Bảng 3.32. Tác dụng không mong muốn
Biểu hiện Nhóm 1 Nhóm 2
Trứng cá 1 0
Rối loạn kinh nguyệt 1 0
Nhiễm trùng huyết 4 1
Tăng đường huyết 4 2
HC giả Cushing 1 1 Mệt mỏi, chán ăn 0 1 Loạn thần 1 0 Giảm TB máu 1 0 Herpes 1 1 Tổng 14 6 p>0,05 Nhận xét bảng 3.32.
- Tác dụng không mong muốn xuất hiện ở cả 2 nhóm đ iều trị đơn thuần và phối hợp, và không có sự khác biệt có ý nghĩa, p>0,05
Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1.Tình hình chung của nhóm bệnh Pemphigus
Trong thời gian 5 năm, trong tổng số bệnh nhân đến khám bệnh da nói chung thì bệnh nhân Pemphigus đến khám chiếm 0,21%. Có 312 lượt BN được chẩn đoán là Pemphigus được theo dõi điều trị nội trú tại BVDLTW. Nhiều nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh Pemphigus khác nhau tùy từng nước và tùy từng chủng tộc. Nói chung bệnh hiếm gặp ở các nước phát triển. Ở vùng Midi-Pyrene của nước Pháp, tỷ lệ chỉ là 1,55/10 triệu dân/năm [62]. Tuy nhiên ở các nước đang phát triển, tỷ lệ bệnh cao hơn nhiều. Theo một nghiên cứu tại Ấn Độ tỷ lệ Pemphigus khoảng 4,4/1 triệu dân [39]. Đa số nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh khác nhau theo từng nhóm tộc người. Nghiên cứu của Laskosaka V.M.T ở Ý cho thấy, tỷ lệ Pemphigus ở người Macedonia là 0,51/100.000 dân, trong khi đó người Gypsies… có tỷ lệ mắc cao hơn gần 5 lần (2,4/100.000 dân) [41]. Tại Việt Nam, chưa có thống kê về tỷ lệ bệnh nhân Pemphigus trong cộng đồng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại Viện Da liễu TW cho thấy nhóm bệnh Pemphigus là tương đối hiếm gặp, chiếm 0,21% so với các bệnh ngoài da. Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ này là khác nhau tùy tác giả: Peiying [50] là 0,06%, Cyelis - Glass là 0,8% và Cheklakov là 0,7% [2].
Trong số BN được chẩn đoán là Pemphigus, có 16,7% trường hợp phải nhập viện, chủ yếu là những bệnh nhân bị đợt bùng phát, có thương tổn lan tỏa hay có những biến chứng nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải và suy kiệt. Hầu hết các trường hợp BN đến khám không thường xuyên nên việc theo dõi tình trạng tái phát cũng như các biến chứng và tỷ lệ tử vong của bệnh gặp nhiều khó khăn.
Sự phân bố của bệnh theo giới
Nghiên cứu của chúng tôi có 135 nam, nữ 177 cho thấy bệnh gặp ở nữ (57%) nhiều hơn nam (43%) với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 (bảng 3.2). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước, ví dụ Nguyễn Hữu Sáu nữ (58,8%), nam (41,2%); Phan Huy Thục 27 nam(43,5%), 35 nữ (56,5%); Tim So Thea 40 nam (32,5%), 83 nữ (67,5%); Phạm Đức Ngọc 41 nam (36%), 73 nữ (64,0%); Bastuji-Garin 37 nam (18,7%), 161 nữ (81,3%); Balewska 72 nam (47,1%), 81 nữ (52,9%); Peiying 312 nam (56,4%), 241 nữ (43,6%); Degos 29 nam (43,3%), 38 nữ(56,7%) [9], [15], [16], [18], [27], [50].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nữ/nam là 1,33/1. Tương tự, kết quả của Phan Huy Thục cho thấy tỷ lệ nữ/nam là 1,31/1 [16], Nguyễn Hữu Sáu 1,43/1 [9]. Nghiên cứu của Phạm Đức Ngọc cho thấy tỷ lệ nữ/nam là 1,78/1; Tim So Thea tỷ lệ nữ/nam là 2,08/1…..Ở Trung Quốc tỷ lệ nữ/nam là 1,2/1, Pháp 1,13/1 [3], [8], [50]. Ở Tunisie tỷ lệ Pemphigus ở nữ cao gấp 4,1 lần so với nam [35].
Phân bố bệnh Pemphigus theo lứa tuổi
Pemphigus có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh chủ yếu gặp ở lứa tuổi 40 - 60 (bảng 3.5). Tuổi trung bình là 45,1 ± 0,8. BN ít tuổi nhất là 16, nhiều tuổi nhất là 88. Trong y văn thế giới thông báo 50 trường hợp trẻ em bị Pemphigus. Nhưng trong số 312 BN trong nghiên cứu của chúng tôi không có BN nào dưới 16 tuổi. Có thể do giai đoạn đầu của bệnh chưa điển hình nên dễ bị bỏ qua. Mặc dù Pemphigus là bệnh da bọng nước có tỷ lệ tử vong cao song từ khi có Corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch, tiên lượng bệnh thay đổi nhiều. Nếu bệnh nhân được phát hiện sớm, điều trị và theo dõi tốt, bệnh nhân vẫn thể có tuổi thọ cao.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu trong nước, lứa tuổi hay mắc chủ yếu từ 40-60 [11], [13], [15], [47]. Theo Nguyễn Thị Minh Hiền nhóm tuổi thường gặp nhiều nhất là 40- 60 tuổi chiếm 48,1% [11] , của Phạm Đức Ngọc là 40,3% [15] , còn Tim So Thea là 30,8% [18], Phan Huy Thục 58,1% [16] . Theo Nguyễn Hữu Sáu lứa tuổi tập trung chủ yếu 26-55 (59,4%) [9] Tương tự, các nghiên cứu về dịch tễ học của bệnh Pemphigus ở Châu Âu và Bắc Mỹ bệnh cũng gặp chủ yếu ở nhóm 40 - 60 tuổi, hiếm gặp trước 17 tuổi [47]. Theo Saurat thấy 80% bệnh nhân P ở độ tuổi 40 – 50 [55]. Nghiên cứu của Silleves bệnh P thường gặp ở lứa tuổi trung niên, nhưng cũng có thể gặp ở trẻ em [57].
Nghiên cứu của Tim So Thea tuổi mắc trung bình là 42,4 [18]. Richard thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 40 - 50 [53]. Theo Ali Asilian, tuổi mắc bệnh trung bình là 41,1 ± 13,7 [20]. Nghiên cứu của Kumar K.A., tuổi trung bình của bệnh Pemphigus ở nam giới là 58 và ở nữ là 37 [39]. Như vậy bệnh Pemphigus có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng lứa tuổi hay gặp nhất là 40-60. Điều này có thể do ở lứa tuổi 40 - 60, cơ thể có những thay đổi về nội tiết tố, hệ thống miễn dịch.
Pemphigus theo thể bệnh
Pemphigus được chia làm hai nhóm chính dựa vào vị trí của bọng nước ở thượng bì. Pemphigus „sâu‟ bao gồm Pemphigus thông thường và Pemphigus sùi. Nhóm thứ hai được gọi là Pemphigus „nông‟ bao gồm Pemphigus thể đỏ da và Pemphigus thể vẩy lá. Pemphigus thông thường là thể hay gặp nhất. Kết quả của chúng tôi cho thấy, 75,3% BN là P. thông thường trong tổng số Pemphigus nằm viện (bảng 3.3). Tương tự, các nghiên cứu khác cũng cho thấy P. thông thường là thể hay gặp nhất: Nguyễn Hữu Sáu (78,5%) [9], Tim So Thea (69,1%) [18], Phạm Đức Ngọc 53,5% [15]. Nghiên cứu của Vaillant thì Pemphigus thông thường chiếm tỷ lệ 85% trong các thể lâm sàng [63]. …..
Và kết quả này cũng tương đồng với kết quả của một số nghiên cứu trên thế giới [35], [41]. Nhưng theo Kumar thấy P thông thường chiếm 90,1% các trường hợp [40], và Phan Huy Thục P.thông thường chiếm 91,9%. Tuy nhiên, ở 2 nghiên cứu này, cỡ mẫu tương đối nhỏ (n = 62).
Nhiều tác giả cho rằng tỷ lệ P thông thường và P.vảy lá phụ thuộc rất nhiều vào quần thể dân cư, có sự khác biệt rất rõ rệt giữa tỷ lệ mắc cũng như các thể lâm sàng trong quần thể dân cư ở những vùng khác nhau trên thế giới [47].
Nghiên cứu của chúng tôi thấy P.da mỡ và P.vẩy lá chiếm 24,3%, tương tự với kết quả của Phan Huy Thục P.da mỡ 6,5%. P.vảy lá 1,6%. Tuy nhiên ở châu Phi thì P. da mỡ và P.vảy lá lại chiếm đa số 61%, trong khi P. thông thường và P.sùi là 39% [47].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân Pemphigus IgA lần đầu tiên được chẩn đoán tại BVDLTW. Đây là một thể bệnh hiếm gặp, được Wallach và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1982, bệnh gặp ở nhiều chủng tộc thuộc Châu Á (Nhật), Nam Mỹ, Châu Âu.
Phân bố Pemphigus theo địa dư, nghề nghiệp
Nghiên cứu của chúng tôi có 49,4% BN sống ở vùng nông thôn, 50,6% BN sống ở vùng thành thị. Không có sự khác biệt về địa dư giữa các bệnh nhân Pemphigus p>0,05.
Theo Phan Huy Thục, phần lớn bệnh nhân mắc bệnh sống ở vùng nông thôn (74,2%), thành thị chiếm 25,8% [16]; theo Tim So Thea bệnh nhân mắc bệnh sống ở vùng nông thôn chiếm 83,7% thành thị chiếm 16,3% [18]. Một số tác giả nước ngoài cũng nhận thấy tỷ lệ bệnh tăng ở vùng nông thôn, kinh tế lạc hậu [47]. Có thể lý giải cho sự khác biệt của chúng tôi với các tác giả khác đó là do tốc độ đô thị hóa, khoảng cách thành thị và nông thôn gần nhau hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân làm nông nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất 40,7 %, tiếp đến là nghề tự do 30,8% , học sinh sinh viên chỉ chiếm
tỉ lệ rất nhỏ 6,1%. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả của Phạm Đức Ngọc tỷ lệ làm nông nghiệp chiếm 56,1%, của Phan Huy Thục 41,9%, Nguyễn Thị Minh Hiền 55,6%, và Nguyễn Hữu Sáu 12,3% [9], [11], [15], [16].
Có đến 30,8% bệnh nhân làm nghề tự do nên công việc và thu nhập của họ có lẽ không ổn định, điều này có ảnh hưởng không nhỏ đến khả năng chi trả của người bệnh, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh. Ở VN đại đa số là nông dân, thường xuyên tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, phân bón hóa học, thuốc bảo vệ thực vật, sử dụng thuốc không đúng chỉ định và đây có thể là những yếu tố khởi động, làm nặng bệnh [12], [47].
Một vài nghiên cứu cho thấy Pemphigus có liên quan đến các hóa chất gây độc như chất diệt côn trùng, glyphosate - surfactant, polymycin B,…Tuy nhiên, chưa có kiểm chứng xác định chắc chắn vai trò gây bệnh của các tác nhân này.
Chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa yếu tố nghề nghiệp, địa dư với bệnh Pemphigus.
Mùa phát bệnh
Chúng tôi nhận thấy bệnh xuất hiện rải rác vào tất cả các tháng trong năm. Tuy nhiên tập trung chủ yếu vào tháng 6,7,8. Kết quả này cũng tương tự như của Tim So Thea, bệnh gặp chủ yếu vào mùa hè chiếm 64,2% và thấp nhất vào mùa đông chiếm 5,7% [18]. Nguyễn Thị Minh Hiền tỷ lệ bệnh phát vào mùa hè là cao nhất chiếm 29,6% [11]. Phạm Đức Ngọc bệnh xảy ra quanh năm mùa hè chiếm 28,1%, mùa xuân 23,7%, mùa thu 22,8%, mùa đông 25,4% [15].
Theo Degos bệnh P thường tập trung vào mùa hè [30]. Cazavare lại thấy rằng P.vẩy lá, khi bị phơi nhiễm dưới ánh nắng mặt trời hoặc kết hợp sức nóng có thể kích thích vượng bệnh gây phát bệnh nhiều hơn [2].
Chúng tôi cho rằng có thể do mùa hè thời tiết nóng, nhiệt độ tăng cao, điều kiện ăn ngủ, lao động, tập luyện căng thẳng, mệt mỏi tạo nên các yếu tố thuận lợi để phát sinh, phát triển bệnh.
Tiền sử gia đình
Trong các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh có nhắc đến yếu tố di truyền HLA được tổng hợp dưới sự kiểm soát chặt chẽ của các gen phù hợp tổ chức. Người ta thấy có sự liên quan giữa tính mẫn cảm của bệnh tự miễn với một số gen tương ứng của HLA. Qua các nghiên cứu được ghi nhận, ở những người mắc bệnh Pemphigus thông thường có tần suất mang kháng nguyên HLA-DR4 và HLA-DRw6 cao hơn hẳn so với người bình thường. Sự khác thường ở những gen tương ứng là do có sự thay đổi axit amin ở chuỗi β của thụ thể tế bào lympho dành cho kháng nguyên. Còn các thể lâm sàng khác của Pemphigus thì chưa thấy nghiên cứu nào đề cập đến [8], [44], [54].
Nhưng nghiên cứu của chúng tôi thấy 100% bệnh nhân không có tiền sử gia đình có người mắc Pemphigus.
Cách khởi phát bệnh và các yếu tố liên quan
Hầu hết bệnh nhân của chúng tôi xuất hiện bệnh một cách đột ngột không có dấu hiệu báo trước 90,7%. Có 9,3% BN xuất hiện bệnh là có dấu hiệu báo trước, thường BN có ngứa hoặc rát tại nơi sắp mọc tổn thương.
Kết quả này tương tự như Tim So Thea, BN thường phát bệnh đột ngột chiếm 95,9% [18]. Theo Phan Huy Thục, bệnh xuất hiện đột ngột không có tiền triệu cũng chiếm tới 91,9%, có tiền triệu chiếm 8,1% [16]. Theo Phạm Đức Ngọc bệnh xuất hiện không có tiền triệu chiếm 97,9% và có tiền triệu chiếm 2,1% [15].
Các tác giả Fitzpatrick và Arnold cũng đưa ra nhận xét là bệnh nhân Pemphigus khi phát bệnh ít khi có ngứa, nhưng đôi khi có đau rát [26], [33].
Theo nghiên cứu của chúng tôi phần lớn bệnh nhân (67,3%) không có các yếu tố liên quan đến khởi phát bệnh, hoặc bùng phát đợt bệnh mới. Ở một
số bệnh nhân, các yếu tố liên quan đến khởi phát bao gồm: có thai 1,6%; sau dùng thuốc nam thuốc bắc không rõ nguồn gốc 18,3%; sau điều trị bệnh khác hoặc sau khi dừng bỏ thuốc điều trị Pemphigus 12,8%.
Có 05 trong số 312 bệnh nhân khởi phát bệnh liên quan đến thời kỳ thai nghén. Các trường hợp bệnh nhân này thấy khởi phát vào tháng thứ 3 đến tháng thứ 6 của thai kỳ. Nhiều công trình nghiên cứu đã nhận xét thời kỳ có thai là một trong những yếu tố làm khởi phát Pemphigus do có rất nhiều biến đổi sinh lý trong thời kỳ mang thai. Khi bào thai phát triển trong tử cung cơ thể người mẹ cũng biến đổi về miễn dịch, nội tiết, mạch máu và dinh dưỡng [5].
Tỷ lệ mắc Pemphigus thời kỳ có thai thấp và nghiên cứu về điều trị những trường hợp này còn rất rất hạn chế. Thuốc điều trị chủ yếu vẫn là Corticoid tại chỗ và toàn thân.
Theo nghiên cứu của chúng tôi có 12,8% bệnh nhân điều trị bệnh khác, hoặc sau khi dừng bỏ thuốc điều trị Pemphigus thì thấy xuất hiện bệnh, hoặc bùng phát đợt bệnh mới. Có thể có nhiều loại thuốc khi sử dụng điều trị sẽ kích thích cơ thể sản xuất tự kháng thể, thậm chí phát triển thành bệnh Pemphigus. Các thuốc làm phát sinh Pemphigus hay gặp là Captopril, Penicillin, Thiopronin, Interlekin-2, Rifampicin, thuốc nhóm Sulfamid. Điều trị viêm khớp dạng thấp bằng Penicillamine cũng có thể gây bệnh Pemphigus, gặp chủ yếu là dạng P.vẩy lá (P.foliaceus). Theo Yokel và cộng sự, Penicilamine, Captopril có thể gây hiện tượng ly gai ở mô nuôi cấy [47].
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận những bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc nam chữa Pemphigus chiếm tỷ lệ khá cao, 18,3% bệnh nhân Pemphigus sau khi sử dụng thuốc nam thì thương tổn nặng thêm và phát triển rộng ra xung quanh, một số trường hợp tiến tới đỏ da toàn thân hoặc nhiễm trùng huyết. Và những bệnh nhân này thường có biểu hiện của người đã sử
dụng Corticoid kéo dài như mặt giả Cushing, teo da , giãn mạch, nhiễm trùng …Điều đó phải chăng thuốc nam mà bệnh nhân đã dùng có pha trộn lẫn các dạng của Corticosteroid như prednisolon hay dexamethason? Cũng có bệnh nhân mắc Pemphigus đã điều trị tại viện ổn định nhưng khi về nhà lại dùng thuốc nam ở các dạng khác nhau như thuốc sắc, thuốc bôi hoặc đun nước tắm…Sau vài tháng, bệnh nặng lên hoặc bùng phát trở lại. Đây là một điểm lưu ý giúp cho các nhà lâm sàng tư vấn cho bệnh nhân có chế độ điều trị thích hợp và có sự tuân thủ điều trị giúp ổn định bệnh và tránh các yếu tố gây bùng phát hoặc các tai biến do dùng thuốc.
4.2.Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh Pemphigus
Vị trí tổn thương sớm
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tổn thương lâm sàng là bọng nước trên da đơn thuần chiếm 64,4%; loét miệng đơn thuần chiếm 22,4%; bọng nước trên da kèm loét miệng 13,2%. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả của Phan Huy Thục tỷ lệ phân bố tổn thương sớm da chiếm 46,8%; niêm mac chiếm 53,2% [16]. Tim So Thea cho thấy có 55,2% BN biểu hiện sớm là bọng nước ở da, 44,7% phát các thương tổn đầu tiên ở niêm mạc [18], còn Phạm Đức Ngọc thấy tỷ lệ BN có biểu hiện nổi bọng nước ở da là 54,2%, tổn thương ở niêm mạc 45,8% [15]. Nghiên cứu của Ali Asilian thấy 74% có thương tổn đầu tiên là niêm mạc miệng, 26% xuất hiện ở da [20]. Theo Vaillant thấy 15% các trường hợp P không có thương tổn ở niêm mạc [63]. So với số liệu của Sayag [56] vị trí tổn thương đầu tiên gặp ở niêm mạc là trên 50% . Sự khác nhau này có thể do ảnh hưởng của địa lý văn hóa, chủng tộc, di truyền.
Như vậy biểu hiện lâm sàng sớm của Pemphigus là bọng nước có thể ở da và niêm mạc, có thể đơn độc hoặc phối hợp nhưng thường bắt đầu bằng tổn thương ở niêm mạc sau đó xuất hiện tổn thương ở da là một dấu hiệu rất đáng quan tâm.
Tuy nhiên các bọng nước trong niêm mạc miệng, sinh dục thường vỡ nhanh, thoáng qua, có khi chỉ thấy vết trợt với nhiều hình thái khác nhau. Một số nghiên cứu thấy rằng P.thông thường khởi đầu với 2/3 các trường hợp thương tổn ở niêm mạc, có biểu hiện từ 2 đến 3 tháng trước khi xuất hiện các thương