Đánh giá kết quả phẫu thuật tháo dầu silicone trên mắt đã mổ bong võng mạc

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của phẫu thuật dịch kính võng mạc và việc tìm ra các chất nén võng mạc trong buồng dịch kính như khí nở, dầu silicone.... Vì vậy, sau một

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ỨNG XUÂN HIẾU

ĐáNH GIá kết quả phẫu thuật tháo dầu

silicone trên mắt đã mổ bong võng mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ỨNG XUÂN HIẾU

ĐáNH GIá kết quả phẫu thuật tháo dầu

silicone trên mắt đã mổ bong võng mạc

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành cuốn luận văn này, tôi xin được bày tỏ lòng biết

ơn chân thành đến TS Cung Hồng Sơn trưởng khoa Đáy mắt – Màng bồ đào, phó giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong hội đồng khoa học, các thầy cô công tác tại bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, các anh chị là nhân viên khoa Đáy mắt – Màng bồ đào đã giúp đỡ tôi để hoàn thành chương trình học tập và hoàn thành cuốn luận văn này

Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã giúp tôi trong quá trình học tập, chia sẻ cho tôi những kinh nghiệm quý báu Xin cảm ơn những người thân trong gia đình, là chỗ dựa tinh thần vững chắc, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống cũng như trong học tập

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2011

Ứng Xuân Hiếu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2011

Tác giả luận văn

Ứng Xuân Hiếu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 14

1.1 BỆNH BONG VÕNG MẠC .14

1.1.1 Khái niệm: 14

1.1.2 Phân loại bong võng mạc .14

1.1.3 Đặc điểm dịch tễ học 15

1.1.4 Hình thái lâm sàng của bong võng mạc nguyên phát .16

1.1.5 Chẩn đoán bong võng mạc 17

1.1.6 Điều trị bong võng mạc 19

1.2 DẦU SILICONE .22

1.2.1 Sơ lược lịch sử sử dụng dầu silicone 22

1.2.2 Các loại dầu silicone và tính chất vật lý, hóa học của chúng .23

1.2.3 Độ nhớt và sự nhuyễn hóa của dầu silicone .24

1.2.4 Khả năng gây độc và chống viêm của dầu silicone .24

1.2.5 Chỉ định điều trị .25

1.2.6 Biến chứng của dầu silicone .26

1.2.7 Tiêu chí tháo bỏ dầu .27

1.2.8 Quy trình tháo dầu 28

1.2.9 Các nghiên cứu về phẫu thuật tháo dầu silicone 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32U 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .32

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Kích thước mẫu nghiên cứu .32

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .33

2.2.4 Phương pháp tiến hành 33

2.2.5 Đánh giá kết quả nghiên cứu 35

2.2.6 Xử lý số liệu .38

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39U 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 39

3.1.1 Tuổi và giới .39

3.1.2 Tình trạng thị lực khi vào viện 40

3.1.3 Tình trạng nhãn áp lúc vào viện 41

3.1.4 Tình trạng soi đáy mắt lúc vào viện 41

3.1.5 Đặc điểm về mắt phẫu thuật 42

3.1.6 Đặc điểm về số lần phẫu thuật bong võng mạc 42

3.1.7 Nguyên nhân bong võng mạc 43

3.1.8 Thời gian phát hiện bong võng mạc 43

3.1.9 Thời gian lưu dầu trong mắt 44

3.1.10 Các biến chứng của dầu .45

3.1.11 Phẫu thuật phối hợp trong quá trình tháo dầu .45

3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .46

3.2.1 Kết quả giải phẫu 46

3.2.2 Thị lực và nhãn áp sau tháo dầu 48

3.2.3 Biến chứng sau mổ 50

3.3 ẢNH HƯỞNG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .50

3.3.1 Mối liên quan giữa thời gian lưu dầu với bong võng mạc tái phát.50 3.3.2 Mối liên quan giữa số lần phẫu thuật bong võng mạc với BVM tái phát 51

3.3.3 Mối liên quan giữa các nguyên nhân gây BVM với bong võng mạc tái phát 51

3.3.4 Mối liên quan giữa thời gian bị BVM với bong võng mạc tái phát 52

3.3.5 Mối liên quan giữa phẫu thuật phối hợp khi tháo dầu với bong võng mạc tái phát .52

3.3.6 Mối liên quan giữa tuổi và tình trạng cải thiện thị lực sau 6 tháng

tháo dầu .53

3.3.7 Mối liên quan về giới với tình trạng cải thiện thị lực sau 6 tháng tháo dầu .53

3.3.8 Mối liên quan giữa thời gian bong võng mạc với tình trạng cải thiện thị lực sau 6 tháng tháo dầu .54

3.3.9 Mối liên quan giữa tình trạng đục thể thủy tinh với tình trạng cải thiện thị lực sau 6 tháng tháo dầu .54

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 55

4.1.1 Tuổi và giới .55

4.1.2 Thị lực khi vào viện .56

4.1.3 Nhãn áp khi vào viện 56

4.1.4 Tình trạng đục thể thủy tinh .57

4.1.5 Tổn thương giác mạc 57

4.1.6 Nguyên nhân bong võng mạc 58

4.1.7 Thời gian lưu dầu trong mắt 59

4.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .60

4.2.1 Kết quả giải phẫu 60

4.2.2 Kết quả về sự cải thiện thị lực sau mổ .62

4.3 ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ THÁO DẦU 66

4.3.1 Ảnh hưởng của các yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu 66

4.3.2 Ảnh hưởng một số yếu tố liên quan đến thị lực sau mổ .68

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 39

Bảng 3.2 Tình trạng nhãn áp vào viện 41

Bảng 3.3 Tình trạng soi đáy mắt lúc vào viện 41

Bảng 3.4 Đặc điểm về số lần phẫu thuật bong võng mạc 42

Bảng 3.5 Nguyên nhân bong võng mạc 43

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện bong võng mạc 43

Bảng 3.7 Thời gian lưu dầu trong mắt 44

Bảng 3.8 Phẫu thuật phối hợp khi tháo dầu 45

Bảng 3.9 Sự áp lại của võng mạc 46

Bảng 3.10 Tình trạng buồng dịch kính sau tháo dầu 46

Bảng 3.11.Tình trạng đục bao sau thể thủy tinh 47

Bảng 3.12 Tình trạng soi đáy mắt sau tháo dầu 47

Bảng 3.13 Thị lực tại các thời điểm theo dõi 48

Bảng 3.14 Sự biến đổi thị lực theo thời gian 49

Bảng 3.15 Biến đổi nhãn áp sau mổ 49

Bảng 3.16 Các biến chứng sau mổ 50

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa thời gian lưu dầu với bong võng mạc tái phát 50

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa số lần phẫu thuật bong võng mạc với bong võng mạc tái phát 51

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa các nguyên nhân gây bong võng mạc với bong võng mạc tái phát 51

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thời gian bị bong võng mạc với bong võng mạc tái phát 52

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa phẫu thuật phối hợp khi tháo dầu với bong võng mạc tái phát 52

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tuổi và tình trạng cải thiện thị lực sau 6 tháng

tháo dầu 53Bảng 3.23 Mối liên quan về giới với tình trạng cải thiện thị lực sau 6 tháng

tháo dầu 53Bảng 3.24 Ảnh hưởng của thời gian bong võng mạc tới khả năng cải thiện thị

lực ở thời điểm 6 tháng sau tháo dầu 54Bảng 3.25 Ảnh hưởng của tình trạng đục thể thủy tinh tới khả năng cải thiện

thị lực ở thời điểm 6 tháng sau tháo dầu 54Bảng 4.1 So sánh nguyên nhân gây BVM với các tác giả khác 58Bảng 4.2 So sánh kết quả thành công về giải phẫu với các tác giả khác 60Bảng 4.3 So sánh tình trạng cải thiện thị lực sau mổ với các tác giả khác 62Bảng 4.4 So sánh kết quả nhãn áp sau tháo dầu với các tác giả khác 63Bảng 4.5 So sánh biến chứng hạ nhãn áp với các tác giả khác 65

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 40

Biểu đồ 3.2 Tình trạng thị lực khi vào viện 40

Biểu đồ 3.3 Phân bố mắt phẫu thuật 42

Biểu đồ 3.4 Các biến chứng của dầu 45

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh bong võng mạc 15

Hình 1.2 Hình ảnh dầu nhuyễn hóa và biến chứng đục TTT 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bong võng mạc (BVM) hiện nay vẫn là một bệnh lý phức tạp và nặng nề

ở mắt, là một trong những nguyên nhân gây mù lòa trên thế giới cũng như ở Việt Nam

Theo điều tra của Mỹ, hàng năm có tới 101 đến 179 người bị bệnh trên 1 triệu người dân [1, 10, 22] Tỉ lệ bệnh theo điều tra của Bệnh viện Mắt Trung Ương hàng năm là 2,1% tổng số người đến khám bệnh, số bệnh nhân bị BVM chiếm 21,18% tổng số bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung Ương năm 2003 [1, 10]

Phẫu thuật BVM là một chỉ định gần như tuyệt đối (trừ BVM nội khoa) nhằm mục đích cho võng mạc áp lại Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương pháp phẫu thuật BVM ra đời dựa trên nguyên tắc phẫu thuật của Gonin (1930) đã đạt được những kết quả nhất định Mặc dù vậy, những trường hợp BVM phức tạp như BVM có tăng sinh dịch kính võng mạc, BVM

do bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, BVM do chấn thương…thì kết quả phẫu thuật vẫn còn nhiều hạn chế

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của phẫu thuật dịch kính võng mạc và việc tìm ra các chất nén võng mạc trong buồng dịch kính như khí nở, dầu silicone trong phẫu thuật cắt dịch kính - bong võng mạc đã trở thành một giải pháp hữu hiệu, mở ra tiên lượng tốt hơn cho những trường hợp BVM phức tạp [3, 21, 25]

Dầu silicone là chất độn từ bên trong có tác dụng làm cho võng mạc áp lại và lưu lại trong nhãn cầu, còn các loại khí nở chỉ có tác dụng trong một thời gian nhất định, tuy nhiên trong một số các nghiên cứu cho thấy rằng dầu

silicone gây độc với tế bào thần kinh thị giác và một số biến chứng khác như đục thủy tinh thể (TTT), tăng nhãn áp, nhuyễn hóa dầu… nên việc duy trì dầu lâu dài trong mắt là điều không nên [3, 6, 13, 22, 31, 43] Vì vậy, sau một thời gian lưu dầu nhất định trong mắt, khi võng mạc đã áp lại hoặc xảy ra một số biến chứng do dầu silicone gây ra thì tháo dầu là việc làm cần được cân nhắc Kết quả phẫu thuật tháo dầu theo nghiên cứu của Jonas JB đạt tỉ lệ thành công về giải phẫu là 74,7% [28], một vài nghiên cứu của các tác giả khác cũng có tỉ lệ thành công khá cao [15, 16, 21, 34, 45]

Hiện nay, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật tháo dầu silicone trên mắt đã phẫu thuật BVM Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật tháo dầu silicone trên mắt đã mổ bong võng mạc” với mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật tháo dầu silicone trên mắt đã mổ bong võng mạc

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật tháo dầu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 BỆNH BONG VÕNG MẠC

1.1.1 Khái niệm:

Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ võng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoang dưới võng mạc [2, 4, 9, 10]

1.1.2 Phân loại bong võng mạc [2, 4, 7, 9, 10]

Có nhiều cách phân loại BVM Zavalia A (1968) và Bonnet M (1989) đã chia BVM thành 2 loại:

- BVM nguyên phát (Rhegmatogenous retinal detachment)

Hay còn gọi là BVM có vết rách Thuật ngữ “Rhegmatogenous” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “Rhegma” có nghĩa là vết rách BVM nguyên phát thường xuất hiện khi có một hay nhiều vết rách hay lỗ rách ở võng mạc (VM) làm cho dịch kính lỏng thoát qua vết rách đó, tích tụ lại ở khoang dưới võng mạc gây ra sự tách lớp giữa tế bào cảm thụ và lớp biểu mô sắc tố Đây là loại BVM hay gặp nhất

- BVM thứ phát

Sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không do những vết rách của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh lý của võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào Có 2 loại BVM thứ phát:

+ BVM do co kéo (tractional retinal detachment): do các tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt trong biểu mô thần kinh của võng mạc co kéo gây nên BVM

+ BVM xuất tiết (exudative retinal detachment) hay BVM nội khoa: do

sự rối loạn hàng rào máu – võng mạc hay hắc – võng mạc

Hình 1.1 Hình ảnh bong võng mạc

1.1.3 Đặc điểm dịch tễ học

1.1.3.1 Tỉ lệ mắc

BVM ở những mắt không còn TTT và không chấn thương chiếm tỉ lệ từ

5 đến 12 người trên 100.000 dân một năm [10] Tỉ lệ bệnh BVM trong dân số nói chung ở Mỹ khoảng 1/100.000 dân trong một năm [24] Ở Châu Á, theo thống kê của Li X (Bắc Kinh – Trung Quốc) năm 2000, tỉ lệ BVM là 7,98/100.000 dân [10]

Ở Việt Nam, chưa có số liệu về tỉ lệ mắc bệnh BVM trong dân số nhưng theo thống kê của Bệnh viện Mắt Trung Ương số bệnh nhân bị BVM chiếm khoảng 2,1% trong tổng số người đến khám bệnh hàng năm [1, 10]

1.1.3.2 Tuổi

Đa số trường hợp BVM nguyên phát gặp ở lứa tuổi 45 – 60, đó chính là

độ tuổi mà khối dịch kính co lại làm tăng những tổn thương võng mạc chu biên [2, 10]

1.1.3.3 Giới tính: BVM nguyên phát thường gặp ở nam nhiều hơn nữ [2, 10] 1.2.3.4 Chủng tộc

Mặc dù tỉ lệ bong dịch kính sau và những tổn thương VM có nguy cơ của người da đen tương đương với người da trắng nhưng tỉ lệ BVM ở người

da đen lại ít hơn người da trắng [10]

1.1.3.5 Di truyền

Người ta không tìm thấy yếu tố di truyền rõ rệt nhưng yếu tố gia đình thấy trong 1 – 3% các trường hợp BVM [2, 10]

1.1.4 Hình thái lâm sàng của bong võng mạc nguyên phát [2, 9]

- BVM do cận thị: số mắt BVM có cận thị chiếm trên 50% trường hợp Theo một số tác giả nếu BVM 1 mắt thì tỉ lệ cận thị là 44% và nếu bong cả 2 mắt thì tỉ lệ cận thị là 59% Người ta thấy cận thị càng cao thì BVM càng sớm, BVM càng sớm thì càng có khuynh hướng BVM cả 2 mắt, BVM gặp nhiều hơn ở nam giới và có xu hướng nặng hơn nữ, đặc biệt là bong cả 2 mắt

- BVM có rách khổng lồ: chiếm 5% số BVM, đây là hình thái rất nặng, rách khổng lồ mép vết rách cuộn lại khó có khả năng trải VM ra Hình thái này hay gặp trên mắt cận thị cao, đã mổ TTT bẩm sinh nhiều lần, tính chất 2 mắt cao (trên 50%)

- BVM do lỗ hoàng điểm: đây là hình thái thường gặp của những mắt cận thị cao, 0,5% BVM nói chung, hay gặp hơn ở nữ, từ 45 – 65 tuổi, 10% là

2 mắt, khởi đầu thường chỉ có lỗ hoàng điểm về sau BVM khu trú cực sau, có khi rất lâu và phát triển ra phía dưới ngoài

- BVM trên mắt không có TTT: là BVM xảy ra trên mắt mổ TTT toàn

bộ không đặt TTT Đây là bệnh khá phổ biến trước kia, nay do chủ yếu mổ

TTT ngoài bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng phương pháp Phaco đặt TTT nhân tạo nên tỉ lệ này giảm nhiều Theo các tác giả tỉ lệ BVM trên mắt lấy TTT trong bao từ 1% - 15% có người nêu 25% số ca mổ TTT trong bao và chiếm

từ 9,7% - 33% những BVM nói chung

- BVM do chấn thương: tỉ lệ BVM do chấn thương thay đổi từ 10% - 30% số BVM Theo số liệu của Viện Mắt (1991), BVM do chấn thương chiếm 5,5% BVM chung Phần lớn là trẻ em nam giới, trên mắt thường có yếu tố thuận lợi cho BVM như cận thị, không có TTT, thoái hóa VM, tách lớp VM…[5, 9]

1.1.5 Chẩn đoán bong võng mạc [2, 5, 10]

Triệu chứng của BVM rất thay đổi, phụ thuộc vào loại rách, tổn thương dịch kính phối hợp và bản thân hình thái của BVM

™ Triệu chứng cơ năng:

- Dấu hiệu bong dịch kính sau: bao gồm hiện tượng chớp sáng trong mắt nhẹ, thoáng qua khi thay đổi vị trí và hiện tượng ruồi bay

- Dấu hiệu rách VM: cảm giác đom đóm mắt lặp đi lặp lại ở một vùng rõ rệt, gặp trong 1/2 trường hợp BVM Dấu hiệu này có thể được phát hiện sớm nếu các môi trường trong mắt còn trong suốt Rách VM cũng có thể hoàn toàn không có triệu chứng

- Dấu hiệu xuất huyết dịch kính: bệnh nhân thấy có những mảng bong hoặc như mưa bồ hóng hay mảng màu đỏ nhạt gây cản trở vùng nhìn

- Dấu hiệu bong võng mạc: khuyết thị trường và giảm thị lực đột ngột + Khuyết thị trường tương ứng với vùng võng mạc bị bong, biểu hiện trên lâm sàng là một tấm màn đen di động che lấp một phần thị trường đối diện với vùng BVM Khi BVM phía trên làm mất vùng nhìn phía dưới, bệnh

nhân thường đến khám khá sớm Ngược lại, khi BVM phía dưới tổn thương thị trường ít được để ý tới, vì vậy bệnh nhân thường đến khám muộn nên sự hồi phục thị lực sẽ kém hơn

+ Giảm thị lực đột ngột chỉ xảy ra khi BVM lan tới vùng hoàng điểm hoặc kèm theo xuất huyết dịch kính Trước đó bệnh nhân có thể nhìn thấy hình bị biến dạng, hình bị thu nhỏ hoặc loạn sắc

™ Triệu chứng thực thể

- Thị lực giảm khi vùng bong lan tới hoàng điểm

- Nhãn áp hạ, mắt mềm

- Soi ánh đồng tử: có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bị bong

- Quan sát dịch kính: có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh, co kéo hay xuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính

- Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc bong có màu xám hoặc hồng nhạt Võng mạc bong có thể mềm mại hoặc xơ cứng tùy thuộc vào thời gian BVM ngắn hay dài

™ Triệu chứng cận lâm sàng:

- Siêu âm: có thể thấy hình ảnh của VM bong cao hay thấp, bong một phần hay toàn bộ Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán xác định BVM khi các môi trường trong suốt bị đục nhiều không thể quan sát được, giúp chẩn đoán phân biệt BVM với tách lớp VM, xác định tình trạng dịch kính, hắc mạc

- Thị trường: mất một phần hoặc toàn bộ thị trường phụ thuộc vào vị trí

và diện tích võng mạc bị bong, có thể thấy ám điểm trung tâm

- Điện VM: cũng có tác dụng hỗ trợ chẩn đoán, thường giảm sút hay tiêu hủy

1.1.6 Điều trị bong võng mạc

1.1.6.1 Ba nguyên tắc phẫu thuật BVM của J.Gonin [2, 4, 7, 9, 10]:

- Cần thiết một khám nghiệm đầy đủ, tỉ mỉ,cũng như có một sự đánh giá toàn diện về tổn thương giải phẫu và chức năng

- Cần phải bịt tất cả mọi vết rách và lỗ rách VM, nguyên nhân của BVM

- Làm cho võng mạc áp lại, tạo điều kiện cho phản ứng viêm dính hình thành

1.1.6.2 Hàn vết rách VM [2, 7, 10]:

Vết rách võng mạc tạo nên một đường thông giữa khoang dịch kính và khoang dưới VM Khi đường thông này còn tồn tại thì BVM không khi nào khỏi được Vì vậy, phải tạo nên một sự dính giữa biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh ở bờ của vết rách nghĩa là tạo nên một phản ứng viêm với sự hoại tử

tế bào để hình thành sẹo dính

Kỹ thuật gây sẹo dính

- Điện đông: tạo nên một vết bỏng lớp ngoài của VM Điện đông gây đông các mạch máu và hủy diệt collagen Trong trường hợp này ngoài sự hoại

tử do thiếu máu, có sự tổn thương từ củng mạc, màng Bruch và VM, tạo nên một sẹo xơ củng mạc – màng bồ đào – võng mạc Hiện nay, phương pháp này

ít được sử dụng do tính chất phá hủy tổ chức nặng nề của nó [10]

- Lạnh đông: là tạo nên sự đông lạnh ở củng mạc đạt tới lớp ngoài của

VM Khác với kỹ thuật điện đông là rất ít tổn thương mạch máu nên ít có hoại

tử do thiếu máu và không làm tổn thương collagen cũng như những sợi tạo keo, vì vậy ít có tổn thương củng mạc và màng Bruch nên hiện nay phương pháp này được sử dụng để thay thế điện đông

- Quang đông: dùng laser trong phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật, đây là phương pháp điều trị tốt nhưng cần phải có thiết bị đắt tiền Điều kiện để laser

là đồng tử giãn tốt, môi trường quang học của mắt trong, võng mạc áp, vùng tổn thương có mức độ sắc tố vừa đủ, vị trí tổn thương nằm ở VM hậu cực và chất lượng tia laser đảm bảo [3, 10]

Dù là phương pháp nào thì mục đích cuối cùng cũng là tạo ra một sẹo dính giữa biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh Tuy nhiên, nguy cơ và lợi ích của 3 phương pháp không giống nhau Lựa chọn kỹ thuật cần phải biết tôn trọng củng mạc và khớp nối dịch kính võng mạc Dù là kỹ thuật gây dính kiểu nào thì sự quá liều sẽ làm tổn thương màng ngăn trong và hình thành tăng sinh dịch kính võng mạc

1.1.6.3 Đưa võng mạc áp sát lớp biểu mô

- BVM đã lâu, bong cao, nhiều dịch dưới VM

- VM xơ cứng mất đi sự mềm mại hoặc gấp nếp thì dịch dưới VM sẽ

khó tiêu

Nén võng mạc từ phía trong

Khi nhãn áp quá mềm hoặc dịch kính lỏng quá hoặc vết rách quá lớn, võng mạc không áp lại được thì dịch kính lỏng vẫn đi qua vết rách đến

khoang dưới VM nên cần thiết phải nén VM từ phía trong Có thể dùng huyết thanh, khí nở hoặc dầu silicone

- Bơm không khí vào buồng dịch kính: cho dù có nhược điểm là thời gian tồn tại trong mắt không lâu nhưng cho đến nay không khí vẫn được coi là chất không độc và tác dụng tốt nhằm bù trừ co kéo, đẩy dịch làm mất nếp gấp

VM và ấn độn nội nhãn trong một số trường hợp

- Bơm các dung dịch nhân tạo:

Nước muối sinh lý 9‰ là chất thay thế trong phẫu thuật cắt dịch kính, nếu không cắt dịch kính mà bơm nước muối vào buồng dịch kính sẽ phát động một quá trình tăng sinh dịch kính VM

- Healon là dạng tổng hợp của axit hyaluronic, có đặc điểm là độ quánh thấp nhưng do hòa tan trong nước nên phải hút hết nước, bơm không khí vào nhãn cầu trước khi bơm Healon, hiện nay cũng ít dùng

- Khí nở (gaz expansive)

- Để khắc phục nhược điểm chính của không khí là thời gian tiêu quá nhanh các nhà nghiên cứu cố gắng tìm kiếm các khí khác có khả năng lâu hơn trong mắt, các loại khí nở hiện được dùng là Sulfurhexafluoride (SF6), Octafluoropropane (C3F8), C2F6 Các loại khí nở có tính chất lưu lại lâu hơn trong mắt so với không khí là do có độ hòa tan thấp, bóng gaz bị giảm dần do có sự xâm nhập của nitơ từ máu và tổ chức vào bóng gaz, còn không khí có lượng nitơ cao nên khả năng bị hấp thu vào máu rất nhanh [7]

- Perfluorocarbone lỏng: là những chất có tỉ trọng và sức căng bề mặt cao, nhưng trong suốt và có độ nhớt thấp nên nó được dùng để ép VM áp trở lại trong những trường hợp BVM có rách võng mạc nặng Tuy nhiên, do

có độ nhớt thấp nên khả năng nhuyễn hóa cao gây độc cho nội mô giác mạc và võng mạc nên không dùng để nén VM lâu dài Có nhiều loại được dùng như perfluorooctane (C8F18), perfluorodecaline (C10F18), perfluorotributylamine (C12F27N)…

Phẫu thuật nội nhãn [2, 7, 10]

Là phương pháp dùng máy cắt dịch kính cắt và thay thế toàn bộ dịch kính bằng nước muối sinh lý hoặc các dịch ấn độn khác Đây là một phương pháp được áp dụng trong điều trị BVM với những hình thái nặng mà trước kia không có khả năng phẫu thuật thành công với phương pháp cổ điển

Cắt dịch kính (CDK) kết hợp với nén võng mạc từ phía trong được chỉ định trong những trường hợp bong võng mạc phức tạp sau:

- Vết rách khó xác định

- Rách khổng lồ

- Vết rách ở phía sau như lỗ hoàng điểm

- Nhiều vết rách

- Dịch kính hóa lỏng như cận thị cao

- Tổn thương co kéo do màng trước VM hoặc tăng sinh dịch kính VM

1.2 DẦU SILICONE

1.2.1 Sơ lược lịch sử sử dụng dầu silicone

Người sử dụng dầu silicone đầu tiên trong y học là Dow Coming, đã sản xuất ra một chất liệu được gọi là “chất lỏng silicone y học 360” với mục đích ban đầu là bôi trơn nhựa ống tiêm và phủ lớp cao su ống catheter

Năm 1960, Cibis lần đầu tiên sử dụng dầu silicone tiêm vào buồng dịch kính của mắt thỏ, sau 2 năm theo dõi thấy rất ít phản ứng ở mắt

Năm 1962, dầu silicone được sử dụng trong phẫu thuật võng mạc lần đầu tiên ở người do Cibis thực hiện cho những trường hợp rách võng mạc khổng lồ phức tạp Cibis công bố kết quả ban đầu sau 4 năm thực hiện, những năm sau đó một số phẫu thuật viên đã sử dụng dầu silicone để phát triển công việc tiên phong của Cibis [43]

Tuy nhiên, do việc sử dụng dầu gây ra biến chứng ở mắt nên có lúc đã bị cấm sử dụng ở Mỹ vào những năm 1970 Mặc dù vậy, từ những năm 1990 trở lại đây dầu silicone được chấp nhận như một chất liệu hợp lệ trong điều trị bệnh võng mạc dịch kính tăng sinh phức tạp [7, 43]

1.2.2 Các loại dầu silicone và tính chất vật lý, hóa học của chúng

Có nhiều loại dầu silicone được sử dụng trong phẫu thuật dịch kính võng mạc, việc quyết định sử dụng loại nào dường như phụ thuộc vào tính sẵn có của chúng, sở thích của phẫu thuật viên và niềm tin của họ về thành công của phẫu thuật [22]

Có 2 loại dầu silicone chính được sử dụng là: polydimethylsiloxane và fluorosilicone

- Polydimethylsiloxane có tỉ trọng hơi thấp hơn nước: ở 250C tỉ trọng là 0,97 g/cm3

- Fluorosilicone có tỉ trọng thấp hơn nữa một chút Vì vậy, khi fluorosilicone ở trong nước sẽ tạo nên 2 phase trong hỗn dịch nên hiệu quả nén võng mạc từ trong kém hơn, nên thực tế lâm sàng đang sử dụng phổ biến

là polydimethylsiloxane [43]

Dầu silicone là chất lỏng không màu, trong suốt, không mùi, không vị, nhẹ hơn nước và không hòa tan trong nước

Ở 200C, chỉ số khúc xạ của dầu silicone là 1,404 cao hơn so với của dịch kính là 1,338 Do đó, trong cùng điều kiện khi dịch kính được thay thế bằng dầu silicone thì thị lực sẽ bị giảm đi

Độ tan chảy: khi dầu silicone được đun lên ở 2000C trong 24 giờ có tối

đa 0,1% dầu bị tan chảy

Sức căng bề mặt của dầu silicone thấp hơn nước (30nN/m so với 70nN/m của nước) [22]

1.2.3 Độ nhớt và sự nhuyễn hóa của dầu silicone

- Đơn vị đo độ nhớt là centistocke, ký hiệu Cs

- Có 2 loại dầu hay được sử dụng trên lâm sàng có độ nhớt là 1000cs và 5000cs

- Khuynh hướng tạo bọt của bề mặt dầu silicone tạo nên sự nhuyễn hóa dầu, là nguyên nhân khiến phải tháo dầu khỏi nhãn cầu [43]

- Nghiên cứu thực nghiệm của Crisp và cộng sự cho thấy có thể có mối quan hệ giữa độ nhớt và sự nhuyễn hóa dầu, dầu có độ nhớt thấp có khả năng nhuyễn hóa cao hơn dầu có độ nhớt cao

- Độ nhớt có liên quan chặt chẽ với chiều dài chuỗi và trọng lượng phân tử

Vì vậy, dầu với trọng lượng phân tử đồng nhất ít có khả năng nhuyễn hóa Thực

tế cho thấy ngay cả với độ nhớt cao, dầu silicone cũng chứa một lượng đáng kể của chuỗi ngắn nên việc loại bỏ chúng sẽ dẫn đến sự nhuyễn hóa ít hơn

- Nghiên cứu của Rumelt S và Haimovici R (2000) ghi nhận có sự nhuyễn hóa dầu khá sớm trên bề mặt võng mạc sau khi cắt dịch kính 3 tuần [41]

1.2.4 Khả năng gây độc và chống viêm của dầu silicone

Dầu silicone ngày càng được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật võng mạc dịch kính, một số nghiên cứu của các tác giả đã chỉ ra rằng dầu silicone

Một số báo cáo đã chứng minh dầu silicone có thể xâm nhập vào võng mạc, gây tổn thương myeline và gây giảm thị lực nhiều ở những mắt có khả năng cho thị lực tốt sau mổ CDK (không có biến chứng) có bơm dầu silicone [32]

Mặt khác, các tác giả cũng cho thấy rằng dầu gây độc với tế bào sống và nhờ vậy nó kìm hãm, tiêu diệt tác nhân gây bệnh trong viêm mủ nội nhãn Ngoài ra bóng dầu còn có tác dụng ngăn cản sự khuếch tán của mủ và vi khuẩn, không cho mủ và vi khuẩn lan rộng ra võng mạc, bóng dầu giúp võng mạc áp lại nên dầu silicone còn được sử dụng trong điều trị viêm mủ nội nhãn rất có hiệu quả, đề phòng biến chứng BVM và teo nhãn cầu do viêm mủ nội nhãn gây ra [6]

Năm 2009, Siqueira RC và cộng sự nghiên cứu 35 ca viêm mủ nội nhãn chia làm 2 nhóm, kết quả là 100% kiểm soát được tình trạng viêm ở nhóm CDK, tiêm kháng sinh nội nhãn có bơm dầu silicone so với 45,83% ở nhóm chỉ CDK và tiêm kháng sinh nội nhãn [44]

1.2.5 Chỉ định điều trị [2, 33]

Dầu silicone được dùng làm chất độn nội nhãn thay thế dịch kính nên nó được chỉ định dùng trong những trường hợp dịch kính hóa lỏng (như cận thị

cao), bong võng mạc phức tạp hay viêm mủ nội nhãn

Đối với BVM, dầu silicone được chỉ định dùng cho các trường hợp BVM phức tạp sau:

- BVM do bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, có bong co kéo hoàng điểm bao gồm cả khuyết võng mạc và bong VM xung quanh

- BVM có tăng sinh dịch kính võng mạc giai đoạn C hoặc D

- BVM có rách võng mạc khổng lồ lớn hơn 90 độ

- BVM do chấn thương

- BVM có lỗ hoàng điểm

1.2.6 Biến chứng của dầu silicone [16], [18], [20], [22]

Ngoài việc gây độc với tế bào thần kinh, sự nhuyễn hóa dầu, dầu silicone còn có thể gây ra một số biến chứng khác trong mắt

Bệnh lý giác mạc

Dầu silicone nằm lâu trong tiền phòng tiếp xúc với nội mô giác mạc sẽ làm tổn thương nội mô giác mạc dẫn tới giác mạc phù, đục [22]

Năm 1997, Scholda C và cộng sự nghiên cứu trên 83 mắt được tháo dầu

và theo dõi 1,3 – 62,5 tháng thấy có 8,4% bị bệnh giác mạc nặng [42]

Nghiên cứu của Zilis JD (1989) cũng ghi nhận 10 mắt (18%) có tổn thương giác mạc khi tháo dầu ở 55 mắt [48]

Glocom thứ phát

Sự nhuyễn hóa của dầu silicone có thể ảnh hưởng đến chức năng vùng

bè và làm tăng nhãn áp (NA) thứ phát, đây là một biến chứng thường gặp

Hình 1.2 Hình ảnh dầu nhuyễn hóa và biến chứng đục TTT

Năm 2006, Soheilian M và cộng sự nghiên cứu trên 82 mắt có bơm dầu silicone thì thấy có tới 52% số mắt NA ≥ 21 mmHg trước khi tháo dầu và tỉ lệ này giảm xuống 34% sau khi tháo dầu [45]

Một nghiên cứu khác của Dimopoulos S và Heimann K (1986) trên 100 mắt bơm dầu theo dõi trong 2 năm thấy có 22% NA ≥ 21 mmHg [18]

1.2.7 Tiêu chí tháo bỏ dầu [14]

Dầu silicone là công cụ hữu ích trong phẫu thuật bong võng mạc, nhưng việc gây ra những biến chứng tại mắt đặc biệt là đục TTT, glocom và bệnh lý giác mạc…đã đưa đến những lo ngại cho việc sử dụng nó làm chất độn nội nhãn lâu dài Nhiều tác giả đề nghị rằng dầu silicone nên được tháo sớm ngay khi võng mạc áp ổn định để có thể lường trước những biến chứng này [23, 38] Trong một nghiên cứu của Jiang I và Li X (1997) trên 100 mắt của 96 bệnh nhân về tỉ lệ biến chứng sau bơm dầu silicone, kết quả là có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p<0,05 về tỉ lệ biến chứng giữa các nhóm tháo dầu ở các thời điểm ≤ 3 tháng, 3 – 5 tháng và > 5 tháng, đặc biệt ở nhóm >5 tháng tỉ

lệ biến chứng là 100% [27] Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Falkner CI và cộng sự (2001) thì thời gian lưu dầu không có tác động đáng kể đến tỉ lệ BVM tái phát, các tác giả đề nghị không nên áp đặt một tiêu chuẩn nào cho thời gian tháo dầu, quyết định tùy thuộc phẫu thuật viên xem xét đến những nguy cơ tiềm ẩn cũng như phẫu thuật trước đó [21] Theo Scholda C thì dầu silicone nên được tháo bỏ khi:

- Võng mạc đã hoàn toàn áp ít nhất 4 tháng

- Có biến chứng xảy ra như nhuyễn hóa dầu, glocom thứ phát, bệnh lý giác mạc…

- Không có co kéo và tăng sinh dịch kính, võng mạc [42]

1.2.8 Quy trình tháo dầu

Trước khi tháo dầu bệnh nhân được khám xét kỹ về tình trạng toàn thân cũng như tại mắt, giải thích cho bệnh nhân về các biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật

Vô cảm: thường là tiêm thuốc tê lidocain 2% cạnh nhãn cầu hoặc hậu nhãn cầu, có thể phối hợp với marcain 0,5% và uống thuốc an thần hoặc tiêm thuốc giảm đau, một số trường hợp không thể gây tê tại chỗ có thể gây mê nội khí quản

Chuẩn bị trước mổ: làm sạch vùng da xung quanh mắt và tra mắt Betadine 5 – 10% để hạn chế nguy cơ nhiễm trùng sau mổ

Đường vào: dùng dao 23 Gauge có troca chọc qua củng mạc theo đường Pars Plana, đặt 1 đinh nước qua troca 23 Gauge Đặt 1 troca khác bằng dao 20 Gauge, đưa camera nội nhãn qua troca 20 Gauge để quan sát tình trạng võng

mạc, nếu VM áp tốt, không có tăng sinh và co kéo thì sẽ tháo dầu nội nhãn

Ưu điểm của đường vào này là không phải phẫu tích kết mạc, sau mổ bệnh nhân đỡ kích thích, khi kết thúc phẫu thuật chỉ cần rút troca mà không cần khâu kết và củng mạc

Tháo dầu: dùng bơm tiêm 10ml bơm qua đinh nước nước muối sinh lý hoặc dung dịch ringerlactat, để dầu chảy từ từ qua troca 20 Gauge cho đến khi hết bóng dầu, rồi mở đường dịch tối đa để dịch chảy tự do 15 phút Ưu điểm của phương pháp này là không tạo 1 áp lực âm trong buồng dịch kính khi tháo dầu

Kết thúc tháo dầu rút troca, kiểm tra nếu có dầu trong tiền phòng thì chọc 1 đường rạch nhỏ qua giác mạc rìa rồi rửa sạch dầu trong tiền phòng Phương pháp tháo dầu này được tiến hành một cách nhẹ nhàng, nhanh chóng, không phải khâu, thời gian hậu phẫu ngắn, bệnh nhân thấy dễ chịu, ngày hôm sau có thể ra viện

1.2.9 Các nghiên cứu về phẫu thuật tháo dầu silicone

Năm 1987, Casswell A G và Gregor Z J đã tiến hành nghiên cứu những biến chứng trong và sau phẫu thuật tháo dầu silicone trên 85 bệnh nhân tăng sinh dịch kính võng mạc và rách võng mạc khổng lồ, đã được CDK và bơm dầu silicone, kết quả là có 25% BVM tái phát, 16% nhãn áp hạ và 1% bị xuất huyết tống khứ Tác giả cũng đưa ra nhận xét là thời gian lưu dầu dường như không có liên quan đến tỉ lệ BVM tái phát hay hạ nhãn áp [16]

Năm 1989, khi nghiên cứu về kết quả tháo dầu ở 55 mắt bị BVM có tăng sinh dịch kính VM với thời gian theo dõi tối thiểu 6 tháng, Zilis J D và cộng sự thấy BVM tái phát ở 5 mắt (chiếm 9%), thị lực cải thiện ở 24 mắt (44%), giữ nguyên mức thị lực ở 18 mắt (33%) và giảm ở 13 mắt (24%) [48]

Trong một nghiên cứu của Bodanowitz S và cộng sự năm 1996 được thực hiện trên 262 mắt với thời gian theo dõi trung bình 26,3 tháng, kết quả là có 35 mắt bị BVM tái phát (chiếm 13,4%) hầu hết sau 1 đến 3 tháng tháo dầu [14] Năm 2001, Falkner CI và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 115 mắt với

đa số các trường hợp có tăng sinh dịch kính VM (103 mắt), bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh (VMTĐTS) 6 mắt, chấn thương 6 mắt, thời gian lưu dầu trong mắt trung bình là 13,3 tháng và theo dõi sau tháo dầu là 1,8 năm, tất cả đều được thực hiện bởi 1 phẫu thuật viên, kết quả là võng mạc áp ở 95 mắt (chiếm 82,6%), thị lực cải thiện hoặc không đổi ở 93 mắt (chiếm 80,9%), các tác giả cũng đưa ra nhận xét là thời gian lưu dầu trong mắt không có tác động đáng kể đến tỉ lệ BVM tái phát [21]

Một nghiên cứu khác của Jonas JB và cộng sự năm 2001 ở 225 bệnh nhân đã được CDK và bơm dầu nội nhãn lần đầu, trong đó việc tháo dầu được thực hiện từ năm 1994 đến 1998, theo dõi ít nhất 3 tháng, có 23 bệnh nhân thời gian lưu dầu ít hơn 3 tháng Trong số 225 bệnh nhân được thực hiện bởi 1 trong 2 phẫu thuật viên cùng sử dụng một phương pháp có 40 bệnh nhân

bị bệnhVMTĐTS và 185 bệnh nhân có tăng sinh dịch kính VM, phát hiện thấy 57 mắt bị BVM tái phát và sự khác biệt về tần số BVM tái phát giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,06) Các tác giả cũng đưa ra kết luận

là BVM tái phát không phụ thuộc vào thời gian lưu dầu trong mắt [28]

Năm 2005, Li H và cộng sự nghiên cứu những yếu tố nguy cơ của BVM tái phát sau tháo dầu trên 105 mắt với thời gian theo dõi trung bình là 310 ngày thấy tỉ lệ thành công về giải phẫu là 89,6%, tỉ lệ BVM tái phát ở mắt không có TTT (21,1%) cao hơn ở mắt có TTT (4,5%) với p < 0,05 [36 ]

Như vậy, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kết quả thành công về mặt giải phẫu cũng như chức năng của mắt đã mổ BVM sau tháo dầu silicone

Hầu hết các tác giả đều cho thấy tỉ lệ thành công về mặt giải phẫu là khá cao, tuy mỗi nghiên cứu thì đưa ra tỉ lệ thành công khác nhau

Tại Việt Nam, phương pháp CDK điều trị BVM đã được áp dụng từ những năm 1990 nhưng cho đến nay chúng tôi chưa tìm thấy một nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật tháo dầu silicone trên mắt đã mổ BVM Vì vậy, nghiên cứu này được tiến hành nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật tháo dầu trên mắt đã

mổ BVM trên bệnh nhân và phẫu thuật viên là người Việt Nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân đã mổ bong võng mạc

có bơm dầu silicone nội nhãn do 1 phẫu thuật viên tiến hành, điều trị tại khoa Đáy mắt – Bệnh viện Mắt Trung Ương từ 01/2011 đến 9/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân đã được phẫu thuật BVM có bơm dầu silicone nội nhãn có các đặc điểm sau:

- Thời gian phẫu thuật ít nhất 4 tháng

- Võng mạc áp tốt

- Không có co kéo và tăng sinh võng mạc dịch kính

- Bệnh nhân có điều kiện và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được phẫu thuật BVM bằng các phương pháp khác

- Mắt được bơm dầu nội nhãn nhưng không do BVM

- Có bệnh toàn thân nặng không cho phép phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu

2.2.2 Kích thước mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

N = Z2

2 /

1 − α 2

.

d q p

Trong đó:

N là số bệnh nhân cần nghiên cứu

p là tỷ lệ thành công của phẫu thuật, p = 0,75

q = 1- p

Z là độ tin cậy của xác suất với α = 0,05 thì Z1−α/2 = 1,96

d là sai số mong muốn, chọn d = 0,15

Từ đó ta tính ra cỡ mẫu N = 32 mắt

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.2.3.1 Dụng cụ khám và đánh giá kết quả

- Bảng đo thị lực Snellen

- Máy sinh hiển vi khám bệnh có nhãn áp kế Goldmann

- Kính Volk soi đáy mắt hình đảo ngược, kính Goldmann 3 mặt gương

- Siêu âm B

2.2.3.2 Phương tiện phẫu thuật

- Máy sinh hiển vi phẫu thuật đồng trục

- Bộ dụng cụ vi phẫu

- Đèn camera nội nhãn với ánh sáng lạnh

- 1 dao 20 Gauge và 1 dao 23 Gauge có troca

- 1 chai 500 ml dung dịch ringerlactat hoặc nước muối sinh lý

- Máy phẫu thuật tán nhuyễn TTT, máy laser nội nhãn Diode, pince bóc màng (nếu cần)

- Nguyên nhân BVM

- Thời gian phát hiện BVM

- Khám lâm sàng:

+ Các khám nghiệm chức năng: thử thị lực, đo nhãn áp

+ Khám xác định tình trạng giác mạc, tiền phòng, thể thủy tinh bằng sinh hiển vi khám bệnh

+ Soi đáy mắt với đồng tử giãn tối đa để đánh giá tình trạng võng mạc

2.2.4.2 Tiến hành phẫu thuật

- Gây tê bằng hỗn hợp dung dịch gồm Lidocain 2% × 4 ml, Marcain 0,5% × 4 ml và Hyase 1500UI × 1 ống

- Đường vào:

+ Chọc qua kết và củng mạc 2 vị trí cách rìa giác mạc 3mm bằng dao 20 Gauge và 23 Gauge có troca, đặt đinh nước qua troca 23 Gauge

+ Đưa camera nội nhãn qua troca 20 Gauge quan sát tình trạng VM Nếu

VM áp tốt, không co kéo và tăng sinh thì quyết định tháo dầu

- Rút troca

2.2.4.3 Điều trị sau phẫu thuật

- Kháng sinh toàn thân trong 7 ngày

- Tại mắt: tra kháng sinh 4 lần /ngày trong 14 ngày, corticosteroid 3 lần/ngày và giảm liều dần trong 2 tháng

2.2.4.4 Theo dõi sau phẫu thuật

- Bệnh nhân được hẹn khám lại sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng

- Tại các thời điểm khám lại bệnh nhân được đo thị lực (bao gồm thị lực chưa có kính và sau chỉnh kính), nhãn áp, soi đáy mắt kiểm tra tình trạng

VM, siêu âm để kiểm tra tình trạng nội nhãn

- Các thông tin về bệnh nhân được ghi chép vào bệnh án mẫu nghiên cứu

2.2.5 Đánh giá kết quả nghiên cứu

2.2.5.1 Đánh giá về độ tuổi của bệnh nhân

Chúng tôi chia bệnh nhân theo các nhóm tuổi sau:

- Thị lực ≤ 20/200

- Thị lực từ 20/160 đến 20/80

- Thị lực > 20/80

2.2.5.4 Thời gian phát hiện BVM

Thời gian BVM được tính từ lúc xuất hiện triệu chứng đến khi được phẫu thuật BVM lần đầu, chúng tôi chia ra các khoảng như sau:

2.2.5.6 Thời gian lưu dầu trong mắt

Thời gian lưu dầu trong mắt được tính từ lúc phẫu thuật CDK cho đến khi tháo dầu, chúng tôi tìm hiểu xem thời gian lưu dầu trong mắt có liên quan

gì đến kết quả phẫu thuật hay không, vì vậy chúng tôi chia thành các khoảng thời gian như sau:

- ≤ 4 tháng

- Từ 4 đến 8 tháng

- Trên 8 tháng

2.2.5.7 Biến chứng của dầu

Chúng tôi đánh giá các biến chứng do dầu silicone gây ra tại mắt

+ Đục thể thủy tinh

+ Tăng nhãn áp

+ Bệnh lý giác mạc

+ Nhuyễn hóa dầu

2.2.5.8 Các biến số có liên quan

Chúng tôi quan tâm đến một số các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật như:

- Số lần phẫu thuật BVM trước đó

- Trong quá trình tháo dầu bệnh nhân có được làm thêm các phẫu thuật phối hợp khác hay không

2.2.5.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật

- Đánh giá kết quả giải phẫu

Chúng tôi đánh giá kết quả áp võng mạc như sau:

+ Võng mạc áp

+ Bong võng mạc tái phát

- Đánh giá tình trạng buồng dịch kính sau tháo dầu

Chúng tôi đánh giá về tình trạng buồng dịch kính sau tháo dầu như sau:

+ Hết dầu

+ Hạt dầu nhỏ

+ Bóng dầu to

- Đánh giá các biến chứng phẫu thuật

Chúng tôi ghi nhận các biến chứng phẫu thuật tại từng thời điểm theo dõi trong mổ, sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Luận văn nghiên cứu đã được hội đồng chấm luận văn thông qua

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về tình hình bệnh tật, cách thức phẫu thuật, các biến chứng có thể xảy ra và triển vọng sau phẫu thuật Bệnh nhân và gia đình tự nguyện chấp nhận phẫu thuật

- Chỉ định và phương pháp phẫu thuật được lãnh đạo khoa và phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt Trung Ương thông qua Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử

- Các tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật được xử trí và khắc phục tới mức tốt nhất

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 1/2011 đến tháng 9/2011, chúng tôi tiến hành phẫu thuật tháo

dầu silicone ở 35 mắt của 35 bệnh nhân ở khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung

Ương Kết quả nghiên cứu thu được như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân tập trung ở độ tuổi từ 40 –

60 có17/35 bệnh nhân (48,57%), trên 60 tuổi có 15/35 bệnh nhân (42,86%),

dưới 40 tuổi chỉ có 3/35 bệnh nhân (8,57%), tuổi thấp nhất là 29, cao nhất là

86, tuổi trung bình là 57,11 ± 11,27, sự khác biệt giữa các nhóm tuổi có ý

nghĩa thống kê với mức xác suất p < 0,05 (p= 0,007)

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét:

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nam giới chiếm 60% (21/35 mắt) cao hơn so với tỉ lệ 40% của nữ giới (14/35 mắt)

3.1.2 Tình trạng thị lực khi vào viện.

Biểu đồ 3.2 Tình trạng thị lực khi vào viện

Nhận xét:

Đa số những mắt được tháo dầu với thị lực khi vào viện thấp ≤ 20/200 có 33/35 mắt (94,3%), chỉ có 2/35 mắt (5,7%) có thị lực từ 20/160 – 20/80, sự khác biệt giữa các nhóm có mức thị lực khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,001