BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Ts Bs Võ Phạm Minh Thư Mục tiêu Trình bày chế bệnh sinh sinh lý bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nhận diện xử trí đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nội dung Đại cương Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bệnh lý thường gặp, dự phòng điều trị được, đặc trưng triệu chứng hô hấp giới hạn luồng khí thở dai dẳng bất thường đường dẫn khí và/hoặc phế nang phơi nhiễm lâu dài với hạt khí độc hại Các yếu tố nguy bệnh bao gồm nhóm yếu tố chủ thể nhóm yếu tố thuộc môi trường Thuốc yếu tố nguy quan trọng, tiếp xúc lâu dài với yêu tố môi trường nhiên liệu sinh khói ô nhiễm khí thở Bên cạnh đó, yếu tố chủ thể ảnh hưởng đến phát triển bệnh bất thường di truyền, phát triển phổi thoái triển phổi theo tuổi Dịch tễ học Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nguyên nhân gây bệnh tử vong đứng hàng thứ giới Theo dự đoán Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), số người mắc bệnh tăng lên từ - lần thập kỷ đến năm 2020 Nghiên cứu dịch tể học Việt Nam cho thấy, tỉ lệ mắc bệnh chung 4,2%, nam giới 7,1% nữ giới 1,9% Do tình trạng hút thuốc ô nhiễm môi trường, tỉ lệ mắc có khuynh hướng gia tăng, làm gia tăng chi phí chẩn đoán điều trị Gánh nặng BPTNMT tiếp tục gia tăng tăng tiếp xúc với yếu tố nguy tình trạng già dân số Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh bệnh phức tạp, số giả thuyết đề cập phản ứng viêm đường hô hấp, cân hệ thống Proteinase Antiproteinase công gốc oxy tự Ngoài ra, tượng suy giảm men HDAC2 BPTNMT gây khuếch đại trình viêm đề kháng corticosteroid tăng nguy ảnh hưởng tác dụng phụ thuốc 3.1 Phản ứng viêm Phản ứng viêm đặc trưng thâm nhiễm với số lượng lớn tế bào viêm bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, lympho T (đặc biệt TCD8) đường thở nhu mô phổi Sự tác động tương hỗ tế bào viêm gây tổn thương mô, giải phóng nhiều hoá chất trung gian góp phần tạo nên chế bệnh sinh bệnh - Bạch cầu đa nhân trung tính tiết proteinase bao gồm neutrophil elastase (NE), neutrophil cathepsin G neutrophil proteinase-3 gây phá huỷ nhu mô tăng tiết chất nhầy - Đại thực bào có vai trò cộng hưởng trình viêm cách giải phóng chất oxy hoá, oxit nitơ, yếu tố hoại tử u (TNF- α), IL-8, LTB-4, thúc đẩy trình viêm bạch cầu đa nhân trung tính - Tế bào lympho T, đặc biệt TCD8+, giải phóng perforin, granzym B TNF-α, gây tiêu huỷ tế bào biểu mô phế nang Các tế bào viêm hoạt hoá giải phóng chất trung gian hoá học proteinase, oxidant, peptid có độc tính Trong số đó, chất trung gian hoá học quan trọng leucotrien B4 (LTB4), interleukine (IL8), yếu tố hoại tử mô (TNF-α) gây phá huỷ cấu trúc nhu mô phổi và/hoặc kéo dài trình viêm bạch cầu đa nhân trung tính Quá trình làm gia tăng mức độ trầm trọng phản ứng viêm peptide tạo gây hoá ứng động thu hút tế bào viêm vào ổ viêm Hậu viêm đường thở gây tổn thương cấu trúc đường thở nhỏ lớn, phá huỷ nhu mô phổi, tái cấu trúc đường thở tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn Hơn nữa, ngày có nhiều chứng cho thấy BPTNMT gây viêm hệ thống Tình trạng gây khởi phát làm trầm trọng bệnh đồng mắc bệnh tim mạch, loãng xương, thiếu máu, ung thư phổi, đái tháo đường, trầm cảm… Khói thuốc Tếbào biểu mô Đại thực bào phếnang Yếu tố hoá ứngđộng CD8+ Nguyên bào sợi lymphocyte Neutrophil PROTEASES Phá huỷ thành phếnang Xơ hoá (Tắc nghẽn (Khí phếthủng) tiểu phếquản) Monocyte Neutrophil elastase Cathepsins MMPs Tăng tiết nhầy Nguồn: Peter J Barnes Hình Các chế viêm BPTNMT (Peter J Barnes, 2004) 2.2 Sự cân Protease Antiprotease Thành phần cấu trúc gian bào nhu mô phổi đặc biệt, chiếm 60-70% collagen proteoglycan, 25-30% elastine 0.5% fibronectin Để trì cấu trúc phổi bình thường có cân tiêu huỷ tổng hợp thành phần khác tổ chức gian bào hệ thống enzyme sau: - Các chất ức chế proteinase có vai trò bảo vệ đường hô hấp bao gồm: α1antitrypsin, α2-macroglobulin, β1-anticollagenase Các chất có vai trò ức chế proteinase (enzyme thuỷ phân protein mô, có nhiều chức sinh học quan trọng tiêu hoá, thực bào, trình viêm cấp hay mạn) - Hai nhóm enzym tiêu protein (proteinase) quan trọng bao gồm elastase metalloproteinase Những chất giải phóng từ bạch cầu đa nhân, đại thực bào Chúng có tác dụng giáng hoá protein tổ chức gian bào Bạch cầu đa nhân trung tính sản xuất elastase, neutrophil cathepsin G, neutrophil proteinase Đại thực bào sản xuất cysteine, cathepsin B, L S metalloproteinase (MMP) khác Trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, proteinase tăng số lượng kích hoạt, ngược lại, antiproteinase giảm số lượng giảm hoạt động tạo cân hai hệ thống Đây hậu phản ứng viêm đường thở tiếp xúc lâu dài với độc chất 2.3 Phản ứng oxy hoá mức (oxidative stress) Các gốc oxy tự diện khói thuốc sản xuất từ tế bào viêm (đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính) có vai trò: - Trực tiếp tác động làm tăng hoạt động protease giảm hoạt động antiprotease - Làm tăng tiết nhầy - Kích hoạt yếu tố chép số gen tạo yếu tố gây viêm IL-8, TNF-α làm thúc đẩy trình viêm - Gây tổn thương tế bào biểu mô phế nang, tạo điều kiện thuận lợi cho việc vận chuyển antiprotease vào tổ chức kẽ dễ dàng - Gây co thắt trơn đường hô hấp, làm tăng tính thấm thành mạch tăng tiết dịch vào đường hô hấp Dưới tác động chế bệnh sinh tạo biến đổi mô bệnh học phổi dẫn đến thay đổi bệnh lý sau: - Tăng tiết chất nhầy rối loạn chức lông chuyển Dưới tác động hoá chất trung gian, đặc biệt leukotrien, proteinase, tuyến nhầy tăng số lượng, hoạt động, phì đại cấu trúc làm tăng hoạt động tiết nhầy Ngoài ra, tế bào lông chuyển bị dị sản dẫn đến giảm chức thải đàm - Tắc nghẽn đường dẫn khí, hạn chế lưu lượng thở gắng sức + Sự phá huỷ nhu mô phổi tái cấu trúc đường thở nhỏ (chủ yếu đường thở nhỏ 2mm) dẫn đến tăng kháng trở đường hô hấp, hình thành tượng bẫy khí + Quá trình viêm mạn tính gây phù nề, tích tụ collagen proteoglycan làm dày lớp mô niêm, tăng tế bào hình đài, phì đại tuyến nhầy làm tích tụ dịch rỉ viêm đờm lòng phế quản, phì đại sản lớp trơn đường dẫn khí làm tăng sức cản tăng lực co thắt đường dẫn khí - Bất thường trao đổi khí Tắc nghẽn đường thở, phá huỷ nhu mô, bất thường mạch máu phổi làm giảm khả trao đổi khí phổi giảm oxy tăng C02 máu - Tăng áp động mạch phổi tâm phế mạn Tăng áp động mạch phổi phát triển giai đoạn nặng bệnh, giảm oxy máu nặng < 60mmHg, tiến triển đến tâm phế mạn Các yếu tố thúc đẩy tăng áp động mạch phổi gồm co mạch (do giảm oxy máu, giảm chế giãn mạch phụ thuộc hệ nội mô), tái cấu trúc thành mạch (dày thành hẹp lòng mạch) khí phế thũng - Tăng hoạt động trung tâm hô hấp Trước thay đổi bất lợi học hô hấp, để trì mức thông khí phế nang cần thiết, trung tâm hô hấp phải tăng hoạt động hầu hết bệnh nhân dù có ứ đọng C02 hay không - Bất thường hô hấp Dưới gia tăng kích thích từ trung tâm hô hấp, hô hấp phải hoạt động mức độ cao Những thay đổi hình thái học hô hấp không tương quan lực hô hấp, tượng bẫy khí, rối loạn chuyển hoá gây giảm co vân (toan máu, thiếu magie, phosphate máu…), giảm cung cấp lượng… Biến đổi hình thái tăng hoạt động tiến triển yếu hô hấp Hình Hình tiểu phế quản bình thường (A): thành mỏng, lòng tròn đều, cấu trúc nhu mô xung quanh bình thường tạo lực kéo ly tâm đồng Hình tiểu phế quản BPTNMT (B): thành dầy, lòng phế quản méo mó, niêm mạc gấp khúc Nhu mô phổi xung quanh bị phá huỷ không tạo lực kéo ly tâm đồng Kết tượng tạo tình trạng hạn chế lưu thông khí đường thở, cân thông khí tưới máu phổi, căng GIãn phổi mức khó thở Lâm sàng Bệnh nhân BPTNMT có biểu lâm sàng kinh điển thuộc hai dạng: type “A” (“pink puffer” : khó thở môi hồng) type “B” (blue bloater”: phù tím) Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân biểu lâm sàng phối hợp hai dạng bệnh cảnh trên, thể chất không đồng trình bệnh xảy đường thở nhu mô phổi 4.1 Triệu chứng - Ho: thường sáng thức dậy kèm khạc đàm, triệu chứng nặng lên mùa lạnh đợt nhiễm trùng hô hấp, tăng dần theo thời gian - Khạc đàm: dịch nhầy, lượng ít, có dạng đục hay mủ đợt cấp - Khó thở: cảm nhận bất thường động tác thở, xuất âm thầm nặng dần, xấu đợt cấp - Cảm giác nặng ngực tiếng thở rít: Cảm giác nặng ngực tượng căng GIãn lồng ngực mức tạo ra, thường xuất sau gắng sức Tiếng thở rít thường thấy bệnh nhân có mức độ tắc nghẽn nặng 4.2 Triệu chứng thực thể - Bệnh nhân nói ngắn hô hấp vùng cổ co kéo nghỉ ngơi, biểu rõ giai đoạn nặng, thở chu môi, co rút hô hấp phụ, dấu hiệu Campbell (khí quản xuống hít vào), dấu hiệu Hoover (hiện tượng giảm đường kính phần lồng ngực hít vào) - Lồng ngực căng GIãn theo chiều ngang chiều trước – sau, di động lồng ngực theo kiểu khối, xương sườn nằm ngang, khoang sườn không thay đổi độ rộng theo nhịp thở - Nghe phát thời gian thở dài bình thường, tiếng thở giảm đều, tiếng tim mờ, thấy tiếng ran rít, ran ngáy đợt cấp - Các triệu chứng suy tim phải: phù nhẹ chi dưới, tĩnh mạch cảnh phồng, khó thở nằm 4.3 Đánh giá mức độ khó thở Khó thở mạn tính triệu chứng quan trọng chẩn đoán phân loại bệnh, phân loại thành giai đoạn (theo Modified Medical Research Council - mMRC) sau: - Giai đoạn I (khó thở gắng sức nặng, thí dụ leo lên dốc hay lên lầu 1), - Giai đoạn II (khó thở nhanh mặt hay mặt dốc nhẹ), - Giai đoạn III (khó thở bước với người tuổi mặt phải ngừng bước để thở bình thường mặt bằng, - Giai đoạn IV (khó thở chậm mặt bằng, khoảng 100 thước), - Giai đoạn V (khó thở động tác sinh hoạt nhẹ: ăn, nói, tắm rửa, thay quần áo…) Cận lâm sàng 5.1 Đo thông khí phổi Đo thông khí phổi có vai trò chẩn đoán xác định, phân loại giai đoạn, theo dõi kết điều trị, tiến triển tiên lượng bệnh Các thông số cần đánh dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích thở tối đa giây (FEV1), số Gaensler (FEV1/FVC) số Tiffeneau (FEV1/VC) Theo GOLD 2004, chẩn đoán BPTNMT FEV 1< 80% giá trị lý thuyết FEV1/FVC < 70% sau nghiệm pháp hồi phục phế quản Ngoài ra, thay đổi hình dạng đường cong lưu lượng – thể tích thở biểu tắc nghẽn phế quản nhỏ (< 2mm) gợi ý cho chẩn đoán bệnh Bình thường BPTNMT nhẹ BPTNMT nặng Hình Sự biến đổi đường cong lưu lượng – thể tích (Hình khuyết sườn xuống đường thở biểu tắc nghẽn đường thở nhỏ (mũi tên)) 5.2 Hình ảnh học - X quang ngực: + Là cận lâm sàng BPTNMT, giúp củng cố chẩn đoán, loại trừ bệnh khác có triệu chứng hô hấp chẩn đoán biến chứng Tuy nhiên, triệu chứng X quang ngực thường biểu rõ giai đoạn muộn BPTNMT + Các triệu chứng X quang gợi ý viêm phế quản mạn tính, khí phế thũng, tình trạng căng GIãn mức lồng ngực tăng áp tuần hoàn phổi type trước mao mạch - Cắt lớp vi tính định lượng (Quantitavite Computer tomography): + Vai trò chủ yếu để xác định tổn thương phù hợp BPTNMT khí phế thũng (giãn phế nang), tượng bẫy khí bất thường đường dẫn khí (hẹp lòng, dày thành) Ngoài ra, hình ảnh cắt lớp vi tính giúp phát tổn thương phối hợp u phổi, lao phổi, bệnh lý tim mạch + Các tổn thương giãn phế nang bao gồm: Giãn phế nang trung tâm tiểu thuỳ thường gặp nhất, liên quan đến hút thuốc lá, hình ảnh nhiều kén khí nhỏ, khu trú, không thấy thành, có hình ảnh mạch máu, ưu thuỳ trên, phối hợp với GIãn phế quản thể kén khí Giãn phế nang toàn tiểu thuỳ biểu vùng giảm tỷ trọng lan rộng, có chứa mạch máu nhỏ, giảm kích thước số lượng mạch máu vùng tổn thương, thường lan toả ưu thuỳ dưới, phối hợp với giãn phế quản, có liên quan đến thiếu alpha-1-antitrypsyn Giãn phế nang cạnh vách tổn thương gồm nhiều kén khí ngoại vi tiểu thuỳ thứ cấp, sát vách liên tiểu thuỳ màng phổi, kích thước < 1cm, vỡ gây tràn khí màng phổi, phối hợp với giãn phế nang trung tâm tiểu thuỳ bóng khí lớn Các kỹ thuật khác đo thể tích phổi, đánh giá bẫy khí thực để củng cố chẩn đoán, đánh giá thể bệnh mức độ nặng + Tổn thương đường dẫn khí: Trong BPTNMT, vị trí tắc nghẽn gây hạn chế thông khí chủ yếu đường dẫn khí nhỏ có đường kính < 2mm Trường hợp nặng tổn thương phế quản làm thay đổi số T/D (T: chiều dày thành phế quản, D: đường kính phế quản, bình thường 0.2) tỉ lệ đường kính ID/ đường kính OD > 80% + Một số đánh giá khác thay đổi mạch máu phổi, tăng áp động mạch phổi, tưới máu phổi, thay đổi hô hấp (đặc biệt hoành) - Siêu âm tim: Siêu âm tim đánh giá áp lực trung bình động mạch phổi, chức thất phải Trên siêu âm tim thấy biểu suy tim phải dầy thất phải, phun ngược máu qua van (hở van) mức độ trung bình đến nặng, chênh áp thất phải (RV) nhĩ phải (RA) > 35 mmHg, chậm khởi động đổ đầy thất phải > 80ms kể từ cuối giai đoạn tống máu Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định Một trường hợp nghi ngờ BPTNMT khi: - Khởi phát bệnh tuổi trung niên, triệu chứng hô hấp mạn tính, tiến triển nặng dần, đặc biệt khó thở mạn tính, tăng gắng sức, không cải thiện rõ triệu chứng sau dùng thuốc GIãn phế quản - Tiền sử hút thuốc (≥ 20 gói-năm), tiếp xúc lâu dài với ô nhiễm khí thở… - Đo thông khí phổi: FEV1/FVC < 70% sau nghiệm pháp hồi phục phế quản 6.2 Chẩn đoán phân biệt Có nhiều bệnh cần chẩn đoán phân biệt với BPTNMT Bảng Chẩn đoán phân biệt bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chẩn đoán Tính chất thường gặp Hen phế quản - Khởi bệnh sớm, thường lúc nhỏ - Triệu chứng thay đổi hàng ngày, thường xuất hay nặng vào ban đêm hay rạng sáng, đáp ứng tốt rõ sau dùng thuốc giãn phế quản - Tiền sử thân có biểu dị ứng: chàm (eczema), viêm mũi nước, dị ứng; gia đình có người bị hen Suy tim xung - Phổi có tiếng ran nổ nhỏ đáy hai phổi huyết - X quang ngực: bóng tim to, triệu chứng phù phổi - Chức hô hấp: hội chứng hạn chế Giãn phế quản - Khạc đàm nhiều, đàm đục hay mủ, thường kết hợp với đợt nhiễm khuẩn - Phổi có ran ẩm tồn dai dẳng - Hình ảnh học: giãn phế quản, thành phế quản dầy Lao phổi - Khởi bệnh tất tuổi, có tính chất dịch tễ - X quang hình thâm nhiễm tổn thương nốt - AFB đàm thường (+) Viêm tiểu phế - Khởi bệnh lúc trẻ, không hút thuốc lá, thường có quản tắc nghẽn tiền sử viêm khớp dạng thấp tiếp xúc khí độc cấp tính; sau ghép phổi tuỷ - CT scan thở thấy nhiều vùng giảm tỉ trọng Viêm toàn tiểu - Nam giới, không hút thuốc lá, thường viêm xoang phế quản lan toả mạn tính - Tổn thương mờ dạng nốt nhỏ trung tâm tiểu thuỳ căng giãn phổi - Đáp ứng với Macrolide Erythromycin 6.3 Chẩn đoán mức độ nặng - Phân loại mức độ nặng dựa mức độ tắc nghẽn Cách phân loại bị ảnh hưởng nhiều chất lượng thổi người bệnh, dương tính giả với biểu thoái hóa phổi theo quy luật người già, không thực tương thích với triệu chứng lâm sàng Theo GOLD (2004), dựa vào mức độ FEV để phân loại mức độ nặng bệnh, bao gồm mức độ nhẹ: FEV 1% GTLT ≥ 80%; trung bình: 50 ≤ – < 80%; nặng: 30 ≤ – < 50%; nặng: < 30% - Phân nhóm thể bệnh Theo GOLD (2011), việc đánh giá toàn diện bệnh nhân BPTNMT dựa triệu chứng lâm sàng theo mMRC, mức độ giới hạn luồng thông khí, tiền sử đợt cấp bệnh đồng mắc Thể bệnh A B C D Bảng Phân nhóm thể bệnh Đặc điểm FEV1 Số đợt cấp mMRC năm Nguy thấp ≥ 50% 0-1 0-1 Triệu chứng Nguy thấp ≥ 50% 0-1 ≥2 Triệu chứng nhiều Nguy cao < 50% ≥2 0-1 Triệu chứng Nguy cao < 50% ≥2 ≥2 Triệu chứng nhiều CAT < 10 ≥ 10 < 10 ≥ 10 Biến chứng - Đợt cấp tái diễn - Tràn khí màng phổi - Tâm phế mạn Điều trị đợt cấp BPTNMT 8.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp Đợt cấp BPTNMT tượng phổ biến tiến trình tự nhiên bệnh, tình trạng biến đổi từ giai đoạn ổn định bệnh nhân trở nên xấu đột ngột vượt dao động hàng ngày đòi hỏi phải thay đổi điều trị thường quy Nguyên nhân phổ biến gây đợt cấp nhiễm trùng hô hấp vi khuẩn (S pneumoniae, M catarrhalis, H influenzae, M pneumoniae) virus (Coronavirus, Rhinovirus, Paramyxovirus) ô nhiễm khí thở, khoảng 1/3 đợt cấp không xác định nguyên Cần chẩn đoán phân biệt đợt cấp với viêm phổi, thuyên tắc phổi, tràn khí dịch màng phổi, suy tim, loạn nhịp, chấn thương ngực, tác dụng phụ thuốc an thần β-blocker 8.2 Đánh giá độ nặng đợt cấp Chẩn đoán mức độ nặng đợt cấp quan trọng để phân loại chọn lựa phương pháp điều trị Tuy nhiên, việc chẩn đoán phức tạp tương tác bệnh lý tảng yếu tố khởi phát đợt cấp 8.2.1 Mức độ nặng theo Anthonisen cộng (1987) Dựa diện triệu chứng đợt cấp, tác giả phân chia bệnh nhân thành nhóm: - Mức độ nặng: tăng khó thở, tăng lượng đờm đờm mủ - Mức độ trung bình: số triệu chứng - Mức độ nhẹ: triệu chứng kết hợp với triệu chứng sau: nhiễm trùng đường hô hấp ngày qua, sốt không nguyên nhân khác, tăng khò khè ho, tăng nhịp tim nhịp thở 20% so với giá trị Việc phân nhóm giúp phân tích ảnh hưởng kháng sinh, nhiên, chưa xem thang điểm đánh giá xác mức độ nặng đợt cấp 8.2.3 Mức độ nặng theo khuyến cáo Bộ Y tế (2015) Chỉ tiêu Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng Đi nhanh, leo Khi chậm Khi nghỉ Khó thở dội, Khó thở cầu thang phòng ngơi thở ngáp Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ Không nói Có thể kích Thường Ngủ gà, lẫn lộn, Tri giác Bình thường thích kích thích hôn mê >30 lần/phút Nhịp thở 20 - 25 25 - 30 Bình thường chậm, (lần/phút) lần/phút lần/phút ngừng thở Chuyển động Co kéo hô Không có Thường có Co kéo rõ ngực- bụng hấp phụ nghịch thường Thay đổi màu Có thể có sắc, tăng số điểm Có Có Có lượng đàm, thường bệnh điểm điểm điểm sốt, tím nhân không ho phù chi khạc Mạch 60 - 100 100 - 120 > 120 Chậm, rối loạn (lần/phút) SpO2 (%) > 90% 88 - 90% 85 - 88% < 85% PaO2 > 60 50 - 60 40 - 50 < 40 (mmHg) PaCO2 < 45 45 - 54 55 - 65 > 65 (mmHg) pH máu 7,37 - 7,42 7,31 - 7,36 7,25 - 7,30 < 7,25 8.3 Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 8.3.1 Nguyên tắc, mục tiêu điều trị - Nguyên tắc: điều trị tối ưu hoá thuốc GIãn phế quản, sử dụng corticoid toàn thân, định kháng sinh có nhiễm khuẩn; liệu pháp oxy có kiểm soát, hỗ trợ thông khí học cần - Mục tiêu: điều chỉnh rối loạn bất tương xứng thông khí – tưới máu, tăng thông khí phút, tăng tiêu thụ oxy tăng cung lượng tim 8.3.2 Chỉ định nhập viện - Các triệu chứng hô hấp đột ngột xấu khó thở gắng sức, tăng tần số thở, giảm độ bão hoà oxy, lú lẫn - Suy hô hấp cấp - Xuất triệu chứng tím tái, phù chi - Đợt cấp thất bại với điều trị ban đầu - Có bệnh đồng mắc nặng (suy tim, rối loạn nhịp xuất ) - Không có khả chăm sóc nhà 8.3.3 Điều trị kháng sinh - Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dựa vào: phân tầng bệnh nhân theo nguyên tắc Anthonisen, xác định yếu tố dự đoán nguy nhiễm khuẩn, nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, nghiên cứu tình hình kháng thuốc vi khuẩn - Yếu tố dự đoán nguy nhiễm khuẩn đợt cấp bệnh nhân có dấu hiệu sau đây: BPTNMT giai đoạn nặng, tần suất đợt cấp ≥ lần năm trước, có triệu chứng viêm phế quản mạn, có bệnh đồng mắc, sử dụng kháng sinh tháng gần đây, có đàm mủ - Yếu tố nguy nhiễm trực khuẩn mủ xanh (GOLD, 2007): BPTNMT giai đoạn nặng, nhập viện gần (≤ 90 ngày), thường xuyên điều trị kháng sinh (4 đợt/năm), phân lập trực khuẩn mủ xanh đợt cấp trước cư trú giai đoạn ổn định - Phác đồ kháng sinh khuyến cáo: Đợt cấp Vi khuẩn Kháng sinh Mức độ nhẹ, H Influenzae - Chọn lựa đầu tiên: nhóm betalactam không bệnh S Pneumoniae - Chọn lựa thay thế: đồng mắc, M Catarrhalis + betalactam/kháng betalactamase: không nhập C Pneumoniae Ampicillin/ amoxillin (acid clavunalat): viện liều 3g/ ngày, chia lần; + Cephalosporin hệ 2,3: Cefuroxim: liều 1,5g/ ngày, uống chia lần Mức độ trung Nhóm - Chọn lựa đầu tiên: beta lactam/ kháng bình – nặng, nhóm kháng β- betalactamase (amoxillin/ acid cần nhập lactamase, S clavunalic; ampicillin/ sulbactam) 3g/ viện, không pneumoniae kháng ngày nguy PNC, - Chọn lựa thay thế: Fluoroquinolon nhiễm P Enterobacteriaceae (moxifloxacin 400mg/ ngày aeruginosa levofloxacin 750mg/ ngày) Mức độ nặng, Nhóm P - Cephalosporin: cần nhập viện aeruginosa cefotaxime 1g x lần/ngày nguy ceftriaxone 1g x lần/ngày nhiễm P ceftazidime 1g x lần/ngày; aeruginosa - Phối hợp với: + nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày + quinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày ) 8.3.4 Điều trị giãn phế quản corticosteroid - Nguyên tắc: tăng liều số lần sử dụng thuốc giãn phế quản, phối hợp thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, sử dụng thuốc khí dung bình xịt định liều xem xét thuốc dẫn phế quản tác dụng dài bệnh nhân trở nên ổn định Đợt cấp Nhẹ Trung bình Nặng Xử trí giãn phế quản corticosteroid Giãn phế quản - Nhóm cường beta adrenergic: + Salbutamol 5mg tép x - lần / ngày (khí dung) Terbutaline 5mg tép x - lần / ngày (khí dung) Salbutamol 100mcg x nhát xịt/ + Salbutamol 4mg x viên/ ngày, uống chia lần Terbutaline 5mg x viên/ ngày, uống chia lần + Bambuterol 10 mg x 1-2 viên (uống) - Nhóm kháng cholinergic: + Ipratropium 2,5ml x 3-6 nang/ ngày (khí dung) + Tiotropium (Spiriva) 18mcg x viên/ ngày (hít) - Thuốc giãn phế quản dạng kết hợp kháng cholinergic thuốc cường beta adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium (Berodual) x 6ml/ ngày, khí dung chia lần Salbutamol / Ipratropium (Combivent) nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày, khí dung chia lần - Nhóm xanthine: Theophylline 100mg: 10 mg/kg/ ngày, uống chia lần, theostat 100mg, 300mg liều 10mg/kg/24h, uống chia lần Corticosteroid - Khí dung: Budesonide 0,5mg x nang/ ngày, chia lần (khí dung) - Đường uống: + Prednisolone 1-2mg/kg/ngày (uống buổi sáng) + Methylprednisolone 1mg/kg/ ngày (uống buổi sáng) - Kết hợp thuốc cường beta tác dụng kéo dài Corticosteroid dạng hít + Budesonide + Formoterol 160/4,5 x 4-8 liều hít/ ngày, chia lần + Fluticasone + Salmeterol 50/250 x 4-8 liều hít/ ngày, chia lần - Điều trị tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít đến - lần/ ngày - Dùng thêm thuốc giãn phế quản đường uống: salbutamol mg x viên/ngày chia lần terbutalin mg x viên/ngày, theostat 10mg/kg/24h - Prednisolone methylprednisolone uống mg/kg/ngày - Tăng số lần xịt khí dung thuốc giãn phế quản lên - lần với thuốc giãn phế quản cường β2- adrenergic phối hợp với kháng chollinergic - Nếu không đáp ứng với thuốc khí dung dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 - 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng bệnh nhân, truyền bơm tiêm điện - Methylprednisolon: mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia lần - Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyline, rối loạn nhịp tim salbutamol terbutalin dùng aminophylin 0,24g x ống ph 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch 30 phút, sau chuyển sang liều trì Tổng liều theophylline không 10mg/kg/24 (bao gồm dạng uống tiêm, truyền tĩnh mạch) Trong trình điều trị theophylline cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác 8.3.5 Hỗ trợ hô hấp - Oxy liệu pháp: điều trị oxy cho bệnh nhân có đợt cấp từ mức độ trung bình trở lên Thở oxy 1-2 lít/phút cho SpO2 > 90% thử lại khí máu sau 30 phút có điều kiện - Thông khí hổ trợ: + Thông khí học không xâm lấn (NIPPV: Non-invasive positive pressure ventilation) tiến điều trị đợt cấp BPTNMT, nhằm cải thiện thông khí, cải thiện toan hô hấp, giảm CO 2, giảm tình trạng suy hô hấp đầu, giảm tử vong thời gian nằm viện, tránh đặt nội khí quản thở máy can thiệp Chỉ định bệnh nhân có tiêu chuẩn sau: Khó thở mức độ trung bình với việc sử dụng hô hấp phụ di động bụng đảo ngược, nhịp thở > 25 lần/phút; Toan hô hấp (pH 45mmHg) + Thông khí học xâm lấn (IMV: invasive mechanical ventilation) định cho trường hợp nặng, bao gồm: thất bại (hoặc chống định) với thở máy NIPPV; nhịp thở > 35lần/ phút; có rối loạn khí máu nặng đe dọa tử vong; Ngừng thở; Hôn mê; Có biến chứng tim-mạch (tụt huyết áp, shock, suy tim); Có biến chứng khác rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm phổi, tràn dịch màng phổi lượng nhiều, chấn thương ngực khí áp 8.3.6 Các tiêu chuẩn ngưng theo dõi điều trị đợt cấp - Nhu cầu sử dụng beta2 hít < lần/ ngày - Bệnh nhân trở lại động tác sinh hoạt trước đợt cấp, ăn ngủ không bị trở ngại khó thở - Các triệu chứng lâm sàng ổn định 12 - 24 giờ, khí máu động mạch ổn định 12 - 24 - Biết cách sử dụng thuốc nhà Dự phòng đợt cấp - Các can thiệp liên tục biện pháp không dùng thuốc: + Ngừng thuốc và/hoặc tránh phơi nhiễm bụi, khói, khí độc nghề nghiệp nhà + Phục hồi chức hô hấp: tập ho có điều khiển, tập thở hoành, tập vận động, sức bền, sức + Thở oxy cách + Tự quản lý, giáo dục bệnh nhân + Các chương trình tiêm chủng: phòng nhiễm khuẩn hô hấp biện pháp dự phòng quan trọng, đạt việc tiêm phòng cúm lần năm, phế cầu năm cho bệnh nhân 65 tuổi có FEV < 40% bệnh nhân 65 tuổi - Can thiệp cần thiết trì tuỳ thuộc vào mức độ nặng thuốc: đồng vận beta2 đường hít, anticholinergics đường hít, corticosteroids đường hít, kháng sinh (Macrolides, Quinolones), statins, roflumilast - Điều trị bệnh đồng mắc làm tăng tần suất đợt cấp Tài liệu tham khảo Ngô Quý Châu Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2011 Hội lao bệnh phổi Việt Nam Hướng dẫn xử trí hen bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, NXB Y học 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017) Alfred P Fishman Symptoms and signs of respiratory disease Fishman’s Pulmonary diseases and disorders, 3rd edition Murray and Nadels Textbook of respiratory-2 Volume Set (Sixth Edition); ... Điều trị bệnh đồng mắc làm tăng tần suất đợt cấp Tài liệu tham khảo Ngô Quý Châu Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2011 Hội lao bệnh phổi Việt Nam Hướng dẫn xử trí hen bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, NXB... - 7,42 7,31 - 7,36 7,25 - 7,30 < 7,25 8.3 Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 8.3.1 Nguyên tắc, mục tiêu điều trị - Nguyên tắc: điều trị tối ưu hoá thuốc GIãn phế quản, sử dụng corticoid... thông khí phổi: FEV1/FVC < 70% sau nghiệm pháp hồi phục phế quản 6.2 Chẩn đoán phân biệt Có nhiều bệnh cần chẩn đoán phân biệt với BPTNMT Bảng Chẩn đoán phân biệt bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chẩn