho bệnh nhân v gia đình tốt Những nghiên cứu lớn giới đà yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lợng xấu NMCT cấp: (bảng 3-1 v 3-2) Tuổi: cng cao tiên lợng cng xấu Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg) §é Killip cμng cao tû lƯ tư vong cng tăng Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ /phút Vị trí NMCT Bảng 3-1 Liên quan độ Killip v tỷ lệ tử vong vòng 30 ngy Độ Đặc điểm lâm sàng % Tỷ lệ tử vong Killip 30 ngày (%) I Không có triƯu chøng 85 5,1 cđa suy tim tr¸i II Cã ran Èm < 1/2 phỉi, 13 13,6 tÜnh m¹ch cỉ nỉi, cã thĨ cã tiÕng T3 ngùa phi III Phï phæi cÊp 32,2 IV Sèc tim 57,8 III Cận lâm sàng A Điện tâm đồ (ĐTĐ): L thăm dò có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp v định khu NMCT 37 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu ĐTĐ cần đợc lm bệnh nhân nhập viện v lm nhắc lại nhiều lần sau để giúp chẩn đoán nh theo dõi Những thay đổi ĐTĐ biến thiên theo thời gian có nhiều giá trị Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp ĐTĐ l: Xt hiƯn sãng Q míi (réng Ýt nhÊt 30 ms vμ s©u 0,20 mV) ë Ýt nhÊt số miền chuyển đạo sau: D2, D3 v aVF; V1 đến V6; D1 v aVL, Xuất đoạn ST chênh lên chênh xuống (> 0,10 mV) số miền chuyển đạo nói trên, Sự xuất bloc nhánh trái hon ton bệnh cảnh lâm sng nói Bảng 3-2 Liên quan vị trí NMCT cấp v tû lƯ tư vong Tû lƯ tư vong (%) VÞ trí NMCT Thay đổi ĐTĐ Trong Trong 30 ngy năm Đoạn gần ST chênh lên V119,6 25,6 ĐMLTT (LAD) 6, DI, aVL (NMCT trớc rộng) kèm theo bloc nhánh trái Đoạn LAD ST chênh lên V1-6, 9,2 12,5 DI v aVL Đoạn xa LAD ST chênh lên V16,8 10,2 4, D1, aVL vμ V5-6 NMCT sau d−íi réng ST chªnh lên D2, 6,4 8,4 (Đoạn gần ĐMV D3, aVF v kèm phải động mạch theo mũ) chuyển đạo sau NMCT sau dới nhỏ V1, V3R, V4R 4,5 6,7 (Đoạn xa ĐMV V5-6 phải ĐM mũ) R>S V1, V2 ST chênh lªn chØ ë D2, D3 vμ aVF 38 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu L−u ý là: sóng Q thờng xuất trung bình sau 8-12 giờ, nhiên số trờng hợp sóng Q m có biến đổi đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dới nội tâm mạc) Trờng hợp NMCT thất phải cần lm thêm chuyển đạo V3R đến V6R để tìm biến đổi ny Trong trờng hợp kèm theo bloc nhánh phải hon ton, việc chẩn đoán ĐTĐ trở nên khó khăn Nếu bệnh nhân có NMCT trớc bên thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hớng với phức bé QRS ë V1-V4 H×nh 3-1 NMCT sau d−íi cÊp B Các men sinh học huyết bệnh nhân Creatine Kinase (CK): iso-enzyme cña men nμy lμ CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện cho tim, vân v nÃo theo thứ tự Bình thờng CK-MB chiếm khoảng cã ý nghÜa NMCT Giê H×nh 3-2 Thay ®ỉi c¸c men sau NMCT cÊp (theo giê) C¸c Transaminase SGOT SGPT: đặc hiệu cho tim Tuy nhiên điều kiện xét nghiệm men ny có giá trị định Trong NMCT SGOT tăng nhiều SGPT C Siêu âm tim: có giá trị, đặc biệt thể NMCT không Q có bloc nhánh Thờng thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi 40 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu máu Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thờng v phình thnh tim Siêu âm tim giúp đánh giá chức thất trái, biến chứng học NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim đứt dây chằng), trn dịch mng tim, huyết khối buồng tim D Thăm dò phóng xạ tới máu tim: thờng không cần dùng giai đoạn cấp NMCT Các thăm dò ny có ích giai đoạn sau để đánh giá mức độ tới máu cho vùng tim v sống tim nhằm giúp ích cho định can thiệp mạch vnh IV Chẩn đoán phân biệt A Viêm màng tim: đau thờng liên tục v cảm giác rát, đau thay đổi theo t v nhịp thở, thờng đau tăng nằm ngửa Trong viªm mμng ngoμi tim cịng cã thĨ cã ST chªnh lên nhng l chênh lên đồng hớng chuyển đạo trớc tim v hình ảnh soi gơng Siêu âm giúp ích cho chẩn đoán B Viêm tim cấp: l chẩn đoán phân biệt khó khăn triệu chứng lâm sng nh ĐTĐ giống NMCT Bệnh sử v khám lâm sng cho thấy bệnh cảnh nhiễm trùng (đặc biệt l virus) v siêu âm tim có giảm vận động đồng giúp thêm chẩn đoán phân biệt C Tách thành động mạch chủ: điển hình l đau dội lan phía sau lng Nhiều tách thnh ĐMC gây NMCT ảnh hởng đến ĐMC lên v gốc ĐMC Siêu âm tim thấy hình ảnh tách thnh ĐMC ĐMC lên Siêu âm qua thực quản có giá trị chẩn đoán Chụp cắt líp vi tÝnh (CT scan) hc chơp céng h−ëng tõ l thăm dò tốt giúp chẩn đoán xác định D Nhồi máu phổi: thờng đột ngột khó thở, đau ngực, ho máu m phù phổi ĐTĐ l hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S s©u ë D1 vμ Q s©u ë D3) Chơp Xquang 41 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiu thấy hình ảnh đám mờ phổi v siêu âm tim không thấy có rối loạn vận động vùng E Các bệnh cấp cứu bụng nh thủng dy, đau dy cấp, viêm tuỵ cÊp, viªm tói mËt, giun chui èng mËt cịng cần đợc phân biệt l với NMCT cấp thể sau dới V Điều trị NMCT cấp A Điều trị ban đầu Khẩn trơng đánh giá tình trạng bệnh nhân v nên chuyển đến sở điều trị tái tới máu Kịp thời đánh giá biến chứng nguy hiểm để khống chế (loạn nhịp, suy tim ) Bệnh nhân phải đợc vận chuyển xe cứu thơng v có nhân viên y tế Đồng thời thực biện pháp điều trị ban đầu Các biện pháp chung, ban đầu cho bệnh nhân l: a Bệnh nhân phải đợc bất động giờng b Thở ôxy: với liều 2-4 lít/phút qua đờng mũi NMCT cấp thờng kèm theo thiếu ôxy Một số trờng hợp suy hô hấp nặng cần phải đặt nội khí quản v cho thở máy phù hợp c Giảm đau đầy đủ: lm giảm tăng tiết cathecholamin máu v góp phần lm giảm nhu cầu ôxy tim ã Morphin sulphat l thuốc đợc lựa chọn hng đầu, liều dùng từ 2-4 mg tiêm tĩnh mạch sau nhắc lại sau 5-10 phút bệnh nhân đau Chú ý nhịp thở bệnh nhân v nhịp tim Nếu gây nhịp chậm có thĨ cho Atropin 0,5 mg tiªm TM d Nitroglycerin (0,4 mg) ngậm dới lỡi, nhắc lại sau phút cần ý huyết áp bệnh nhân Nếu huyết áp tối đa > 90 mmHg l tốt Tiếp sau cần thiết lập đờng 42 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu truyền tĩnh mạch v truyền Nitroglycerin với tốc độ 10 mcg/phót, cã thĨ chØnh liỊu theo sè hut ¸p bệnh nhân Nếu bệnh nhân huyết áp tụt dùng Nitroglycerin, cần áp dụng biện pháp vận mạch tốt Lu ý l Nitroglycerin gây nhịp chậm v không dùng có NMCT thÊt ph¶i e Cho thuèc chèng ng−ng kÕt tiểu cầu: Aspirin cần cho đờng uống dạng không bọc với liều 160 - 325 mg cho đờng tiêm tĩnh mạch 500 mg Có thể cho dạng gói bột Aspegic Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dy tá trng tiến triĨn th× cã thĨ thay b»ng Ticlopidine (Ticlid) 250 mg x viên/ngy Clopidogrel (Plavix) cho 300 mg sau 75 mg/ngy Các nghiên cứu gần cho thấy phối hợp Aspirin v Ticlopidin Clopidogrel lm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong f Thuốc chống đông: Heparin tiêm thẳng TM liều 65-70 đv/kg sau trì liều 15-18 đv/kg/giờ Heparin tự không lm gi¶m tû lƯ tư vong NMCT nh−ng rÊt quan trọng bệnh nhân đợc cho thuốc tiêu huyết khối can thiệp động mạch vnh cấp Dùng Heparin với thuốc tiêu huyết khối cần cho 5000 đv tiêm TM sau truyền tĩnh mạch liều khoảng 1000 đv/giờ (trừ trờng hợp cho Streptokinase không dùng Heparin phối hợp) Khi dùng Heparin cần điều chỉnh liều theo thời gian APTT cho thêi gian nμy gÊp 1,5 thêi gian chứng (50-75 giây) g Thuốc chẹn bêta giao cảm: lm giảm tỷ lệ tử vong v giảm diện tim bị nhồi máu hoại tử Thuốc hay dùng l Metoprolol tiêm TM mg sau nhắc lại cho ®Õn tỉng liỊu lμ 15 mg, bắt đầu cho uống 25-50 mg Các thuốc kh¸c cã thĨ dïng lμ Atenolol, Esmolol 43 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu Kh«ng dïng thuốc ny bệnh nhân có dấu hiệu suy tim nặng, nhịp tim chậm < 60, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, bloc nhÜ thÊt ®é cao, bƯnh phổi tắc nghẽn, bệnh mạch ngoại vi nặng B Điều trị tái tới máu Mục tiêu quan trọng điều trị NMCT cấp l lm tái tới máu (tái lu thông ĐMV bị tắc) cng sớm cng tốt Ba biện pháp điều trị tái tới máu l: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp (nong, đặt stent) động mạch vnh cấp, mổ bắc cầu nối chủ-vnh cấp Việc điều trị sớm tái tới máu đà lm giảm mức độ hoại tử tim, giảm tỷ lệ tử vong v bảo tồn chức thất trái Lựa chọn phơng pháp điều trị tái tới máu: Việc lựa chọn phơng pháp điều trị tái tới máu cho bƯnh nh©n NMCT cÊp phơ thc vμo nhiỊu u tè nh thời gian đến viện, tình trạng bệnh nhân cụ thể, điều kiện trang thiết bị v trình độ sở y tế Thời điểm điều trị tái tới máu: Các nghiên cứu đà chứng minh đợc l lợi ích cng lớn tiến hnh đợc tái tới máu cng sớm Nếu thời gian đợc tái tới máu vòng đầu (kể từ đau) lỵi Ých lμ lín nhÊt HiƯn nay, can thiƯp ĐMV đầu đợc áp dụng nhiều trung tâm, thời gian để có đợc hiệu tốt lμ tr−íc 120 Nãi chung lμ vßng 12 đầu định điều trị tái tới máu Nếu sau 12 giờ, m tồn triệu chứng có lợi ích điều trị tái tới máu (không phải l thuốc tiêu huyết khối) Điều trị tái tới máu mạch vành thuốc tiêu huyết khối: a L phơng pháp đơn giản v nên đợc lựa chọn hng đầu Các thử nghiệm lớn đà chứng minh thuốc ny lm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong NMCT cấp, giải đợc 60 - 90 % tr−êng 44 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng gii thiu b Chỉ định thuốc tiêu huyết khối cng sím cμng tèt vμ tèt nhÊt vßng giê đầu, bệnh nhân đến muộn v vòng 12 m tồn dấu hiệu hoại tử tim lan rộng dùng thuốc tiêu huyết khối c Các thuốc ny có số chống định tơng đối v tuyệt đối (Bảng 3-3) Bảng 3-3 Chống định thuốc tiêu huyết khối Chống định tuyệt đối ã Đang có bệnh thủ thuật gây chảy máu nặng ã Thiếu hụt yếu tố đông máu (rối loạn) ã Mới bị chấn thơng nặng ã Mới phẫu thuật ( 180 mmHg ã Huyết áp tối thiểu > 110 mmHg ã Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ã Xuất huyết võng mạc bệnh lý đái tháo đờng ã TBMN > 12 tháng ã Có hồi sinh tim phổi vòng 10 phút ã Đang dùng chống đông kháng Vitamin K lâu di ã Suy thận gan nặng ã Rong kinh rong huyết nỈng 45 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng gii thiu Các loại thuốc tiêu huyết khối: a Việc lựa chọn thuốc tiêu huyết khối phải cân nhắc dựa vo hon cảnh thực tế v giá thnh Trong thuốc trên, rt-PA đợc tác giả nớc ngoμi −a dïng nh−ng gi¸ thμnh kh¸ cao Streptokinase lμ thuốc đợc dùng rộng rÃi, giá thnh rẻ v tơng đối tai biến Bảng 3-4 Các loại thuốc tiêu huyết khối v liều dùng Các thuốc đặc hiệu với fibrin ã Alteplase (rt-PA): Tiêm thẳng TM 15 mg sau ®ã trun TM 0,75 mg/kg (cho tíi 50 mg) vßng 30 phót, tiÕp theo 0,5 mg/kg (cho tíi 35 mg) trun TM 60 tiÕp LiỊu tối đa 100 mg 90 phút ã Reteplase (r-PA): tiêm thẳng TM 10 đơn vị phút, sau 30 phút lại tiêm nh (10 đơn vị) Các thuốc không đặc hiệu với fibrin ã Streptokinase (SK): Truyền TM 1,5 triệu đơn vị vòng 60 phút ã Anistreplase (APSAC): tiêm thẳng TM 30 đơn vị vòng phút ã Urokinase (UK): truyền TM triệu đơn vị vòng 60 phút b Khi dùng thuốc tiêu huyết khối bắt buộc phải phối hợp với Heparin nghiên cứu đà chứng minh l lm giảm nguy bị tắc lại mạch sau dùng thuốc tiêu huyết khối Heparin đợc dùng trớc v sau dùng thuốc tiêu huyết khối truyền tiếp Heparin với liều 1000 đv/giờ vòng 48 - 72 tiếp Riêng Streptokinase không cần dùng Heparin phối hợp thuốc ny tác động không đặc hiệu với hệ fibrin nên gây chảy máu nhiều phối hợp Heparin c Biến chứng thuốc tiêu huyết khối: quan trọng l chảy máu Chảy máu nội sọ l biến chứng nguy hiểm (gặp khoảng 0,5% đối 46 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu víi Streptokinase vμ 0,7% tPA) , ngoi gây chảy máu nhiều nơi no Cần theo dõi thời gian aPTT Nếu bị máu nhiều phải truyền máu, huyết tơng tơi Can thiệp động mạch vành giai đoạn cấp cứu (nong, đặt Stent): Mặc dù thuốc tiêu huyết khối l tiến đáng kể, nhng nhiều chống định v số bệnh nhân đến viện muộn nên tỷ lệ bệnh nhân đợc dùng thuốc tiêu huyết khối không cao Hiện đà có nhiều nghiên cứu chứng minh tính u việt phơng pháp can thiệp động mạch vnh giai đoạn cấp Tuy nhiên, tuỳ thuộc nhiều vo trang thiết bị v kinh nghiệm thầy thuốc can thiệp a Chỉ định: Can thiệp ĐMV cấp nên định bệnh nhân có chống định thuốc tiêu huyết khối có tình trạng huyết động không ổn định (sốc tim) có rối loạn nhịp tim Hiện nay, ®èi víi mét sè trung t©m cã kinh nghiƯm vμ cã trang thiÕt bÞ tèt, ng−êi ta th−êng cã xu hớng can thiệp ĐMV đầu (primary intervention) (tức l can thiệp bệnh nhân đến viện v cha dùng thuốc tiêu sợi huyết) Các khuyến cáo gần đà có xu hớng ủng hộ cho việc can thiƯp nμy b Can thiƯp dïng thc tiªu huyÕt khèi thÊt b¹i: tøc lμ sau dïng thuèc tiêu huyết khối m bệnh nhân đau ngực, lâm sng không ổn, ST chênh lên ĐTĐ có định can thiệp ĐMV c Khi can thiệp động mạch vnh cấp cần dùng phối hợp với thuốc: ã Aspirin 325 mg/ngy kéo di mÃi, phối hợp Ticlopidin (Ticlid) 250 mg x lần ngy nửa tháng Clopidogrel (Plavix) 75 mg/ngy Vai trò Clopidogrel ngμy cμng 47 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu ... infarction: the TIMI III registry JAMA 19 96;275 :11 0 411 12 17 Theroux P, Ouimet H, IvicCans J, et al Aspirin, heparin, or both to treat acute UA N Engl J Med 19 88; 319 :11 05 -11 11 15 Bs Nguyễn Đức... 95 Tai biến mạch máu nÃo 12 1 Tách thnh động mạch chủ 13 9 10 Điều trị số rối loạn nhịp tim thờng gặp 16 7 11 Thấp tim 219 12 HĐp van hai l¸ 2 31 13 Hë van hai... 253 14 Hở van động mạch chñ 267 15 Hẹp van động mạch chủ .287 16 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuÈn 305 17 Van tim nhân tạo 3 21 18 Suy tim 3 41 19 BƯnh c¬ tim