A. Điện tâm đồ lúc nghỉ: lμ một thăm dò sμng lọc trong bệnh mạch vμnh. bệnh mạch vμnh.
1. Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ (ĐTĐ) bình th−ờng. Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn th−ơng khác nh− phì đại thất trái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích...
2. ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T vμ
đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên nếu ĐTĐ bình th−ờng cũng không thể loại trừ đ−ợc chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ.
B. Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên l−ợng cũng nh− điều trị.
1. NPGS sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc lμm giãn ĐMV vμ đ−ợc theo dõi liên tục bằng hoặc lμm giãn ĐMV vμ đ−ợc theo dõi liên tục bằng một ph−ơng tiện nμo đó nh− ĐTĐ gắng sức hay siêu âm tim gắng sức. Độ nhạy vμ độ đặc hiệu của từng ph−ơng pháp gắng sức lμ có sự khác nhau.
2. Ph−ơng pháp gây thiếu máu cơ tim cục bộ:
a. Gắng sức thể lực:
• Cơ chế: Lμm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, lμm cơ tim tăng co bóp, tăng tiền gánh vμ hậu gánh. Việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim vμ ảnh h−ởng đến huyết áp. Dựa vμo sự tăng nhịp tim nμy để xác định khả năng gắng sức của bệnh nhân. Mặt khác, khi nhịp tim tăng lên sẽ lμm cho nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ tim tăng lên vμ lúc đó sẽ xuất hiện những biến đổi trên ĐTĐ hoặc các hình ảnh khác mμ
• Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân vμ giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim.
• Tuy nhiên gắng sức thể lực không thể thực hiện đ−ợc ở những bệnh nhân có chứng đi cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, hoặc những dị tật, những bệnh có ảnh h−ởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân. b. Dùng một số thuốc làm giãn ĐMV: nh−
Adenosin vμ Dipyridamole.
• Cơ chế: Adenosin lμm giãn các vi mạch của hệ thống mạch vμnh, do đó nếu có hẹp một nhánh ĐMV thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết máu ở nhánh đó gây ra hiện t−ợng thiếu máu cơ tim t−ơng ứng với nhánh ĐMV bị hẹp (hiện t−ợng ăn cắp máu).
• Dipyridamole cũng có cơ chế giống nh−
Adenosin nh−ng xuất hiện tác dụng chậm hơn vμ kéo dμi hơn.
• Các thuốc nμy th−ờng dùng cho ph−ơng pháp chẩn đoán t−ới máu cơ tim bằng phóng xạ. c. Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng
nhịp tim (Dobutamine vμ Arbutamine)
• Cơ chế: Lμ các thuốc kích thích β1 giao cảm, lμm tăng co bóp cơ tim, lμm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim.
• Các thuốc nμy th−ờng dùng khi lμm siêu âm gắng sức.
3. Các ph−ơng pháp gắng sức: a. Điện tâm đồ gắng sức: a. Điện tâm đồ gắng sức:
• Đánh giá đ−ợc những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vμnh. Những dữ liệu trong bảng sau sẽ giúp chúng ta có thể dự đoán đ−ợc những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh ĐMV khi lμm ĐTĐ gắng sức.
• Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toμn cho bệnh nhân (nhất lμ sau NMCT).
• Tuy nhiên, ĐTĐ gắng sức ít có giá trị ở những bệnh nhân mμ ĐTĐ cơ bản đã có những bất th−ờng nh− dμy thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền... • ĐTĐ gắng sức cũng không dự đoán đ−ợc mức
độ hẹp ĐMV vμ không định vị chính xác đ−ợc vùng cơ tim thiếu máu.
Bảng 2-2. Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vμnh trên điện tâm đồ gắng sức.
• Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce. • Nghiệm pháp d−ơng tính sớm (≤ 3 phút).
• Kết quả gắng sức d−ơng tính mạnh (ST chênh xuống ≥ 2 phút).
• ST chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức. • ST chênh xuống kiểu dốc xuống (down-sloping). • Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn t−ơng
đối thấp (≤ 120 ck/phút).
• Huyết áp không tăng hoặc tụt đi.
• Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim ≤ 120 chu kỳ/phút.
b. Siêu âm tim gắng sức: Lμ thăm dò có giá trị, đơn giản vμ có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu vμ vị trí ĐMV t−ơng ứng bị tổn th−ơng. • Siêu âm gắng sức có thể lμm với gắng sức thể
lực (xe đạp nằm) hoặc thuốc (Dobutamine). • Tuy nhiên, kết quả của thăm dò nμy còn phụ
thuộc nhiều vμo kinh nghiệm của ng−ời lμm siêu âm vμ đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo, bệnh phổi...)
c. Ph−ơng pháp phóng xạ đo t−ới máu cơ tim:
Th−ờng dùng Thalium201 hoặc Technectium99m. Có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo đ−ợc từng vùng t−ới máu cơ tim song độ nhạy, độ đặc hiệu bị giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh ĐMV, bloc nhánh trái, nữ giới...