Họ tên sinh viên: Nguyễn Thị Huyền tổ 2- Y6A Mã sv: 1451010211 Bệnh án I: Hành Họ tên: Nguyễn Duy Trung Tuổi: 38 (1981) Giới: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: tự Địa chỉ: Yết Kiêu- Hà Đông- Hà Nội Người liên hệ: Ngày vào viện: 21h ngày 4/11 GS 25 Ngày làm bệnh án: 10h ngày 5/11 II: Chuyên mơn Lí vào viện: Nơn, đau rát miệng họng Bệnh sử: Cách vào viện Bạch Mai khoảng 8,5h mâu thuẫn cá nhân, người bệnh tự uống khoảng 30ml thuốc Gfaxone 20SL ( Tp paraquat), Bn đau rát miệng họng, nóng sau xương ức , khơng khó thở kèm nơn nhiều lần dịch màu xanh vào viện Hà Đông sau khoảng 8h dùng thuốc, bệnh nhân rửa dày, than hoạt, sorbitol truyền solumedrol liều 15mg/kg bệnh nhân hết nơn, đau rát miệng nhiều, tồn trạng ổn định chuyển trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai sau 8,5h dùng thuốc Bệnh nhân lọc máu hấp phụ lần lúc 1h30-4h ngày 5/11 lần lúc 4h-7h ngày Sau lọc bệnh nhân tỉnh táo, đau rát miệng họng, không nôn không buồn nôn, khơng khó thở, người mệt mỏi, chưa tiểu Hiện Bn tỉnh táo, mệt mỏi, đau rát miệng họng, khơng nơn, tăng tiết nước bọt, khơng khó thở, khơng đau bụng, tiểu lần khơng rõ số lượng, nước tiểu vàng trong, chưa đại tiện Tiền sử: chưa phát bệnh tật Khám bệnh a Khám lúc vào viện: A Đường thở thơng thống, BN tự thở B Khơng có dấu hiệu suy hơ hấp Khó thở nhẹ, nhịp thở 30/p, không co kéo hô hấp b SPO2: 98% C Khơng có dấu hiệu suy tuần hồn M: 85l/p đều, HA: 160/90 Khơng tím tái, mạch ngoại vi bắt rõ bên Chi hồng ấm Tiểu: Chưa tiểu D Tinh thần kích thích Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Đồng tử bên, PXAS+ Không yếu liệt E F BN không phù G Bụng mềm, nôn nhiều lần chất nôn (ba k ghi) Khám Toàn thân: + BN tỉnh, huyết động ổn + M: 85l/p, t0: 37, HA: 125/70 + Da niêm mạc hồng, không vàng da vàng mắt + Không phù, không xuất huyết da + Thể trạng béo ( cc: cn: ) Hô hấp: Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở Khơng có sẹo mổ bất thường Nhịp thở 22l/p Không co kéo hơ hấp RRPN rõ, khơng rale Tiêu hóa: Đau rát miệng họng, nóng rát sau xương ức Khơng đau bụng không nôn Không rõ tổn thương niêm mạc miệng (hạn chế thăm khám bn đau, k hợp tác) Bụng mềm không chướng, gan lách không sờ thấy Đại tiện: Thận tiết niệu: tiểu lần, không rõ lượng, vàng Tim mạch: Tim T1, T2 rõ không tiếng thổi Mạch ngoại vi rõ bên Refill 100ug/l Paraquat máu: 1,28 ug/ml Trước lọc: ure: 0.8 mmol/l (giảm) Cre: 110umol/l ( tăng nhẹ) AST/ALT: 64/75 UI/l ( tăng gấp đôi bt) CTM: bt ĐGĐ: bt Khí máu: PH: 7.28 Na: 139 Pco2: 26 K: 3.6 PO2: 106 Ca: 1.02 HCO3-: 12,2 glu: 10,9 Lac: 12,7 mmol/l BE: -12.7 5/11: Sau lọc máu lần 1: Ure: 4.1 mmol/l Creatinin: 158umol/l ĐGĐ: bt Chẩn đoán xác định: Ngộ độc paraquat mức độ nặng- suy thận cấp Hướng điều trị Nhanh chóng lấy chất độc khỏi bệnh nhân lọc máu, điều trị nâng cao thể trạng, bồi phụ nước điện giải, chăm sóc dinh dưỡng đường tĩnh mạch, hướng dẫn BN nằm đầu cao để dễ thở k dùng O2 ,cho BN khám chuyên khoa tâm thần sau điều trị ổn định Cụ thể 0.9% Sodium Cloride 1000ml x 1chai Truyền TM 100ml/h 10% glucoce 500ml x chai Truyền TM 50ml/h Endoxan 500mg x lọ Thuốc tiêm chia lần pha với glucose 5%, 100ml/h Lipovenoes 10% 250ml x chai Truyền tĩnh mạch 40ml/h 10 Tiên lượng Gần: Nặng, Bn uống lượng lớn, 30ml (6g) sau tích cực lấy chất độc khỏi thể, tình trạng bệnh nhân cải thiện nhiều xong paraquat chất diệt cỏ tác dụng nhanh khơng chọn lọc, có tác dụng ăn mòn, xúc tác phản ứng chuyển hóa gây phản ứng oxy hóa phá hủy nội tạng phổi gan thận mà lọc máu chưa thể lấy hết đc độc chất bệnh nhân có nguy suy đa tạng tử vong ... đốn sơ bộ: Ngộ độc paraquat ngày thứ 2- Theo dõi suy thận cấp Cận lâm sàng: XN độc chất, Khí máu, CTM, ure/cre, AST/ALT, ĐGĐ Kết CLS: 4/11: XN độc chất: paraquat niệu (+): >100ug/l Paraquat máu:... mmol/l Creatinin: 158umol/l ĐGĐ: bt Chẩn đoán xác định: Ngộ độc paraquat mức độ nặng- suy thận cấp Hướng điều trị Nhanh chóng lấy chất độc khỏi bệnh nhân lọc máu, điều trị nâng cao thể trạng,... lượng Gần: Nặng, Bn uống lượng lớn, 30ml (6g) sau tích cực lấy chất độc khỏi thể, tình trạng bệnh nhân cải thiện nhiều xong paraquat chất diệt cỏ tác dụng nhanh khơng chọn lọc, có tác dụng ăn