+ Những khảo sát vi trùng học cần thiết + Chọn lựa kháng sinh điều trị tốt nhất cho VAP + Lượng giá đáp ứng lâm sàng + Chiến lược xuống thang + Kết luận Tổng quan về viêm phổi liên quan
Trang 1TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ðẾN THỞ MÁY
(VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA -VAP)
Bs ðặng Quang Thuyết
Bs Nguyễn Ngọc Huy
Mục tiêu:
+ Tổng quan về viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP)
+ Bệnh nhân thực sự cĩ VAP?
+ Những khảo sát vi trùng học cần thiết
+ Chọn lựa kháng sinh điều trị tốt nhất cho VAP
+ Lượng giá đáp ứng lâm sàng
+ Chiến lược xuống thang
+ Kết luận
Tổng quan về viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP)
ðiều trị VAP cần thiết phải dùng kháng sinh phù hợp theo kinh nghiệm, tránh sử dụng quá mức Chẩn đốn lâm sàng dựa vào đám mờ mới xuất hiện và đàm mủ cũng như những dấu hiệu viêm khác, điều này rất cĩ giá trị trong việc tầm sốt bệnh nhân nghi ngờ VAP, lấy dịch tiết đường hơ hấp và cấy định tính, chọn lựa kháng sinh phổ rộng ban đầu sau đĩ nhanh chĩng chuyển sang phổ hẹp khi cĩ thơng tin về vi khuẩn học Tuy nhiên, những bệnh nhân xuất hiện VAP sau 5 ngày nằm viện hoặc khơng sử dụng kháng sinh gần đây hoặc khơng nhập viện trong vịng 3 tháng trở lại đây đều cĩ nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc thấp, ở nhĩm này chọn lựa kháng sinh nên dùng nhĩm Cephalosporin III khơng chống pseudomonas hoặc hướng đến những tác nhân ngồi cộng đồng Kháng sinh chống S.aureus kháng methecillin (MRSA) nên được sử dụng giới hạn ở ICU
Sau 48 giờ, tất cả bệnh nhân được đánh giá lại khả năng đáp ứng với điều trị dựa vào những dấu hiệu như: sốt, ơxy máu, bạch cầu,… Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng điều trị kháng sinh tối đa 1 tuần
là an tồn và hiệu quả, tránh được nguy cơ kháng thuốc
VAP ở ICU là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng bệnh viện, gĩp phần làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nguy kịch, tỷ lệ tử vong tăng lên một phần do chỉ định khơng đúng và chậm trễ trong việc chọn kháng sinh ban đầu ðối với bệnh nhân nghi ngờ VAP, ngườibác sỹ lâm sàng phải trả lời được 3 câu hỏi: 1) Thực sự bệnh nhân cĩ VAP? 2) Những khảo sát vi trùng học cần làm? 3) Kháng sinh tối ưu? ðể trả lời những câu hỏi này người bác sỹ lâm sàng phải theo dõi khả năng diễn tiến bệnh, lượng giá đáp ứng điều trị cũng như cân nhắc việc chọn lựa kháng sinh ban đầu
Trang 2Bệnh nhân thực sự cĩ VAP hay khơng?
Trên thực tế lâm sàng ở bệnh nhân đặt nội khí quản nếu xuất hiện dấu hiệu nhiễm trùng huyết, phải nhanh chĩng xác định nguồn gốc nhiễm trùng, sử dụng kháng sinh phù hợp để điều trị nhiễm trùng huyết cũng như kiểm sốt nguồn nhiễm trùng nếu cĩ thể Sinh lý bệnh của VAP bao gồm sự xâm nhập của vi khuẩn vào đường hơ hấp dưới vượt quá khả năng đề kháng tại chỗ Biểu hiện của đáp ứng viêm của đường hơ hấp là tiết đàm mủ Trên thực tế, VAP cần được loại trừ nếu ở đường hơ hấp khơng cĩ đàm
mủ Tuy nhiên, sự hiện diện của chúng cĩ thể là do những nguyên nhân khác, thường do viêm khí phế quản, chẩn đốn phân biệt dựa vào X-quang phổi
Chẩn đốn VAP dựa vào các tiêu chuẩn điểm lâm sàng của viêm phổi (CPIS) như sốt, đàm mủ, thâm nhiễm mới trên X-quang, tăng bạch cầu, giảm ơxy máu, dịch tiết phế quản Một số nghiên cứu gần đây dựa vào CPIS để chẩn đốn VAP, nếu CPIS < 6 thì ít nghi ngờ VAP nên chỉ cần điều trị 3 ngày với kháng sinh sẽ đem lại kết quả lâm sàng tốt
Những khảo sát vi trùng học cần làm
Kết quả xét nghiệm đàm cĩ vai trị hết sức quan trọng trong việc xác định tác nhân gây bệnh và hướng điều trị Giá trị tuỳ vào cách lấy mẫu đàm, mẫu đàm phải lấy từ đường hơ hấp dưới để tránh sai lệch kết quả Một mẫu đàm tốt địi hỏi phải cĩ 10 – 15 bạch cầu đa nhân/ quang trường 100, nếu cĩ hơn 10 tế bào thượng bì thì mẫu chưa đạt yêu cầu.; sự hiện điện của tế bào thượng bì trong mẫu đàm khơng những cho thấy mẫu đàm xuất phát từ đường hơ hấp trên mà cịn dễ nhầm lẫn những vi khuẩn gram dương thường trú bám trên bề mặt thượng bì
Ngày nay thủ thuật lấy đàm qua nội khí quản bằng ống soi mềm ít gây tổn hại cho bệnh nhân và tương đối an tồn Soi phế quản khảo sát trực tiếp đường hơ hấp, lấy mẫu đàm làm xét nghiệm vi trùng học bằng các cách sau: bàn chải cĩ bảo vệ (PSB), dịch rửa phế quản (BAL) Mẫu bệnh phẩm được đưa đi cấy ngay trong vịng 15 phút ðể loại trừ các trường hợp bội nhiễm từ đường hơ hấp trên, người ta quy định
cĩ hơn 103 khúm vi khuẩn/ ml tương ứng với 105-106 vi khuẩn/ ml mẫu bệnh phẩm
Chọn lựa kháng sinh tốt nhất cho VAP
Những thơng tin ban đầu từ bệnh nhân rất hữu ích cho việc chọn lựa kháng sinh như những yếu tố nguy
cơ, steroids, chấn thương đầu, bệnh phổi mạn, suy giảm miễn dịch, bệnh kết hợp, tiếp xúc sử dụng kháng sinh trước đĩ, thời gian nằm viện và những phát hiện vi khuẩn học cũng giúp cho bác sỹ lâm sàng thay đổi, điều chỉnh kháng sinh ban đầu
Nhìn chung, những bệnh nhân xuất hiện viêm phổi trong 5 ngày nhập viện, khơng sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây hoặc khơng nhập viện trong vịng 3 tháng trước đĩ đều cĩ nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc thấp, do đĩ việc chọn lựa kháng sinh nên khởi đầu bằng cepha III khơng chống pseudomonas và hướng đến nhĩm vi khuẩn ngồi cộng đồng và nhĩm Enterobacteriaceae và MSSA Sự hiện diện của MSSA (S.aureus nhạy methecellin) thường xuất hiện ở bệnh nhân hơn mê đã được chứng minh qua một số cơng trình nghiên cứu
Trang 3Viêm phổi MRSA thường xuất hiện ở bệnh nhân ựặt nội khắ quản kéo dài và sử dụng kháng sinh trước
ựó đây là tác nhân ựứng hàng thứ 2 gây tử vong do viêm phổi bệnh viện, ựiều trị thường giới hạn Tỷ lệ
tử vong tăng cao, khoảng 50% ở bệnh nhân ựiều trị với vancomycin bởi vì chúng phân bố kém ở phổi điều trị thay thế ựược chọn cũng có nhiều hạn chế, vắ dụ như nhóm daptomycin, dalfopristin hay linezolid
P.aeruginosa thường gặp ở bệnh nhân COPD nặng, nhập viện hơn 1 tuần trước ựó, hoặc ựặt nội khắ quản hơn 8 ngày và tiếp xúc kháng sinh trước ựó Viêm phổi do tác nhân này thường tăng tỷ lệ tử vong và kéo dài thời gian nằm viện điều trị theo kinh nghiệm ở nhóm bệnh nhân này nên ựược kết hợp thuốc chống pseudomonas ựến khi những thông tin về vi khuẩn học ựược xác ựịnh, vắ dụ như kháng sinh khởi ựầu nên kết hợp giữa piperacilin/tazobactam và ciprofloxacin hoặc amikalin + imipenem, meropenem hoặc cepha III chống pseunomonas
A baumannii có yếu tố nguy cơ ựặc biệt khác với pseudnomonas hoặc nhóm không sinh men khác như phẫu thuật thần kinh, ARDS, chấn thương ựầu hoặc hắt một lượng dịch lớn vào phổi, tỷ lệ kháng thuốc của tác nhân này ựang tăng lên ở nhiều trung tâm Về ựiều trị tác nhân này, một số thuốc ựang ựược sử dụng là carbapenems, sullbactam, colistin
Lượng giá cải thiện lâm sàng của VAP
đánh giá ựáp ứng lâm sàng ở bệnh nhân VAP thường sau 48-72 giờ ựiều trị, trên thực tế không có ựồng thuận tuyệt ựối nào ựạt ựược tiêu chuẩn vàng trong việc theo dõi ựáp ứng ựiều trị ở VAP Hầu hết sử dụng các yếu tố ựáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân có liên quan như cải thiện ôxy máu, FiO2/PO2, thâm nhiễm phổi, dịch tiết phế quản, nhiệt ựộ, bạch cầu
Một số tác giả dựa vào tiêu chuẩn ựiểm lâm sàng của viêm phổi (CPIS) ựể lượng giá ựáp ứng ựiều trị Nếu tổng số ựiểm < 6 ựạt ựược sau 5 ngày coi như VAP ựã ựược giải quyết hoàn toàn
Ở bệnh nhân nguy kịch với lâm sàng nghi ngờ VAP vẫn còn sốt hoặc giảm ôxy máu sau 3 ngày ựiều trị, người bác sỹ lâm sàng nên tìm những nguyên nhân gây thất bại như: kháng sinh không phù hợp, nhiễm trùng kết hợp hoặc không nhiễm trùng và những yếu tố liên quan ựến ựáp ứng ở bệnh nhân Một mặt phải xác ựịnh kháng sinh ựang ựiều trị có phù hợp với tác nhân nghi ngờ VAP, mặt khác phải tìm ra những biến chứng của VAP như abcess phổi hoặc tràn mủ màng phổi, sau ựó mới ựặt vấn ựề về sự hiện diện của
vi khuẩn kháng thuốc
Chiến lược xuống thang
điều trị kháng sinh khởi ựầu bằng kháng sinh phổ rộng tiếp theo là liệu pháp kháng sinh xuống thang theo 2 giai ựoạn sau:
Giai ựoạn 1: Sử dụng kháng sinh phổ rộng ựể cải thiện kết quả ựiều trị, giảm tử vong, ngừa suy ựa cơ quan, giảm thời gian nằm viện
Giai ựoạn 2: chuyển sang giai ựoạn xuống thang nhằm giảm tạo ra kháng khuẩn, giảm chi phắ ựiều trị Một số bệnh nhân không thể xuống thang nên phải chuyển hướng ựiều trị như vi khuẩn không thường gặp trong bệnh viện, chưa khảo sát ổ nhiễm trùng ựi kèm hoặc nhiễm nấm
Trang 4Kết luận:
Lâm sàng nghi ngờ VAP (ựàm mủ + thâm nhiễm mới trên X-quang), mẫu ựàm ựược lấy từ ựường hô hấp dưới nên ựược cấy ựịnh lượng và nhuộm gram trực tiếp, sau ựó chỉ ựịnh kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp ban ựầu đánh giá yếu tố nguy cơ kết hợp với VAP do một số tác nhân thường gặp như pseudomonas, MRSA, A.baumannii Thêm vào ựó, sử dụng kháng sinh phổ rộng theo sau là liệu pháp xuống thang, sau ựó chuyển sang kháng sinh phổ hẹp khi có kết quả của vi khuẩn học, mức ựộ nhạy cảm kháng sinh Sau 48-72 giờ, bệnh nhân ựược lượng giá lại khả năng ựáp ứng ựiều trị như cải thiện ôxy máu, sốt,Ầ Thời gian ựiều trị tối ựa 1 tuần là an toàn và hiệu quả, ắt tạo ra tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân cải thiện lâm sàng
Tài liệu tham khảo
Mitchell P Fink, Edward Abraham, Jean-Louis Vincent, Patrick Kochanek Textbook of critical care Saunders, 2006, p 663
Anthony S Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L Kasper Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition p 857
James D Crapo MD; Jeffrey L Glassroth MD; Joel B Karlinsky MD; Talmadge E King Jr MD Baum's Textbook of Pulmonary Disease 2007, p 425-450
Mark H Beers,Robert S Porter,Thomas V Jones The Merck Manual 18th Edition, p 430-437