1.5.1. Nội soi mật - tụy ngược dũng lấy sỏi (NSMTND lấy sỏi)
Classen và Demling (1973) ở Đức, Kawai (1974) ở Nhật Bản là những người đầu tiờn tiến hành thủ thuật cắt cơ Oddi qua đường nội soi dạ dày tỏ tràng đểđiều trị sỏi đường mật chớnh, đặc biệt là sỏi phần thấp OMC. Sau đú, phương phỏp này được ỏp dụng đểđiều trị sỏi OMC ở nhiều nơi trờn thế giới. Phương phỏp lấy sỏi OMC qua đường NSMTND cú nhiều ưu điểm: can thiệp nhẹ nhàng, cú thể khụng cần gõy mờ, ỏp dụng được ở những bệnh nhõn thể trạng yếu mà phẫu thuật cú nhiều nguy cơ biến chứng, chi phớ thấp hơn phẫu thuật, trỏnh được biến chứng của phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn, tỷ
lệ thành cụng cao.
Theo một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài: M. Nakajima và cộng sự (1997) nghiờn cứu 103 TH, tỷ lệ thành cụng của NSMTND trong
điều trị sỏi OMC là 93,2% [69]; cũn theo nghiờn cứu của M. Tanaka và cộng sự (1997) trờn 1352 TH lấy sỏi OMC qua đường NSMTND thỡ tỷ lệ thành cụng là 92,8%, tỷ lệ biến chứng là 7,7%, tỷ lệ tử vong là 0,15% [75].
Ở Việt Nam, phương phỏp NSMTND lấy sỏi được ỏp dụng tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1993, bệnh viện Bạch Mai năm 1996 và một số bệnh viện khỏc.
Theo tổng kết của một số tỏc giả trong nước: Lờ Quang Quốc Ánh (1999) nghiờn cứu 291 TH lấy sỏi qua đường NSMTND thấy tỷ lệ lấy sỏi thành cụng là 91% với sỏi OMC đơn thuần, và 73,5% với sỏi OMC kết hợp với ống gan, tỷ lệ biến chứng là 5,2% [1]; Phạm Thị Bỡnh, Nguyễn Khỏnh Trạch (2000) lấy sỏi và giun OMC qua đường NSMTND cho 58 TH, tỷ lệ
thành cụng là 72%, tỷ lệ biến chứng là 12% [8]; Nguyễn Kim Tuệ và cộng sự
28 TH, tỷ lệ thành cụng là 75% (chủ yếu là sỏi cú kớch thước < 20mm và sỏi 1viờn) [54]; Mai Thị Hội và cộng sự tại bệnh viện Việt Đức (1998) lấy sỏi OMC qua đường NSMTND cho 72 TH, tỷ lệ thành cụng là 95,8%, tỷ lệ biến chứng là 4,1%, tỷ lệ tử vong là 1,7% [24].
Theo cỏc tỏc giả, nguyờn nhõn gõy thất bại thường là do sỏi to (> 20mm) khụng thể lấy bằng Dormia được. Tuy cú tỷ lệ thành cụng cao nhưng phương phỏp này cú thể cú một số tai biến, biến chứng như: viờm tụy cấp, viờm
đường mật cấp, chảy mỏu đường mật, thủng tỏ tràng hoặc nhiễm khuẩn ngược dũng sau cắt cơ Oddi [1], [8], [24], [39], [44], [54], [58], [69], [75].
1.5.2. Phương phỏp lấy sỏi qua đường hầm của Kehr
- Trờn thế giới, Mazzariello nghiờn cứu lấy sỏi mật sút khụng mổ bằng dụng cụ gắp sỏi hay bằng catheter cú rọ theo đường hầm của Kehr từ năm 1964 ở Achentina, tỷ lệ thành cụng từ 86,49 - 92,7%. H. J Burhenne (Mỹ) nghiờn cứu lấy sỏi mật sút sau mổ theo đường hầm của Kehr cú ỏp dụng phương phỏp tỏn sỏi bằng điện thủy lực nõng cao tỷ lệ lấy hết sỏi lờn 96,03%. Năm 1976, Namakawa (Nhật Bản) sử dụng ống soi mềm lấy sỏi kết hợp với tỏn sỏi bằng điện thủy lực hay laser qua đường hầm Kehr đểđiều trị sỏi sút đó làm tỷ lệ lấy hết sỏi ngày càng cao (dẫn từ [37]). Từ đú, phương phỏp này đó
được ứng dụng rộng rói để điều trị sỏi sút OMC và trong gan ở những bệnh nhõn cũn Kehr.
- Ở Việt Nam, kỹ thuật lấy sỏi qua đường hầm của Kehr đó được thực hiện
ở bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Trưng Vương từ năm 1999, gần đõy ở một số
nơi khỏc như: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bỡnh Dõn. Theo nghiờn cứu của Bựi Mạnh Cụn ở bệnh viện Bỡnh Dõn (2008) trờn 25 TH sút sỏi OMC được tỏn và lấy sỏi qua đường hầm của Kehr, tỷ lệ thành cụng là 92% [11]. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Hải Nam và cộng sự ở bệnh viện Việt Đức (2008) trờn 66 TH
sỏi sút OMC và trong gan cho thấy: kết quả tốt 34,85%, kết quả khỏ 60,61%, kết quả trung bỡnh 4,54%, khụng cú biến chứng nặng và tử vong [40].
Phương phỏp lấy và tỏn sỏi qua đường hầm của Kehr cú ưu điểm: ớt tốn kộm, ớt nguy hiểm, dễ thực hiện. Tuy nhiờn, phương phỏp này chỉ ỏp dụng
được trong trường hợp sút sỏi mà bệnh nhõn cũn dẫn lưu Kehr. Phương phỏp này cũng cú những biến chứng như: chảy mỏu đường mật, vỡ đường hầm Kehr, thủng đường mật [11], [40].
1.5.3. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC
Năm 1987, Philipe Mouret thụng bỏo ca cắt tỳi mật thành cụng đầu tiờn tại Lyon (Phỏp). Từđú, phẫu thuật nội soi phỏt triển nhanh chúng trờn toàn thế giới.
Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi OMC được thực hiện đầu tiờn tại Brisbane (Australia). Sau đú, phương phỏp này được ỏp dụng để điều trị sỏi OMC ở
nhiều nơi trờn thế giới. Theo một số tỏc giả nước ngoài, tỷ lệ thành cụng của phương phỏp này rất cao, dao động từ 85 - 100% [60], [63], [65].
Ở Việt Nam, phương phỏp phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC hiện nay đó
được ỏp dụng tại một số bệnh viện: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bỡnh Dõn, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chớ Minh, bệnh viện Bạch Mai. Theo cỏc tỏc giả trong nước, tỷ lệ thành cụng của phương phỏp này trờn 90% [4], [5], [7], [13].
Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi OMC cú nhiều ưu điểm: giỳp cho người bệnh nhanh chúng hồi phục sức khỏe, đau ớt, sẹo mổ nhỏ, đẹp, xuất viện nhanh. Tuy nhiờn, đõy là phương phỏp phẫu thuật đũi hỏi phải cú nhiều phương tiện, mỏy múc hiện đại, chi phớ tốn kộm, phẫu thuật viờn nội soi cú nhiều kinh nghiệm và tựy theo tỡnh trạng sức khỏe của người bệnh, hoàn cảnh gia đỡnh, cỏc bệnh lý phối hợp mà cú thể ỏp dụng phẫu thuật nội soi được hay khụng [4], [5], [7], [60], [65].
1.5.4. Điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr kinh điển
Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiờn phẫu thuật mở OMC lấy sỏi đểđiều trị bệnh sỏi mật.
Năm 1901, Hans Kehr lần đầu tiờn giới thiệu ống dẫn lưu đường mật nổi tiếng của mỡnh. Ống dẫn lưu này làm bằng cao su, cú hỡnh chữ T, về sau được gọi là dẫn lưu Kehr. Từ đú, phương phỏp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi OMC trong nhiều thập kỷ, trờn khắp thế giới. Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi cú thể kốm theo cắt tỳi mật hoặc khụng.
Cho đến nay, phẫu thuật mở OMC lấy sỏi cú dẫn lưu Kehr vẫn là
phương phỏp điều trị cơ bản và chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở Việt Nam vỡ sỏi
đường mật ở nước ta thường do nhiễm khuẩn và ký sinh trựng, sỏi thường nằm ở nhiều vị trớ trong đường mật, tỷ lệ mổ trong tỡnh trạng cấp cứu cao nờn dịch mật bẩn, nguy cơ sút sỏi sau mổ cao [31], [32] [37], [47], [48]. Đõy là phương phỏp phẫu thuật an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện ở nhiều tuyến khỏc nhau, nhất là trong những trường hợp mổ cấp cứu. Mục đớch của dẫn lưu Kehr là: dẫn lưu dịch mật nhiễm trựng, giảm ỏp lực đường mật, qua ống dẫn lưu Kehr chụp đường mật kiểm tra phỏt hiện sỏi sút sau mổ, cú thể lấy sỏi sút bằng dụng cụ hoặc nội soi tỏn sỏi qua đường hầm của Kehr.
Theo nghiờn cứu của Đỗ Kim Sơn và cộng sự (2000), tỷ lệ phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr là 81% [48]; theo nghiờn cứu của Vương Hựng và Nguyễn Ngọc Bớch tỷ lệ này là 79,25% [31]; theo nghiờn cứu của Trần Bảo Long tỷ lệ này là 71,46% [38].
Nhược điểm của phương phỏp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr là: bệnh nhõn mất dịch mật sau mổ, thời gian nằm viện dài, nguy cơ hẹp OMC
cận gõy chảy mỏu, Kehr để lõu ngày gõy loột thủng vào tỏ tràng, viờm phỳc mạc hoặc rũ mật sau rỳt Kehr. Wills V. L và cộng sự nghiờn cứu trờn 274 TH mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr thấy tỷ lệ biến chứng liờn quan đến ống dẫn lưu Kehr là 15,3%, bao gồm cỏc biến chứng: rũ mật, nhiễm trựng ngược dũng, viờm phỳc mạc, rối loạn nước - điện giải, đau tại chỗ đặt Kehr [77].
* Cỏc thủ thuật kết hợp với mở OMC lấy sỏi
- Cắt tỳi mật: chỉ định cắt tỳi mật khi cú tổn thương như viờm tỳi mật, sỏi tỳi mật, u hoặc polớp tỳi mật. Ngoài ra, nhiều tỏc giả khuyờn nờn cắt tỳi mật ở những người già để trỏnh nguy cơ viờm tỳi mật sau mổ, diễn biến nhanh, tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ cắt tỳi mật phối hợp trong phẫu thuật sỏi
đường mật chớnh từ 9,8 - 44% [12], [31], [37], [47], [48], [50], [56].
- Nối mật - ruột: thường được chỉ định khi cú hẹp đoạn thấp OMC hoặc xơ chớt cơ Oddi, sỏi kẹt cơ Oddi, sỏi trong gan nhiều khụng thể lấy hết được, bệnh nhõn bị sỏi mật tỏi phỏt đó mổ nhiều lần. Cỏc phẫu thuật hay được ỏp dụng là: nối OMC - tỏ tràng, nối OMC - hỗng tràng. Nhiều tỏc giả cho rằng
đõy là phương phỏp rất tốt để giải quyết tỡnh trạng ứ đọng dịch mật, một nguyờn nhõn của sỏi tỏi phỏt và cú thể trỏnh cho bệnh nhõn khỏi phải mổ lại nhiều lần [26], [31], [32], [33], [46], [47], [48], [55].
Theo nghiờn cứu của Đỗ Kim Sơn và cộng sự (2000) qua 5773 TH phẫu thuật sỏi mật tại bệnh viện Việt Đức thỡ tỷ lệ nối mật - ruột là 10% [48]. Theo nghiờn cứu của Vương Hựng, Nguyễn Ngọc Bớch qua 719 TH mổ sỏi mật tại bệnh viện Bạch Mai nhận thấy tỷ lệ nối mật - ruột là 8,95% [31].
- Mở nhu mụ gan lấy sỏi: thường được chỉđịnh khi sỏi nằm ở trong gan kết hợp mà khụng thể lấy qua chỗ mở OMC do cỏc nhỏnh HPT cú đường đi gấp khỳc, khi OMC khụng gión, đường mật dưới chỗ cú sỏi bị hẹp. Đõy là phương phỏp được ỏp dụng ở Việt Nam từ những năm 1970 nhưng chỉ định cũn hạn chế vỡ thủ thuật này gõy chảy mỏu rất nguy hiểm [31], [32], [46].
Theo nghiờn cứu của Vương Hựng và Nguyễn Ngọc Bớch, tỷ lệ mở nhu mụ gan lấy sỏi là 1,5% [31].
- Cắt gan để điều trị sỏi mật: thường được chỉ định khi sỏi trong gan khụng thể lấy được qua đường mở OMC, nhiều sỏi khu trỳ ở hạ phõn thuỳ hoặc phõn thựy, khi sỏi trong gan gõy biến chứng ỏp - xe gan đường mật hay chảy mỏu đường mật. Tuy nhiờn, chỉ định cắt gan trong điều trị sỏi đường mật cũn rất hạn chế và chỉ cắt gan tối thiểu, thường là gan trỏi [31], [48]. Theo nghiờn cứu của Đỗ Kim Sơn và cộng sự, tỷ lệ cắt gan trong phẫu thuật sỏi mật là 3% [48]; theo Vương Hựng và Nguyễn Ngọc Bớch, tỷ lệ cắt gan là 3,23% [31].
Gần đõy, nhờ sự phỏt triển của cỏc phương phỏp chẩn đoỏn trước và trong mổ, phương tiện phẫu thuật cũng như kỹ thuật mổ, tại một số trung tõm phẫu thuật lớn ở Việt Nam đó tiến hành khõu kớn OMC ngay sau khi lấy sỏi
đường mật chớnh trong những trường hợp thuận lợi. Phương phỏp này đó cho thấy cú nhiều ưu điểm hơn so với phương phỏp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr đú là: rỳt ngắn ngày điều trị sau phẫu thuật, khụng cú cỏc biến chứng của dẫn lưu Kehr [4], [7], [50].
1.6. Những nghiờn cứu khõu kớn ống mật chủ ngay sau khi lấy sỏi
1.6.1. Trờn thế giới
Năm 1890, Kumel (Đức) và Ludwig Courvoisier (Phỏp) bỏo cỏo 4 trường hợp mở OMC lấy sỏi và được khõu kớn OMC ngay. Sau đú cỏc bệnh nhõn này đều tử vong (dẫn từ [27]).
Năm 1942, Mirizzi đó khõu kớn OMC sau khi lấy sỏi ở 31 TH cho kết quả tốt (dẫn từ [62]).
J. L. Herrington, R. E. Dawson và cộng sự (1957), đó mở OMC thăm dũ và lấy sỏi cho 242 TH, khõu kớn OMC ngay cho 153 TH, đặt dẫn lưu Kehr cho 89 TH. Kết quả cho thấy: nhúm khõu kớn OMC cú tỷ lệ biến chứng là 9,8%, thời gian nằm viện sau mổ trung bỡnh 11,5 ngày; nhúm đặt dẫn lưu Kehr cú tỷ lệ biến chứng là 20,2%, thời gian nằm viện là 16,3 ngày [62].
Hỡnh 1.7: Hỡnh ảnh khõu kớn OMC của J.L Henrrington và cộng sự [62]
J. A. R Williams và cộng sự (1994), từ năm 1988 đến năm 1992, đó phẫu thuật khõu kớn OMC sau khi lấy sỏi cho 37 TH thấy tỷ lệ biến chứng là 27% trong đú chủ yếu là nhiễm trựng vết mổ [76].
Zhiyuan Tu và cộng sự (1999), trong 4 năm từ 1994 đến 1997, đó lấy sỏi OMC cho 99 TH, trong đú cú 20 TH khõu kớn OMC ngay. Tỷ lệ tốt ở nhúm khõu kớn OMC là 90%, tỷ lệ biến chứng là 10% trong đú cú 1 TH rũ mật (5%), 1 TH rũ tỏ tràng (5%). Thời gian nằm viện trung bỡnh sau phẫu thuật là 8,72 ± 0,75 ngày [79].
M. Yamazaki (2006) thụng bỏo từ thỏng 1/2002 đến thỏng 10/2004, đó tiến hành phẫu thuật lấy sỏi OMC cho 34 TH trong đú cú 17 TH khõu kớn OMC ngay, 17 TH đặt Kehr. Kết quả cho thấy: trong nhúm khõu kớn OMC cú 1 TH viờm tụy, 2 TH rũ mật (11,7%), khụng cao hơn nhúm đặt Kehr; thời gian nằm viện trung bỡnh sau mổ là 18,3 ngày, so với nhúm đặt Kehr là 31,5 ngày [78].
I. Ahmed, C. Pradhan và cộng sự (2008), từ thỏng 7 năm 1997 đến thỏng 3 năm 2007, đó tiến hành phẫu thuật nội soi kết hợp với mổ mở để lấy sỏi OMC cho 67 TH, sau đú khõu kớn OMC ngay. Kết quả tốt là 91,1%, tỷ lệ biến chứng là 8,9%, trong đú cú 1 TH tử vong (1,6%), 6 TH rũ mật sau mổ, thời gian nằm viện trung bỡnh sau phẫu thuật là 4 ngày [57].
Hiện nay, trờn thế giới đó cú nhiều tỏc giả tiến hành khõu kớn OMC ngay sau khi thăm dũ hay lấy sỏi OMC. Cỏc tỏc giả đều cho rằng tiến hành khõu kớn OMC ngay an toàn, hiệu quả như đặt ống dẫn lưu Kehr, rỳt ngắn thời gian nằm viện, khụng cú cỏc tai biến, biến chứng do đặt dẫn lưu Kehr [59], [60],
[68], [71], [72].
1.6.2. Ở Việt Nam
Văn Tần và cộng sự (1999), tại bệnh viện Bỡnh Dõn, đó tiến hành phẫu thuật mở OMC lấy sỏi khõu kớn OMC ngay cho 100 TH, so sỏnh với nhúm cú
đặt dẫn lưu Kehr cho thấy: kết quả tốt 88%, tỷ lệ cỏc tai biến, biến chứng
khụng cao hơn so với nhúm cú dẫn lưu Kehr, thời gian nằm viện sau phẫu
thuật trung bỡnh là 8,63 ngày so với nhúm chứng cú dẫn lưu Kehr là 13,47
ngày [50].
Nguyễn Hoàng Bắc và Lờ Quan Anh Tuấn, từ thỏng 4/1999 đến thỏng 4/2004, tại bệnh viện Đại học y dược Thành Phố Hồ Chớ Minh, đó tiến hành phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chớnh cho 173 TH, trong đú cú 56 TH khõu kớn OMC ngay sau khi lấy sỏi. Tỷ lệ thành cụng là 100%, thời gian nằm viện trung bỡnh sau phẫu thuật là 4 ngày [4].
Từ thỏng 7/2007 đến thỏng 8/2008, Nguyễn Ngọc Bớch đó tiến hành phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC, khõu kớn OMC ngay cho 58 TH tại bệnh viện Bạch Mai. Kết quả tốt là 96,5%, khụng cú biến chứng nặng nề và tử vong sau mổ, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bỡnh là 4,5 ngày [7].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Địa điểm nghiờn cứu
Nghiờn cứu được thực hiện tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai.
2.2. Đối tượng nghiờn cứu
Đối tượng nghiờn cứu gồm cỏc bệnh nhõn sỏi đường mật chớnh ngoài gan, được phẫu thuật khõu kớn OMC sau khi lấy sỏi tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai từ thỏng 6 năm 2008 đến thỏng 10 năm 2010.
2.2.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
- Cỏc bệnh nhõn tuổi ≥ 17.
- Được chẩn đoỏn xỏc định sỏi OMC hoặc sỏi OMC + sỏi tỳi mật dựa vào: triệu chứng lõm sàng, xột nghiệm huyết học và sinh hoỏ, chẩn đoỏn hỡnh
ảnh (siờu õm gan mật, chụp CLVT hoặc chụp CHTĐM trong những trường hợp cú khú khăn trong chẩn đoỏn).
- Được phẫu thuật theo kế hoạch, mở OMC lấy sỏi, khõu kớn OMC ngay
