ngộ độc paraquat diquat

 Bệnh nhân ngộ độc paraquat mức độ trung bình...  Bệnh nhân ngộ độc paraquat mức độ trung bình... Ngộ độc diquat Triệu chứng tương tự paraquat nhưng không có triệu chứng phổi, không

Ngộ độc paraquat-diquat

Giíi thiÖu:

- 4,4'-BIPYRIDINIUM, 1,1'-DIMETHYL- - 1,1'-DIMETHYL-4,4'-BIPYRIDINIUM

CÊu tróc ph©n tö paraquat vµ diquat

cÊp HC trong n«ng nghiÖp lín nhÊt thÕ giíi, s¶n phÈm Gramoxone.

Giíi thiÖu

d¹ng h¹t, gel.

 Paraquat: Gramoxone, Cekuquat, Dextron X, Dextrone, Herbaxon, Herboxone, Pillarxone, Pillarquat, Total, Toxer, Goldquat,

Gramoxone :

Sản phẩm paraquat thường gặp

Gramoxone

 Người lớn uống 1 ngụm dd 20% (10-20ml): tử vong.

 Diquat: ít độc hơn paraquat, liều tử vong người lớn 12g (30-60ml dd 20%)

Động học

Hấp thu:

 Paraquat, diquat: tốc độ hấp thu giống nhau, chủ yếu

ở ruột non, ↑ khi n/m tổn thương

 Paraquat không gắn với protein HT

 Nồng độ đỉnh HT của paraquat đạt 2h sau uống

 Qua da, n/m: nếu kéo dài, da tổn thương sẵn

 Hô hấp: tạo hạt cỡ to khi phun, không vào sâu đường hô hấp, không gây ngộ độc

 Thể tích phân bố: 1,2-1,6L/kg.

 Nồng độ paraquat ở phổi cao gâp ở HT 50 lần

 Sau uống 5-7h, nồng độ paraquat ở phổi đạt max

 Qua nhau thai, chưa có bào thai nào sống sót

Động học

Chuyển hoá, thải trừ:

 Đào thải gần như hoàn toàn qua thận, nguyên vẹn.

 12-24h đầu: >90% paraquat được thải (thận bình thường.

 Haft life: 12-120h, tuỳ thuộc thận Có thể thấy trong nước tiểu vài ngày đầu.

 Diquat: đào thải quan thận, dạ dày ruột.

 Bipyridyls: ăn mòn như kiềm, cơ quan đích là phổi, tiêu hoá, thận, gan.

Bệnh sinh

ngộ độc

paraquat

Giải phẫu bệnh:

 Phổi tổn thương theo 2 giai đoạn: huỷ hoại biểu mô phế nang → tăng sinh, thay thế dần bằng tổ chức xơ, xơ phổi ồ ạt

 Phổi bị phù, xuất huyết, huỷ hoại TB phế nang, viêm phế nang, thâm nhập TB xơ, phổi giảm tính đàn hồi, trao đổi khí ↓, thiếu ôxy

 Gan: hoại tử trung tâm tiểu thuỳ

 Thận: hoại tử ống thận, cầu thận

Lâm sàng

 Hỏi bệnh: đầy đủ nhưng phải nhanh chóng,

Gồm tên hoạt chất, nồng độ, sản phẩm thương mại, thành phần khác, thời điểm BN uống,…

 Khám thực thể: cẩn thận, lưu ý tổn thương niêm mạc, màu sắc chất nôn

 Các dấu hiệu tại chỗ sau tiếp xúc paraquat có thể

chưa đạt đỉnh điểm

 Bn có 1 trong 3 bệnh cảnh lâm sàng

tuỳ thuộc số lượng paraquat BN uống

Ngộ độc nặng:

Uống > 40mg/kg (người 50kg uống > 2g, >10ml dd 20%)

 Suy đa phủ tạng tiến triển nhanh chóng.

 Sớm: bỏng, bong n/m, loét miệng, họng, thực quản, dạ dày, ruột → viêm, chảy máu, tràn khí màng tim, màng phổi, trung thất.

 Khó thở, ho, suy hô hấp tiến triển.

 Hoại tử ống thận, cầu thận, suy thận rõ sau 24h, thiểu niệu, vô niệu, tiên lượng xấu (95% tử vong).

 Viêm gan, suy gan, hoại tử vỏ thượng thận.

 Nhanh xoang, LN thất, suy tim.

 Hôn mê, phù não, co giật, XH vỏ não, thân não.

 Tăng BC, DIC, sau đó ức chế tuỷ, giảm 3 dòng.

Ngộ độc trung bình:

Uống 20- 40mg/kg (người 50kg, uống 1- 2g, 5-10ml dd 20%)

sau đó thâm nhiễm, mờ hai phổi, suy hô hấp.

thường, không tương xứng với tăng urê.

 Bệnh nhân ngộ

độc paraquat mức

độ trung bình

 Bệnh nhân ngộ

độc paraquat mức

độ trung bình

Ngộ độc diquat

 Triệu chứng tương tự paraquat nhưng không có triệu chứng phổi, không xơ phổi.

 Nhồi máu, xuất huyết thân não thường gặp hơn (số liệu chưa đầy đủ)

Các H/C LS gợi ý ngộ độc thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl

 Suy thận cấp không lý giải được.

 Xơ phổi tự phát hoặc thâm nhiễm quanh rốn phổi đối xứng 2 bên (chỉ có thể do paraquat).

 Suy đa tạng không giải thích được.

 Viêm dạ dày ruột cấp ± xuất huyết TH trên, ± tổn thương thực quản.

 Nhồi máu, xuất huyết thân não.

Cận lâm sàng

phổi ngay từ khi vào viện, theo dõi.

bipyridyl trong nước tiểu:

xanh da trời (paraquat), xanh nõn chuối

(diquat) do HC trừ cỏ này bị chuyển thành –

gốc ion dương, làm đổi màu nước tiểu.

Cận lâm sàng

 Sắc ký lỏng cao áp: độ nhạy cao.

 Miễn dịch phóng xạ: nhanh chóng, thường dùng.

 Đo màu, sắc ký khí: chậm, thường chỉ

nghiên cứu.

Đồ thị Hart

Dự báo khả năng sống sót dựa theo nồng độ paraquat máu

Chẩn đoán xác định

 Tiếp xúc với HC trừ cỏ với các đặc điểm đã nêu: tên, thành phần, màu sắc.

 Tổn thương n/m miệng họng, thực quản, dạ dày ruột.

 Các triệu chứng gợi ý ngộ độc HC trừ cỏ

nhóm BHs.

 XN nhanh paraquat, diquat trong nước tiểu (đến sớm trong 24h)

ChÈn ®o¸n

ph©n biÖt

ch¶y + XuÊt huyÕt tiªu ho¸ trªn

Acetaminophen C¸c

aminoglycoside Amphotericin B Arsine

Beta-lactam

borate Cisplatin Cyclosporine Diethylene glycol

Dinitrophenol Ethylene glycol Hydrocarbon cã clo

Kim lo¹i:

Arsen Cadmium Cr«m §ång

(muèi) Thalium

steroid Phosphine Phosphorus Polymyxin

Nh«m Amiodaron(dïng l©u)

uong th­:

Bleomycin

Cyclophophamide NhiÔm ami¨ng Berylium

Cr«m Vµng Kaolin Nitrofurantoin (dïng l©u) Ozone Phosgene Silica (bôi phæi) Bét talc

Tocainide

pea) Colchicine Fluorides Fluoroacetate

1080)

I èt S¾t Kim lo¹i:

Asen Bari Cr«m(muèi ho¸ trÞ 6)

(muèi) Phosgene Phosphine

bean) C¸c salicylate Phosphua kÏm

Thuèc chèng ung th­

Bari Acid boric Carbamate C¸c glycoside tim

C¸c chÊt ¨n mßn

Colchicine Ethanol Fluoride

I èt S¾t Metaldehyde Kim lo¹i:

Asen Cr«m Thuû ng©n

Phospho h÷u c¬

Paraldehyde Phenol

ĐIều trị

 Nhiều biện pháp điều trị dựa trên bệnh sinh

đã được nghiên cứu nhưng hầu hết đều

không hiệu quả.

 Thường khi BN đến viện thì tiên lượng đã đư

ợc xác định bằng mức độ tiếp xúc.

 Điều trị hỗ trợ đóng vai trò quan trọng.

 Một số biện pháp điều trị vẫn đang được hy vọng.

Loại bỏ chất độc qua đường tiêu hoá

 Thực hiện càng sớm, hiệu quả càng cao, càng an toàn

 Fuller s earth và bentonite clayFuller s earth và bentonite clay’’ đã từng được đưa vào danh sách lựa chọn nhưng than hoạt dễ kiếm, hiệu quả không kém hơn

 Than hoạt: 1-2g/kg Than hoạt đa liều chưa được

nghiên cứu, có thể dùng 3 liều, 2h/liều (không dùng khi nôn không kiểm soát được, bỏng nặng đường TH)

 Fuller’s earth: 1-2g/kg, uống nhiều lần đến khi BN đại tiện ra thuốc (pha dịch treo 15, 30%)

 Bentonite clay: 1-2g/kg (pha dịch treo 7%)

 Sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate): thực

nghiệm, khả năng hấp thu hơn than hoạt gấp 15 lần

Loại bỏ chất độc qua đường tiêu hoá

 Thực hiện càng sớm, hiệu quả càng cao, càng an toàn

 Fuller s earth và bentonite clayFuller s earth và bentonite clay’’ đã từng được đưa vào danh sách lựa chọn nhưng than hoạt dễ kiếm, hiệu quả không kém hơn

 Than hoạt: 1-2g/kg Than hoạt đa liều chưa được

nghiên cứu, có thể dùng 3 liều, 2h/liều (không dùng khi nôn không kiểm soát được, bỏng nặng đường TH)

 Fuller’s earth: 1-2g/kg, uống nhiều lần đến khi BN đại tiện ra thuốc (pha dịch treo 15, 30%)

 Bentonite clay: 1-2g/kg (pha dịch treo 7%)

Loại bỏ chất độc qua đường tiêu hoá

 Gây nôn: tại chỗ, trong vòng 1h Thận trọng nếu uống quá nhiều.

 Rửa dạ dày: trong vòng 1h Cân nhắc với nguy cơ thủng đường tiêu hoá.

 Qua da, n/m: rửa bằng nhiều nước, với mắt rửa

đến khi pH về bình thường.

Tăng thải trừ chất độc

Cơ sở:

 Paraquat gắn kém với protein.

 Nồng độ đỉnh trong máu đạt sau 2h.

 Nồng độ tại phổi đạt cao nhất sau 5-7h.

 VD: 1,2-1,6L/kg.

 Thải chủ yếu qua thận.

→ Các biện pháp loại bỏ chất độc phải thực hiện rất sớm mới có thể có hiệu quả.

Lọc máu hấp phụ

 Còn nhiều tranh cãi nhưng dường như là một trong các biện pháp hy vọng nhất cho tới nay

 Phải tiến hành rất sớm, trong vòng 6h sau uống (có

tác giả 4h)

 Widdop, thực nghiệm trên chó: tiến hành trong 6h

thấy cải thiện tử vong

 Hampson: tiến hành trong vòng 2h → 50% sống, nếu sau 12h thì 100% chết, bất kể thời gian lọc

 Suzuki: lọc máu hấp phụ tích cực trong vòng 15h

(≥10h trong ngày đầu) → chỉ kéo dài thời gian sống,

BN tử vong 100%

Biện pháp tăng thải trừ chất độc khác

 Hemodialysis, lọc màng bụng: không hiệu quả tăng thải chất độc.

 Truyền dịch: bù đủ dịch, đảm bảo nước tiểu 2ml/kg/h, tránh suy thận tăng thải chất độc Bài niệu cưỡng bức không có vai trò ???

1-Điều trị hỗ trợ

 Thở ôxy: thở ôxy liều cao làm tăng tỷ lệ tử

vong Chỉ cho thở ôxy khi BN thực sự thiếu ôxy (PaO2< 50mmHg hoặc BN biểu hiện suy hô

hấp nặng).

 Với trường hợp có thể tử vong: giảm đau, chống

lo lắng, động viên BN, giải thích cho gia đình

BN: “trung thực với tiên lượng nhưng không

đánh mất hy vọng”

 Điều trị triệu chứng.

 Ghép phổi: chưa thành công.

 øc chÕ nhËp paraquat vµo phæi.

Kh¸ng thÓ kh¸ng paraquat: ®ang nghiªn cøu,

Điều trị đặc hiệu Cyclophosphamide, methylprednisolone:

 Nghiên cứu dùng MP + CP ở BN ngộ độc paraquat trung bình và nặng:

 Tất cả BN nhập viện trong vòng 24h, được lọc máu hấp phụ, sau đó dexamethasone 8mg/lần, TM x 3 lần/ngày x

Phác đồ điều trị dùng liều cao Cyclophosphamide, methylprednisolone:

 Cyclophosphamide

15 mg/kg cyclophosphamide in 200 mL of 5% dextrose in saline by IV infusion over 2 hours each day for 2 days.

 Methylprednisolone

15 mg/kg methylprednisolone in 200 mL of 5% dextrose in saline by IV infusion over 2 hours each day for 3 days (có thể liều cao hơn).

 Dexamethasone

8 to 10 mg dexamethasone IV 8 hourly for 14 days

N-acetylcystein:

150 mg/kg N-acetylcysteine in 200 mL 5% dextrose in

Di chứng

Nếu khỏi thì phục hồi hoàn toàn.

20-30 ngày, có thể 102 ngày.

dàI chưa được đánh giá đủ

bọt, co đồng tử, nhịp chậm, loạn nhịp thất, ngừng tim, phù phổi.

hoạt, điều trị triệu chứng, tránh dùng atropine

Morphamquat

Th­ tr¶ lêi tõ mét gi¸o s­ óc khi ®­îc hái

 “Unfortunately there is nothing else for you to do.   I have  had a 27 year old die last week from paraquat after 

aggressive haemofiltration was started within 9 hours of the  ingestion and continued until he died on day 7 from 

respiratory, liver and renal failure.  He took an estimated 

30mg/kg of paraquat.

        I have looked at your scans and consulted with my 

radiologist.  Your interpretation is accurate, the patient has  bilateral pneumothoraces, pneumonediatinum, bilateral basal  consolidation and a "glass appearance" which is either 

pulmonary fluid or early fibrosis - I think it is probably fibrosis.

        I would continue NAC (not proven to be of benefit in this  situation) and dialysis for renal support and mechanical 

ventilation.   There is NO other treatment in any other part

of the world that will change your patient's outcome .  I  think that she will not survive and die from progressive lung 

Vấn đề đặt ra