đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi để điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật là một bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến ở Việt Nam. Hàng năm, tại các trung tâm ngoại khoa lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh có hàng trăm lượt bệnh nhân sỏi mật được điều trị bằng phẫu thuật. Tại bệnh viện Việt Đức, từ năm 1990 – 1998 trung bình mỗi năm có 429 BN mổ sỏi mật [48]. Tại bệnh viện Bạch Mai, từ năm 1980 – 1991 có 719 bệnh nhân mổ sỏi mật [31]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 1986 – 1991 có 628 bệnh nhân mổ sỏi mật. Số BN mổ sỏi mật có xu hướng gia tăng theo thời gian. Ở các nước phương Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình thành do rối loạn chuyển hoá, thường gặp ở túi mật, sỏi ống mật chủ chiếm tỷ lệ thấp hơn và do sỏi túi mật rơi xuống. Còn ở Việt Nam và các nước trong khu vực thì sỏi đường mật chính lại rất thường gặp, trong đó sỏi đường mật chính ngoài gan đơn thuần chiếm một tỷ lệ không nhỏ, khoảng 21 - 39,1% [12], [17], [19], [31], [48]. Nguyên nhân gây sỏi mật ở nước ta chủ yếu là do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng. Về điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan, hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng như: nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt hoặc không cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, qua đường hầm Kehr, phẫu thuật nội soi lấy sỏi. Tuy nhiên, phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi với dẫn lưu Kehr vẫn đang giữ vai trò chủ yếu và chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở Việt Nam vì sỏi đường mật chính ngoài gan thường phối hợp với sỏi trong gan, tỷ lệ sót sỏi sau mổ cao [31], [32], [38], [48]. Mục đích của dẫn lưu Kehr là: giảm áp lực đường mật, dẫn lưu dịch mật nhiễm trùng, để chụp đường mật phát hiện sỏi sót sau mổ, lấy sỏi qua đường 2 hầm Kehr…Tuy nhiên, đặt dẫn lưu Kehr làm bệnh nhân mất dịch mật sau mổ, thời gian nằm viện dài, có thể có các tai biến, biến chứng như: rối loạn nước - điện giải, hẹp đường mật, chảy máu đường mật, tụt Kehr, rò mật sau khi rút Kehr, nhiễm khuẩn đường mật ngược dòng [77]. Để tránh những phiền phức và những biến chứng do dẫn lưu Kehr gây ra, trên thế giới đã có nhiều tác giả khâu kín ống mật chủ ngay sau khi lấy sỏi trong những trường hợp khi đã chắc chắn lấy hết sỏi, lưu thông dịch mật qua cơ Oddi xuống tá tràng bình thường và không có nhiễm khuẩn nặng, dịch mật trong [57], [61], [62], [67] [68], [71], [72]. Ở Việt Nam, phương pháp này mới được áp dụng trong những năm gần đây bởi Văn Tần ở bệnh viện Bình Dân, Nguyễn Hoàng Bắc ở bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Ngọc Bích ở bệnh viện Bạch Mai... Các tác giả đều cho rằng khâu kín ống mật chủ ngay có nhiều ưu điểm hơn so với đặt dẫn lưu Kehr [4], [7], [50]. Tuy nhiên, số báo cáo còn ít và chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Đó là lý do để chúng tôi nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi để điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan ". Đề tài nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả chẩn đoán hình ảnh, tổn thương trong mổ và kỹ thuật mổ lấy sỏi, khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi đường mật chính ngoài gan. 2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi.

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYễN đìNH PHúC ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT KHÂU KíN ốNG MậT CHủ SAU KHI LấY SỏI Để ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG MậT CHíNH NGOI GA N Chuyờn ngnh : Ngoi Khoa Mó s : 60.72.07 LUN VN THC S Y HC Hng dn khoa hc: PGS.TS. TRN HIU HC H NI - 2010 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYễN đìNH PHúC ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT KHÂU KíN ốNG MậT CHủ SAU KHI LấY SỏI Để ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG MậT CHíNH NGOI GA N LUN VN THC S Y HC H NI - 2010 Lời cảm ơn Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của nhiều tập thể và cá nhân. Nhân dịp này tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học và Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này. Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Phó giáo sư - Tiến sỹ Trần Hiếu Học, Phó chủ nhiệm khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai, người thầy tận tâm chỉ bảo tôi, cung cấp cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghề nghiệp trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn: các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban chủ nhiệm, các bác sỹ, nhân viên khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai, khoa Gây mê hồi sức, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai, các khoa Ngoại bệnh viện Việt Đức. Các thầy, các anh chị đồng nghiệp đã truyền thụ những kiến thức và giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học lâm sàng và thực hiện luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Vĩnh Phúc, Đảng uỷ, Ban giám đốc bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, khoa Ngoại bệnh viện tỉnh Vĩnh Phúc đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu trong thời gian vừa qua. Tôi vô cùng cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi cả vật chất cũng như tinh thần trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2010 Bs. Nguyễn Đình Phúc LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố. Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này. Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2010. Tác giả luận văn Nguyễn Đình Phúc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Sơ lược về giải phẫu đường mật ngoài gan 3 1.1.1. Ống gan chung 3 1.1.2. Ống mật chủ 3 1.1.3. Mạch máu 4 1.1.4. Túi mật 5 1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh lý sỏi đường mật 6 1.3. Nhiễm khuẩn đường mật trong bệnh lý sỏi mật 7 1.4. Chẩn đoán sỏi đường mật chính 8 1.4.1. Lâm sàng 8 1.4.2. Xét nghiệm 9 1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh 10 1.4.4. Chẩn đoán sỏi đường mật chính trong mổ 17 1.5. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật chính 19 1.5.1. Nội soi mật - tụy ngược dòng lấy sỏi 19 1.5.2. Phương pháp lấy sỏi qua đường hầm của Kehr 20 1.5.3. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC 21 1.5.4. Điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr kinh điển 22 1.6. Những nghiên cứu khâu kín ống mật chủ ngay sau khi lấy sỏi 24 1.6.1. Trên thế giới 24 1.6.2. Ở Việt Nam 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1. Địa điểm nghiên cứu 27 2.2. Đối tượng nghiên cứu 27 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.3. Phương pháp nghiên cứu 28 2.3.1. Phương pháp 28 2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 28 2.3.3. Các nội dung nghiên cứu 28 2.4. Xử lý số liệu 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 36 3.1.1. Tuổi 36 3.1.2. Giới 37 3.1.3. Nghề nghiệp 38 3.1.4. Tiền sử phẫu thuật ổ bụng 39 3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 40 3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng 40 3.2.2. Các bệnh phối hợp 41 3.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng 42 3.2.4. Kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 43 3.3. Điều trị trước phẫu thuật 48 3.4. Tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ 49 3.4.1. Tổn thương giải phẫu bệnh 49 3.4.2. Số lượng và kích thước sỏi OMC trong mổ 50 3.5. Kỹ thuật mổ 51 3.6. Điều trị sau phẫu thuật 52 3.7. Kết quả phẫu thuật 53 3.7.1. Các biến chứng sau phẫu thuật 53 3.7.2. Kết quả cấy khuẩn dịch mật 53 3.7.3. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 54 3.7.4. Kết quả siêu âm lại sau phẫu thuật 55 3.7.5. Kết quả sớm sau phẫu thuật 55 3.7.6. Kết quả kiểm tra lại 56 Chương 4: BÀN LUẬN 57 4.1. Đặc điểm chung: tuổi, giới, nghề nghiệp 57 4.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 58 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 58 4.2.2. Tiền sử phẫu thuật và bệnh phối hợp 59 4.2.3. Xét nghiệm 60 4.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 61 4.3.1. Siêu âm trước mổ 61 4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính 63 4.3.3. Chụp cộng hưởng từ đường mật 65 4.4. Tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ 66 4.5. Điều trị phẫu thuật khâu kín OMC sau khi lấy sỏi 70 4.5.1. Điều trị trước mổ 70 4.5.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật 70 4.6. Kết quả điều trị 77 4.6.1. Các biến chứng sau mổ 77 4.6.2. Siêu âm sau mổ 78 4.6.3. Thời gian nằm viện sau mổ 79 4.6.4. Kết quả sớm sau mổ và sau 1 tháng 79 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BC Bạch cầu HC Hồng cầu OGC Ống gan chung. OMC Ống mật chủ. DSP Dưới sườn phải GCOM Giun chui ống mật. CLVT Chụp cắt lớp vi tính CHTĐM Chụp cộng hưởng từ đường mật (Magnestic Resonance Imaging) NSMTND Nội soi mật tuỵ ngược dòng (Endoscopic Retrograd Cholangio Pancreatography) TH Trường hợp. XQ X- quang DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Nhóm tuổi 36 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 37 Bảng 3.3. Phân bố nghề nghiệp 38 Bảng 3.4. Tiền sử phẫu thuật ổ bụng 39 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 40 Bảng 3.6. Các bệnh phối hợp 41 Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm huyết học 42 Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 42 Bảng 3.9. Hình ảnh siêu âm trước phẫu thuật 43 Bảng 3.10. Kích thước OMC trên siêu âm 44 Bảng 3.11. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 45 Bảng 3.12. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ đường mật 45 Bảng 3.13. Kích thước OMC trên CHTĐM 46 Bảng 3.14. Kích thước và số lượng sỏi OMC trên CHTĐM 46 Bảng 3.15. Điều trị trước phẫu thuật 48 Bảng 3.16. Tổn thương giải phẫu bệnh gặp trong mổ 49 Bảng 3.17. Số lượng và kích thước sỏi OMC trong mổ 50 Bảng 3.18. Kỹ thuật mổ 51 Bảng 3.19. Số ngày điều trị thuốc kháng sinh, giảm đau và truyền dịch 52 Bảng 3.20. Các biến chứng sau phẫu thuật và xử trí 53 Bảng 3.21. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 54 Bảng 3.22. Kết quả siêu âm sau phẫu thuật 55 Bảng 3.23. Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật 55 Bảng 3.24. Triệu chứng lâm sàng khi đến khám lại 56 Bảng 3.25. Kết quả khám lại 56 Bảng 4.26. Kết quả nghiên cứu về tuổi và giới của một số tác giả 57 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi 36 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới 37 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 38 Biểu đồ 3.4. Tiền sử phẫu thuật ổ bụng 39 Biểu đồ 3.5. Các bệnh phối hợp 41 [...]... giá kết quả của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi để điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan " Đề tài nhằm 2 mục tiêu: 1 Mô tả chẩn đoán hình ảnh, tổn thương trong mổ và kỹ thuật mổ lấy sỏi, khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi đường mật chính ngoài gan 2 Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi. .. về giải phẫu đường mật ngoài gan Đường dẫn mật ngoài gan bao gồm ống gan chung, ống mật chủ, ống túi mật và túi mật Ống gan chung và ống mật chủ gọi là đường mật chính ngoài gan 1.1.1 Ống gan chung (OGC) Ống gan chung là sự tập hợp bởi ống gan phải và ống gan trái Ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thùy đuôi Ống gan trái nhận mật ở nửa gan trái và phần lớn thùy đuôi Hai ống này... [48] Nguyên nhân gây sỏi mật ở nước ta chủ yếu là do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng Về điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan, hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng như: nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt hoặc không cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, qua đường hầm Kehr, phẫu thuật nội soi lấy sỏi Tuy nhiên, phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi với dẫn lưu Kehr... phát triển của các phương pháp chẩn đoán trước và trong mổ, phương tiện phẫu thuật cũng như kỹ thuật mổ, tại một số trung tâm phẫu thuật lớn ở Việt Nam đã tiến hành khâu kín OMC ngay sau khi lấy sỏi đường mật chính trong những trường hợp thuận lợi Phương pháp này đã cho thấy có nhiều ưu điểm hơn so với phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr đó là: rút ngắn ngày điều trị sau phẫu thuật, không... soi đường mật trong mổ Đây là phương pháp dùng ống soi mềm có đường kính từ 3 - 5mm luồn vào trong OMC để đánh giá đường mật từ bóng Vater tới các ống mật phân thùy, hạ phân thùy theo trục đường mật Năm 1965, D Shore là người đầu tiên sử dụng ống soi mềm để soi đường mật Phương pháp nội soi đường mật trong mổ cho phép chẩn đoán chính xác tình trạng đường mật, vị trí sỏi, nguyên nhân gây chít hẹp đường. .. chụp CLVT, chụp đường mật qua NSMTND, chụp CHTĐM 17 1.4.4 Chẩn đoán sỏi đường mật chính trong mổ 1.4.4.1 Chụp đường mật trong mổ Mirizzi (1931) là người đầu tiên áp dụng phương pháp chụp đường mật trong mổ để xác định vị trí giải phẫu và bệnh lý của hệ thống đường mật Ở Việt Nam, phương pháp này hiện nay vẫn được thực hiện trong mổ khi nghi ngờ có sỏi đường mật chính sau khi cắt túi mật mà trước mổ... 1.2 Túi mật và đường mật ngoài gan [15] 1.2 Tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh lý sỏi đường mật - Gan: do tắc mật làm gan to ra, màu nâu xen lẫn những chấm xanh Khi tắc mật mạn tính, mặt gan thường gồ ghề có những sẹo xơ trắng, sờ nắn thấy mật độ gan chắc Hình ảnh vi thể của nhu mô gan và đường mật là hình ảnh xơ gan mạn tính, xơ hoá các khoảng cửa, cuối cùng là hình ảnh xơ gan mật Tế bào gan, ngoài. .. phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi OMC trong nhiều thập kỷ, trên khắp thế giới Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có thể kèm theo cắt túi mật hoặc không Cho đến nay, phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có dẫn lưu Kehr vẫn là phương pháp điều trị cơ bản và chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở Việt Nam vì sỏi đường mật ở nước ta thường do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng, sỏi thường... có 628 bệnh nhân mổ sỏi mật Số BN mổ sỏi mật có xu hướng gia tăng theo thời gian Ở các nước phương Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình thành do rối loạn chuyển hoá, thường gặp ở túi mật, sỏi ống mật chủ chiếm tỷ lệ thấp hơn và do sỏi túi mật rơi xuống Còn ở Việt Nam và các nước trong khu vực thì sỏi đường mật chính lại rất thường gặp, trong đó sỏi đường mật chính ngoài gan đơn thuần chiếm... túi mật mà trước mổ không phát hiện được (khi đường kính OMC giãn > 10mm), hoặc chụp đường mật sau khi lấy sỏi đường mật chính để phát hiện sỏi sót, nhất là các trường hợp sỏi trong gan nhiều [16], [17], [25] Theo nghiên cứu của Phạm Hải và Phạm Duy Hiển, chụp đường mật trong mổ có độ chính xác 93,33% đối với sỏi OMC, 83,33% đối với sỏi trong gan [17] Phương pháp này có nhược điểm: cần trang bị máy . kỹ thuật mổ lấy sỏi, khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi đường mật chính ngoài gan. 2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ. chúng tôi nghiên cứu đề tài: " ;Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi để đi ều trị sỏi đường mật chính ngoài gan ". Đề tài nhằm 2 mục tiêu:. I HC Y H NI NGUYễN đìNH PHúC ĐáNH GIá KếT QUả CủA PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT KHÂU KíN ốNG MậT CHủ SAU KHI LấY SỏI Để ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG MậT CHíNH NGOI GA N Chuyờn ngnh : Ngoi Khoa