Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh pemphigus bằng corticoid phối hợp azathioprine

Trong những thập kỷ gần đây, nền y học phát triển đã có những hiểu biết mới trong lĩnh vực nghiên cứu về nhóm bệnh Pemphigus cũng như xác nhận mối liên quan giữa Pemphigus thông thường v

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

=============

HOÀNG THỊ HOẠT

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, cËn l©m sµng

Vµ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ BÖNH PEMPHIGUS

B»NG corticoid phèi hîp azathioprine

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

=============

HOÀNG THỊ HOẠT

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, cËn l©m sµng

Vµ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ BÖNH PEMPHIGUS

B»NG corticoid phèi hîp azathioprine

LỜI CẢM ƠN

Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và chương trình đào tạo thạc sỹ Trong quá trình học tập tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, anh chị và các bạn đồng nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Phạm Thị Lan

Cô đã nhiệt tình giảng dạy, trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Hậu Khang, PGS.TS Trần Lan Anh, PGS.TS Nguyễn Văn Thường, PGS.TS Nguyễn Hữu Sáu

Các thầy cô đã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập, đã cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu và đóng góp những ý kiến quan trọng để tôi hoàn thành luận văn này

Thầy cô là những tấm gương sáng trong học tập và công việc để tôi noi theo

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của PGS.TS Đặng Văn Em

Thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ môn Da liễu Trường Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung Ương, các cán bộ, nhân viên trong bệnh viện đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ

tôi trong quá trình học tập và hoàn thành tốt luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới toàn thể người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc giúp tôi vượt qua

những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay

Hà Nội, tháng 12 năm 2011

Hoàng Thị Hoạt

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam kết đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả Hoàng Thị Hoạt

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 16

1.1 Lịch sử và các quan niệm về bệnh Pemphigus 16

1.2 Phân loại Pemphigus 17

1.3 Dịch tễ học của Pemphigus 19

1.4 Sinh bệnh học 19

1.4.1 Cấu trúc của cầu nối nguyên sinh chất (NSC) 19

1.4.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh Pemphigus 22

1.5 Các biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh Pemphigus 26

1.5.1 P thông thường 26

1.5.2 Đặc điểm lâm sàng của P.sùi 27

1.5.3 Đặc điểm lâm sàng của P vảy lá 27

1.5.4 Đặc điểm lâm sàng của P da mỡ hay P thể đỏ da 28

1.6 Các xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán bệnh Pemphigus 29

1.6.1 Xét nghiệm tế bào học 29

1.6.2 Xét nghiệm mô bệnh học (MBH) 30

1.6.3 Xét nghiệm miễn dịch học 30

1.7 Chẩn đoán 31

1.8 Điều trị 31

1.8.1 Điều trị tại chỗ 32

1.8.2 Điều trị toàn thân 32

1.9 Nghiên cứu về Pemphigus tại Việt Nam 37

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu 39

2.1.1.Đối tượng nghiên cứu 39

2.1.2 Vật liệu nghiên cứu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2 Cỡ mẫu 40

2.2.3.Các bước tiến hành 41

2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 43

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 43

2.2.6 Xử lý số liệu 45

2.2.7 Khống chế sai số trong nghiên cứu 45

2.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 45

2.4 Đạo đức nghiên cứu 46

2.5 Hạn chế của đề tài 46

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Tình hình chung của bệnh Pemphigus ở Bệnh Viện Da Liễu TƯ 47

3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh Pemphigus 53

3.2.1 Đặc điểm khởi phát 53

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng 55

3.2.3 Kết quả xét nghiệm 57

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị 61

3.3.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 61

3.3.2 Kết quả điều trị bệnh Pemphigus bằng Corticoid đơn thuần 62

3.3.3 Hiệu quả điều trị Pemphigus bằng Corticoid phối hợp Azathioprine 66 3.4 So sánh hiệu quả nhóm điều trị Corticoid đơn thuần và nhóm điều trị phối hợp với Azathioprine 70

3.4.1 So sánh tiến triển bệnh sau 2 tuần 71

3.4.2 So sánh tiến triển sau 4 tuần 72

3.4.3 So sánh thay đổi mức độ bệnh của 2 nhóm sau 4 tuần 73

3.4.4 Tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị 76

Chương 4 BÀN LUẬN 77

4.1.Tình hình chung của nhóm bệnh Pemphigus 77

4.2.Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh Pemphigus 84

4.3 Hiệu quả điều trị bệnh Pemphigus bằng Corticoid và Azathioprine 93

4.3.1 Hiệu quả điều trị Pemphigus bằng Corticoid đơn thuần 93

4.3.2 Hiệu quả điều trị bệnh Pemphigus bằng Corticoid phối hợp Azathioprine 96

4.4 Tác dụng không mong muốn 100

Chương 5 KẾT LUẬN 102

KHUYẾN NGHỊ 104 TÀI LIỆU THAM KHẢO 105 PHỤ LỤC

ẢNH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tình hình chung của bệnh Pemphigus 47

Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo giới 48

Bảng 3.3 Phân bố bệnh Pemphigus theo thể bệnh 49

Bảng 3.4 Phân bố bệnh theo địa dư, nghề nghiệp 51

Bảng 3.5 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 52

Bảng 3.6 Tiền sử gia đình 53

Bảng 3.7 Đặc điểm khởi phát bệnh 53

Bảng 3.8 Triệu chứng sớm của bệnh 55

Bảng 3.9 Các loại thương tổn trong giai đoạn toàn phát 55

Bảng 3.10 Vị trí của thương tổn 56

Bảng 3.12 Chẩn đoán TB Tzanck và xét nghiệm vi sinh 57

Bảng 3.13 Các chỉ số xét nghiệm lúc vào viện 58

Bảng 3.14 Liều Corticoid dùng đường toàn thân theo thời gian 59

Bảng 3.15 Thời gian nằm viện 60

Bảng 3.16 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 61

Bảng 3.17 Tiến triển của bệnh sau điều trị bằng Corticoid đơn thuần 62

Bảng 3.18.Thay đổi mức độ bệnh sau 4 tuần điều trị bằng Corticoid 62

đơn thuần 62

Bảng 3.19 Thay đổi chỉ số xét nghiệm nhóm điều trị Corticoid đơn thuần 64 Bảng 3.20 Thay đổi chỉ số bạch cầu nhóm điều trị Corticoid đơn thuần 65

Bảng 3.21 Tiến triển của bệnh sau điều trị phối hợp Corticoid và Azathioprine 66

Bảng 3.22 Thay đổi mức độ bệnh sau 4 tuần điều trị phối hợp Corticoid và Azathioprine 66

Bảng 3.23 Thay đổi xét nghiệm nhóm điều trị phối hợp 68

Bảng 3.24 Thay đổi chỉ số bạch cầu nhóm điều trị phối hợp 69

Bảng 3.25 Liều Corticoid khởi đầu 70

Bảng 3.26 Liều Corticoid sau 2 tuần 70

Bảng 3.27 Liều Corticoid sau 4 tuần 71

Bảng 3.28 So sánh tiến triển bệnh sau 2 tuần 71

Bảng 3.29 So sánh tiến triển bệnh sau 4 tuần 72

Bảng 3.30 So sánh thay đổi mức độ bệnh sau 4 tuần 73

Bảng 3.31 Thay đổi về xét nghiệm của 2 nhóm 75

Bảng 3.32 Tác dụng không mong muốn 76

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh theo giới 48

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh theo thể lâm sàng 49

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh theo tháng vào viện 50

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phân bố bệnh theo nghề nghiệp 51

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ phân bố bệnh theo nhóm tuổi 52

Biểu đồ 3.6 Các yếu tố liên quan đến khởi phát bệnh, hoặc bùng phát 54

đợt bệnh mới 54

Biểu đồ 3.7 Liều Corticoid toàn thân theo thời gian 60

Biểu đồ 3.8 Thay đổi mức độ bệnh sau 4 tuần điều trị Corticoid đơn thuần 63 Biểu đồ 3.9 Thay đổi chỉ số bạch cầu nhóm điều trị Corticoid đơn thuần 65

Biểu đồ 3.10 Thay đổi mức độ bệnh khi điều trị phối hợp Corticoid và Azathioprine 67

Biểu đồ 3.11 Thay đổi chỉ số BC nhóm điều trị phối hợp 69

Biểu đồ 3.12 So sánh tiến triển bệnh sau 2 tuần 72

Biểu đồ 3.13 So sánh tiến triển bệnh sau 4 tuần 73

Biểu đồ 3.14 So sánh thay đổi mức độ bệnh sau 4 tuần 74

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Siêu cấu trúc của Desmosome 20

Hình 1.2 Cấu trúc thượng bì và vị trí kết nối desmosome 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Pemphigus là một bệnh da có bọng nước tự miễn, đặc trưng bởi tổn thương bọng nước ở da và niêm mạc do hiện tượng ly gai (Acantholysis) Bệnh tương đối thường gặp, phân bố khắp nơi trên thế giới, có sự khác nhau

rõ rệt về tỷ lệ mắc ở các vùng và các thể trong nhóm Pemphigus Tần suất mắc bệnh thay đổi từ 0,8 – 34 ca/1 triệu người/năm [27], [44] Trong tổng số các bệnh da, nhóm bệnh Pemphigus chiếm khoảng 0,74 - 0.8 % [2]

Pemphigus là một bệnh phức tạp Trước đây sự hiểu biết về bệnh không

rõ ràng, quan niệm về căn nguyên, cơ chế bệnh sinh có nhiều giả thuyết khác nhau giữa các tác giả, các trường phái Trong những thập kỷ gần đây, nền y học phát triển đã có những hiểu biết mới trong lĩnh vực nghiên cứu về nhóm bệnh Pemphigus cũng như xác nhận mối liên quan giữa Pemphigus thông thường với một số gen tương ứng nằm trên nhiễm sắc thể số 18 [25], cho phép khẳng định đây là nhóm bệnh da tự miễn [46]

Để chẩn đoán các thể Pemphigus điển hình là tương đối dễ dàng Tuy nhiên, đối với những trường hợp không điển hình thì việc phân biệt giữa các thể Pemphigus cũng như giữa bệnh Pemphigus với nhóm bệnh da có bọng nước khác còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt ở những nơi chưa có điều kiện chẩn đoán bệnh bằng phương pháp miễn dịch học

Vấn đề điều trị Pemphigus vẫn còn gặp nhiều khó khăn và chưa có bước tiến nào đáng kể Việc sử dụng Corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch mới chỉ đem lại sự thay đổi trong tiên lượng bệnh

Tại Viêt Nam trong những năm 1970, một vài tác giả điểm báo một số hiểu biết về Pemphigus Năm 1974, Phạm Ánh Tuyết [14] thông báo một

trường hợp Pemphigus ở phụ nữ có thai Năm 1997, Phạm Đức Ngọc [15] nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Pemphigus Vulgaris Năm 2001 Tim So Thea nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh Pemphigus bằng Corticoid

Điều trị Corticoid và Azathioprine đã được sử dụng ở nhiều cơ sở điều trị nhưng đến nay chưa có công bố kết quả này Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Pemphigus điều trị nội trú tại Bệnh Viện Da Liễu Trung Ương từ 07/2006- 09/2011

2 Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Pemphigus bằng Corticoid đơn thuần và phối hợp với Azathioprine

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử và các quan niệm về bệnh Pemphigus

Thuật ngữ Pemphigus được bắt nguồn từ Hy Lạp, pemphix nghĩa là bọng nước Pemphigus là một thuật ngữ Latinh hóa lần đầu tiên được giới thiệu bởi Francois Boissier de Sauvages cách đây khoảng 250 năm [4] Lúc đầu thuật ngữ này dùng để chỉ một thương tổn căn bản là bọng nước, rồi dần dần mở rộng nghĩa ra để chỉ chung các bệnh da có triệu chứng chính là bọng nước Sau đó bệnh Pemphigus liên tục được phân ra thành các bệnh da bọng nước riêng biệt như: do nguyên nhân hóa học (dị ứng thuốc) hoặc các nhiễm khuẩn (giang mai, chốc, bọng nước), các bệnh da đột xuất có bọng nước (liken, mày đay, tổ đỉa, eczema), và các bệnh da bẩm sinh có bọng nước (Pemphigus congenital)

Robert Willan đầu tiên nói về Pemphigus thông thường (P thông thường) vào năm 1808, sau đó Hebra bổ sung vào năm 1860 Pemphigus vẩy

lá do Alphe‟e Cazenave mô tả vào năm 1844 Năm 1876, Isodor Neumann đã giới thiệu về Pemphigus sùi Năm 1926, Senear và Usher đã mô tả 2 trường hợp bệnh mà sau này được đặt tên là P da mỡ hay P thể đỏ da Năm 1940, Vieira ở Sao Paolo giới thiệu hình thái lâm sàng Brazilian pemphigus Năm

1975, Jablonska và cộng sự đưa ra khái niệm Pemphigus dạng Herpes (herpetiforme pemphigus)

Năm 1880 Auspitz đã phát hiện ra sự hình thành bọng nước ở da như một quá trình nứt, tách của thượng bì và trong Pemphigus phần còn lại của lớp đáy vẫn tồn tại ở đáy bọng nước Hiện tượng này được tác giả đặt tên là Acantholysis (chứng ly gai) Nhưng phát hiện này lại bị lãng quên và cho đến năm 1943 Civatte đã khẳng định được đặc trưng tổ chức học của Pemphigus

là bọng nước ở trong thượng bì với hiện tượng ly gai (hoặc tiêu gai)

Hiện nay đã có sự hiểu biết rõ hơn về căn sinh bệnh học của Pemphigus Trong hơn bốn thập kỷ gần đây, y học thế giới đã có những bước tiến dài trong nghiên cứu về nhóm bệnh Pemphigus, cụ thể như sau:

- Bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang, 1964 Beutner tìm thấy kháng thể IgG ở khoảng gian bào thượng bì của bệnh nhân Pemphigus [28], [29], [48]

- Tagami (1983) và Wallach (1993) đã nêu dạng Pemphigus mà kháng thể là IgA, sau đó Ehiabra và Iwatsuki đã tìm ra kháng nguyên đích [64]

- Năm 1990 Arhalt mô tả bệnh Pemphigus có liên quan đến một số bệnh

có tăng sinh ác tính và đặt tên là Paraneoplastic pemphigus [24]

- Năm 1984, Stanley đã xác định được kháng nguyên của P thông thường và P vẩy lá nằm ở vị trí cầu nối gian bào (desmosome), góp phần củng cố giả thuyết Pemphigus là bệnh tự miễn [59]

- Về di truyền học, nhiều nghiên cứu đã phát hiện thấy một số gen tương ứng với kháng nguyên HLA (human leukocyte antigen) là HLA-DR4 và HLA-DRw6 gặp với tần xuất cao ở những bệnh nhân P thông thường [32] Các nghiên cứu đã xác định được mối liên quan giữa bệnh Pemphigus vulgaris với một số gen tương ứng trên nhiễm sắc thể số 18 cho phép khẳng định Pemphigus là bệnh da bọng nước tự miễn

1.2 Phân loại Pemphigus

Việc phân loại Pemphigus tùy theo từng tác giả, trường phái khác nhau,

có thể dựa vào một hoặc nhiều yếu tố kết hợp như: triệu chứng lâm sàng, tổ chức học, miễn dịch học, các yếu tố phối hợp Trong đó việc kết hợp triệu chứng lâm sàng và tổ chức học được sử dụng nhiều nhất

Theo Saurat [55], Pemphigus được phân thành: Pemphigus tự miễn và không tự miễn, trong đó Pemphigus tự miễn chia làm 3 nhóm chính:

- Pemphigus sâu gồm P thông thường, P sùi

- Pemphigus nông gồm P đỏ da, P vẩy lá

- Dạng đặc biệt: P dạng Hecpet và Pemphigus do sử dụng thuốc

Pemphigus không phải tự miễn gồm: Pemphigus mạn tính gia đình (Hailey-Hailey) và bệnh tiêu gai tạm thời (Grover)

Theo Sayag [56] phân loại chi tiết gồm 12 loại: P thông thường; P sùi (có 2 typ Neumann và Hallopeau); P ban đỏ; P.vẩy lá; P vẩy lá có tính chất địa phương (Fogo selvagem); P dạng Hecpet; P do thuốc; P do các tác nhân khác: do tia ion hóa, do bỏng tia cực tím, P ở người có thai, P ở trẻ em, P có kháng thể IgA Các bệnh kết hợp với Pemphigus: bệnh ác tính, u tuyến ức và chứng nhược cơ, bệnh hệ thống tự miễn, thiếu hụt alpha1–antitrypsin, bệnh Hecpet,

Đa số các tác giả phân làm 4 loại chính [1], [2], [30]:

- Pemphigus thông thường (Pemphigus vulgaris)

- Pemphigus sùi (P vegetant)

- Pemphigus vẩy lá (P foliaceus)

- Pemphigus ban đỏ (P erythematosus) hay P da mỡ ( P Seborrheic) Theo Degos [30] ngoài việc phân loại chính như trên còn thêm Pemphigus bán cấp với bọng nước lan rộng (do Brocq mô tả lần đầu tiên vào năm 1910) nhưng ngày nay được coi như một thể của P thông thường [2] Theo Fitzpatrick B (1993) [32] và Ogawa H (1995) [48], Pemphigus được chia thành 2 nhóm chính dựa vào thay đổi mô bệnh học và miễn dịch:

- Nhóm P thông thường gồm P thể thông thường và P sùi

- Nhóm P vẩy lá gồm P vẩy lá và P thể đỏ da (P da mỡ)

Theo các tác giả này, mỗi bệnh nhân Pemphigus chỉ mắc một hình thái lâm sàng hoặc P thông thường hoặc là P vẩy lá Hiếm khi có sự biến đổi từ thể này sang thể khác

Ngoài các hình thái chính trên, còn có một số hình thái hiếm gặp của Pemphigus như Pemphigus dạng Herpes, Pemphigus IgA (Intercellular IgA dermatosis), Pemphigus có tính chất thành dịch tại địa phương như Brazilian Pemphigus (hay là Fogo Selvagem, endemic pemphigus foliaceus), Pemphigus thể á u trên nền bệnh khối u ác tính (Paraneoplastic Pemphigus) Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi phân loại Pemphigus làm 2 nhóm:

1 Nhóm P thông thường: gồm P thông thường và P sùi

2 Nhóm P vảy lá: gồm P vảy lá và P da mỡ

1.3 Dịch tễ học của Pemphigus

Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới Tỷ lệ và tần suất mắc bệnh thay đổi theo từng vùng, từng quốc gia nhưng hầu như không khác biệt giữa các nước phát triển và các nước đang phát triển Tỷ lệ này thay đổi từ 0,5-4/100.000 dân [4]

Tỷ lệ mắc bệnh Pemphigus giữa nam và nữ là tương đương Nhưng ở một số nước, nữ có tỷ lệ mắc cao hơn nam Đa số bệnh Pemphigus ở lứa tuổi lớn, khoảng 50 – 60 Tuy nhiên, tuổi phát bệnh có thể thay đổi trên phổ rộng, bắt đầu ở lứa tuổi lớn hơn hoặc ở trẻ nhỏ hơn

1.4 Sinh bệnh học

1.4.1 Cấu trúc của cầu nối nguyên sinh chất (NSC)

Cầu nối NSC là thành phần quan trọng kết dính các tế bào liền kề ở thượng bì) [52]

Cầu nối NSC là một siêu cấu trúc đặc biệt trong đó màng tế bào của 2 tế bào gần nhau tạo nên một mối nối đối xứng Trong thượng bì, cầu nối NSC có

ở tất cả các lớp tế bào nhưng thấy rõ nhất ở lớp tế bào gai Có 2 kiểu kết dính

tế bào trên cầu nối NSC:

Kết dính bằng Desmosome: là kiểu kết dính chủ yếu Đó là mảng bám đặc biệt, kích thước 30nm, nằm ở trung tâm của 2 tế bào thượng bì cạnh nhau Khoảng gian bào trung tâm này cũng gồm 2 phần: 2 bên là 2 dải sáng màu để keo dính 2 tế bào, còn ở giữa là phần lõi, sẫm màu Khoảng gian bào này cho phép các chất hòa tan trong nước đi qua và mở các Desmosome di chuyển tế bào

Kết dính bằng mối nối dính hay còn gọi là mảng bám dính trong bào tương (intracytoplasmis attachment plaque - AP) Kiểu kết dính này không đặc hiệu bằng Desmosome AP nằm trong lòng tế bào đối diện với thành tế bào, sáng hơn so với Desmosome và có nhiều sợi nhỏ tonofilament (TF) chạy

từ bào tương ra và gắn trên mảng bám dính

Hình 1.1 Siêu cấu trúc của Desmosome

Desmosome có mặt ở:

o Giữa các tế bào gai

o Giữa tế bào gai và tế bào đáy

o Giữa các tế bào đáy

Chức năng của desmosome là ổn định tế bào sừng, hạn chế tác động

do các sang chấn Desmosome trên kính hiển vi điện tử là phần bắt màu đậm, song song với màng tế bào, gồm 3 phần cấu trúc riêng biệt: dải bắt màu đậm tiếp với màng tế bào, dải ít bắt màu hơn, và vùng hình sợi

Thành phần chính của desmosome gồm: Desmosomal Cadherins, armadillo và plakin Phần phức hợp xuyên màng được tạo ra bởi desmoglein (Dsg1 – 3) và desmocollin (Dsc1 – 3) liên kết theo nguyên tắc Dsg của tế bào này liên kết với Dsc của tế bào đối diện Dsg1 và Dsc1 phân bố chủ yếu ở thượng bì nông, trong khi đó Dsg3

và Dsc3 chủ yếu ở thượng bì sâu Phần phức hợp xuyên màng bên trong tế bào liên kết với sợi keratin thông qua desmoplakin, plakoglobin và các phân tử lớn khác

Sự phân bố của Dsg và Dsc cũng khác nhau ở da và ở niêm mạc

o Ở da, Dsg 1 và Dsc 1 trải đều cả phần trên và phần dưới thượng bì nhưng ưu tiên phần trên hơn Nhưng ở niêm mạc chỉ có ở phần trên

mà không có ở phần dưới thượng bì

o Đối với Dsg 3 và Dsc 3 thì ngược lại Ở da, Dsg 3 và Dsc 3 chỉ có ở phần dưới mà không có ở phần trên của thượng bì, nhưng ở niêm mạc thì có cả phần trên và dưới thượng bì và ưu tiên phần trên hơn

Hình 1.2 Cấu trúc thượng bì và vị trí kết nối desmosome

Cấu trúc phân tử của Desmosome và AP là các Protein khác nhau:

o Với Desmosome: cấu tạo ở phần lõi là glycoprotein gắn calci chuyển động hay còn gọi là Protein lõi xuyên màng có tên là Desmoglein 1,2,3 và Desmocollin 1,2,3

o Cấu tạo của mảng bám dính (AP) là một polypeptid có tên là Desmoplakin 1, 2; plakoglobin

Tuy nhiên, có một loại protein chung có ở cả Desmosome và AP là plakoglobin có trọng lượng phân tử là 85 Kilodalton (KDa) Protein này cũng

có cả trong nhóm P thông thường và P vẩy lá

1.4.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh Pemphigus

- Yếu tố di truyền

HLA được tổng hợp dưới sự kiểm soát của các gen Có sự liên quan chặt chẽ giữa tính mẫn cảm của bệnh tự miễn với một số gen tương ứng của HLA – D (lớp II) Phức hợp đa gen này nằm ở nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 18 [25] Người mắc P thông thường thường có tần suất mang kháng nguyên

HLA – DR4 và HLA – DRW6 (với các gen tương ứng) cao hơn hẳn so với người bình thường Sự khác thường ở những gen tương ứng này là do đánh tráo vị trí axit amin ở chuỗi β của thụ thể Lympho [61]

- Yếu tố miễn dịch

+ Kháng thể

Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (MDHQGT):

Tự kháng thể (KT) IgG kháng lại bề mặt tế bào thượng bì được tìm thấy lưu hành trong huyết thanh của 80-90% bệnh nhân ở tất cả các hình thái lâm sàng của Pemphigus

Mức độ hoạt tính lâm sàng liên quan đến hiệu giá kháng thể Khi bệnh đang rầm rộ, hoặc tiến triển thì hiệu giá kháng thể tăng cao; bệnh đang lui hoặc ổn định thì hiệu giá kháng thể xuống thấp

Điều trị bằng phương pháp rút bớt huyết thanh (plasmaphereris) thì bệnh đỡ trong thời gian ngắn

Tự KT Pemphigus có thể truyền cho thai nhi

Tự KT này cũng có thể gặp khoảng 1% trong một số bệnh khác như bỏng, dị ứng Penicillin, Hội chứng Lyell, Lupus đỏ hệ thống, nhược cơ… Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT)

Gần 100% các trường hợp có lắng đọng IgG ở khoảng gian bào của các tế bào thượng bì tại tổn thương, xung quanh tổn thương và cả vùng da lành

Sự lắng đọng kháng thể sẽ mất đi khi bệnh ở giai đoạn ổn định

+ Kháng nguyên

Năm 1984, Stanley [59], [60] tìm thấy kháng nguyên (KN) Pemphigus của P thông thường và P vẩy lá:

KN đích của P thông thường là Desmoglein 3 - một glycoprotein có trọng lượng phân tử 130 KDa Desmoglein 3 sẽ tiếp nối với plakoglobin (PG) có trọng lượng phân tử là 85 KDa Đó chính là vị trí

để cho KT liên kết

KN của P vẩy lá là Desmoglein - một protein có trọng lượng phân tử 160 Kda kết nối với PG nằm trên mảng bám dính, là vị trí để KT liên kết Các vị trí của tự KN trong Pemphigus đều nằm trên Desmosome và

đó chính là đích tấn công của tự KT Pemphigus

+ Bổ thể và vai trò của bổ thể

Vai trò của bổ thể trong việc phát sinh bọng nước đang được tranh cãi: Không cần sự hiện diện của bổ thể mà chỉ riêng KT cũng có thể dẫn đến hiện tượng ly gai

Có lắng đọng bổ thể C3 trên da tổn thương

Khi nồng độ KT cao, không cần bổ thể hiện tượng tiêu gai vẫn xảy ra

- Cơ chế bệnh sinh: Có rất nhiều giả thuyết, trường phái: thuyết nhiễm khuẩn, thuyết trao đổi chất, thuyết nội tiết, thuyết thần kinh, thuyết nhiễm độc

Những thành tựu mới về di truyền, miễn dịch, sinh hóa học thời gian gần đây đã đóng góp to lớn vào việc tìm hiểu căn sinh bệnh học của Pemphigus Theo Sayag, Hashimoto cơ chế bệnh sinh bệnh Pemphigus có thể khái quát như sau:

Do biến đổi về gen ở bệnh nhân Pemphigus tác động lên các tế bào có thẩm quyền miễn dịch Các tế bào này sinh ra tự KT lưu hành trong máu Các tự kháng thể sẽ liên kết với tự kháng nguyên trên bề mặt tế bào thượng bì (Keratinocyte) gây kích thích các tế bào này tăng tổng hợp chất hoạt hóa Plasminogen (Plasminogen activator) trong nội tế bào, rồi chất nhầy được giải phóng ra ngoài tế bào

Nồng độ cao chất hoạt hóa Plasminogen sẽ có tác dụng chuyển Plasminogen (dạng tiền men) thành Plasmin (dạng men hoạt động) Men Plasmin mới được sinh ra sẽ gây phá hủy các desmosome ở lớp

tế bào gai gây nên hiện tượng ly gai

Sinh bệnh học hiện tượng ly gai : Hiện tượng ly gai chính là sự bóc tách của tế bào khỏi các tế bào khác Sự mất kết dính hoặc mất tiếp xúc giữa các tế bào bắt đầu bằng sự tách rời của các sợi tonofilament trên Desmosome, rồi mới đến sự thoái hóa của Desmosome tạo nên các khe kẽ giữa các tế bào gai Sau đó các khe, kẽ này liên kết với nhau rồi hình thành các bọng nước trong thượng bì

Sự nhậy cảm vốn có với Pemphigus - Gen

Kháng thể lưu hành

Kết hợp kháng nguyên

Kích thích sản xuất chất hoạt hóa Plasminogen

(plasminogen activator - PA)

Tỷ lệ nam và nữ là tương đương

Biểu hiện lâm sàng

- Khởi phát

+ Không có tiền triệu; 50-70% trường hợp khởi đầu ở niêm mạc miệng + Tổn thương niêm mạc miệng có khi là dấu hiệu đơn độc, kéo dài nhiều tháng, có khi tới trên 5 tháng trước khi xuất hiện tổn thương da

+Ở niêm mạc miệng, bọng nước vỡ nhanh tạo thành những vết trợt giới hạn rõ, hình tròn hay đa cung Vết trợt có thể xuất hiện ở lợi, môi, vòm khẩu cái lan tới vòm hầu, rất đau và lâu lành, ảnh hưởng việc ăn uống, có khi khàn tiếng Đôi khi niêm mạc miệng là vị trí duy nhất

+ Những vùng niêm mạc khác có thể bị tổn thương là kết mạc, thực quản, âm đạo, cổ tử cung, dương vật, niệu đạo, hậu môn

+ Đôi khi bệnh khởi phát bằng những tổn thương rỉ nước, đóng vảy tiết ở

da đầu, rốn, vùng nách, kẽ móng

- Toàn phát

+ Bọng nước xuất hiện đột ngột ở một vài nơi hoặc toàn thân trong vài tuần hay vài tháng sau một khởi phát khu trú

+ Bọng nước kích thước lớn, mềm, nhăn nheo, nằm rải rác trên nền da bình thường không viêm rất dễ vỡ để lại những vết trợt hình tròn hay bầu dục Rìa vết trợt là đường viền bong da Lành sẹo chậm

+ Vị trí: rải rác khắp cơ thể, nhiều hơn ở vùng tỳ đè, nách, vùng chậu + Ngứa ít, thường bệnh nhân có cảm giác đau rát

+ Dấu hiệu Nikolsky (+)

+ Toàn trạng sớm bị ảnh hưởng có thể sốt cao hoặc vừa, sốt kéo dài nhất

là có nhiễm khuẩn Thể trạng suy sụp dần do những cơn phát bệnh liên tục

Có thể có rối loạn tiêu hóa; rối loạn tâm thần; hay rối loạn tiết niệu

1.5.2 Đặc điểm lâm sàng của P.sùi

- P sùi do Neumann mô tả lần đầu tiên năm 1876 [2], tương đối hiếm gặp so với P thông thường

- Lâm sàng: khởi đầu là bọng nước vỡ nhanh để lại những mảng trợt da, sau đó sùi lên thành những mảng u nhú có mủ, đóng vảy tiết, bốc mùi hôi thối đặc biệt Vị trí chọn lọc thường ở niêm mạc và các nếp lớn như nách, bẹn, mông, nếp dưới vú Ở những vùng cọ sát và ẩm ướt, có khi sùi thành những mảng cao đến 1cm và rộng đến 10cm Ở giữa cả mảng thành rãnh chảy nhiều nước giống như mủ và hôi thối, xung quanh mảng sùi dễ tìm thấy dấu hiệu Nikolsky

- Mô bệnh học: hiện tượng tiêu gai sâu trên màng đáy giống P thông thường kèm tăng sản thượng bì với các áp xe chứa bạch cầu đa nhân trung tính và ái toan

- Xét nghiệm MDHQ trực tiếp và gián tiếp giống P thông thường

1.5.3 Đặc điểm lâm sàng của P vảy lá

- Do Cazerave mô tả lần đầu tiên và năm 1844 [2]

- Tổn thương đặc trưng là vảy da, vết trợt phủ vảy tiết trên nền da đỏ, phân bố ở vùng da tiết mỡ Thương tổn sơ phát là bọng nước nhỏ, nhẽo,

thường không lộ rõ và khó tìm thấy Bệnh có thể khu trú hàng năm hoặc có thể lan tràn toàn thân trên một nền đỏ bong vảy Ánh sáng mặt trời hoặc sức nóng có thể gây vượng bệnh

- Lâm sàng gồm hai giai đoạn

o Giai đoạn bọng nước: khởi đầu bọng nước nhỏ, mềm nhăn nheo, nhanh chóng dập vỡ Vị trí ở mặt, lưng, ngực Tổn thương có thể xuất hiện trên da lành hay mảng đỏ da Dấu hiệu Nikolski rất rõ rệt Niêm mạc không có hoặc có rất ít tổn thương ngay cả khi bệnh đã lan rộng toàn thân Đây là tiêu chuẩn lâm sàng quan trọng để chẩn đoán phân biệt với Pemphigus thể thông thường

o Giai đoạn đỏ da: bọng nước mất nhanh, để lại những mảng đỏ tróc vảy, rỉ dịch, chiếm toàn bộ cơ thể gây đỏ da toàn thân

- Mô bệnh học: hiện tượng ly gai rất nông, ở phần cao của lớp gai hay dưới lớp sừng Ngoài ra có tăng nhú, phù lớp gai

- Miễn dịch huỳnh quang (MDHQ):

o MDHQ trực tiếp: có sự lắng đọng miễn dịch IgG ở bề mặt tế bào thượng bì nông hoặc toàn bộ gian thượng bì

o MDHQ gián tiếp: kháng thể kháng gian bào thượng bì tuần hoàn chỉ

ở phần trên của thượng bì nông

1.5.4 Đặc điểm lâm sàng của P da mỡ hay P thể đỏ da

- Bệnh được mô tả lần đầu tiên da Ormsby và Michell năm 1921 [2], còn

có tên là hội chứng Senear - Usher

- Tuổi mắc bệnh thường sớm hơn P thông thường

- Thương tổn cơ bản là bọng nước nông, nhanh chóng dập vỡ để lại những mảng đỏ da đóng vảy tiết Vảy tròn, dày, màu vàng khu trú ở các vùng tiết bã: mặt, vùng trước xương ức, liên bả Có thể thấy những ban đỏ, vảy

hình cánh bướm đối xứng ở mặt, có khuynh hướng teo da (giống lupus ban đỏ mạn tính) hoặc viêm da dầu hình cánh bướm

- Dấu hiệu Nikolsky (+)

- Một số trường hợp nhiễm trùng thứ phát như chốc hóa Khi tổn thương lành có thể để lại dát tăng sắc tố sau viêm, đôi khi có sẹo

- Niêm mạc không bị tổn thương

- Toàn trạng bệnh nhân tương đối tốt

- Mô bệnh học: bọng nước ở phần cao của thượng bì trong lớp hạt và dưới lớp sừng, hiện tượng ly gai kín đáo

- MDHQ trực tiếp: lắng đọng kháng thể IgG và bổ thể C3 ở khoảng gian bào thượng bì Lắng đọng dạng hạt của IgG và C3 ở chỗ nối bì –thượng bì trong 80% các trường hợp, đặc biệt khi mẫu bệnh phẩm được lấy từ tổn thương ở mặt hay vùng da phơi nhiễm ánh sáng

1.6 Các xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán bệnh Pemphigus

1.6.1 Xét nghiệm tế bào học

- Phương pháp chẩn đoán tế bào do Tzanck nêu năm 1947 trở thành phương pháp có giá trị lớn, tiện lợi, cho phép chẩn đoán bệnh nhanh hơn mô bệnh học Đối với các tổn thương niêm mạc thì nó là phương tiện tốt để nhận biết Pemphigus bởi sinh thiết niêm mạc khó thực hiện

- Cạo đáy bọng nước phết lên trên phiến kính rồi nhuộm May- Grunwald Giemsa thì thấy những tế bào to tròn, đứng riêng rẽ hoặc thành từng đám, nhân biến dạng phồng lên chiếm khoảng 2/3 diện tích tế bào, nguyên sinh chất bắt màu xanh và màng tế bào dầy Đó là các tế bào gai mất cầu nối, lệch hình đặc trưng cho bệnh Pemphigus

- Hiện tượng trên cũng có thể thấy trong một số bệnh khác như bệnh Hailey-Hailey; bệnh Darier; bệnh Grover; Hội chứng 4 S (SSSS); bệnh viêm

da mụn mủ dưới lớp sừng (Subcorneal puslular Dermatosis)…

1.6.2 Xét nghiệm mô bệnh học (MBH)

1.6.2.1 Nhóm P thông thường

Bọng nước nằm sâu ở thượng bì ngay phía trên lớp đáy với hiện tượng ly gai Ngay phía trên lớp đáy, TB thượng bì mất sự liên kết TB-TB và hình thành bọng nước Có thể thấy một vài TB gai trong lòng bọng nước Lớp

TB đáy vẫn còn nguyên sự liên kết với màng đáy nhưng giữa các TB này

đã mất đi sự liên kết với TB bên cạnh, tạo nên hình ảnh ”dẫy bia mộ chí” Thường thì lớp trên thượng bì có khoảng 1-2 hàng TB vẫn còn nguyên vẹn và vẫn còn nguyên sự kết dính [32]

P sùi có hiện tượng ly gai ngay phía trên lớp đáy, thêm vào đó còn có sự dày nhú ở các nhú bì và hiện tượng dầy gai vào trong lòng trung bì Ngoài ra trong P sùi còn thấy những ổ áp xe trong lòng thượng bì chứa đầy BC đa nhân ái toan, BC đa nhân trung tính Giai đoạn sớm của P thông thường cũng có thể thấy xốp bào tế bào BC ái toan

1.6.2.2 Nhóm P vẩy lá

Hiện tượng ly gai nằm nông ngay dưới lớp sừng và trong lòng lớp hạt Lớp sừng trên bề mặt thương tổn bị mất Lớp thượng bì sâu dưới lớp hạt vẫn còn nguyên Mụn mủ dưới lớp sừng chứa đầy BC đa nhân trung tính và TB ly gai trong lòng bọng nước cũng là dấu hiệu thường gặp Hình ảnh mô bệnh học của P da mỡ hay P đỏ da cũng tương tự như P vẩy lá

1.6.3 Xét nghiệm miễn dịch học

Năm 1964, Beutner thấy có sự tồn tại kháng thể chất gian bào trong nhóm bệnh Pemphigus và các kháng thể được thấy rõ trong thượng bì bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp hoặc trong huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp [28], [29]

1.6.3.1 Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT)

Độ đặc hiệu của phương pháp này được coi là rất có giá trị Tuy nhiên, cũng

có trường hợp dương tính giả như nhiễm độc da dị ứng, bệnh da tiêu gai (Grover‟s) vì vậy cần kết hợp với lâm sàng và mô bệnh học

1.6.3.2 Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (MDHQGT)

Chẩn đoán MDHQGT có độ đặc hiệu rất cao.Tuy nhiên phản ứng cũng dương tính giả trong một số trường hợp như: Bỏng, Hội chứng Lyell, Pemphigoide, Lichen phẳng, Lupus ban đỏ

1.7 Chẩn đoán

Dựa trên các yếu tố sau [30], [55], [58]:

- Lâm sàng: người lớn tuổi, bọng nước rải rác trên da và niêm mạc Khởi đầu xảy ra ở niêm mạc miệng

- Dấu hiệu Nikolsky(+)

- Toàn trạng suy kém

- Mô bệnh học: Bọng nước trong thượng bì có hiện tượng ly gai

- Tế bào học: thấy tế bào gai đứt cầu nối, lệch hình

- MDHQTT: có sự lắng đọng IgG ở khoảng gian bào lớp thượng bì

- MDHQGT: phát hiện KT lưu hành trong huyết thanh bệnh nhân

1.8 Điều trị

Trước khi có trị liệu Corticoid thì bệnh Pemphigus có tỷ lệ tử vong rất cao Sử dụng thuốc Corticoide toàn thân và thuốc ức chế miễn dịch làm tăng tiên lượng bệnh Pemphigus Tuy nhiên, Pemphigus vẫn là một bệnh có tỷ lệ bệnh cũng như tỷ lệ tử vong cao [32] Chẩn đoán và điều trị càng sớm thì tiên lượng càng tốt Thường kết hợp điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân

1.8.1 Điều trị tại chỗ

Thương tổn ngoài da thường rất đau Khi tổn thương nhiều trợt rộp, tắm hằng ngày có tác dụng làm bong các vẩy dầy và làm giảm mùi hôi, Silver sulfacliazin (Silvadence)1% được sử dụng rộng rãi cho điều trị bỏng khu trú cũng có tác dụng như thuốc chống nhiễm khuẩn tại chỗ Có thể bôi hỗn hợp trộn Maalox và Benadri với tỷ lệ tương đương hoặc Xylocain cho những vết loét ở môi, miệng Xúc miệng bằng các thuốc sát khuẩn có tác dụng đỡ khó chịu hoặc đỡ mùi hôi

1.8.2 Điều trị toàn thân

1.8.2.1 Corticoid

Corticoid là hormon điều hòa glucose và androgen, được sản xuất từ vùng bó và vùng lưới của vỏ thượng thận Xuất phát từ vai trò của hormon này trong quá trình chuyển hóa glucose và do trong công thức cấu tạo có nhân steroid nên còn được gọi là glucocorticoid [45], [49], [51] Corticosteroid có nhiều tác dụng sinh lý trên chuyển hóa (glucid, protid, lipid, muối nước) cũng như tác dụng mô, cơ quan

- Dược lý và cơ chế tác dụng: Corticoid có 3 tác dụng dược lý chính là chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch Ở đây chúng tôi quan tâm nhiều hơn đến tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch

+ Tác dụng chống viêm: Ở giai đoạn sớm của viêm, corticoid ức chế các yếu tố hóa ứng động và các Cytokin thúc đẩy viêm như IL-1, IL-6, Il-8, TNFα

do đó làm giảm luồng đại thực bào và bach cầu hạt kéo đến ổ viêm Hơn nữa, corticoid còn làm giảm tiết các chất vận mạch như Serotonin, hista min và do

đó đối kháng với sự tăng tính thấm thành mạch IL-1, TNFα [45], [49], [51]

Giai đoạn đang viêm: Corticoid ức chế mạnh nitric oxyd (NO) synthetase làm giảm sản xuất gốc tự do NO trong đại thực bào Thuốc ức chế sản xuất các protease trung tính như elastase collagenase…(có thể do ức chế giải phóng các enzym thủy phân này từ lysosome) Thuốc còn làm giảm hoạt động thực bào của các đại thực bào bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất các cytokin Corticoid cũng làm giảm sản xuất và giảm hoạt tính các chất trung gian hóa học của viêm [49], [51]

+ Tác dụng ức chế miễn dịch: Corticoid chủ yếu ức chế miễn dịch tế bào,

ức chế cytokin (IL-1,IL-2), ít ảnh hưởng đến miễn dịch dịch thể [49], [51]

Thuốc ức chế tăng sinh các tế bào lympho T do làm giảm sản xuất IL-1

và IL-2 Thuốc ức chế hoạt tính gây độc tế bào của lympho T(T8) và các tế bào diệt tự nhiên (natural killer) do làm giảm sản xuất IL-2 và interferon gama Thuốc ức chế sản xuất TNFα và interferon, làm giảm khả năng gây độc

tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào [45], [49], [51]

Tác dụng ức chế miễn dịch của corticoid đồng thời là tác dụng chống viêm Tác dụng chủ yếu là ngăn cản sự phản ứng quá mức của cơ thể trước một yếu tố ngoại lai (stress, nhiễm khuẩn, phẫu thuật…) để bảo vệ cơ thể Tuy nhiên có thể làm giảm sức đề kháng của cơ thể, làm cho cơ thể dễ bị nhiễm khuẩn, nhiễm nấm, virus và làm lan rộng các nhiễm khuẩn đã có từ trước

-Tác dụng không mong muốn của Corticoid

+ Khi dùng corticoid liều cao hoặc dùng liên tục kéo dài sẽ gây nhiều tác dụng không mong muốn như: Rối loạn nước và điện giải (nhiễm kiềm, hạ Kali máu, giữ natri nên giữ nước, phù, tăng huyết áp) Nhiễm khuẩn: vì corticoid có tác dụng ức chế miễn dịch nên làm giảm sức đề kháng của cơ thể, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc làm bộc lộ một bệnh lao tiềm tàng Viêm loét đường tiêu hóa; nhược cơ và teo cơ, thay đổi hoạt động tâm thần, đục thủy tinh thể, xốp xương, loãng xương, chậm lớn và chậm phát triển…[45], [49], [51]

+ Khi đang điều trị bằng Corticoid dài ngày mà ngừng thuốc đột ngột có thể làm bệnh bùng phát trở lại Một tai biến nặng khác là suy tuyến thượng thận cấp do ức chế trục HPA Ngoài ra có thể gặp sốt, đau cơ, đau khớp, khó chịu -Vai trò của Corticoid trong điều trị Pemphigus: Corticoid đường toàn thân là thuốc chống viêm mạnh Thuốc có tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm, ngăn cản được các biểu hiện lâm sàng của viêm Do

đó, trong điều trị Pemphigus, Corticoid toàn thân được chỉ định đầu tay vì thuốc làm bệnh thuyên giảm nhanh Tuy nhiên, khi sử dụng corticoid điều trị Pemphigus liều cao, kéo dài sẽ xuất hiện nhiều tác dụng phụ: BN giảm sức đề kháng, dễ mắc các bệnh nhiễm trùng, đái đường, tăng huyết áp, loãng xương, glaucom, rối loạn chuyển hóa, rối loạn nội tiết…Vấn đề đặt ra là: dùng liều lượng, thời gian như thế nào để vừa phát huy được tác dụng điều trị của thuốc đồng thời hạn chế tối đa các tác dụng phụ? Có nên phối hợp với một thuốc ức chế miễn dịch khác để giảm liều corticoid để nâng cao hiệu quả điều trị và tránh được các tác dụng không mong muốn?

Ức chế phản ứng quá mẫn chậm, ức chế di tản đại thực bào, làm giảm lympho độc với TB Corticoid hiệp đồng với Azathioprine làm giảm khả năng lưu giữ KN trên bề mặt đại thực bào và giảm tính thực bào của nó thông qua

sự giảm giải phóng interleukin1

Arnold [17] thấy rằng Corticosteroid có tác dụng tốt nhất với liều bắt đầu

là 80mg Triamcinolone Acetonic (Kenalog) tiêm bắp trong 4-7 ngày Nếu lâm sàng thấy chưa đáp ứng thì có thể kết hợp uống với tổng liều 120-200mg/ngày cho đến khi có đáp ứng lâm sàng, sau đó giảm liều nhanh Lever [42] thì khuyến cáo Prednisolone 60-100mg/ngày

1.8.2.2 Azathioprine

Azathioprine là một chất chống chuyển hóa có cấu trúc purin, có công thức hóa học là:

- Dược lý và cơ chế tác dụng

Thuốc tác dụng chủ yếu là ức chế miễn dịch Azathioprine có thể ức chế tổng hợp DNA, RNA và protein Thuốc có thể liên kết vào acid nucleic, dẫn đến gẫy nhiễm sắc thể, làm acid nucleic dịch sai mã gây việc tổng hợp protein

bị sai lệch Thuốc có thể cản trở chuyển hóa tế bào và ức chế gián phân

Cơ chế tác dụng của azathioprine trong các bệnh tự miễn còn chưa biết

rõ, nhưng có thể có liên quan đến sự ức chế miễn dịch

Azathioprine được dùng làm chất chống chuyển hóa ức chế miễn dịch, dùng đơn độc, hoặc phối hợp với các thuốc khác (thường là corticosteroid) Tác dụng điều trị chỉ thấy rõ sau nhiều tuần hoặc nhiều tháng Vì vậy cần phối hợp để giảm liều của mỗi thuốc và do đó giảm độc tính

+ Thận trọng: Với những người bị suy tủy, suy gan hoặc suy thận Azathioprine phải dùng rất thận trọng Ở người cao tuổi hoặc trẻ nhỏ

- Liều dùng và cách dùng trong điều trị Pemphigus

Theo Fitzpatrick B (2001) [33] liều 2-3 mg/kg cân nặng đến khi sạch tổn thương, rồi giảm xuống còn 1mg/kg Azathioprine đơn thuần được tiếp tục thậm chí sau điều trị Corticoid và có thể tiếp tục sử dụng trong nhiều tháng + Trước khi điều trị Azathioprine: cần thăm khám và hỏi bệnh để xác định các yếu tố nguy cơ, làm các xét nghiệm: CTM (HC, BC, TC), chức năng gan (GOT, GPT), chức năng thận (ure máu, creatinin máu, nước tiểu), anti HIV + Theo dõi trong quá trình điều trị: trong quá trình điều trị Azathiprin, cần theo dõi đều đặn chức năng gan, thận và CTM Các xét nghiệm này cần được kiểm tra 2 tuần một lần trong 2-3 tháng đầu, 1 tháng 1 lần trong 2 tháng tiếp theo, và sau đó 3 tháng 1 lần

- Một số tác dụng không mong muốn thường gặp

+ Huyết học, bệnh dạ dày ruột, nguy cơ nhiễm trùng và bệnh ác tính Mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào liều lượng và thời gian cũng như tình trạng bệnh và phương pháp điều trị phối hợp

+ Giảm HC, BC, TC nhiều khi giảm cả TC trước khi giảm BC Suy tủy cấp + Buồn nôn, nôn có thể xảy ra trong vài tháng đầu điều trị, chán ăn, mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa [38]

+ Azathioprine là yếu tố thuận lợi gây sẩy thai, quái thai

+ Nhiễm độc gan, tăng men gan, thận

+ Giảm sức đề kháng có thể làm vượng bệnh ở các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng: herpes, zona, viêm phổi, viêm gan do virus,tái hoạt bệnh lao…

Các tác dụng phụ có thể gặp:

da xanh xao, dễ bị bầm tím hoặc chảy máu, suy yếu bất thường

sốt, ớn lạnh, đau họng, đau nhức cơ thể, suy nhược, đau cơ, các triệu chứng cúm

buồn nôn nặng, nôn mửa hoặc tiêu chảy

Corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch là 2 loại thuốc chính trong điều trị Pemphigus

Vì nguy cơ tử vong do tác dụng phụ của Prednisolone cũng cao như nguy cơ tử vong do bệnh, việc phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch như Azathioprine 100mg/ngày là cách tốt nhất giúp cho làm giảm hạ bớt liều Corticoid Hoặc có thể phối hợp Corticoid với Cyclophosphamide 100mg/ngày hoặc Methotrexate 25mg/ngày tiêm bắp/tuần cho đến khi đáp ứng [42] Có thể đánh giá hiệu quả điều trị bằng ước tính số lượng bọng nước mới xuất hiện mỗi tuần và tỷ lệ bọng nước đã khỏi Ngoài ra có thể đánh giá hiệu quả nhờ theo dõi hiệu giá KT Nếu cả MDHQTT và MDHQGT đều âm tính thì liều corticoide có thể giảm dần đến cắt hẳn Nên theo dõi khoảng 1 -2 tháng với liều giảm dần

Ngoài trị liệu bằng Corticoid và thuốc ức chế miễn dịch ở trên, người ta còn áp dụng một vài liệu pháp khác để điều trị bệnh Pemphigus như: muối vàng, liệu pháp rút bớt huyết tương (Plasmapheresis); Dapson; thuốc chống sốt rét; Cyclosporine và Quang hóa trị liệu (Photochemotherapy)

1.9 Nghiên cứu về Pemphigus tại Việt Nam

Ở Việt Nam, bệnh Pemphigus không phải là bệnh hiếm gặp, tuy nhiên các nghiên cứu về Pemphigus lại rất ít và chưa đi sâu vào lĩnh vực điều trị Năm 1974, Phạm Ánh Tuyết [14] thông báo một trường hợp Pemphigus ở

phụ nữ có thai Năm 1997, Phạm Đức Ngọc [15] nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Pemphigus Vulgaris Năm 2001 Tim So Thea nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh Pemphigus bằng Corticoid Năm 2007, Phan Huy Thục nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xác định kháng thể kháng cầu nối desmosomes trong bệnh Pemphigus Việc nghiên cứu các phương pháp điều trị và hiệu quả đóng một vai trò quan trọng, đưa ra được những ý kiến đóng góp tốt cho công tác điều trị có hiệu quả hơn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu

2.1.1.Đối tượng nghiên cứu

- 274 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Pemphigus nằm điều trị nội trú tại BVDLTƯ trong giai đoạn từ 07/2006 đến 12/2010

- 38 bệnh nhân được điều trị tại BVDL TƯ từ tháng 01/2011 đến tháng 09/2011

2.1.1.1.Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Pemphigus

- Đối tượng: 312 Bệnh nhân, trong đó:

+ Hồi cứu: bệnh án từ 07/2006 đến 12/2010 có 274 lượt bệnh nhân vào điều trị nội trú tại BVDLTƯ

+ Tiến cứu: từ 01/2011 đến 09/2011 có 38 BN được theo dõi điều trị tại BVDLTƯ

- Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Hồi cứu: Bệnh án của BN được chẩn đoán lúc ra viện là Pemphigus các thể + Tiến cứu: BN được chẩn đoán là Pemphigus, đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh án hồi cứu không đáp ứng yêu cầu trong phiếu nghiên cứu

+ Nghiên cứu tiến cứu: bệnh nhân không đồng ý tham gia

2.1.1.2 Nghiên cứu hiệu quả điều trị Pemphigus bằng Corticoid đơn thuần và phối hợpvới Azathioprine

- Từ 01/2011 đến 09/2011 có 38 BN được theo dõi điều trị tại BVDLTƯ

- Tiêu chuẩn chẩn đoán Pemphigus

+ Lâm sàng: Bọng nước nhăn nheo/vết trợt trên da/ niêm mạc

+ Có thêm một trong số các triệu chứng sau:

o Dấu hiệu Nicolsky(+)

o Tế bào học (TB Tzanck): có tế bào gai đứt cầu nối, lệch hình

o Mô bệnh học: bọng nước nằm trong thượng bì, có hiện tượng

ly gai

- Tiêu chuẩn lựa chọn

Tuổi ≥ 15 Bệnh nhân được chẩn đoán là Pemphigus Không mắc các bệnh gan, thận, máu, lao, ung thư, HIV… Bệnh nhân nữ không có thai và không cho con bú

Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cúu

- Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có rối loạn tâm thần Bệnh nhân nghiện rượu

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Vật liệu nghiên cứu

- Thuốc Azathioprine (biệt dược Imurel): viên nén hàm lượng 50mg do hãng Aspen sản xuất

- Thuốc Methylprenisolon: Solumedrol ống 40mg/1ml, và Medrol viên nén 4mg, 16mg do hãng Pfrizer sản xuất

Các thuốc do khoa dược Bệnh viện Da liễu trung ương cung ứng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng : mô tả cắt ngang (hồi cứu + tiến cứu)

- Đánh giá hiệu quả điều trị: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng so sánh

2.2.2 Cỡ mẫu