Việc đánh giá tiên l−ợng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò rất quan trọng giúp thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng nh− giải thích cho bệnh nhân vμ gia đình tốt hơn. Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên l−ợng xấu đối với NMCT cấp: (bảng 3-1 vμ 3-2)
1. Tuổi: cμng cao tiên l−ợng cμng xấu.
2. Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg).
3. Độ Killip cμng cao tỷ lệ tử vong cμng tăng.
4. Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ /phút.
5. Vị trí của NMCT.
Bảng 3-1. Liên quan giữa độ Killip vμ tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngμy.
Độ Killip
Đặc điểm lâm sàng % Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (%)
I Không có triệu chứng của suy tim trái
85 5,1 II Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng T3 ngựa phi 13 13,6 III Phù phổi cấp 1 32,2 IV Sốc tim 1 57,8 III. Cận lâm sàng
A. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Lμ một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp vμ định khu NMCT. có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp vμ định khu NMCT.
ĐTĐ cần đ−ợc lμm ngay khi bệnh nhân nhập viện vμ lμm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng nh− theo dõi. Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ lμ:
1. Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms vμ sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 vμ aVF; V1 đến V6; D1 vμ aVL, hoặc
2. Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc
3. Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoμn toμn trong bệnh cảnh lâm sμng nói trên. bệnh cảnh lâm sμng nói trên.
Bảng 3-2. Liên quan giữa vị trí NMCT cấp vμ tỷ lệ tử vong.
Tỷ lệ tử vong (%) Vị trí NMCT Thay đổi trên
ĐTĐ Trong 30 ngμy Trong 1 năm Đoạn gần của ĐMLTT (LAD) (NMCT tr−ớc rộng) ST chênh lên ở V1- 6, DI, aVL hoặc kèm theo bloc nhánh trái
19,6 25,6
Đoạn giữa của LAD ST chênh lên V1-6, DI vμ aVL
9,2 12,5 Đoạn xa của LAD ST chênh lên ở V1-
4, hoặc D1, aVL vμ V5-6 6,8 10,2 NMCT sau d−ới rộng (Đoạn gần của ĐMV phải hoặc động mạch mũ) ST chênh lên ở D2, D3, aVF vμ kèm theo một trong các chuyển đạo sau
6,4 8,4 NMCT sau d−ới nhỏ (Đoạn xa của ĐMV phải hoặc ĐM mũ) V1, V3R, V4R V5-6 R>S ở V1, V2 hoặc ST chênh lên chỉ ở D2, D3 vμ aVF 4,5 6,7
L−u ý là: sóng Q th−ờng xuất hiện trung bình sau 8-12 giờ, tuy nhiên trong một số tr−ờng hợp không có sóng Q mμ chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT d−ới nội tâm mạc).
Tr−ờng hợp NMCT thất phải thì cần lμm thêm các chuyển đạo V3R đến V6R để tìm các biến đổi nμy.
Trong tr−ờng hợp kèm theo bloc nhánh phải hoμn toμn, việc chẩn đoán trên ĐTĐ trở nên khó khăn hơn. Nếu bệnh nhân có NMCT tr−ớc bên có thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng h−ớng với phức bộ QRS ở V1-V4.
Hình 3-1. NMCT sau d−ới cấp.
B. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân
1. Creatine Kinase (CK): 3 iso-enzyme của men nμy lμ CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ lμ CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân vμ não theo thứ tự trên. Bình th−ờng CK-MB chiếm khoảng <5% l−ợng CK toμn phần (bình th−ờng CK toμn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 37oC vμ CK-MB < 24 U/l).
a. Men nμy bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ vμ trở về bình th−ờng sau 48-72 giờ.
b. L−u ý lμ men nμy có thể tăng trong một số tr−ờng hợp khác nh− viêm cơ tim, viêm mμng ngoμi tim, sau mổ tim, sau sốc điện. Nó cũng tăng trong một
số bệnh khác nh−: chấn th−ơng sọ não, chấn th−ơng cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh...
2. Troponin: bao gồm Troponin I vμ T, lμ hai loại men có giá trị chẩn đoán cao vμ khá đặc hiệu cho cơ tim, có giá trị chẩn đoán cao vμ khá đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên l−ợng bệnh. Các men nμy bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3-12 giờ) đạt đỉnh ở 24-48 giờ vμ tăng t−ơng đối dμi (5-14 ngμy). 3. Lactate DeHydrogenase (LDH): bao gồm 5 iso-
enzymes vμ gặp ở mọi mô trong cơ thể. LDH tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh ở 24-48 giờ vμ kéo dμi 10-14 ngμy. Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT.
Hình 3-2. Thay đổi các men sau NMCT cấp (theo giờ). Giờ
4. Các Transaminase SGOT và SGPT: ít đặc hiệu cho cơ tim. Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì cho cơ tim. Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men nμy cũng vẫn có giá trị nhất định. Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT.