BỆNH ÁN BỆNH BUERGER

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÁNH: Họ tên: Tuổi: 84 Nam Nghề nghiệp: Địa chỉ: Tân Dương, Tân Thành, Bình Tân, Vĩnh Long Người nhà cần báo tin: Lê Vũ Linh (con trai) Sdt: 01234944506 Ngày nhập viện: 14/12/2014 lúc 14g25 II CHUYÊN MÔN: Lí vào viện: đau chân phải Bệnh sử: Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân đột ngột đau bàn chân phải, đau liên tục, đau chói mu bàn chân lan đến gối, tăng lại, giảm nghỉ ngơi, chân không sưng, không đỏ, bệnh nhân không sốt, không điều trị Cách nhập viện ngày bệnh nhân đau tăng với tính chất nên người nhà đưa vào nhập viện BV Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Tiền sử: 3.1 Bản thân : Tai nạn sinh hoạt va đập da phần đầu ngón bàn chân phải cách 15 ngày Các ngón chân chuyển màu trắng vài phút gặp lạnh Thói quen hút thuốc 30 gói-năm, loại thuốc tự cuộn, hút thuốc 3.2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan 4 Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Đau bàn chân phải Tổng trạng gầy Loét khô ngón bàn chân phải Mạch mu chân phải (-) DHST: Mạch: 80 l/p Huyết áp: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 20l/p Diễn tiến bệnh phòng: từ 14/12/2015 đến 20/12/2015 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng Than đau nhói bàn chân phải Được điều trị thuốc Demozidin, Morphin, Lovenox Tình trạng tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Đau bàn chân phải liên tục, tăng lại, giảm nghỉ ngơi Ăn uống tiêu tiểu bình thường Khám lâm sàng: ngày 21/12/2015 7.1 Khám tổng quát: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Tổng trạng gầy, da niêm hồng Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg o Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 20 lần/phút 7.2 Khám chi: Hai chi ấm, mạch quay rõ, bên Hai chi dưới: Tĩnh mạch nông không dãn Hoại tử khô ngón bàn chân phải, ngón chân đen, cứng, không chảy mủ, không đau Đầu ngón chân phải tím Móng da khô, tróc vảy Bàn chân phải lạnh trái Mạch mu chân phải (-), mạch khoeo chân phải (+) Mạch mu chân trái yếu, mạch khoeo chân trái rõ 7.3 Khám tim: Nhìn thấy mỏm tim nằm khoang gian sườn đường trung đòn trái Sờ không rung miu, không ổ đập bất thường, Hazzer (-) T1, T2 rõ, chưa ghi nhận tiếng tim bệnh lí, không âm thổi bất thường 7.4 Khám phổi: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Gõ vùng đục bất thường Nghe phổi bên không rale 7.5 Khám bụng: Bụng thon, cân đối, di động theo nhịp thở Có nhu động ruột (5lần/phút), không âm thổi bất thường Bụng mềm, không điểm đau 7.6 Cơ xương khớp: Cơ không teo, không yếu liệt Xương khớp không biến dạng, không hạn chế vận động 7.7 Các quan khác: Chưa phát bất thường Cận lâm sàng đề nghị kết quả: − Công thức máu: HC Hb Hct MCV MCH MCHC TC BC Neutrophil Eosinophil Basophil Monocyte Lymphocyte Bạch cầu tăng: nghĩ đến tượng viêm − Đông cầm máu: PT APTT INR Chưa ghi nhận bất thường − Sinh hóa máu: Urea Glucose Creatinine Na+ K+ ClAST ALT Đường huyết tăng, Kali huyết giảm nhẹ  Theo dõi đái tháo đường − − − − Xét nghiệm nước tiểu: Chưa ghi nhận bất thường Xquang ngực: chưa ghi nhận bất thường Siêu âm bụng tổng quát: nang gan, nang thận trái Siêu âm tim: Buồng tim không dãn EF= 65% − Siêu âm Doppler màu mạch máu: Động, tĩnh mạch không huyết khối Suy van tĩnh mạch sâu hai chi Xơ vữa nhẹ thành động mạch chi − Điện tim: nhịp xoang, tần số 94 lần/phút Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 84 tuổi, vào viện với lí đau chân phải, qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng ghi nhận: − Đau bàn chân phải lan đến gối − Hoại tử khô ngón bàn chân phải − Tím đầu ngón bàn chân phải − Mạch mu chân phải (-), mạch mu chân trái yếu − Tiền sử: Hút thuốc 30 gói-năm, loại thuốc tự cuộn Hiện tượng Raynaud: ngón chân chuyển màu trắng gặp lạnh − Cận lâm sàng: Xơ vữa thành động mạch chi Kết luận: hoại tử ngón bàn chân (P) tắc mạch mảng xơ vữa/ bệnh Buerger 10 Biện luận: − Khám thấy hoại tử chi, chân (P): mạch khoeo mạch mu chân Chân (T): mạch mu chân yếu => có hẹp dần mạch máu xa đặc trưng bệnh Bệnh nhân nam, đau bàn chân liên tục, tăng lại, giảm nghỉ ngơi, tiền sử hút thuốc nhiều, có tượng Raynaud phù hợp với bệnh cảnh bệnh Tuổi cao, hút thuốc yếu tố nguy xơ vữa động mạch − Tuy nhiên bệnh nhân không than phiền biểu đau cách hồi, độ tuổi 84 không nằm nhóm phổ biến bệnh Buerger − Bệnh nhân có đường huyết cao, không loại trừ bệnh đái tháo đường gây phá hủy mạch máu nhỏ chi làm thiếu máu nuôi − Tiền sử chấn thương đầu ngón bàn chân (P) không đủ nghiêm trọng để gây hoại tử nên yếu tố tạo điều kiện hoại tử tiến triển 11 Hướng can thiệp tiếp theo: - Xét nghiệm thêm: HbA1C chẩn đoán đái tháo đường CRP có bạch cầu tăng nghi ngờ nhiễm trùng - Phẫu thuật tháo khớp ngón bàn chân phải - Kháng sinh - Giảm đau - Bỏ thuốc ... phù hợp với bệnh cảnh bệnh Tuổi cao, hút thuốc yếu tố nguy xơ vữa động mạch − Tuy nhiên bệnh nhân không than phiền biểu đau cách hồi, độ tuổi 84 không nằm nhóm phổ biến bệnh Buerger − Bệnh nhân... mạch mảng xơ vữa/ bệnh Buerger 10 Biện luận: − Khám thấy hoại tử chi, chân (P): mạch khoeo mạch mu chân Chân (T): mạch mu chân yếu => có hẹp dần mạch máu xa đặc trưng bệnh Bệnh nhân nam, đau... mạch chi − Điện tim: nhịp xoang, tần số 94 lần/phút Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 84 tuổi, vào viện với lí đau chân phải, qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng ghi nhận: − Đau bàn chân phải lan đến