TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Chương XIX BỆNH NHÂN ĐỘC CHẤT Hầu hết bác sĩ lâm sàng chăm sóc cho bệnh nhân ngộ độc không thường xuyên Mặc dù lịch sử (Hộp 1) lần chìa khóa để nhận biết với tác nhân mà bệnh nhân bị ngộ độc, điều quan trọng cần nhớ là, hầu hết trường hợp, thông tin phải lấy từ nguồn khác bệnh nhân Kiến thức loại độc tố phổ biến giúp nhận biết triệu chứng lâm sàng điển hình cho nhóm độc tố cụ thể 19.1 Các hội chứng ngộ độc Dựa kiểm tra thăm khám có hệ thống trình bày Hình 19.1, Hội chứng độc chất xác định 19.1.1 Sedative/Hypnotic Toxidrome Các độc tố: loại thuốc benzodiazepine, rượu, barbiturat, thuốc chống co giật, axit gamma hydroxybutyric (GHB, thuốc lắc lỏng, chất lỏng X), thuốc thần kinh, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật, thuốc chống ảo giác thần kinh liều cao thuốc hướng thần kinh khác Triệu chứng lâm sàng: ức chế trạng thái tinh thần / mê (thường có đường thở thơng thống), chứng co giật nhãn cầu, điều hịa, mờ mắt, nói chậm, nhịp tim chậm chức quan trọng ổn định Các hội chứng đặc biệt THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC • GHB (ức chế trạng thái tinh thần / mê với kích động khơng liên tục, co giật, cử động giống động kinh, tim) • Hội chứng serotonin [thay đổi trạng thái tinh thần, ảo giác, tăng tiết mồ hồi, yếu cơ, run cơ, tăng thân nhiệt, buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, rối loạn chức tự chủ, tăng phản xạ, myoclonus (chi dưới!), tiêu chảy] • Hội chứng tăng trương lực thần kinh ác tính [ức chếtrạng thái tinh thần, đột biến, run, tăng thân nhiệt, nhịp tim nhanh, căng cứng (chi dưới!)] 19.1.2 Hội chứng ngộ độc Opioid Các độc chất: morphin, diamorphin (heroine), methadone, fentanyl oxycodone Triệu chứng lâm sàng: ức chế trạng thái tinh thần / hôn mê, co nhỏ đồng tử (lưu ý: meperidine làm đồng tử có kích thước bình thường chí dãn đồng tử), nhịp thở chậm, nhịp tim chậm, phù phổi, liệt ruột 19.1.3 Hội chứng độc chất gây cường giao cảm Các độc chất: cocaine, amphetamine, methamphetamine, thuốc lắc (MDMA), ephedrine, caffeine, chất ức chế monoamin oxydase gây hội chứng cai tương tự cai nghiện rượu thuốc phiện Triệu chứng lâm sàng: kích động, ảo giác, ức chế trạng thái tinh thần, co giật, đột quỵ (hội chứng liệt người), gây hấn - công (methamphetamine; lưu ý: "Tim mở" với thuốc lắc), miệng hôi ("meth mouth" với lạm dụng methamphetamine mãn tính), nhịp tim nhan, tăng huyết áp, đau ngực, thở nhanh, tăng tiết, tăng thân nhiệt tràn khí màng phổi 19.1.4 Hội chứng độc chất gây kháng Cholinergic THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Các độc tố: atropine, scopolamine, thuốc kháng histamine, thuốc chống loạn thần, thuốc chống co thắt, thuốc chống trầm cảm ba vòng, sản phẩm nơng dược/ thảo dược (ví dụ thuốc trừ sâu gây chết người, kèn thiên thần, cỏ dại, cà chua hoang dại, Atropa) Triệu chứng lâm sàng: ức chế trạng thái tinh thần, mê sảng, đỏ bừng, tăng thân nhiệt, dãn đồng tử, suy giảm thị lực, nhịp tim nhanh, khô da, thở mùi thuốc trừ sâu, bí tiểu liệt ruột 19.1.5 Hội chứng độc chất gây ảo giác Các độc tố: cannabinoids, (meta) cathinones, chất thảo dược (ví dụ nấm ma thuật), LSD, muối tắm, ketamine dung mơi xăng hít Triệu chứng lâm sàng: phương hướng, kích động, ảo giác, lo lắng, hoảng loạn, rối loạn tâm thần, hoang tưởng, dãn đồng tử, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, tăng huyết áp run rẩy 19.1.6 Hội chứng độc chất Cholinergic Các độc chất: chất ức chế cholinesterase, phospho hữu cơ, carbamate số loại nấm (ví dụ: Amanita muscaria) Triệu chứng lâm sàng: tăng tiết mồ hôi, co nhỏ đồng tử, mờ mắt, chảy nước mắt, thờ ơ, co giật, chảy nước bọt, tăng tiết dịch phế quản, thở khị khè, ói, nhịp tim chậm, buồn tiểu, tiêu chảy, rung yếu Từ viết tắt dễ nhớ: • SLUDGE (Saivation - tiết nước bọt, lacrimation - chảy nước mắt, Urination - tiểu tiện, Diarrhoea/diaphoresis - tiêu chảy/tăng tiết, Gastrointestinal distress - đau dày, Emesis nôn tháo) • DOMBELLS (Diarrhoea - tiêu chảy, Urination - tiểu tiện, Miosis - đồng tử co nhỏ, Bradycardia/bronchospasm - nhịp tim THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC chậm/co thắt phế quản, Emesis - nôn tháo, Lacrimation - chảy nước mắt, Lethargy - thờ ơ, Salivation/seizures - chảy nước bọt/co giật) 19.1.7 Các hội chứng độc chất đặc biệt Nhiễm độc salicylate: ức chế trạng thái tinh thần, co giật, ù tai, giảm thính lực, mờ mắt, tăng thân nhiệt, xuất huyết kết mạc, nhịp thở nhanh, phù phổi, nhịp tim nhanh, buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị thiểu niệu Nhiễm độc lithium: ức chế trạng thái tinh thần/ hôn mê, co giật, buồn nôn, nôn, đau quặn bụng, tiêu chảy, run, rối loạn trương lực cơ, điều hòa, tăng phản xạ, myoclonus đa niệu Khủng hoảng Oculogyric [(ngộ độc với) chất đối kháng dopamine]: mắt mở, ánh mắt hướng lên, miệng mở, lưỡi nhô ra, khơng thể nói, rối loạn trương lực, uốn cong cổ cử động giun sán Hình 19.2 Các tổn thương da tỳ đè áp lực bệnh nhân dùng liều opioid, bệnh nhân tìm thấy nằm tư nằm sấp vài Được phép Martin W Dünser, MD Thực hành lâm sàng THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Hỏi tiền sử bệnh sử bệnh nhân độc chất, đặc biệt người nhiễm độc xảy cố gắng tự tử, không đáng tin cậy! – Không tin bệnh nhân khai Khai thác tiền sử bệnh sử gián tiếp từ nhân viên y tế, người chứng kiến, phát hiện, thành viên gia đình, bạn bè người chăm sóc Box Danh sách kiểm tra bệnh sử bệnh nhân: Nhiễm độc Có Khơng Hồn cảnh? □ □ Loại chất, thuốc điều trị hay chất tiêu thụ? □ □ Vỉ thuốc rỗng (túi xách tay, thùng rác, hộ) □ □ □ □ Có □ □ □ □ tìm thấy? Nếu có, xem xét (tự tử) liều thuốc □ Thuốc gia đình (cha mẹ, ơng bà, vợ /chồng)? Nếu có, xem xét (tự tử) liều thuốc □ Thư tự tử / lời tạm biệt tìm thấy? Nếu có, xem xét tự tử / tự làm hại □ Vật liệu sử dụng ma túy (ví dụ: ống, ống tiêm, muỗng, bật lửa, gương, lưỡi dao cạo, ống hút, bóng bay, chai) tìm thấy? Nếu có, xem xét ngộ độc thuốc □ Hoàn cảnh gợi ý việc gói khoang thể (cảnh sát bắt, bắt biên giới nhân viên hải quan, đại lý thuốc)? Nếu có, xem xét ngộ độc thuốc, Không Tiền sử y khoa? □ Lạm dụng ma túy trước đây? Nếu có, xem xét ngộ độc thuốc □ Nỗ lực tự sát trước hay lịch sử tự tử? Nếu có, xem xét tự tử/ tự làm hại □ Trầm cảm, hội chứng biên giới rối loạn lưỡng cực? Nếu có, khả tự tử / tự làm hại □ Stress sau chấn thương stress tại? Nếu có, khả tự tử / tự làm hại THS BS HỒ HỒNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC Nhìn “từ đầu đến chân” • Tồn trạng • Màu da • Hành vi Ngửi Các mùi đặc trưng Mức độ thức tỉnh Khả định hướng Vị trí/ chuyển động mắt Nhiệt độ da Đồng tử phản ứng Nhìn Vã mồ hôi 11 Kiểm tra miệng 10 Chảy nước mắt 12 Nghe phổi tần số thở 13 Các vị trí tiêm chích 15 Bụng: Nghe nhu động ruột sờ nắn bụng 14 Sờ mạch quay 16 Nước tiểu: thể tích màu sắc nước tiểu 17 Myoclonus 19 Các vị trí dễ bị loét tỳ đè 18 Chi – Sờ nắn toàn Run cơ, trương lực, chèn ép khoang Hình 19.1 Thăm khám hệ thống “từ đầu đến chân” để phát hội chứng ngộ độc bệnh nhân nghi ngờ nhiễm độc THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI SỨC THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) ... SỨC Hỏi tiền sử bệnh sử bệnh nhân độc chất, đặc biệt người nhiễm độc xảy cố gắng tự tử, không đáng tin cậy! – Khơng tin bệnh nhân khai Khai thác tiền sử bệnh sử gián tiếp từ nhân viên y tế, người... chai) tìm thấy? Nếu có, xem xét ngộ độc thuốc □ Hồn cảnh gợi ý việc gói khoang thể (cảnh sát bắt, bắt biên giới nhân viên hải quan, đại lý thuốc)? Nếu có, xem xét ngộ độc thuốc, Không Tiền sử y khoa?... chèn ép khoang Hình 19.1 Thăm khám hệ thống “từ đầu đến chân” để phát hội chứng ngộ độc bệnh nhân nghi ngờ nhiễm độc THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) TRIỆU CHỨNG HỌC HỒI