tiếp cận bệnh nhân hôn mê

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HÔN MÊ VÀ TÌNH TRẠNG THAY ĐỔI Ý THỨC Điểm then chốt: 1) Hôn mê tình trạng đáp ứng 2) Mô tả đáp ứng bệnh nhân với kích thích mức độ khác quan trọng 3) Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) có giá trị tiên lượng bệnh bệnh nhân chấn thương vùng đầu dễ dàng sử dụng lâm sàng Sự thăm khám và đánh giá bệnh nhân tình trạng hôn mê thay đổi ý thức khó khăn sinh viên thực tập bệnh nhân thường tình trang bệnh trầm trọng cần can thiệp nhanh chóng Tiếp cận có hệ thống dựa vào suy luận quan trọng bệnh nhân hôn mê, đánh giá thần kinh không thể bỏ qua những nguyên lí được I/ Định nghĩa: Hôn mê tình trạng ý thức, lâm sàng kích thích mạnh day vào xương ức, mũi hay đè vào giường móng bệnh nhân nằm nhắm mắt thức tỉnh, tình điển hình hôn mê Một số thuật ngữ thường dùng để mô tả tình trạng ý thức như: ngủ gà, ngủ lịm, trạng thái trơ lơ mơ, từ không xác giúp người thầy thuốc đánh giá tình trạng bệnh nhân với mức độ kích thích khác Thang điểm hôn mê Glasgow thường dùng để tính điểm cho bệnh nhân trình thăm khám đánh giá mức độ nhận thức bệnh nhân, thang điểm sử dụng chủ yếu bệnh nhân chấn thương vùng đầu thuộc khoa ngoại thần kinh Ích lợi thang điểm sử dụng rộng rãi giúp tiên lượng tình trạng chấn thương vùng đầu bệnh nhân Các trung tâm hệ lưới hoạt hóa lên II/ Tiếp cân lâm sàng: Sơ đồ sau giúp thầy thuốc dễ dàng việc tiếp cận bệnh nhân hôn mê thay đổi ý thức: Thứ tự cấp cứu ABC: Đối với bệnh nhân ý thức bắt buôc phải kiểm tra đường khí đạo, đường thở, hệ tuần hoàn cần đặt nội khí quản thông khí học Phải tìm được đầu mối quan trọng để xác định nguyên hỏi bệnh sử, khám tổng quát Nên hỏi người nhà bệnh nhân việc dùng thuốc bệnh nhân ví dụ bệnh nhân đái tháo đường, suy gan, suy thận , nghiện rượu, tai biến mạch máu não, xem các toa thuốc cũ Một số trường hợp thầy thuố c có thể tìm thấy bệnh sử liệu giúp hướng đến yếu tố khởi phát nguyên bệnh Khi khám tổng quát bệnh nhân phát dấu hiệu quan trọng như: mùi thở, vết cắn lưỡi, vết kim chích da….Ngoài việc khám dấu hiệu màng não quan trọng trường hợp viêm màng não vi trùng xuất huyết màng nhện dẫn tới hôn mê sâu Phải cố gắng tìm kiếm nguyên nhân thông thường Hầu hết bệnh nhân nhập cấp cứu tình trạng hôn mê sâu không rõ nguyên dùng Naloxone, Thiamine, Dextrose Nhưng phải ý Thiamine phải luôn dùng trước Glucose không làm nặng thêm bệnh não Wernicke Kiểm tra phản xạ thân não tìm kiếm dấu hiệu thần kinh khu trú Đây dấu hiệu quan trọng phải khám thần kinh, việc chẩn đoán điều trị phụ thuộc vào dấu hiệu lâm sàng tìm thấy Khám thứ tự ABC Tìm dấu hiệu rõ ràng chẩn đoán nguyên nhân: - Bệnh sử - Khám tổng quát - Dấu màng não Cố gắng đảo ngược những nguyên nhân thường gặp và có thể chuyển đổi - Naloxone - Thiamine - Dextrose Khám thần kinh - Kiểm tra phản xạ thân não - Tìm dấu hiệu thần kinh khu trú Có dấu hiệu Không dấu hiệu thần kinh khu trú thần kinh khu trú Nghi ngờ có tổn thương cấu trúc - Chẩn đoán hình ảnh thần kinh - Chẩn đoán phân biệt Nghi ngờ tổn thương lan tỏa - Xét nghiệm chuyển hóa, nhiễm độc, nhiễm trùng - Chẩn đoán hình ảnh thần kinh - Chẩn đoán phân biệt IV/ Khám lâm sàng: Khám thần kinh một bệnh nhân hôn mê quan trọng, người khám cảm thấy khó khăn bệnh nhân đặt ống nội khí quản, ống nuôi ăn Vì khám theo hệ thống giúp đánh giá mức độ đáp ứng bệnh nhân Khám chức thần kinh cao cấp nên bắt đầu việc đánh giá thức tỉnh bệnh nhân Khi tăng mức độ kích thích bệnh nhân nên ghi lại đáp ứng bệnh nhân Ví dụ, bệnh nhân nằm mắt nhắm kín người khám nói chuyện lớn tiếng khiến mắt bệnh nhân di chuyển một cách chậm chạp hay không? Hoặc bệnh nhân rên rỉ không mở mắt người khám day xương ức hay không? Đối với bệnh nhân việc thăm khám nội dung ý thức có thể dừng lại Tuy nhiên có một số bệnh nhân đánh thức thời gian ngắn nên đánh giá tiếp ý, ngôn ngữ, định hướng không gian thờ ơ, lãng một cách trình trình khám phát thương tổn khu trú vận ngôn, thờ nửa người bên trái Các dây t hần kinh sọ nên khám tỉ mỉ giúp đánh giá tổn thương thân não Đối với bệnh nhân tỉnh táo, hầu hết việc khám dây thần kinh sọ dễ dàng Nhưng một số trường hợp bệnh nhân không đủ tỉnh táo để làm theo y lệnh việc khám phản xạ quan trọng thân não cần thiết ví dụ: phản xạ co đồng tử, phản xạ tiền đình mắt phản xạ nôn Thêm vào đó nên nhớ phải soi đáy mắt cho bệnh nhân Ngoài bệnh nhân thay đổi tri giác nên khám phản xạ giác mạc cách giúp người khám đánh giá thị trường bệnh nhân Trong trường hợp bệnh nhân cử động mặt theo y lệnh cố gắng quan sát nếp mũi má bệnh nhân để đánh giá có tổn thương dây VII hay không? Đôi bệnh nhân đặt nội khí quản làm việc quan sát thêm khó khăn Nên khám vận động tứ chi Nếu bệnh nhân hợp tác tốt nên bảo bệnh nhân duỗi thẳng hai tay, nâng chi người khám quan sát bên rơi trước nhằm đánh giá bệnh nhân có bị yếu liệt bên không Một vài dấu hiệu tổn thương thân não tư gồng cứng vỏ hay não phát tự nhiên qua đáp ứng với kích thích Ngoài nên khám độ co doãi dấu tổn thương bó tháp như: Babinski, Hoffman Khám cảm giác bệnh nhân ý thức thường khu trú cách khám cảm giác sờ cảm giác đau Thêm vào đó việc ấn vào giường móng bệnh nhân giúp ích tìm kiếm dấu hiệu mất cảm giác toàn Khám tư phối hộp vận động khám bệnh nhân tỉnh tảo Phản xạ trung não Phản xạ Đồng tử Dây sọ tương ứng II ( vào), III (ra) Cách khám Chiếu ánh sáng vào đồng tử quan sát trực tiếp (cùng bên) đồng cảm ( đối bên) Tiền đình mắt (VOR) VIII( vào), III, IV, VI ( ra) Xoay mạnh đầu bệnh nhân theo hướng lên xuống sang phải sang trái quan sát di chuyển mắt thường ngược với hướng di chuyển đầu (chống định có tổn thương cột sống cổ) Kích thích nhiệt giống Bơm 50ml nước lạnh vào tai bệnh nhân quan sát di chuyển mắt phía bị tổn thương Phản xạ giác mạc V1 ( vào), VII (ra) Chạm bên giác mạc với đầu quan sát bệnh nhân nháy mắt trực tiếp đồng cảm Phản xạ nôn IX (vào), X/XI (ra) Kích thích phía sau hầu với đầu tăm quan sát phản xạ nôn V/ Chẩn đoán phân biệt: Về lý thuyết có đường gây hôn mê sâu: rối loạn chức thân não đồng thời rối loạn hai bán cầu đại não Trên thực tế tổn thương bệnh lý cấp tính vùng thân não ( ví dụ xuất huyết cầu não) dẫn tới hôn mê, có thể ảnh hưởng bán cầu đại não cùng lúc (ví dụ hạ đường huyết) Tuy nhiên tổn thương rộng trầm trọng một bên bán cầu đại não làm phù nề đè ép lên bên đối diện đè ép xuống thân não gây hôn mê Vì thông tin có từ việc khám bệnh nhân hôn mê theo nguyên lí sau: xuất hay phản xạ thân não xác định độ sâu hôn mê , xuất hay không có dấu hiệu thần kinh khu trú giúp chẩn đoán phân biệt (hôn mê tổn thương cấu trúc thần kinh hay hôn mê biến dưỡng ) Trường hợp ý thức nhẹ phản xạ co đồng tử, phản xạ giác mạc phản xạ nôn Trong trường hợp hôn mê nặng, một vài hay tất phản xạ thân não dù nguyên nhân Chú ý phản xạ thân não bất thường một bên không co đồng tử một bên, điều giải thích tổn thương khu trú , có hượng chèn ép thân não (tụt não qua lều ) tổn thương nguyên phát thân não Sự xuất dấu thần kinh khu trú lúc khám 12 dây sọ khám liệt nửa người, vận ngôn, phản xạ không đối xứng dấu Babinski một bên cho thấy có khả tổn thương dẫn tới hôn mê sâu (ví dụ đột quị thiếu máu não lớn xuất huyết não) Nếu khám thấy dấu hiệu thần kinh khu trú , nguyên nhân gây hôn mê sâu chuyển hóa, thuốc, thiếu oxy não ( ví dụ dùng thuốc liều, thiếu oxy não ) Hôn mê tổn thương cấu trúc Thiếu máu não cấp - Thân não - Bán cầu đại não một bên Xuất huyết nội sọ cấp - Trong nhu mô - Dưới màng cứng - Ngoài màng cứng U não ( với xuất huyết u phù não) - Nguyên phát - Di Áp xe não Hôn mê biến dưỡng và nhiễm độc Chuyển hóa Rối loạn điện giải Rối loạn đường huyết: hạ đường huyết, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu Suy gan Suy thận Rối loạn chức tuyến giáp: hôn mê phù niêm, nhiễm độc giáp Suy thượng thận Độc chất: rượu, thuốc điều trị tâm thần, CO, kim loại nặng Nhiễm trùng Thiếu oxy thiếu máu não: suy hô hấp, ngưng tim Những nguyên nhân khác: xuất huyết nhện, carcinoma màng não, ngất tư VI/ Cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh học: Thăm khám lâm sàng giúp phân biệt được những nguyên nhân thực thể não bệnh lí toàn thân hôn mê Sự xuất dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý tổn thương thực thể, khẩn cấp chẩn đoán hình ảnh học vùng đầu như: CT scan không cản quang, để tìm kiếm dấu hiệu đột quị cấp diện rộng xuất huyết nội sọ một khối choáng chổ (CT scan có cản quang nên tránh trường hợp nghi ngờ nguyên nhân xuất huyết cấp) Trong trường hợp có dấu hiệu khu trú tổn thương thân não, lựa chọn CT scan MRI Mặc dù CT scan cho chất lượng kém tổn thương vùng này, dấu hiệu tổn thương thân não có thể tổn thương rộng bán cầu não chèn ép thân não CT scan thông dụng, nhanh chóng Trên lâm sàng không thấy dấu hiệu khu trú, gợi ý nguyên nhân khác, đó, cần thiết phải nghĩ đến nhóm nguyên nhân như: chuyển hóa, độc chất, nhiễm trùng…Các xét nghiệm máu cần thiết là: công thức máu, điện giải, đường huyết, nồng độ độc chất Trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm trùng cần làm thêm xét nghiệm: XQuang ngực, TPTNT, cấy máu Chọc dò tủy sống không một xét nghiệm thường qui Nếu nguyên nhân thường gặp không phù hợp với tình trạng lâm sàng nên nghĩ đến nguyên nhân không thường gặp hôn mê phù niêm, đó cần làm thêm xét nghiệm chức tuyến giáp Các xét nghiệm hình ảnh học vùng đầu cần thiết chí trường hợp nghĩ nguyên nhân hệ thống, nó khẩn cấp trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu khu trú nó có thể cho thấy dấu hiệu giảm oxy thiếu máu não, phù não lan tỏa tổn thương bán cầu gây nhầm lẫn với bệnh lý toàn thân Ở bệnh nhân hôn mê CT scan làm trước chọc dò tủy sống không có ngoại lệ, chọc dò tủy sống có thể gây tụt não có khối choán chỗ lớn, đặc biệt vùng hố sau (nếu nghĩ viêm màng não vi trùng, có thể dùng kháng sinh theo kinh nghiệm trước làm CT scan) Điện não đồ đề nghị bệnh nhân hôn mê rối loạn tri giác dấu hiệu điện não đồ không chuyên biệt, có thể giúp xác định độ sâu hôn mê, thêm vào đó, điện não đồ đặc hiệu cho số chẩn đoán đặc biệt : bệnh não gan, tổn thương não thiếu oxy, cuối điện não đồ có thể loại trừ tình trạng hôn mê động kinh không co giật, lâm sàng có dấu hiệu gợi ý Điểm then chốt - - Nếu nghi ngờ tổn thương thực thể, hình ảnh học vùng đầu ưu tiên CT scan không cản quang Nếu hướng đến tổn thương toàn thể bỏ qua nguyên nhân : chuyển hóa, độc chất, nhiễm trùng Hình ảnh học vùng đầu bệnh toàn thân có thể tình trạng phù não, dấu hiệu thiếu oxy thiếu máu não tổn thương bên não gây nhầm lẫn với bệnh lí toàn thân CT scan vùng đầu nên thực trước chọc dò tủy sống, không có ngoại lệ EEG có thể giúp đánh gía độ sâu hôn mê có thể giúp đưa đến chẩn đoán đặc biệt VII/ Điều trị và tiên lương: Việc điều trị hôn mê và tình trạng thay đổi ý thức phụ thuộc vào chẩn đoán chuyên biệt Các nguyên nhân chuyển hóa , nhiễm trùng, ngộ độc hầu đều phải điều trị bằng thuốc , một số nguyên nhân hôn mê tổn th ương cấu trúc thần kinh thì c ần phải can thiệp bằng phẫu thuật thần kinh Việc điều trị chuyên biệt cho từng trường hợp sẽ được viết chi tiết ở những sau: đột quỵ nhồi máu xuất huyết ; chấn thương đầu ; rối loạn hệ thống và chuyển hóa ; u não và nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Khi có dấu chứng của tăng áp lực nội sọ lâm sàng hay hình ảnh học , hướng điều trị làm giảm áp lực nối sọ bao gồm: nâng cao đầu 30 độ, thở tăng thông khí, thuốc lợi tiểu thẩm thấu Mannitol Corticosteroids điều trị phù não nguyên nhân u não Việc làm giảm áp lực nội sọ xem cấp cứu nội ngoại thần kinh Tiên lượng của tình trạng mất ý thức h ầu phụ thuộc vào nguyên nhân : một bệnh nhân hôn mê Barbiturate hầu sẽ hồi phục hoàn toàn tổn thương não thiếu oxy nghiêm trọng thì hầu không hồi phục Tuổi tác cũng là một yếu tố giúp chúng ta có thể tiên lượng bệnh Một nguyên nhân thường nhất hội chẩn cấp cứu nội thần kinh là tình trạng ngưng hô hấp- tuần hoàn Trong những trường hợp này việc xác định ngưng hô hấp tuần hoàn thời gian kéo dài tình trạn g này thì rất quan trọng , nhiều nghiên cứu đã cho thấy có mối liên hệ tiên lượng dấu hiệu thần kinh vòng ngưng hô hấp - tuần hoàn 24 giờ sau Điểm then chốt Việc điều trị hôn mê tùy thuộc vào nguyên nhân Giảm áp lực nội sọ xem cấp cứu thần kinh bệnh nhân có dấu hiệu tụt não Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân gây hôn mê và tuổi bệnh nhân VIII/ Phân biệt các tình trạng giống hôn mê: Đời sống thực vật kéo dài: tình trạng bệnh nhân hết nhận thức vẫn mở mắt được, vẫn còn chu kỳ ngủ – thức, trì hô hấp và chức của hệ thần kinh tự động Bệnh nhân có thể diễn tiến đến tì nh trạng này sau thời gian dài hôn mê nếu họ được hỗ trợ những chức sống còn Hiện tươ ̣ ng “khóa trong” : dễ lầm với hôn mê , bệnh nhân bị “khóa trong” thì hoàn toàn tỉnh, họ có thể nhận biết mà không có bất kỳ tổn thươ ng tri giác Thường là tổn thương ở đáy cầu não làm bệnh nhân không thể cử động chi , mặt, giao tiếp bằng cách nháy mắt, đưa mắt lên xuống bị giới hạn, chức vận động khác đều mất Chết não: Bệnh nhân được xem la c hết não ngưng tim- phổi không hồi phục hay mất không hồi phục chức não bao gồm cả thân não Định nghĩ a chết dựa tiêu chuẩn vậy thường được đề cập đến là chết não Nhiều viện nghiên cứu đã đưa những h ướng dẫn đặc biệ t để chẩn đoán nó i chung là bệnh nhân phải có : hôn mê, mất phản xạ thân não, không còn phản xạ hô hấp PaCO tăng cao( test ngưng thở ) Những yếu tố khác hạ thân nhiệt, liều thuốc thường không có Xác định lại ECG thấy xuất đường đẳng điện, chụp mạch máu não thấy tuần hoàn não Điểm then chốt 1.Kéo dài đời sống thực vật sau thời gian dài hôn mê đặc trưng tồn chu kỳ thức – tỉnh trì chức hệ thần kinh tự động không có ý thức nhận thức 2.Hội chứng “khóa trong” thì còn nhận thức và ý thức hầu hết có tổn thương ở đáy cầu não làm bệnh nhân bị liệt vận động 3.Chết não dựa sự mất không hồi phục chức của toàn hệ thống não bộ PGS.TS.BS Cao Phi Phong Bộ môn thần kinh ĐHYD TP.HCM ... đánh giá thức tỉnh bệnh nhân Khi tăng mức độ kích thích bệnh nhân nên ghi lại đáp ứng bệnh nhân Ví dụ, bệnh nhân nằm mắt nhắm kín người khám nói chuyện lớn tiếng khiến mắt bệnh nhân di chuyển một... diện đè ép xuống thân não gây hôn mê Vì thông tin có từ việc khám bệnh nhân hôn mê theo nguyên lí sau: xuất hay phản xạ thân não xác định độ sâu hôn mê , xuất hay không có dấu hiệu thần kinh... dàng việc tiếp cận bệnh nhân hôn mê thay đổi ý thức: Thứ tự cấp cứu ABC: Đối với bệnh nhân ý thức bắt buôc phải kiểm tra đường khí đạo, đường thở, hệ tuần hoàn cần đặt nội khí quản thông khí