Nghiên cứu bilan lipid ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ phát hiện qua siêu âm

ĐẶT VẤN ĐỀ Sự phát triển kinh tế xã hội đã dẫn đến những thay đổi về lối sống của người dân, bao gồm thói quen ăn uống, tập quán sinh hoạt và mức tiêu thụ năng lượng. Nồng độ lipid máu phụ thuộc vào thói quen ăn uống của từng địa phương. Gan nhiễm mỡ ( GNM ) là sự tích tụ bất thường chất béo trong các tế bào gan. Viêm gan mỡ có thể xảy ra sau giai đoạn nhiễm mỡ gan , là tiền thân của quá trình xơ gan. Gan nhiễm mỡ là một hiện tượng bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra , nói một cách khác nó là hậu quả của nhiều nguyên nhân , đến một lúc nào đó nó trở thành bệnh thật sự . Do điều kiện đời sống nước ta ngày càng được nâng cao, tỷ lệ GNM ngày càng nhiều hơn. Đặc biệt, trong những năm gần đây, tỷ lệ phát sinh gan nhiễm mỡ có xu hướng tăng cao rõ rệt. Sinh thiết gan là phương pháp chẩn đoán đặc hiệu bệnh GNM 23, 29, tuy nhiên hiện nay có nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có khả năng chẩn đoán GNM với độ chính xác cao 5, 8, 20, 46. GNM được xác định khi mỡ hiện diện trên 5% trong các tế bào gan hoặc hơn 5g mỡ trong 100g trọng lượng gan. GNM thường có tăng lipid máu 5, 8, và có liên quan tới các yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh lý như: xơ vữa động mạch , đái tháo đường , béo phì , nghiện rượu ... Ở bệnh nhân GNM thường có tỷ lệ tăng lipid máu khá cao, Cholesterol là một loại lipid với một lượng nhất định không phải là chất có hại đối với cơ thể , ngược lại nó luôn cần thiết cho cấu tạo và hoạt động chức năng của nhiều loại tế bào trong cơ thể. Những người ăn mỡ nhiều, lượng 2 lipid toàn phần , triglycerid , acid béo không ester hoá , cholesterol trong máu đều tăng. Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do XVĐM. Tăng LDLC, giảm HDLC, tăng TG là những yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành.Mức độ LDLC càng cao thì nguy cơ bị bệnh động mạch vành càng lớn . Ở các nước tiên tiến, khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu đã có từ những năm 1980. Hội tim mạch Việt nam đã có khuyến cáo về vấn đề này từ năm 1998. Bệnh động mạch vành và các bệnh lý XVĐM là nguyên nhân gây tử vong chính ở các nước phát triển. Tỷ lệ tử vong do các bênh lý này cũng tăng lên ở những nước đang phát triển. Ở Việt nam đã có một số nghiên cứu về vấn đề tăng lipid máu liên quan đến một số bệnh lý , nhưng có nhiều khía cạnh trên bệnh nhân GNM thì sự thay đổi thành phần lipid như thế nào vẫn chưa được đề cập cụ thể . Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu bilan lipid ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ phát hiện qua siêu âm ”, nhằm các mục tiêu sau: 1. Phân độ gan nhiễm mỡ trên siêu âm. 2. Đánh giá thay đổi bilan Lipid máu trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ phát hiện qua siêu âm.

- 1 - ĐẶT VẤN ĐỀ Sự phát triển kinh tế xã hội đã dẫn đến những thay đổi về lối sống của người dân, bao gồm thói quen ăn uống, tập quán sinh hoạt và mức tiêu thụ năng lượng. Nồng độ lipid máu phụ thuộc vào thói quen ăn uống của từng địa phương. Gan nhiễm mỡ ( GNM ) là sự tích tụ bất thường chất béo trong các tế bào gan. Viêm gan mỡ có thể xảy ra sau giai đoạn nhiễm mỡ gan , là tiền thân của quá trình xơ gan. Gan nhiễm mỡ là một hiện tượng bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra , nói một cách khác nó là hậu quả của nhiều nguyên nhân , đến một lúc nào đó nó trở thành bệnh thật sự . Do điều kiện đời sống nước ta ngày càng được nâng cao, tỷ lệ GNM ngày càng nhiều hơn. Đặc biệt, trong những năm gần đây, tỷ lệ phát sinh gan nhiễm mỡ có xu hướng tăng cao rõ rệt. Sinh thiết gan là phương pháp chẩn đoán đặc hiệu bệnh GNM 23, 29, tuy nhiên hiện nay có nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có khả năng chẩn đoán GNM với độ chính xác cao 5, 8, 20, 46. GNM được xác định khi mỡ hiện diện trên 5% trong các tế bào gan hoặc hơn 5g mỡ trong 100g trọng lượng gan. GNM thường có tăng lipid máu 5, 8, và có liên quan tới các yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh lý như: xơ vữa động mạch , đái tháo đường , béo phì , nghiện rượu Ở bệnh nhân GNM thường có tỷ lệ tăng lipid máu khá cao, Cholesterol là một loại lipid với một lượng nhất định không phải là chất có hại đối với cơ thể , ngược lại nó luôn cần thiết cho cấu tạo và hoạt động chức năng của nhiều loại tế bào trong cơ thể. Những người ăn mỡ nhiều, lượng - 2 - lipid toàn phần , triglycerid , acid béo không ester hoá , cholesterol trong máu đều tăng. Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do XVĐM. Tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng TG là những yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành.Mức độ LDL-C càng cao thì nguy cơ bị bệnh động mạch vành càng lớn . Ở các nước tiên tiến, khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu đã có từ những năm 1980. Hội tim mạch Việt nam đã có khuyến cáo về vấn đề này từ năm 1998. Bệnh động mạch vành và các bệnh lý XVĐM là nguyên nhân gây tử vong chính ở các nước phát triển. Tỷ lệ tử vong do các bênh lý này cũng tăng lên ở những nước đang phát triển. Ở Việt nam đã có một số nghiên cứu về vấn đề tăng lipid máu liên quan đến một số bệnh lý , nhưng có nhiều khía cạnh trên bệnh nhân GNM thì sự thay đổi thành phần lipid như thế nào vẫn chưa được đề cập cụ thể . Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu bilan lipid ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ phát hiện qua siêu âm ”, nhằm các mục tiêu sau: 1. Phân độ gan nhiễm mỡ trên siêu âm. 2. Đánh giá thay đổi bilan Lipid máu trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ phát hiện qua siêu âm. - 3 - Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. BỆNH SINH CỦA GAN NHIỄM MỠ Việc hiểu biết các quá trình chuyển hoá liên quan đến tổng hợp , phân hoá , vận chuyển và bài tiết chất béo là điều cần thiết để hiểu cơ chế bệnh sinh của GNM . 1.1.1.Sự chuyển hoá chất béo và gan Chất béo trong thực phẩm và trong cơ thể chủ yếu là Triglycerid (TG), phospholipid, cholesterol và một số ít các chất không quan trọng . Thành phần hoá học cơ bản của TG là các acid béo. Có 3 loại acid béo hiện diện thường xuyên trong TG là Steroic acid, Oleic acid, Palmitic acid . Chức năng chính của gan trong chuyển hoá chất béo là: (1) thứ nhất là nó phân hoá chất béo thành các phần tử nhỏ hơn , được dùng để tạo ra năng lượng . (2) thứ hai là nó tạo ra TG phần lớn từ đường carbohydrat và một ít từ protein . (3) cuối cùng nó tổng hơp các chất béo khác từ acid béo , đặc biệt từ cholesterol và phospholipid 34, 37. * Sự chuyển hoá acid béo: - Gan là nơi tổng hợp chủ yếu các acid béo từ lượng đường quá tải - Acid béo là nguồn cung cấp năng lượng chính của cơ thể - Sự tổng hợp acid béo nội sinh cần đến 2 men: Acetyl CoA Carboxylase và các men tổng hợp acid béo ( fatty acid synthase ) . - 4 - - Tế bào gan cũng thu nhận acid béo tự do đến từ máu . Nguồn gốc chủ yếu của các acid béo tự do trong máu là từ mô mỡ, được phóng thích qua phản ứng thuỷ phân TG bởi men lipase nhạy cảm nội tiết tố . Ngoài ra một số ít các acid béo vào máu từ đường tiêu hoá theo sau bữa ăn hoặc trong quá trình tác động của men lipoprotein lipase trên các lipoprotein giàu TG. Các acid béo còn được cung cấp từ chylomicron thừa qua phản ứng thuỷ phân 24, 65. - Sự chuyển hoá các acid béo đòi hỏi sự kích hoạt các acyl CoA ester được dùng trong sự thành lập TG , phospholipid, cholesterol ester hoặc được oxid hoá để tạo Acetyl CoA . Sự oxid hoá acyl CoA của acid béo diễn ra bên trong ty lạp thể của tế bào gan 9, 42. * Sự chuyển hoá TG và phospholipid: - TG được tổng hợp chủ yếu tại gan và được vận chuyển một phần đến mô mỡ qua dạng lipoprotein tỷ trọng rất thấp ( VLDL ) . Ngoài ra TG cũng được tổng hợp với số lượng nhỏ trong mô mỡ và là dạng dự trữ năng lượng nội bào của acid béo 5 . - TG được thành lập từ phản ứng ester hoá của glycerol-3-phosphate với acyl CoA béo ( fatty acyl CoA ) . Men phosphotidase phosphohydrolase có trong màng tế bào của hệ lưới võng nội mô xúc tác phản ứng tạo ra diacylglycerol từ phosphotidic acid ( sản phẩm từ bước thứ nhất từ phản ứng acyl hoá của glycerol-3-phosphate với acyl CoA ) và là một men điều hoà quan trọng trong quá trình tổng hợp TG . Men diacylglycerol acyl transferase xúc tác phản ứng trong khâu cuối cùng của sự tổng hợp TG . - Phospholipid là thành phần cấu tạo chủ yếu của màng tế bào và được vận chuyển chung trong các lipoprotein , 90% phospholipid được tổng - 5 - hợp tại gan .Phospholipid có 3 loại chính là Lecithin, Cephalin, Sphingomyelin. * Sự chuyển hoá cholesterol: Cholesterol có trong thực phẩm hấp thu qua ống tiêu hoá hoặc được tổng hợp bên trong các tế bào của cơ thể . Sự tổng hợp cholesterol bên trong tế bào diễn ra theo một qui trình phức tạp . Cấu trúc cơ bản của cholesterol là nhân sterol , được tổng hợp hoàn toàn từ nhiều phân tử acyl CoA . Cholesterol có thể được chuyển hoá bởi men acyl CoA cholesterol transferase ( ACAT ) thành cholesterol ester , là một thành phần của lipoprotein và được bài xuất vào hệ thống tĩnh mạch của gan 9, 37. * Sự chuyển hoá lipoprotein: Sự thành lập các lipoprotein là một quá trình phức tạp . Nói chung gan bài tiết 2 loại lipoprotein: lipoprotein tỷ trọng cao ( HDL ) và lipoprotein tỷ trọng rất thấp ( VLDL ). Loại VLDL là lipoprotein giàu TG , gồm có TG , Phospholipid, Cholesterol và các Apoprotein; được thành lập bên trong hệ lưới võng nội mô và bộ golgi của tế bào gan trước khi được tiết ra khỏi gan 24,32. Ngoài ra gan còn thu nhận các chylomicron thừa và lipoprotein tỷ trọng thấp ( LDL ) từ máu ; đồng thời bài tiết men lecithin cholesterol acyl transferase vào máu . Men này xúc tác phản ứng chuyển đổi cholesterol của HDL thành cholesterol ester , cho phép tăng hấp thu cholesterol tự do trên bề mặt của HDL 27, 38. - 6 - Sơ đồ 1.1. Trình bày tổng quát sự chuyển hoá của chất béo ( BURT A.D.) ( Trích từ: BURT A.D. et al.: Non alcoholic fatty liver: causes and complications. Oxford Textbook of Clinical Hepatology , Vol 2 Oxford University Press 1991: 865-871) Acid béo ngoại sinh Acetyl CoA Acetyl CoA Ca rboxylase Phức hợp men tổng hợp acid béo Glycerol Acyl CoA béo ( Fatty Acyl CoA ) Glycerol-3- phosphat Bộ Golgi VLDL TRIGLYCERID Lysosom + hệ lưới võng nội mô Lipases Glycerol và các acid béo Màng trong của ty lạp thể Acyl CoA béo Acetyl CoA Phản ứng oxid hoá beta trong ty lạp thể Acetyl CoA Chu trình Kreb Tổng hợp thể ceton - 7 - LIPOPROTEIN ( LDL, chylomicron thừa ) Chu trình tân tạo chất béo Triglycerid Acid béo tự do Qúa trình chuyển hoá Lipoprotein ( HDL , VLDL ) Sơ đồ 1.2 . Trình bày tổng quát các nguồn cung cấp TG của gan ( Trích từ: BURT A.D. et al.: Non alcoholic fatty liver: causes and complications. Oxford Textbook of Clinical Hepatology , Vol 2. Oxford University Press 1991: 865-871 ) 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của GNM 59: Có ít nhất 4 cơ chế đưa đến sự tích tụ bất thường mỡ ( chủ yếu là TG ) trong các tế bào gan để gây ra GNM: 1. Do chế độ ăn quá nhiều dầu mỡ hoặc các acid béo , đặc biệt là mỡ động vật quá bão hoà ; hoặc tăng sự phân phối mỡ đến tế bào gan . Mỡ trong thức ăn được vận chuyển trong máu chủ yếu dưới dạng các chylomicron . Sự tiêu huỷ mỡ trong mô mỡ làm phóng thích acid béo . Các acid béo này không tham gia vào các TG trong tế bào mỡ , nhưng một số acid béo có thể được phóng thích vào máu và được gan bắt giữ. 2. Do tăng tổng hợp acid béo ở bên trong ty lạp thể hoặc giảm qúa trình oxid hoá beta các acid béo trong các tế bào gan. Cả 2 yếu tố này đều làm gia tăng sản xuất TG. 3. Do giảm sự bài xuất mỡ ra khỏi tế bào gan. Sự bài xuất TG ra khỏi tế bào gan tuỳ thuộc vào sự liên kết với apoprotein, phospholipid và - 8 - các cholesterol để thành lập lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), tiến trình này có thể bị ức chế . 4. Do tăng vận chuyển carbohydrat ( thức ăn nguồn gốc từ tinh bột ) đến gan quá nhiều , sau đó do hiện tượng đường phân ở gan làm gia tăng acid béo ở gan . 1.1.3. Phân loại gan nhiễm mỡ: Dựa vào kích thước các không bào mỡ và vị trí nhân tế bào gan khi quan sát dưới kính hiển vi quang học , người ta phân GNM ra làm 2 loại: GNM hạt to và GNM hạt nhỏ 4, 6, 41, 59. * GNM hạt to: GNM hạt to , lan toả là dạng thường gặp trên lâm sàng . Các tế bào gan chứa các không bào mỡ có kích thước lớn hơn 25 micron và nhân bị đẩy lệch về một phía khi quan sát dưới kính hiển vi quang học . Sự tích tụ mỡ trong tế bào gan thay đổi từ nhẹ đến nặng nhưng thường không gây tổn thương các tế bào gan . Bệnh nhân GNM hạt to thường không có triệu chứng lâm sàng , đôi khi có cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải thường liên quan đến sự tích tụ mỡ nhiều và nhanh trên những bệnh nhân nghiện rượu hoặc đái tháo đường týp 2 và thường kèm theo gan to. Các rối loạn xét nghiệm chức năng gan thường không đi theo với tổn thương mô học gan . Chẩn đoán GNM hạt to bằng siêu âm, chụp Xquang cắt lớp điện toán có độ chính xác cao . GNM hạt to có tiên lượng tốt , phục hồi hoàn toàn nếu được phát hiện và điều trị tốt các nguyên nhân bệnh lý kèm theo 23, 59, 62. * GNM hạt nhỏ: - 9 - GNM hạt nhỏ có nhiều nguyên nhân bệnh lý và có chung bệnh cảnh lâm sàng . GNM hạt nhỏ được xác định qua mẫu mô gan sinh thiết với hình ảnh các không bào mỡ có kích thước từ 3-5 micron , vây quanh nhân tế bào gan ở giữa . Các bệnh lý có GNM hạt nhỏ thường kèm theo tình trạng rối loạn chức năng chuyển hoá của gan , đặc biệt là tổn thương ty lạp thể làm các quá trình oxid hoá beta các acid béo bị ức chế , ngăn cản sự phóng thích chất béo ra khỏi gan làm tăng tích tụ TG trong gan 29, 59 . Triệu chứng khởi đầu trên bệnh nhân GNM hạt nhỏ thường là: mệt mỏi, buồn nôn, nôn ói kèm vàng da và rối loạn tri giác hoặc hôn mê . Suy thận và đông máu rải rác nội mạch, hạ đường huyết là biến chứng thường gặp . Gan không phải là cơ quan tổn thương duy nhất . Suy gan là một trong nhiều yếu tố gây tử vong. Chẩn đoán GNM hạt nhỏ bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như Xquang cắt lớp điện toán , chụp cộng hưởng từ có độ chính xác cao. Tuy nhiên sinh thiết gan vẫn là phương pháp chẩn đoán đặc hiệu . Siêu âm chẩn đoán GNM hạt nhỏ có độ nhạy cảm thấp 48, 60 . Bảng 1.1. Đặc điểm GNM hạt to và GNM hạt nhỏ Đặc điểm GNM hạt to GNM hạt nhỏ Dịch tễ Hay gặp Ít gặp Kích thước hạt mỡ  25 micron 3-5 micron Vị trí nhân tế bào gan Nằm lệch ra vùng rìa tế bào gan Nằm ở trung tâm tế bào gan Tình trạng lâm sàng Nhẹ Nặng 1.1.4.Các nguyên nhân bệnh lý thƣờng gặp của GNM hạt to: - 10 - * Rượu: 90% người uống rượu nhiều ( đàn ông trên 80g / ngày , còn phụ nữ trên 40g / ngày ) đều gây ra GNM . GNM trên người uống rượu nhiều hình thành do các thay đổi trong quá trình chuyển hoá trung gian gây ra bởi sự oxid Ethanol cùng với sự gia tăng nồng độ NADH trong gan . Hậu quả làm tăng sản xuất các lactate . Nồng độ NADH tăng trong ty lạp thể ức chế phản ứng oxid hoá acid béo . GNM do rượu hầu hết gan to , không có triệu chứng lâm sàng , là một quá trình bệnh lý lành tính trừ khi có sự xơ hoá quanh tĩnh mạch gan trung tâm thì có thể tiến triển đến suy gan và xơ gan . Bệnh nhân GNM do rượu có thể đột ngột tử vong do thuyên tắc mỡ , loạn cảm rượu ( do ngưng uống rượu ) hoặc hạ đường huyết . Sự trị liệu GNM do rượu bao gồm ngưng uống rượu và điều chỉnh chế độ ăn thích hợp . * Béo phì: Đây là nguyên nhân gây ra GNM thường gặp ở các nước phương Tây trước đây , nhưng hiện nay béo phì cũng đang gia tăng ở các nước đang phát triển như Việt nam . Tình trang GNM trên người béo phì tồn tại không thay đổi trong nhiều năm nhưng lượng mỡ tích tụ sẽ giảm khi bệnh nhân giảm cân . GNM trên người béo phì thường to và không có triệu chứng , có thể tiến triển sang giai đoạn viêm gan mỡ , là bước khởi đầu của quá trình xơ hoá gan . * Đái tháo đường týp 2: Đây là thể đái tháo đường có tăng trọng và béo phì , ngoài ra còn có vai trò của tăng đề kháng Insulin làm tăng TG máu , vấn đề thời sự hiện nay là hội chứng chuyển hoá . Một số trường hợp tiến triển sang viêm gan mỡ và [...]... đặc điểm về siêu âm và mô bệnh học của GNM để chẩn đoán bệnh GNM mà không đi sâu vào nghiên cứu vấn đề tăng lipid máu ở bệnh nhân GNM - 23 - Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU: 2.1.1.Đối tượng: - 106 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội Tiêu hoá và Nội Tổng hợp – Lão khoa Bệnh viện Trung ương Huế - Bệnh nhân vào viện vì lý do một bệnh lý khác và phát hiện GNM khi... ra rằng siêu âm có thể thay thế các thủ thuật can thiệp để chẩn đoán GNM - Osawa và Mori ( 1996 ) 50 nêu ra chỉ số khác biệt về âm vang giữa gan và thận để chẩn đoán GNM - 22 - - Ricardi R và cộng sự 52 nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ lipid ở bệnh nhân GNM gây một số bệnh cảnh, đặc biệt là xơ vữa động mạch 1.3.2 Ở Việt nam: - Phan Xuân Sỹ 8 khảo sát 31 bệnh nhân có gan tăng âm trên... phải qua bình diện thận phải khảo sát độ hồi âm của nhu mô gan Thực hiện mặt cắt này quan trọng để dánh giá sự khác biệt độ hồi âm của nhu mô gan và vỏ thận trên cùng một độ sâu - Mặt cắt ngang dưới mũi ức để quan sát các tĩnh mạch gan phải và gan trái Mức độ GNM được đánh giá qua: sự tăng giảm âm về phía sau , độ cách biệt âm vang giữa nhu mô gan và vỏ thận ; khảo sát đường bờ các mạch máu trong gan. .. gan: * Phương tiện siêu âm: máy siêu âm để chọn bệnh nhân vào nghiên cứu là máy LOGIQ 200 của Nhật, đặt tại khoa thăm dò chức năng của bệnh viện Trung ương Huế Đầu dò thường dùng là đầu dò Convex , tần số 3,5 – 5 MHz Các chế độ của máy được điều chỉnh tuỳ theo người đọc để có hình ảnh rõ nhất * Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân được giải thích, nhịn ăn sáng trước khi làm - Tư thế bệnh nhân: + Nằm ngửa... SGOT SGPT Nồng độ TB 38,45 ± 20,57 40,11 ± 21,94 Tỷ lệ BN ( nồng độ trên 100) 3/106=1,89% 2/106=2,83% - 34 - 3.2 PHÂN ĐỘ GAN NHIỄM MỠ QUA SIÊU ÂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU: Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân và độ tuổi TB theo phân độ gan nhiễm mỡ: GNM độ I 45 18 40,57 Tỷ lệ III 43 Số bệnh nhân II 42,45 16,98 P Tuổi TB (năm) < 0,05 60,54±12,88 65,33±12,29 P 60,06±13,12 < 0,05 < 0,05 45 42,45 40,57 66 65,33 40... bênh nhiễm trùng: viêm nhiễm làm giảm cholesterol toàn phần và LDL-C nhưng làm tăng TG 2.2.PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: - Là phương pháp cắt ngang, mô tả, tiến cứu - Đầu tiên chúng tôi chọn bệnh nhân siêu âm bụng có gan nhiễm mỡ, sau đó tiến hành làm tất cả các xét nghiệm: bilan lipid, đường máu , men gan, và đo chiều cao, vòng bụng, vòng mông, cân nặng, huyết áp - Đánh giá nguy cơ đi kèm: tăng huyết áp,... hiện GNM khi thăm khám siêu âm bụng 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có một trong số các tiêu chuẩn sau: - HBsAg ( + ) - Men gan tăng cao gấp 3 lần bình thường - Có các biểu hiện bệnh thận: hội chứng thận hư, suy thận mãn, viêm cầu thận mãn - Đã và đang dùng các thuốc điều trị rối loạn lipid máu - Bệnh nhân đang mắc các bênh nhiễm trùng: viêm nhiễm làm giảm cholesterol... - Bệnh nôn mửa Jamaica , bệnh Wolman - Thiếu men của chu trình urê bẩm sinh - Bệnh trữ cholesterol ester 1.1.6 Các dấu hiệu của GNM hạt to trên siêu âm: Những vi giọt mỡ sắp xếp kế cận nhau tạo nên nhiều mặt phân cách cho sự phản hồi sóng âm , mỡ lại là môi trường có hệ số giảm âm cao , đây là 2 cơ sở để lý giải hình ảnh siêu âm đặc thù của GNM - 12 - - Độ hồi âm của nhu mô gan gia tăng tạo nên hình... II Tỷ lệ Độ III Tuổi TB Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân và độ tuổi TB theo phân độ gan nhiễm mỡ GNM độ II có độ tuổI trung bình năm là 65,33  12,29, có ý nghĩa thống kê p . “ Nghiên cứu bilan lipid ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ phát hiện qua siêu âm ”, nhằm các mục tiêu sau: 1. Phân độ gan nhiễm mỡ trên siêu âm. 2. Đánh giá thay đổi bilan Lipid máu trên bệnh nhân. Gan nhiễm mỡ ( GNM ) là sự tích tụ bất thường chất béo trong các tế bào gan. Viêm gan mỡ có thể xảy ra sau giai đoạn nhiễm mỡ gan , là tiền thân của quá trình xơ gan. Gan nhiễm mỡ là một hiện. bệnh nhân gan nhiễm mỡ phát hiện qua siêu âm. - 3 - Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. BỆNH SINH CỦA GAN NHIỄM MỠ Việc hiểu biết các quá trình chuyển hoá liên quan đến