Tiếp cận bệnh nhân ngộ độc carbon monoxit, cyanua và sunphua hydro và các câu hỏi lâm sàng về thuốc giải độc

Tiếp cận bệnh nhân ngộ độc Carbon Monoxit, Cyanua Sunphua hydro Các câu hỏi lâm sàng thuốc giải độc Tammi H Schaeffer, DO, FACEP, FACMT, FAACT PGS cấp cứu, trường Y, ĐH Tufts, Boston MA USA Giám đốc y khoa, TTCĐ Bắc New England, Portland ME USA BS cấp cứu, Trung tâm y tế Maine, Portland ME USA Đà Lạt, Lâm Đồng, Việt Nam Chúng ta nói vấn đề gì? • Ơxy cao áp cho ngộ độc CO? • Các thuốc giải độc cho ngộ độc cyanua? • Điều trị ngộ độc sunphua hydro? Ngộ độc khí carbon monoxit • Một vấn đề thường gặp tồn giới: - Có thể gây tử vong cao cho người lớn trẻ em • Thường liên quan tới thiết bị, dụng cụ nhà nơi làm việc • Chất gây ngạt tế bào gây rối loạn chức đa tạng • Điều trị loại bỏ tiếp xúc • Ơ xy đẳng áp • Thế xy cao áp? Liệu pháp xy cao áp • Ơ xy 100% với điều kiện mức điều trị • Áp lực 3.0 ATA 20 phút • Gián đoạn chuỗi tổn thương muộn: - Mục đích làm giảm biến chứng thần kinh muộn • Khơng phải tất sở có • Bằng chứng chưa rõ ràng • Có thể gặp khó kỹ thuật: - Các BN có ống NKQ Tỷ lệ tử vong (Huang 2017) • Nghiên cứu quan sát, hồi cứu sở liệu ngộ độc với 25000 BN • HBO2 giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong so với khơng áp dụng ( [aHR] 0.74, 95% CI 0.67 to 0.81) • Lợi ích nhiều BN so suy hô hấp cấp (aHR 0.45) BN trẻ 20t (aHR 0.43) • Nhưng nghiên cứu có hạn chế lớn… Di chứng thần kinh muộn • Hội chứng tâm thần kinh muộn: - HBO2 CĨ THỂ có ích • Áp dụng sớm tốt • Các nghiên cứu mâu thuẫn • Các thử nghiệm ngẫu nhiên, tiến cứu tới kết luận khác • Nhiều hạn chế thử nghiệm ngẫu nhiên • Có thể với BN “yếu hơn” (hiểu được) Scheinkestel 1999, Buckley 2011,Annane 2011, Weaver 2002 Studies HBO2 Bảng 1: Tóm tắt nghiên cứu so sánh oxy cao áp oxy đẳng áp điều trị ngộ độc khí CO Nghiên cứu Raphael cs Năm 1989 Thiết kế Ngẫu nhiên, HBO có ý thức Can thiệp Nếu có ý thức: HBO (2 ATA) so với thở oxy 6h Nếu có ý thức: HBO so với HBO Kết Không khác biệt triệu chứng nhóm sau tháng n 343 Ducasse cs 1995 Ngẫu nhiên, không mù HBO (2,5 ATA) so với thở oxy mask HBO cải thiện phản ứng dòng máu não với acetazolamide 26 Thom cs 1995 Ngẫu nhiên, khộng mù, loại trừ BN ý thức HBO (2,9 ATA) so với oxy mask Không di chứng nhóm HBO so với di chứng 23% nhóm mask oxy, NNT=4,3 65 Scheinkestel cs 1999 3-6 HBO (2,8 ATA) so với oxy mask ngày Nhiều BN bỏ sau tháng theo dõi (54%), hạn chế kết luận 191 Mathieu cs 1996 Thử nghiệm LS ngẫu nhiên mù đơi, ngẫu nhiên nhóm, gồm BN ý thức Ngẫu nhiên, không mù, loại bỏ BN ý thức HBO so với oxy mask Chỉ có tóm tắt, HBO giảm di chứng tháng, không giảm sau năm 575 Weaver cs 2002 Ngẫu nhiên mù đôi gồm BN ý thức HBO (cuộc đầu ATA) vòng 24 so với oxy 100% kết hợp khí thường với áp lực 1,2 ATA Giảm di chứng nhận thức (25% so với 46%) thời điểm tuần (OR 0,39; CI 95% 0,2-0,78, P=0,007), NNT=4,8; khác biệt nhóm tới 12 tháng 152 Annane cs 2011 Ngẫu nhiên, không mù Thử nghiệm 1: ý thức thoáng qua, HBO (2 ATA) + oxy mask 100% so với 6h mask oxy Thử nghiệm 2: lúc đầu có mê, HBO + 4h mask oxy so với HBO + 4h mask oxy Kết đánh giá bảng câu hỏi triệu chứng khám thực thể thời điểm tháng Thử nghiệm 1-khơng có khác biệt; Thử nghiệm 2-“hồi phục hồn tồn” 47% nhóm HBO so với 68% nhóm HBO 385 Liệu HBO phòng di chứng TK muộn? Có Nhiều sách Nhiều “chuyên gia” Hầu hết nhóm y học biển Nhiều xã luận Mỹ (hầu hết) Tất luật sư Khơng rõ ràng Chính sách lâm sàng Hội cấp cứu Mỹ Cochrane collaboration (x2) Ủy ban liên lạc quốc tế hồi sinh (ILCOR) Chính phủ Australia Chính phủ Đức Cân nhắc ô xy cao áp (chưa nghiên cứu tiến cứu) • Cân nhắc HBO (if có) - Mất ý thức - Rối loạn ý thức (ở khoa cấp cứu) - Thiếu máu quan đích (thay đổi điện tim, pH25% • Phụ nữ có thai - 20% COHgb Ở BN cấp cứu chẩn đốn ngộ độc cấp CO, liệu HBO có cải thiện biến chứng thần kinh nhận thức lâu dài so với o xy đẳng áp? Khuyến cáo với điều trị: Khuyến cáo mức A: không Khuyến cáo mức B: BS cấp cứu nên sử dụng HBO oxy đẳng áp lưu lượng cao Chưa rõ HBO có thở oxy cải thiện biến chứng thần kinh nhận thức lâu dài Khuyến cáo mức C: không ACEP 2017 Phụ nữ có thai • Mối lo ngại tăng với mẹ thai • Ngộ độc nhẹ vừa: khơng ảnh hưởng tới thai • BN ngộ độc nặng, BN thở oxy đẳng áp có tiên lượng xấu, BN HBO có tiến triển tốt • Nghiên cứu khiêm tốn Koren 1991 10 Hydroxocobalamin • Dạng tự nhiên vitamin B12 • Chứa phần cobalt gắn với cyanua TB • Tạo thành cyanocobalamin • Không ảnh hưởng tới oxy tổ chức - Rất tác dụng phụ • Liều 70 mg/kg (người lớn thường g) • Thêm thiosulfate Hall 1987, Boron 2007, Thompson 2012, Dumestre 2014 16 Hydroxocobalamin • Tổng kết hồi cứu BN vào ICU ngộ độc cyanua • 10/14 (71%) sống viện • Trong số 11 BN có nồng độ cyanua máu nồng độ tử vong 100 lmol/L, 7/11 (64%) BN sống • Tác dụng phụ phổ biến da chuyển màu hồng thay đổi màu nước tiểu Borron 2007 17 Hydroxocobalamin • NC hồi cứu BN hít phải khói dùng hydroxocobalamin • 50/69 (72%) BN sống sau dùng hydroxocobalamin • (28/42) 67% BN chắn bị ngộ độc cyanua sống sau dùng hydroxocobalamin • Tác dụng phụ thường gặp biến màu nước tiểu da màu hồng, tăng HA • Khơng thấy tác dụng phụ nặng nề với hydroxocobalamin Borron 2007 18 Sunphua hydro (H2S) • Tạo từ tượng thối rữa chất hữu tự nhiên tạo từ cơng nghiệp • “Tự tử xà phòng” Mơi trường • Trong vài giây mùi trứng thối giảm dần liệt dây TK khứu giác • Thiếu oxy TB ức chế cytochrome oxidase ty lạp thể với toan CH tăng lactate • Viêm kết mạc, phù phổi, độc với TKTW (bị hạ nốc ao), auy sụp tuần hoàn Vi sinh vật Nguồn nhân tạo Nguồn tự nhiên • Điều trị đưa khỏi nơi tiếp xúc điều trị hỗ trợ • Thuốc giải độc? 19 Hydroxocobalamin for H2S • • • Sau gây độc H2S, cừu dùng nước muối khác dùng hydroxocobalamin cừu tử vong (1 nhóm chứng, nhóm hydroxocobalamin) chết trước dùng thuốc thử nghiệm • • nhóm cừu, gây độc với liều tử vong H2S 71% (5/7) nhóm chứng chết ngừng tim vòng 10 phút 6/6 cừu dùng hydroxycobalamin (tất vòng 1-4 ph sau dùng H2S) sống, nhiên khơng thấy chứng hồi phục chuyển hóa oxy hóa nhóm dùng droxocobalamin Haouzi 2015 20 Hydroxocobalamin for H2S • • BN nam 20 tuổi tạo H2S hít tự tử xe hơi, ngừng tim đến viện Được dùng hydroxocobalamin (và CPR) tử vong khoảng 42ph sau tới viện • Sau dùng thuốc giải độc, nồng độ sunphua máu giảm từ 0.22 xuống 0.11 μg/mL • Nồng độ thiosulfate máu giảm từ 0.34 xuống 0.04 μmol/mL Fujita 2011 21 Việc tạo methemoglobin để giải độc • Dùng nitrite để gây MetHgb tạo lượng lớn ion sắt • Ion sắt có lực cao với sunphua so với cytochrome c • Cytochrome c tái hoạt hóa • Tuy nhiên, H2S nhanh chóng từ máu vào tổ chức, khiến điều trị cách gây MetHgb hiệu 22 Gây MetHgb • Nghiên cứu trước cho thấy sau gây methemoglobin nồng độ H2S giảm • Tuy nhiên, tượng xảy truyền H2S • Gây MetHgb 90 giây sau ngừng H2S không làm thay đổi nồng độ H2S máu • Khơng có cải thiện toan CH tăng lactate, khơng có phục hồi dòng máu mạch cảnh 23 Các biện pháp thay biện pháp 24 Tăng thơng khí trì CO2 bình thường điều trị ngộ độc CO • Tăng thơng khí với hỗn hợp oxy đẳng áp lượng nhỏ CO2 • Duy trì PaCO2 khoảng 40 mmHg tăng thơng khí phút gấp lần • Mơ hình động vật thấy thải trừ CO gấp lần so với 100% FiO2 • Nghiên cứu người tình nguyện không đặt NKQ cho thấy mức thải trừ tương tự • Thực chưa chứng minh hết khả thi lâm sàng Fisher 1999, Takeuchi 2000 25 Cobinamide dành cho NĐ cyanua H2S • Chất đồng dạng vitamin B12 • Gắn với cyanua tương tự hydroxocobalamin • Có vị trí gắn • Tan nước tốt nên dùng thể tích • Có thể dùng đường miệng (Lee 2015) • Thêm lựa chọn điều trị cho ngộ độc chất có chế gây độc điều chỉnh 26 Cobinamide • Nhóm chứng (nước muối), hydroxocobalomin cobinamide dùng cho lợn ngộ độc cyanua • 2/11 nhóm chứng sống, so với 10/11 sống nhóm hydroxocobalamin cobinamide • Thời gian có nhịp tự thở trở lại tương tự nhóm hydroxocobalamin cobinamide • Nồng độ cyanua máu trở nên âm tính kết thúc phác đồ • Liều cobinamide thấp nhiều Bebarta 2014 27 Cobinamide • Nhóm chứng (nước muối), hydroxocobalomin cobinamide dùng cho lợn ngộ độc H2S • • 8/8 dùng cobinamide sống so với 0/8 (0%) 0/8 (0%) nhóm hydroxocobalamin nhóm nước muối sống sót Thời gian (Mean ± SD) có nhịp tự thở trở lại nhóm dùng cobinamide 3.2 ± 1.1 ph 28 Tóm tắt • Oxy 100% đẳng áp cần dùng cho tất BN ngộ độc CO • Hiệu HBO mức độ định chưa rõ ràng - Ở BN nguy cao, định HBO hợp lý thực sớm • Cyanua nhiều dạng khởi đầu ngộ độc nhanh • Nitrites/thiosulfate hydroxocobalomin/thiosulfate dựa số liệu ca lâm sàng/chuỗi ca ủng hộ việc dùng - Hydroxocobalamin ưa dùng hơn, tác dụng phụ, dễ dung nạp khởi đầu tác dụng nhanh • H2S thường dễ lẫn lộn với khí methane (ngạt đơn thuần) • Mặc dù chế ngộ độc H2S tương tự cyanua, H2S khuếch tan nhanh vào tổ chức khiến thuốc giải độc tác dụng • Cần tiếp tục tìm kiếm biện pháp điều trị thay 29 cảm ơn tschaeffer@mmc.org ...Chúng ta nói vấn đề gì? • Ơxy cao áp cho ngộ độc CO? • Các thuốc giải độc cho ngộ độc cyanua? • Điều trị ngộ độc sunphua hydro? Ngộ độc khí carbon monoxit • Một vấn đề thường gặp tồn giới:... • Ngộ độc nhẹ vừa: khơng ảnh hưởng tới thai • BN ngộ độc nặng, BN thở oxy đẳng áp có tiên lượng xấu, BN HBO có tiến triển tốt • Nghiên cứu khiêm tốn Koren 1991 10 Ngộ độc cyanua • Khí hydro cyanua, ... nitrite thiosulfate làm tăng LD50 cyanua lên gấp 18 lần • Các báo cáo ban đầu ca ngộ độc cyanua cứu sống nitrites/thiosulfate • Nhiều ca đề xuất điều trị cho ngộ độc cyanua Chen 1952, 1956 13 Nitrite