Ở Việt Nam, bệnh Pemphigus không phải là bệnh hiếm gặp, tuy nhiên các nghiên cứu về Pemphigus lại rất ít và chưa đi sâu vào lĩnh vực điều trị. Năm 1974, Phạm Ánh Tuyết [14] thông báo một trường hợp Pemphigus ở
phụ nữ có thai. Năm 1997, Phạm Đức Ngọc [15] nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Pemphigus Vulgaris. Năm 2001 Tim So Thea nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh Pemphigus bằng Corticoid. Năm 2007, Phan Huy Thục nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xác định kháng thể kháng cầu nối desmosomes trong bệnh Pemphigus. Việc nghiên cứu các phương pháp điều trị và hiệu quả đóng một vai trò quan trọng, đưa ra được những ý kiến đóng góp tốt cho công tác điều trị có hiệu quả hơn.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng và vật liệu nghiên cứu
2.1.1.Đối tượng nghiên cứu
- 274 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Pemphigus nằm điều trị nội trú tại BVDLTƯ trong giai đoạn từ 07/2006 đến 12/2010.
- 38 bệnh nhân được điều trị tại BVDL TƯ từ tháng 01/2011 đến tháng 09/2011
2.1.1.1.Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Pemphigus
- Đối tượng: 312 Bệnh nhân, trong đó:
+ Hồi cứu: bệnh án từ 07/2006 đến 12/2010 có 274 lượt bệnh nhân vào điều trị nội trú tại BVDLTƯ
+ Tiến cứu: từ 01/2011 đến 09/2011 có 38 BN được theo dõi điều trị tại BVDLTƯ
- Tiêu chuẩn lựa chọn
+ Hồi cứu: Bệnh án của BN được chẩn đoán lúc ra viện là Pemphigus các thể + Tiến cứu: BN được chẩn đoán là Pemphigus, đồng ý tham gia nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh án hồi cứu không đáp ứng yêu cầu trong phiếu nghiên cứu + Nghiên cứu tiến cứu: bệnh nhân không đồng ý tham gia
2.1.1.2. Nghiên cứu hiệu quả điều trị Pemphigus bằng Corticoid đơn thuần và phối hợpvới Azathioprine
- Từ 01/2011 đến 09/2011 có 38 BN được theo dõi điều trị tại BVDLTƯ - Tiêu chuẩn chẩn đoán Pemphigus
+ Lâm sàng: Bọng nước nhăn nheo/vết trợt trên da/ niêm mạc + Có thêm một trong số các triệu chứng sau:
o Dấu hiệu Nicolsky(+)
o Tế bào học (TB Tzanck): có tế bào gai đứt cầu nối, lệch hình o Mô bệnh học: bọng nước nằm trong thượng bì, có hiện tượng
ly gai - Tiêu chuẩn lựa chọn
Tuổi ≥ 15
Bệnh nhân được chẩn đoán là Pemphigus
Không mắc các bệnh gan, thận, máu, lao, ung thư, HIV… Bệnh nhân nữ không có thai và không cho con bú
Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cúu - Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có rối loạn tâm thần Bệnh nhân nghiện rượu
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Vật liệu nghiên cứu
- Thuốc Azathioprine (biệt dược Imurel): viên nén hàm lượng 50mg do hãng Aspen sản xuất.
- Thuốc Methylprenisolon: Solumedrol ống 40mg/1ml, và Medrol viên nén 4mg, 16mg do hãng Pfrizer sản xuất.
Các thuốc do khoa dược Bệnh viện Da liễu trung ương cung ứng
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng : mô tả cắt ngang (hồi cứu + tiến cứu)
- Đánh giá hiệu quả điều trị: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng so sánh
- Đối với nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng:
Mẫu nghiên cứu là toàn bộ hồ sơ bệnh án bệnh Pemphigus đủ tiêu chuẩn được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp, BVDLTƯ từ tháng 07/2006 đến tháng 09/2011.
- Đối với nghiên cứu hiệu quả điều trị:
Mẫu nghiên cứu là mẫu thuận tiện, bao gồm toàn bộ bệnh nhân Pemphigus được theo dõi điều trị nội trú tại BVDLTƯ từ tháng 01/2011 đến tháng 09/2011, có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Việc lựa chọn mẫu thuận tiện trong nghiên cứu này là do bệnh Pemphigus tương đối ít gặp, thời gian bị bệnh chủ yếu vào mùa hè, và thời gian tiến hành nghiên cứu của chúng tôi ngắn, do vậy việc tính toán cỡ mẫu là không khả thi.
2.2.3.Các bước tiến hành
2.2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng (n=312)
- Lựa chọn những hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn
- Thu thập thông tin từ các bệnh án đã được lựa chọn điền vào mẫu phiếu
2.2.3.2. Nghiên cứu hiệu quả điều trị (n=38)
- Lập bệnh án nghiên cứu
- Khám chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu
- Khám đánh giá mức độ nặng của bệnh, phân loại theo 3 mức, cụ thể như sau:
o Nặng: tổn thương loét trợt ướt ở da và niêm mạc, lan tỏa, dấu hiệu Nikolsky (+), sút cân, toàn trạng suy sụp
o Vừa: tổn thương ở da hoặc niêm mạc, trợt ướt, dấu hiệu Nikolsky (+)/( ), toàn trạng bình thường hoặc ít bị ảnh hưởng
o Nhẹ: tổn thương chỉ ở da hoặc niêm mạc, số lượng ít, dấu hiệu Nikolsky (-), toàn trạng tốt.
- Xét nghiệm kiểm tra trước điều trị(XN cơ bản): Công thức máu (CTM); xét nghiệm sinh hóa gồm: chức năng gan (GOT,GPT), chức năng thận (ure, creatinin, nước tiểu); anti HIV…
- Tiến hành điều trị: bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: + Nhóm 1: dùng corticoid đơn thuần (n=26).
+ Nhóm 2: dùng corticoid phối hợp Azathioprine (n=16). Phác đồ điều trị:
- Nhóm đơn thuần (nhóm 1- chỉ dùng Corticoid)
Corticoid: liều dùng theo mức độ bệnh, trung bình 0,5-1mg/kg/ngày. Giảm liều sau mỗi 5-7 ngày điều trị, tùy theo đáp ứng của bệnh nhân
- Nhóm phối hợp (nhóm 2- Corticoid và Azathioprine)
Corticoid: liều dùng theo mức độ bệnh, trung bình 0,5-1mg/kg/ngày. Giảm liều sau mỗi 5-7 ngày điều trị, tùy theo đáp ứng của bệnh nhân
Azathioprine (Biệt dược: Imurel) viên nén hàm lượng 50mg
+ Ngay từ đầu khi bệnh nhân vào viện (CTM, men gan bình thường) + Hoặc những trường hợp sau 2 tuần điều trị bằng corticoid đơn thuần bệnh không giảm.
+ Liều dùng: 100mg/ngày (tương đương 2 viên/ngày)
+ Cách dùng: Bệnh nhân được uống thuốc vào các ngày trong tuần. + Thời gian điều trị 4 tuần liên tiếp. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Các thuốc khác cho cả 2 nhóm
+ Thuốc bôi tại chỗ: dung dịch Milian, mỡ kháng sinh + Kháng sinh, băng niêm mạc …
Đánh giá tiến triển lâm sàng, hiệu quả điều trị
Về lâm sàng: Sau mỗi tuần điều trị, tiến triển của bệnh được đánh giá thông qua tiến triển của bọng nước, thương tổn niêm mạc, toàn trạng. Các tiêu chí đánh giá như sau:
+ Tốt, khá: không mọc tổn thương mới ở da/niêm mạc, không sốt, toàn trạng tốt lên.
+ Tiến triển chậm: tổn thương không thay đổi mà có xu hướng giảm rất ít. + Xấu: tiếp tục mọc tổn thương mới ở da/niêm mạc, sốt, mệt mỏi. Toàn trạng suy sụp hoặc tử vong.
- Đồng thời ghi lại các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị: trứng cá, ban đỏ, xuất huyết trên da, herpes, rối loạn kinh nguyệt, loạn thần, tăng đường huyết, viêm phổi, tăng nhãn áp,…
Về cận lâm sàng: Đánh giá sự thay đổi về xét nghiệm bao gồm CTM, xét nghiệm sinh hóa: Glucose, chức năng gan (GOT,GPT), chức năng thận (Ure, Creatinin, nước tiểu).
2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu
- Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu
- Hỏi bệnh: Hành chính, tiền sử bệnh, các yếu tố liên quan…
- Khám thực thể đánh giá thương tổn cơ bản bọng nước, bọng mủ, vết trợt, vảy tiết, vị trí trên da, niêm mạc…
2.2.5. Các biến số nghiên cứu
Thông tin chung về tình hình bệnh Pemphigus: Số bệnh nhân da tại phòng khám, tỷ lệ bệnh nhân Pemphigus/bệnh da và số bệnh nhân Pemphigus phải nhập viện
+ Biến số giới của bệnh nhân
+ Biến số tuổi: phân theo nhóm < 20, 20 - < 40, 40 - <60, và ≥ 60 tuổi + Biến số tháng vào viện trong năm: căn cứ vào thời gian vào viện ghi trong bệnh án, chúng tôi xếp theo từng tháng.
+ Biến số địa dư (nông thôn, thành thị), nghề nghiệp (làm ruộng, học sinh sinh viên, cán bộ, nội trợ, tự do..)
+ Tiền sử gia đình bệnh nhân: có ai mắc bệnh Pemphigus không + Thời gian điều trị: <2 tuần, 2 - 4 tuần, 4 - 6 tuần, >6 tuần
Đặc điểm lâm sàng
+ Thể bệnh: P.thông thường, P.vảy lá, P.sùi, P.da mỡ + Đặc điểm khởi phát bệnh: Đột ngột, có tiền triệu
+ Các yếu tố liên quan đến khởi phát bệnh: không có liên quan hoặc có liên quan đến thai nghén, sau dùng thuốc nam thuốc bắc; sau điều trị bệnh khác; sau khi dừng bỏ thuốc điều trị Pemphigus…
+ Triệu chứng cơ năng: Đau, rát, ngứa
+ Triệu chứng toàn thân: Sốt, gầy sút, suy kiệt + Triệu chứng khác: Nikolsky +, - , ±
+ Triệu chứng đầu tiên của bệnh + Vị trí tổn thương
Da: Đầu mặt cổ, thân mình, tay chân Niêm mạc: Mắt, miệng, sinh dục
Đặc điểm cận lâm sàng
+ Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu so sánh với chỉ số bình thường
+ Sinh hóa máu: Glucose, men gan (GOT, GPT), Ure, Creatinin, Protein máu toàn phần, ion Kali…
+ Kết quả cấy dịch tổn thương da, niêm mạc… Đánh giá kết quả điều trị:
+ Tiến triển lâm sàng, mức độ bệnh trước và sau điều trị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
o Nhóm điều trị Corticoid đơn thuần: sau 2 tuần, sau 4 tuần
o Nhóm điều trị Corticoid phối hợp Azathioprine: sau 2 tuần, sau 4 tuần
+ So sánh tiến triển lâm sàng và sự thay đổi mức độ bệnh của 2 nhóm sau 2 tuần và sau 4 tuần
2.2.6. Xử lý số liệu
- Số liệu được mã hóa và xử lý theo chương trình SPSS 16.0 - Các số liệu định lượng được biểu hiện dưới dạng ± SD - Các số liệu định tính được biểu hiện dưới dạng tỷ lệ % - Kiểm định so sánh:
+ Đối với biến định tính sử dụng test so sánh χ2
, các so sánh có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Trong trường hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test χ2
có hiệu chỉnh Fisher.
+ Đối với biến định lượng so sánh các giá trị trước và sau bằng test T
2.2.7. Khống chế sai số trong nghiên cứu
- Từ các bệnh án được chọn, thu thập thông tin theo bệnh án nghiên cứu để tổng hợp đưa vào phân tích.
- Loại ra những bệnh án không cung cấp đầy đủ thông tin theo mẫu - Những bệnh nhân được chọn trong nghiên cứu tiến cứu được đánh giá dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi ghi nhận tiến triển của thương tổn.
2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Da liễu Trung Ương -Thời gian nghiên cứu: từ 01/2011 đến 09/2011
2.4. Đạo đức nghiên cứu
- Đề tài được thực hiện dưới sự nhất trí của Bộ môn Da liễu Đại học Y Hà Nội và Ban lãnh đạo Bệnh viện Da liễu Trung Ương
- Bệnh nhân được tư vấn cẩn thận và tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Thuốc Imurel được BVDLTƯ cung cấp miễn phí trong thời gian nghiên cứu.
- Việc theo dõi tiến triển của bệnh cũng như các diễn biến bất thường xảy ra trong qua trình điều trị được thực hiện nghiêm túc bởi các bác sỹ điều trị và học viên.
- Bệnh nhân có thể rút khỏi nghiên cứu vào bất cứ thời điểm nào mà không cần giải thích lý do và không ảnh hưởng đến việc điều trị của họ.
- Những số liệu thu được từ hồi cứu bệnh án và theo dõi bệnh nhân chỉ để phục vụ cho nghiên cứu.
2.5. Hạn chế của đề tài
- Một phần số liệu, thông tin của nghiên cứu thu được thông qua hồi cứu bệnh án nên phụ thuộc vào chất lượng bệnh án lưu giữ. Độ tin cậy và tính xác thực của các thông tin này tùy thuộc vào ghi chép, đánh giá lâm sàng của các bác sỹ điều trị.
- Là một bệnh tương đối hiếm gặp, bệnh tập trung vào mùa hè thu.Thời gian nghiên cứu ngắn nên số lượng bệnh nhân nghiên cứu còn ít. Trong đó nhiều bệnh nhân bị bệnh lần đầu, hoặc là bệnh nhân nặng, trong khi thực tế điều trị dùng phối hợp Corticoid và Azathioprine còn rất hạn chế, các bác sỹ ra chỉ định dùng phối hợp còn rất dè dặt.
- Số lượng bệnh nhân ít lại bị chia nhỏ thành 2 nhóm nên việc đánh giá so sánh gặp nhiều khó khăn.
- Đa số bệnh nhân làm ruộng, có hoàn cảnh kinh tế khó khăn, sự hiểu biết có hạn, hơn nữa, nhiều bệnh nhân có thời gián nằm viện ngắn nên việc theo dõi và đánh giá tái phát sau điều trị không thực hiện được đầy đủ.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Tình hình chung của bệnh Pemphigus ở Bệnh Viện Da Liễu TƢ
Bảng 3.1. Tình hình chung của bệnh Pemphigus
Năm Số lƣợt BN khám tại PK Số lƣợt BN Pemphigus khám tại PK % Pemphigus/ bệnh da Số lƣợt BN nhập viện Số lƣợt % 07/2006 * * * 33 2007 110.112 235 0,21 79 33,6 2008 169.873 324 0,19 50 15,4 2009 191.503 438 0,23 51 11,6 2010 189.689 455 0,24 61 13,4 09/2011 161.653 305 0,19 52 17 Chung 822.830 1757 0,21 326 16,7 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Ghi chú: từ tháng 7/2006 đến 31/12/2006: chưa có số liệu trong hệ thống máy tính của BVDLTƯ.
Nhận xét bảng 3.1
- Số lượt bệnh nhân Pemphigus đến khám tại BVDLTƯ chiếm 0,21% số lượt BN đến khám các bệnh da nói chung.
- Trong số 1757 lượt BN Pemphgus đến khám, có 293 lượt BN nhập viện chiếm 16,7%.
Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo giới Giới Năm Nam Nữ Số lượt % Số lượt % 07/2006 13 39,4 20 60,6 2007 39 49,4 40 50,6 2008 22 44,0 28 56,0 2009 25 49,0 26 51,0 2010 21 34,4 40 65,6 09/2011 15 39,5 23 60,5 Tổng 135 43,0 177 57,0 p >0,05 43% 57% Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh theo giới Nhận xét bảng 3.2 và biểu đồ
- Pemphigus gặp ở nữ (57%) nhiều hơn nam (43%). - Tỷ lệ Nam/Nữ = 0,76; Nữ/Nam = 1,31
- Tuy nhiên, tỷ lệ Pemphigus gặp ở nam và nữ không có sự khác biệt với p>0,05.
Bảng 3.3. Phân bố bệnh Pemphigus theo thể bệnh. Thể bệnh Số lƣợt % P. thông thường 235 75,4 P. IgA 1 0,3 P. vẩy lá 2 0,6 P. da mỡ 74 23,7 P. sùi 0 0 Cộng 312 100 Nhận xét bảng 3.3.
- P.thông thường là thể bệnh hay gặp nhất chiếm 75,4%, sau đến P.da mỡ chiếm 23,7%. 0 20 40 60 80 P.thông thường
P.IgA P.vẩy lá P.da mỡ %
0 2 4 6 8 10 12 14 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 % %
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo tháng vào viện Nhận xét biểu đồ 3.3
- Bệnh gặp ở tất cả các tháng trong năm, nhưng tập trung nhiều vào tháng 3, 4 và tháng 7, 8, 9.
Bảng 3.4. Phân bố bệnh theo địa dư, nghề nghiệp n % Địa dƣ Nông thôn 154 49,4 Thành thị 158 50,6 Nghề nghiệp Làm ruộng 127 40,7 Cán bộ 70 22,4 Học sinh-Sinh viên 19 6,1 Nghề tự do 96 30,8 Nhận xét bảng 3.4
- Có 154 BN sống ở nông thôn chiếm 49,4%; 158 BN sống ở thành thị chiếm 50,6%. Không có sự khác biệt về nơi ở giữa các bệnh nhân, p>0,05.
- 127 BN sống bằng nghề làm ruộng chiếm 40,7% là tỷ lệ cao nhất, tiếp đó là đến nghề tự do 96 BN chiếm 30,8 %. 30,8 6,1 22,4 40,7 0 10 20 30 40 50 Làm ruộng Cán bộ-viên chức Học sinh-sinh viên Tự do %
Bảng 3.5. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi Tuổi Số lƣợt % <20 10 3,2 20-<40 90 28,8 40-<60 168 53,8 ≥60 44 14,2 Tổng 312 100 0 10 20 30 40 50 60 <20 20-<40 40-<60 ≥60
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ phân bố bệnh theo nhóm tuổi Nhận xét bảng 3.5 và biểu đồ theo tuổi:
- Tuổi từ 40-<60 là lứa tuổi gặp nhiều nhất chiếm 53,8% - Tuổi trung bình của bệnh nhân là 45,1± 0,8
- Bệnh nhân nhỏ nhất là 16 tuổi, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 88 tuổi %
Bảng 3.6. Tiền sử gia đình
Gia đình có người mắc Pemphigus Số lƣợt %