1. So sánh với dùng thuốc điều trị: lμm giảm triệu chứng vμ giảm tỷ lệ tử vong đáng kể (các thử nghiệm vμ giảm tỷ lệ tử vong đáng kể (các thử nghiệm ACME, MASS, RITA - 2). So sánh với phẫu thuật lμm cầu nối: Nếu ở những bệnh nhân có bệnh tổn th−ơng 1 động mạch vμnh, lợi ích v−ợt trội của can thiệp ĐMV không cần phải bμn cãi. Tuy nhiên ở những bệnh nhân bị tổn th−ơng nhiều động mạch vμnh, tr−ớc đây th−ờng chỉ định cho phẫu thuật, nh−ng nay một số nghiên cứu cho thấy kết quả cũng t−ơng tự nh− mổ lμm cầu nối (Thử nghiệm BARI). Riêng ở những bệnh nhân có kèm theo tiểu đ−ờng thì mổ lμm cầu nối ĐMV tỏ ra −u thế hơn.
2. Chỉ định: (Xem các chỉ định chụp động mạch vμnh). Ngoμi ra, khi chụp ĐMV thấy tổn th−ơng khu trú, Ngoμi ra, khi chụp ĐMV thấy tổn th−ơng khu trú, không phải ở thân chung, không phải bệnh cả 3 ĐMV, chức năng thất trái còn tốt... thì nên −u tiên cho can thiệp ĐMV.
3. Các ph−ơng pháp trong điều trị can thiệp động mạch vμnh bao gồm: nong động mạch vμnh bằng mạch vμnh bao gồm: nong động mạch vμnh bằng bóng, đặt Stent trong ĐMV, bμo gọt mảng xơ vữa có định h−ớng (Directional Coronary Angioplasty), khoan mảng xơ vữa (Rotablator)... Sự lựa chọn các ph−ơng pháp nμy tuỳ thuộc vμo tổn th−ơng khi chụp ĐMV, trình độ, kinh nghiệm thầy thuốc cũng nh−
khả năng trang thiết bị. Hiện nay, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật cho ra đời những dụng cụ tiên tiến vμ việc dùng các thuốc mới (ví dụ thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa) phối hợp với can thiệp ĐMV đã cho tỷ lệ thμnh công của can thiệp rất cao với rất ít biến chứng.
4. Một vấn đề cực kỳ quan trọng lμ khi can thiệp ĐMV phải dùng phối hợp các thuốc điều trị nội khoa tốt, phải dùng phối hợp các thuốc điều trị nội khoa tốt, trong đó vai trò của các thuốc chống ng−ng kết tiểu cầu lμ rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng tắc mạch vμnh cấp. Nếu có đặt Stent thì nên dùng phối
hợp Aspirin với Ticlopidin (hoặc Clopidogrel) tr−ớc ít nhất 2 ngμy, sau đó kéo dμi thêm Clopidogrel (Plavix) hoặc Ticlopidine (Ticlid) khoảng 2 – 4 tuần thì dừng, chỉ còn Aspirin lμ kéo dμi mãi. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng dùng phối hợp Plavix vμ Aspirin kéo dμi thêm 9 tháng cμng cho lợi ích rõ rệt hơn. Trong lúc can thiệp thì cần dùng Heparin, nếu kết quả can thiệp tốt, không cần dùng tiếp Heparin. Các thuốc mới ức chế thụ thể GP IIb/IIIa nếu đ−ợc dùng phối hợp sẽ cho kết quả cao hơn vμ ít biến chứng. Tuy nhiên giá các loại thuốc nμy khá đắt.
5. Vấn đề tái hẹp (restenosis) sau khi can thiệp cũng
rất nan giải. Mặc dù Stent đã lμm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp nếu so với chỉ nong động mạch vμnh đơn thuần, nh−ng tỷ lệ tái hẹp sau 6 tháng vẫn khá cao (10-20%). Ng−ời ta đang thử nghiệm nhiều biện pháp mới ngăn ngừa tái hẹp cho kết quả khả quan nh−
dùng phóng xạ tại chỗ (Brachial Therapy) hoặc kỹ thuật gen. Gần đây các thử nghiệm với các loại stent có phủ thuốc kháng phân bμo có nhiều kết quả khả quan trong việc chống tái hẹp. Cho tới nay, hầu nh−
ch−a có loại thuốc uống nμo có thể ngăn tái hẹp tốt.
E. Mổ làm cầu nối chủ - vành
1. Chỉ định: Bệnh nhiều động mạch vμnh bị hẹp (vd. Tổn th−ơng 3 ĐMV), tổn th−ơng thân chung, tổn Tổn th−ơng 3 ĐMV), tổn th−ơng thân chung, tổn th−ơng phức tạp không phù hợp cho can thiệp mμ
đoạn xa còn tốt...
2. So sánh với điều trị nội khoa: Lμm giảm triệu chứng vμ cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể (Nghiên cứu CASS, vμ cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể (Nghiên cứu CASS, ECSS, VACS). So với can thiệp ĐMV: Cho kết quả t−ơng tự với bệnh tổn th−ơng không nhiều ĐMV, với bệnh nhiều ĐMV thì có vẻ có lợi ích hơn, nh−ng trong bệnh ĐMV kèm theo tiểu đ−ờng thì phẫu thuật lμm cầu nối chủ-vμnh tỏ ra có lợi hơn.
3. Kỹ thuật mổ lμm cầu nối động mạch vμnh hiện nay đã có nhiều tiến bộ nh− việc dùng các đoạn động đã có nhiều tiến bộ nh− việc dùng các đoạn động mạch quay, động mạch vú trong lμm giảm nguy cơ tắc cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền thống. Hơn thế nữa, những kỹ thuật ít xâm lấn nh− mổ với tim vẫn đập (không phải dùng tim phổi máy) đang hứa hẹn những kết quả tốt đẹp.
F. Điều chỉnh lối sống
1. Tập thể dục, vận động thể lực đều đặn. 2. Điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý. 2. Điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý. 3. Bỏ thuốc lá, phải thật c−ơng quyết.
4. Các yếu tố tâm lý: Tránh căng thẳng thần kinh...
G. Một số ph−ơng pháp mới
1. Tái tạo mạch xuyên cơ tim bằng LASER
(Directional Myocardial Laser Revascularization): a. Dùng tia Laser khoan nhiều lỗ nhỏ trực tiếp vμo
các vùng cơ tim từ trong lớp nội tâm mạc cho đến d−ới th−ợng tâm mạc. Cơ chế lμ tạo ra các vi mạch nhỏ để máu từ buồng tim có thể nuôi trực tiếp đ−ợc cơ tim vμ sau một thời gian sẽ xuất hiện hệ thống vi tuần hoμn mới để t−ới máu cho cơ tim.
b. Có thể thực hiện kỹ thuật nμy khi mổ tim hoặc qua đ−ờng ống thông tim.
c. Kỹ thuật nμy đ−ợc chỉ định khi việc lựa chon các ph−ơng pháp điều trị khác gặp bế tắc (ví dụ bệnh nhiều ĐMV mμ tổn th−ơng phức tạp không can thiệp đ−ợc vμ đoạn xa không phù hợp cho lμm cầu nối).
2. Gene liệu pháp: vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu với hy vọng dùng gene để biến đổi cải tạo hệ tuần hoμn vμnh bằng các hệ tuần hoμn bμng hệ tân tạo.
Tài liệu tham khảo
1. Alderman EL, Bourassa MG, Cohen LS, et al. Ten-year follow-up of survival and myocardial infarction in the randomized coronary artery survival and myocardial infarction in the randomized coronary artery surgery study. Circulation 1990;52:1629-1646.
2. Armstrong PW. Stable ischemic syndromes. In: Topol EJ, ed.
Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-
Raven, 1998:333-365.
3. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet 1996;345:1329-1339. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4. Diaz MN, Frei B, Vita JA, Keaney JF Jr. Mechanism of disease: antioxidants and atherosclerotic heart disease. N Engl J Med antioxidants and atherosclerotic heart disease. N Engl J Med 1997;337:408-4166.
5. Ferrari R. Major differences among the three classes of calcium antagonists. Eur Heart J 1997;18:A56-A7O. antagonists. Eur Heart J 1997;18:A56-A7O.
6. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine: dose related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995;92: 1326-1331.
7. Gersh BJ, Braunwaid E, Rutheiford JD. Chronic coronary artery disease. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook disease. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook
o[cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders,
1997:1289-1366.
8. Guidelines and management of stable angina pectoris: recommendations of the Task Force of the European Society of recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1997;18:394-413.
9. Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, et al. Double blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. Lancet 1992;114:1421-1425. 10. Kapadia SR. Stable angina. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds.
Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott--
Raven, 2000.
11. Mark DB, Nelson CL, Califf RM, et al. Continuing evolution of therapy for coronary artery disease. Circulation 1994;59:2015-2125. therapy for coronary artery disease. Circulation 1994;59:2015-2125. 12. Mark DB, Shaw L, Harrell FE, et al. Prognostic value of a treadmill
exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease.
N Engl J Med 1991;325:S4-S53.
13. Parker JD, Parker JO. Drug therapy: nitrate therapy for stable angina pectoris. N Engl J Med 1995;335:520-531. pectoris. N Engl J Med 1995;335:520-531.
14. Solomon AJ, Gersh BJ. Management of chronic stable angina: medical therapy, percutaneous transluminal coronary angioplasty, medical therapy, percutaneous transluminal coronary angioplasty, and coronary artery bypass graft surgery, lessons from randomized trials. Ann Intern Med 1998;125:216223.
15. The Bypass Angioplasty Revascularization (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1996;335:217-225.
16. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383-1389.
Nhồi máu cơ tim cấp
Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp lμ một trong những nguyên nhân hμng đầu gây tử vong ở Mỹ vμ các n−ớc châu Âu. Ước tính ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp vμ khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hμng năm vì NMCT cấp. ở Việt nam số bệnh nhân NMCT ngμy cμng có xu h−ớng gia tăng nhanh chóng. Nếu nh− những năm 50, NMCT lμ bệnh rất hiếm gặp thì hiện nay hầu nh− ngμy nμo cũng gặp những bệnh nhân NMCT cấp nhập viện (tại Viện Tim mạch). Những tiến bộ trong chẩn đoán vμ điều trị NMCT cấp đã lμm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp. Sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vμnh (CCU) đầu những năm 60, tiếp đến lμ các thuốc tiêu huyết khối những năm 80 vμ hiện nay lμ can thiệp động mạch vμnh cấp cứu vμ những tiến bộ về các thuốc phối hợp đã lμm cho tỷ lệ tử vong do NMCT cấp trên thế giới hiện nay giảm xuống chỉ còn khoảng < 7% so với tr−ớc đây lμ > 30 %.