Bảng 3.18. Kỹ thuật mổ
Kỹ thuật mổ n %
Mở OMC lấy sỏi 22 56,41 Phương phỏp phẫu
thuật Mở OMC lấy sỏi, kết hợp cắt tỳi mật 17 43,59 Mở ngang 8 20,51 Đường mở OMC Mở dọc 31 79,49 1 Lớp 10 25,64 2 Lớp 29 74,36 Chỉ Dexon 3.0 26 66,67 Khõu kớn OMC Chỉ Vicryl 3.0 13 33,33 Nhận xột:
- 56,41% mở OMC lấy sỏi đơn thuần, trong đú cú 2 trường hợp (5,13%) lấy sỏi OMC kết hợp với sỏi ống gan phải.
- 43,59% mở OMC lấy sỏi kết hợp cắt tỳi mật.
- Đường mở OMC: chủ yếu là mở OMC theo chiều dọc do OMC gión to (79,49%), cũn lại là mở theo chiều ngang.
- Khõu kớn OMC: tất cả cỏc trường hợp đều được khõu vắt, trong đú 74,36% khõu OMC 2 lớp, 25,64% khõu OMC 1 lớp. Cỏc trường hợp khõu OMC 1 lớp là sỏi mật mổ lại, OMC dày thành, phỳc mạc phủ mặt trước OMC dớnh liền vào lớp cơ nờn khụng thể khõu 2 lớp được. Khõu kớn OMC bằng chỉ
3.6. Điều trị sau phẫu thuật
Tất cả cỏc bệnh nhõn sau mổ đều được điều trị thuốc khỏng sinh, thuốc giảm đau và truyền dịch dinh dưỡng, nước - điện giải.
Bảng 3.19. Số ngày điều trị thuốc khỏng sinh, giảm đau và truyền dịch
Số ngày điều trị n % Số ngày điều trị trung bỡnh
6 5 12,82 7 - 10 29 74,36 Khỏng sinh > 10 5 12,82 7,9 ± 1,8 2 1 2,56 3 37 94,87 Giảm đau 4 1 2,56 3,0 ± 0,2 3 22 56,41 4 14 35,90 Truyền dịch 5 3 7,69 3,5 ± 0,9 Nhận xột:
- Điều trị khỏng sinh sau phẫu thuật: số ngày điều trị trung bỡnh là 7,9 ± 1,8 ngày; phần lớn bệnh nhõn được điều trị 7 - 10 ngày chiếm 74,36%, cú 12,82% điều trị 6 ngày, 12,82% điều trị >10 ngày.
- Điều trị thuốc giảm đau sau phẫu thuật: số ngày điều trị trung bỡnh là 3,0 ± 0,2 ngày; chủ yếu phải điều trị 3 ngày (94,87%).
- Truyền dịch sau phẫu thuật: số ngày truyền dịch trung bỡnh là 3,5 ± 0,9 ngày; phần lớn cỏc bệnh nhõn phải truyền dịch 3 ngày (56,41%),14 trường hợp (35,90%) truyền dịch 4 ngày.
3.7. Kết quả phẫu thuật
3.7.1. Cỏc biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.20. Cỏc biến chứng sau phẫu thuật và xử trớ
Biến chứng sau mổ n Xử trớ %
Chảy mỏu sau mổ 1 Điều trị nội khoa 2,56 Tụ dịch sau mổ 2 Điều trị nội khoa 5,13 Tổng 3 7,69
Nhận xột:
Sau phẫu thuật thấy 3/39 trường hợp (7,69%) cú biến chứng, trong đú: - 2 trường hợp tụ dịch dưới gan sau mổ.
- 1 trường hợp chảy mỏu sau mổ.
Cỏc trường hợp này đều được điều trị nội khoa khỏi.
3.7.2. Kết quả cấy khuẩn dịch mật
Cú 18/39 trường hợp (46,15%) cấy khuẩn dịch mật kết quả là:
- 8/18 TH khụng mọc vi khuẩn.
- 6/18 TH mọc 1 loài vi khuẩn. - 4/18 TH mọc 2 loài vi khuẩn.
- Khụng cú TH nào mọc ≥ 3 loài vi khuẩn.
- Chủng vi khuẩn gặp nhiều nhất là E. coli 6 lần (33,33%), tiếp đến là
Enterococcus 4 lần (22,22%), Enterobacter gặp 2 lần (11,11%) ớt nhất là Proteus
3.7.3. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Bảng 3.21. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Ngày nằm viện sau phẫu thuật n % Số ngày nằm viện trung bỡnh 6 5 12,82 7 20 51,28 8 6 15,38 9 2 5,13 10 1 2,56 11 2 5,13 13 2 5,13 15 1 2,56 Tổng 39 100 7,92 ± 2,07 Nhận xột:
Bệnh nhõn được cho ra viện khi hết đau, khụng sốt, khụng cú biến chứng, sinh hoạt trở lại bỡnh thường.
Thời gian nằm viện trung bỡnh sau phẫu thuật là: 7,92 ± 2,07 ngày. Số bệnh nhõn nằm viện sau phẫu thuật từ 6 - 8 ngày chiếm tỷ lệ
nhiều nhất (79,49%); 5,13% nằm viện 13 ngày và 2,56% nằm viện 15 ngày. 2 trường hợp nằm viện 13 ngày là do tụ dịch dưới gan sau mổ. 1 trường hợp nằm viện 15 ngày là do sau mổ bệnh nhõn bị sốt xuất huyết, xột nghiệm tiểu cầu giảm, xột nghiệm khỏng thể khỏng Dengue dương tớnh, trước khi ra viện bệnh nhõn hết sốt, hết xuất huyết, xột nghiệm tiểu cầu trở lại bỡnh thường.
3.7.4. Kết quả siờu õm lại sau phẫu thuật
Bảng 3.22. Kết quả siờu õm sau phẫu thuật
Kết quả siờu õm sau mổ n % Tụ dịch dưới gan 2 5,13 Khụng tụ dịch 37 94,87 Sút sỏi OMC 0 0 Hết sỏi 39 100 Nhận xột:
Cú 2 trường hợp (5,13%) tụ dịch dưới gan sau mổ, kớch thước đo trờn siờu õm lần lượt là 19mm và 23mm. 100% cỏc trường hợp khụng sỏi sút sau mổ.
3.7.5. Kết quả sớm sau phẫu thuật Bảng 3.23. Kết quảđiều trị sớm sau phẫu thuật Bảng 3.23. Kết quảđiều trị sớm sau phẫu thuật Kết quả điều trị sau mổ n % Tốt 36 92,31 Trung bỡnh 3 7,69 Xấu 0 0 Tổng 39 100 Nhận xột: Kết quả tốt là 92,31%.
Kết quả trung bỡnh là 7,69%, bao gồm 2 trường hợp cú biến chứng tụ
dịch dưới gan sau mổ, 1 trường hợp cú biến chứng chảy mỏu sau mổ.
3.7.6. Kết quả kiểm tra lại
Bệnh nhõn được mời đến khỏm kiểm tra lại sau khi ra viện 1 thỏng, số
khụng đến được thỡ trả lời qua thư hoặc gọi điện để kiểm tra. Dựa vào khỏm lõm sàng và siờu õm gan mật được thực hiện khi bệnh nhõn đến khỏm lại để đỏnh giỏ. Bảng 3.24. Triệu chứng lõm sàng khi đến khỏm lại Triệu chứng n % Đau DSP 1 5,56 Sốt 0 0 Vàng da, niờm mạc 0 0 Tổng 18 100 Nhận xột:
Cú 18 trường hợp lấy được thụng tin sau mổ, bao gồm: 15 trường hợp tới khỏm lại, 3 trường hợp trả lời qua thư. Kết quả thấy: 1 trường hợp thỉnh thoảng đau DSP, 17 trường hợp khụng biểu hiện triệu chứng của sỏi mật.
* Kết quả siờu õm khi khỏm lại: cú 15 trường hợp đến khỏm lại, siờu õm kiểm tra khụng trường hợp nào cú sỏi mật.
* Kết quả khỏm lại Bảng 3.25. Kết quả khỏm lại Kết quả khỏm lại n % Tốt 17 94,44 Trung bỡnh 1 5,56 Tổng 18 100 Nhận xột: Kết quả khỏm lại: - Kết quả tốt là 94,44%, kết quả trung bỡnh là 5,56%.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung: tuổi, giới, nghề nghiệp
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi, tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn là 61,23 tuổi, gặp tuổi từ 27 - 81, gặp nhiều nhất là > 60 tuổi chiếm 58,97%. Kết quả
nghiờn cứu cho thấy: bệnh lý sỏi đường mật chớnh cú thể gặp ở nhiều lứa tuổi từ rất trẻ cho đến những người cao tuổi, gặp nhiều ở người > 60 tuổi, ớt gặp ở
tuổi dưới 20 (bảng 3.1, biểu đồ 3.1).
Kết quả về tuổi của chỳng tụi phự hợp với cỏc nghiờn cứu về sỏi đường mật chớnh trước đõy của cỏc tỏc giả trong nước [4], [7], [13], [24], [50].
Qua bảng 3.2 thấy trong 39 TH, nam chiếm 46,15% và nữ chiếm 53,85%, tỷ lệ nữ/ nam = 1,17 (biểu đồ 3.2). Sự khỏc biệt về giới khụng cú ý nghĩa thống kờ. Bảng 4.26. Kết quả nghiờn cứu về tuổi và giới của một số tỏc giả Tỏc giả Số BN Tuổi trung bỡnh Tuổi nhỏ nhất Tuổi lớn nhất Tỉlệ nữ/nam Văn Tần 100 58,89 20 89 3,55 Nguyễn Khắc Đức 137 56,5 16 84 0,51 Nguyễn Hoàng Bắc 173 58,6 21 86 1,84 Nguyễn Ngọc Bớch 58 56 26 87 1,15 Mai Thị Hội 72 55 18 88 1,04
Theo kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả nước ngoài: I. Ahmed, C. Pradhan và cộng sự, tuổi trung bỡnh là 72 (dao động 24 - 91 tuổi), tỷ lệ nữ/nam =1,48 [57]; nghiờn cứu của M. Tanaka và cộng sự, tuổi trung bỡnh là 66 (dao
động 18 - 96 tuổi), tỷ lệ nữ/nam = 1,07 [75]; nghiờn cứu của Z. Leida và cộng sự, tuổi trung bỡnh là 52 (dao động 12 - 76 tuổi), tỷ lệ nữ/nam = 1,35 [65]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, bệnh gặp nhiều nhất ở cỏc bệnh nhõn làm ruộng 41,03%, cũn lại là cỏc ngành nghề khỏc (bảng 3.3). Số bệnh nhõn làm ruộng cao hơn cỏc ngành nghề khỏc, cú thể do người làm ruộng tiếp xỳc nhiều với yếu tố phơi nhiễm (giun, sỏn). Đõy là một nguyờn nhõn gõy bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam.
4.2. Cỏc triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng
4.2.1. Triệu chứng lõm sàng
- Tam chứng Charcot gặp 23,08% (bảng 3.5). Kết quả của chỳng tụi thấp hơn của một số tỏc giả trong nước. Theo nghiờn cứu của Lờ Trung Hải, tam chứng Charcot là 70,6% [20]. Nghiờn cứu của Văn Tần gặp tam chứng Charcot là 60,5% [50].
- Đau DSP: là triệu chứng thường gặp nhất, là lý do làm cho bệnh nhõn
đến viện, đau DSP biểu hiện ở cỏc mức độ khỏc nhau, từ đau õm ỉ đến đau quặn thành cơn dữ dội. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, đau DSP gặp ở tất cả
cỏc bệnh nhõn (100%) (bảng 3.5). Theo nghiờn cứu của Văn Tần và cộng sự, tỷ lệ đau DSP là 100% [50]; nghiờn cứu của Nguyễn Hoàng Bắc, Lờ Quan Anh Tuấn, tỷ lệ đau DSP là 94,8% [4]; nghiờn cứu của Nguyễn Kim Tuệ, Phạm Như Hiệp và cộng sự, tỷ lệ đau DSP là 96,43% [54]; nghiờn cứu của Nguyễn Ngọc Bớch, tỷ lệđau DSP là 51,72% [7].
- Sốt: chỳng tụi thấy tỷ lệ sốt là 23,08% (bảng 3.5). Kết quả này thấp hơn so với nghiờn cứu của Nguyễn Hoàng Bắc, Lờ Quan Anh Tuấn, tỷ lệ sốt là 61,8% [4]; của Nguyễn Cao Cương, Văn Tần, tỷ lệ sốt là 95% [50].
- Vàng da: trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ vàng da là 38,46% (bảng 3.5). Tỷ lệ vàng da trong nghiờn cứu của Văn Tần là 64% [50], của Nguyễn Hoàng Bắc là 30,1% [5].
- Gan to gặp 5,13%, tỳi mật to gặp 5,13%, thiếu mỏu gặp 10,26% (bảng 3.5). Trong nghiờn cứu của Văn Tần tỷ lệ tỳi mật to là 29,5%, phản ứng vựng DSP là 4% [50].
4.2.2. Tiền sử phẫu thuật và bệnh phối hợp
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ bệnh nhõn cú tiền sử phẫu thuật ổ
bụng là 56,41%. Trong đú, mổ mật 1 lần là 38,46%, mổ mật 2 lần là 10,26%, khụng cú TH nào mổ mật trờn 3 lần, 5,13% mổ cắt 2/3 dạ dày, 2,56% mổ cắt ruột thừa (bảng 3.4, biểu đồ 3.4).
Theo nghiờn cứu của Nguyễn Hoàng Bắc, tiền sử phẫu thuật ổ bụng là 13,3% [4]; theo nghiờn cứu của Văn Tần, tỷ lệ sỏi mật mổ lại là 10% [50]; nghiờn cứu của Nguyễn Khắc Đức, tỷ lệ sỏi OMC tỏi phỏt là 5,1% [13].
Cỏc bệnh phối hợp chiếm tỷ lệ 41,03%, trong đú: đỏi thỏo đường là 17,95%; tăng huyết ỏp gặp 17,95%; sỏi thận 5,13% (bảng 3.6, biểu đồ 3.5). Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ bệnh phối hợp cao, nhất là đỏi đường và tăng huyết ỏp vỡ tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu cao và bệnh nhõn trờn 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất. Tuổi càng cao thỡ nguy cơ mắc bệnh đỏi đường và tăng huyết ỏp càng cao.
4.2.3. Xột nghiệm - Huyết học
Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 5 TH (12,8%) số lượng hồng cầu < 3,5 T/L, trong đú cú 1 TH (2,56%) số lượng HC 2,7 T/L, HGB 74 g/l, chỳng tụi phải truyền mỏu trước khi phẫu thuật (bảng 3.7).
Chỳng tụi gặp 15,38% cú BC tăng > 10,0 G/L, trong đú tăng cao nhất là 16,7 G/L. Tỷ lệ BC tăng trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn so với 28% của Văn Tần [50]; thấp hơn so với nghiờn cứu của Trần Bảo Long, BC tăng 35,1% trong cỏc TH mổ theo kế hoạch [38].
- Xột nghiệm sinh hoỏ mỏu
Qua bảng 3.8 cho thấy: tỷ lệ SGOT tăng là 69,23%, SGPT là 51,28% và Bilirubin trong mỏu tăng là 56,41%. Trong bệnh lý sỏi đường mật chớnh ngoài gan thỡ sỏi hay gõy tắc mật làm tăng Bilirubin mỏu, thường là tăng Bilirubin trực tiếp. Đồng thời, tỡnh trạng tắc mật cũng gõy hủy hoại tế bào gan, làm cho men gan tăng. Tỷ lệ Bilirubin mỏu tăng cao hơn so với tỷ lệ
vàng da trờn lõm sàng (56,4% so với 38,5%) vỡ vàng da chỉ xuất hiện khi lượng Bilirubin tăng cao ở mức độ nhất định. Cỏc TH men gan (SGOT, SGPT) trong mỏu tăng quỏ cao chỳng tụi tiến hành điều trị nội khoa trước mổ
nhằm hạ men gan đến giới hạn cho phộp phẫu thuật. Theo nghiờn cứu của Trần Bảo Long, tỷ lệ SGOT tăng là 99%, tỷ lệ SGPT tăng là 87,5%, tỷ lệ
Bilirubin tăng là 73% [38].
Trong nghiờn cứu chỳng tụi, cú 8 TH (20,51%) lượng Amylase mỏu tăng, trong đú TH tăng cao nhất là 468 U/L, 7 TH cũn lại tăng khụng đỏng kể. Trờn lõm sàng khụng cú trường hợp nào biểu hiện cỏc triệu chứng của viờm tụy cấp (bảng 3.8).
Đường huyết tăng gặp 12 TH (30,77%), trong đú cú 7 TH phải điều trị
trước mổ nhằm hạ đường huyết tới mức cho phộp phẫu thuật. Cú 3 TH giảm nhẹ Protein và Albumin mỏu, khụng cần điều trị trước mổ. Khụng cú TH nào tăng Ure và Creatinin mỏu (bảng 3.8).
4.3. Cỏc phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh
4.3.1. Siờu õm trước mổ
Siờu õm gan - đường mật trước mổ được thực hiện ở 39/39 TH (100%). Cỏc bệnh nhõn được siờu õm từ 2 - 3 lần trước mổ.
Siờu õm phỏt hiện 100% cú gión OMC, trong đú: 5,13% OMC gión từ 8 - 10mm, 84,62% OMC gión từ 11 - 20mm, 10,26% OMC gión > 20mm (bảng 3.10). Theo nhận xột của D. R. Hunt nếu OMC gión > 8mm thỡ nghi ngờ cú sỏi, cũn nếu OMC > 9 mm thỡ chắc chắn cú sỏi (dẫn từ [27]). Theo nhận xột của J. C. Froment và S. A. Georges thỡ: gión đường mật trờn siờu õm
đụi khi cho phộp khẳng định cú sỏi mật (dẫn từ [35]).
Trờn siờu õm xỏc định được sỏi OMC ở 34/39 TH (87,18%), trong đú: sỏi OMC đơn thuần là 48,72%; 33,33% là sỏi OMC kết hợp sỏi tỳi mật; 5,13% sỏi OMC kết hợp sỏi ống gan phải; 5 TH (12,82%) siờu õm nghi ngờ cú sỏi OMC do khảo sỏt phần thấp OMC khú khăn (bảng 3.9). Cỏc trường hợp siờu õm nghi ngờ cú sỏi OMC chỉđịnh chụp CLVT đều phỏt hiện sỏi OMC.
Đối chiếu với phẫu thuật thấy: 39/39 TH (100%) đều cú gión OMC và cú sỏi OMC, 14 TH cú sỏi tỳi mật. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi độ nhạy của siờu õm trong chẩn đoỏn sỏi OMC là 87,18%, trong chẩn đoỏn gión OMC là 100%, trong chẩn đoỏn sỏi tỳi mật là 92,86%.
Kết quả của chỳng tụi phự hợp với một số nghiờn cứu trong nước. Lờ Trung Hải (2002) nghiờn cứu 34 TH sỏi mật mổ lại cho thấy: độ chớnh xỏc
của siờu õm trong chẩn đoỏn sỏi mật lại là 93,9% [20]. Phạm Văn Đởm (2001) nghiờn cứu 100 TH sỏi mật cho thấy: tỷ lệ chẩn đoỏn đỳng của siờu õm là 90%, cỏc TH õm tớnh giả và dương tớnh giả thường xảy ra ở sỏi trong gan và trong siờu õm cấp cứu [12]. Trần Bảo Long (2003) nghiờn cứu 200 TH sỏi mật (100 TH mổ lần đầu và 100 TH sỏi mật mổ lại), kết quả cho thấy: siờu õm chẩn đoỏn chớnh xỏc sỏi OMC là 93,3% ở nhúm mổ lần đầu, 78,7% ở nhúm sỏi tỏi phỏt; chẩn đoỏn chớnh xỏc 100% sỏi tỳi mật ở cả hai nhúm; tỷ lệ õm tớnh giả cao ở nhúm sỏi mật mổ lại [37]. Phạm Hải và Phạm Duy Hiển (2000) nghiờn cứu 97 TH sỏi mật nhận thấy khả năng của siờu õm trong phỏt hiện sỏi OMC, sỏi tỳi mật và sỏi trong gan lần lượt là 97,9%, 95% và 93,84% [16], [17]. Lờ Tuấn Linh và Nguyễn Duy Huề (2001) nghiờn cứu giỏ trị của siờu õm trong chẩn đoỏn sỏi đường mật chớnh ở 194 TH, kết quả cho thấy: độ nhạy của siờu õm trong chẩn đoỏn sỏi OMC là 95,9%, trong chẩn đoỏn gión đường mật là 97,6%, độ nhạy của siờu õm trong cấp cứu và ở bệnh nhõn cú sẹo mổ
cũ trờn rốn thấp hơn so với siờu õm cú chuẩn bị và ở bệnh nhõn khụng cú sẹo mổ cũ [35].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 5 TH siờu õm khụng phỏt hiện
được sỏi OMC, trong đú: 3 TH sỏi nằm ở phần thấp OMC, siờu õm thấy OMC gión nhưng khụng khảo sỏt được phần thấp do vướng hơi tỏ tràng; 2 TH là do bệnh nhõn cú sẹo mổ cũ trờn rốn nờn khụng xỏc định được sỏi OMC. Cỏc TH này chỉđịnh chụp CLVT đều thấy sỏi OMC.
Theo cỏc nghiờn cứu trước đõy siờu õm cú những hạn chế như: khú khảo sỏt OMC ở người cú sẹo mổ cũ, thành bụng dày, bụng chướng hơi, khú