Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và các bệnh phổi mãn tính không ác tính khác

Krakauer Trường Y Khoa Havard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính BPTNMT và các bệnh phổi mãn tính không ác tính khác... M

1

Người trình bày Ts Bs Phan Vương Khắc Thái (tháng 10/2015)

Theo bài giảng của Bs F Amos Bailey, Giám đốc trường Đại học

Alabama tạI Birmingham Safer Harbor, Birmingham VAMC

và Ts Bs Eric L Krakauer Trường Y Khoa Havard & Bệnh viện Đa

khoa Massachusetts

Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân

bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT)

và các bệnh phổi mãn tính không ác tính khác

Mục tiêu

Sau bài học, học viên có khả năng:

– Mô tả được vai trò của chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân bệnh

PTNMT và các bệnh phổi mãn tính khác giai đoạn cuối

– Mô tả những triệu chứng thực thể thường gặp và các vấn đề

tâm lý - xã hội, tâm linh của bệnh nhân bệnh PTNMT và các bệnh phổi mãn tính khác giai đoạn cuối

– Đưa ra biện pháp điều trị tốt nhất để giảm nhẹ triệu chứng

cho bệnh nhân BPTNMT hoặc bệnh phổi mãn tính khác giai đoạn cuối

– Trình bày cách tiếp cận của nhóm đa chức năng để giảm nhẹ

các vấn đề tâm lý- xã hội và tâm linh

BPTNMT

BPTNMT là một bệnh tiến triển đặc trưng bởi sự tắc nghẽn ngày càng tăng của đường thở và sự phát triển dần của các triệu chứng hô hấp bao gồm ho mạn tính, tăng tạo đờm, khó thở và thở khò khè Danh từ BPTNMT được hiểu bao gồm viêm phế quản mãn và khí phế thủng, tất cả các di chứng của quá trình viêm liên quan đến hút thuốc , khí độc hít vào, ảnh hưởng đường dẫn khí lớn, nhỏ cũng như nhu mô phổi và mạch máu (2011)

BPTNMT là một bệnh thường gặp, có thể điều trị và phòng ngừa được, biểu hiện giới hạn đường dẫn khí liên tục, thường tiến triển và liên quan với đáp ứng viêm mãn tính đường dẫn khí và phổi với các chất và khí gây độc Đợt kịch phát và các bệnh kèm theo đóng góp vào độ nặng của bệnh ở từng bệnh nhân (2015)

Ở người BPTNMT nặng, 26% chết sau 1 năm theo dõi điều trị

Toàn cầu, BPTNMT chiếm hàng thứ 4 nguyên nhân tử vong trên toàn thế giới, và ước đoán chiếm hàng thứ 3 vào năm 2020

hình thùng, cơ hoành dẹt, phổi tăng sáng hai

bên, bóng tim hình giọt nước

BPTNMT ảnh hưởng toàn thân: BMI, khoảng

cách đi bộ 6 phút, ảnh hưởng mô cơ, bệnh

lý tim mạch (thiếu máu, loạn nhịp, suy tim),

K phổi, suy thận mãn, loãng xương, tiểu

đường và trầm cảm

Chẩn đoán phân biệt

HPQ

Suy tim sung huyết

Dãn phế quản

Lao phổi

Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

Viêm toàn bộ tiểu phế quản lan tỏa

Chẩn đoán phân biệt BPTNMT và HPQ

• Khởi phát sớm (thời niên thiếu)

• TC thay đổi từ ngày sang ngày

• TC nặng lên đêm, sáng sớm

• Dị ứng, viêm mũi và/hay chàm

• Tiền căn gia đình HPQ

© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Đánh giá BPTNMT

Mục đích của đánh giá :

Định tính trầm trọng của bệnh Ảnh hưởng lên sức khỏe bệnh nhân Và nguy cơ : đợt kịch phát, nhập viện, tử vong

Đánh giá dựa vào :

Triệu chứng : bảng câu hỏi CAT (COPD Assessment Test), CCQ (Clinical COPD Questionnaire), mMRC (modified British

Medical Research Council)

Mức độ giới hạn đường dẫn khí: dùng đo CNHH (spirometry)

Các yếu tố của đợt kịch phát: tiền căn trước đây > 2 đợt kịch phát hay phải nhập viện, giới hạn đường dẫn khí

Các bệnh đi kèm: tim mạch, loảng xương, trầm cảm, lo âu, rối loạn cơ xương, hội chứng chuyển hóa và K phổi

11

Modified MRC (mMRC)Questionnaire

© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Bảng phân loại độ nặng giới hạn lưu lượng khí trong

BPTNMT (dựa trên FEV1 sau dãn phế quản)

Ở bệnh nhân FEV1/FVC < 0,7

GOLD 2 Vừa 50% < = FEV1 < 80%

GOLD 3 Nặng 30% <= FEV1 < 50%

Hoogendoom M et all Respir Med 2006

COPD gđ 3:

FEV1/FVC <70%

30% =< FEV1<50% predicted Khó thở, giảm khả năng hoạt động đợt kịch phát

COPD gđ 4:

FEV1/FVC < 70%

FEV1< 30% predicted hay FEV1<50% + suy hô hấp mãn CLCS giảm nhiều

Đợt kịch phát ảnh hưởng đến cs

Điều trị BPTNMT

Phương pháp không dùng thuốc : ngưng hút thuốc, ngăn ngừa khói thuốc, tiếp xúc nghề nghiệp, ô nhiễm không khí trong nhà ngoài trời, hoạt động cơ thể

GOLD 2014 19

21

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

B, C, D

Smoking cessation (can include pharmacologic

treatment) Pulmonary rehabilitation

Physical activity

Flu vaccination Pneumococcal vaccination

25

Đánh giá và khống chế các triệu chứng trong

CSGN

Thang khó thở

Xử trí khó thở: dãn phế quản, ôxy liệu pháp, phẩu

thuật (cắt giảm thể tích phổi, ghép phổi), và dùng

27

Thang khó thở

Đánh giá và khống chế các triệu chứng (tt)

Opioids :

Vai trò opioids đã được ghi nhận

Thuốc thêm vào quan trọng xử trí khó

Opioids đường uống và tiêm hiệu quả,

khí dung không hiệu quả

Opioids được cho liều thấp tăng dần,

kéo dài thời gian cho trong trường hợp

suy thận

Benzodiazepines: ít hiệu quả và gây ngủ Có

thể cho khi opioids và các biện pháp

không dùng thuốc khác thất bại

29

Đánh giá và khống chế các triệu chứng (tt)

Các phương pháp không dùng thuốc : ôxy liệu pháp, khí dung, quạt, kích thích điện thần kinh-cơ, các dụng cụ trợ giúp, thở ngậm môi, thiền định, châm cứu, tâm lý, thư giãn và kỹ thuật hành vi tư thế, dinh dưỡng, vật lý trị liệu, chăm sóc tại nhà và tự chăm sóc

Thông khí không xâm lấn giai đoạn cuối và CSGN

TK KXL qua mask :

Điều trị bn đợt cấp BPTNMT nặng hay vừa suy hô hấp tăng CO2

Làm giảm nguy cơ đặt nội khí quản, thời gian nằm viện và nguy cơ tử vong

Có thể làm giảm khó thở và tăng tính tự chủ

Có thể kéo dài thời gian sống và trở về tình trạng chức năng ban đầu

Cho phép bệnh nhân giải quyết các vấn đề cá nhân

Có thể ngưng nếu thấy không thích hợp, để cái chết xảy ra tự nhiên

31

Nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ

Thiếu chăm sóc chuyên khoa và chăm sóc cơ bản vào những năm cuối cuộc đời của bệnh nhân BPTNMT

Bác sĩ cần có những kỹ năng thông tin cho bệnh nhân về tiên lượng và cái chết sẽ như thế nào

Trong một nghiên cứu ở những bn BPTNMT giai đoạn cuối sắp chết, nhu cầu quan trọng nhất chưa được thỏa mản ở bn là: giảm triệu chứng, không

muốn là gánh nặng của gia đình, nhận thông tin đầy đủ (lợi và hại của điều trị), có bác sĩ đễ trả lời các câu hỏi của bn và dịch vụ sức khỏe đầy đủ sau khi xuất viện

Giảm chậm trể trong quyết định cuối đời và tương lai

Tiên lượng trong BPTNMT

Trầm cảm là yếu tố nguy cơ độc lập với tỷ lệ tử vong BPTNMT Điều trị trầm cảm và lo âu sẽ làm giảm các triệu chứng khác như khó thở

Phục hồi chức năng có giá trị làm giảm lo âu và trầm cảm

Hospice

Năm 2009, bệnh phổi chiếm tỷ lệ 8,2% nhập hospice và là nguyên nhân thứ

tư thông dụng nhất trong các bệnh không ung thư

Tiêu chuẩn cho bệnh phổi mãn tính nặng và nhập hospice, tiên lượng tử vong trong 6 tháng :

Khó thở khi nghĩ, không đáp ứng hay đáp ứng nghèo nàn với giãn phế quản đưa đến chức năng giảm, mệt và ho

Nhập cấp cứu nhiều lần vì suy hô hấp hay nhiễm trùng, hay thăm khám bác sĩ nhiều lần trước khi nhập viện

Giảm ôxy máu hay cần ôxy

Tâm phế mãn, suy tim phải do bệnh phổi Sụt cân tiến triển hay không chủ đích hơn 10% trong 6 tháng qua Tim đập nhanh khi nghĩ (> 100 lần/ phút)

35

Vấn đề tâm linh

Tâm linh giữ vai trò quan trọng trong cuối đời

Giúp bệnh nhân và gia đình có cảm giác bình yên, mối quan hệ thân thiện giữa người và người để tìm hiểu những vấn đề liên quan với bệnh, nỗi sợ hãi, cảm giác có tội và hy vọng

Chăm sóc về mặt tâm linh bao gồm: sự đồng cảm bên cạnh bệnh nhân, lắng nghe, chấp nhận không điều kiện, ghi nhận cảm xúc và tham vấn nâng đỡ khi cần thiết

Cho bệnh nhân niềm tin vào : nhóm chăm sóc sức khỏe, sự gắn bó, sức mạnh của mối quan hệ, chống lại nỗi sợ hãi bị bỏ rơi

Vai trò của cha (chaplain) trong việc trao đổi với bệnh nhân và gia đình về tiên lượng, tổn thương về mặt cảm xúc, chuẩn bị cho cái chết và hướng

doctor

nurse

volunteer

pharmacist Social worker

psychologist

37

Chăm sóc giảm nhẹ

ở Bệnh nhân bệnh phổi mãn tính khác

In the period from 26 th July 2012 to

14 th October 2015 (39 months)

There were 302 cases admitted to the

PCU including:

.279 cases (90%) with lung cancer or

pleural cancer (primary or

secondary)

.2 cases : thymus cancer

.1 case : mediastinal tumor

.8 cases with COPD

.3 cases with Pulmonary aspergillosis

.2 cases with inactive lung TB

.2 cases with Pulmonary sequestration,

1 case with histiocytosis, 2 cases

with cutaneous non-tuberculosis

Mycobacteria Infection, 2 cases

with chronic interstitial lung

disease

39 Lao phổi cũ với suy hô hấp

Bệnh phổi mô kẻ với suy hô hấp mãn

Christopher R., Gilbert DO Advanced Lung Disease : Quality of Life and Role of Palliative Care Mount Sinai Journal : A Journal of Translational and Personalized Medicine Volume 76, Issue 1, pages:63-70

41

Bệnh phổi nghề nghiệp với suy hô hấp mãn

LAM (Lymphangioleiomyomatosis)

43

www.thelamfoundation.org

LAM conference 2010

Histiocytosis

45

www.histio.org

2013 USA

2014 APSR Indonesia

Xử trí Bệnh phổi mãn tính khác

Điều trị đặc hiệu bệnh : LAM với sirolimus,

Histiocytosis với corticosteroids…

Điều trị triệu chứng : giảm ho, giảm khó thở…

Các biện pháp không dùng thuốc: thí dụ ôxy liệu pháp Chú ý các mặt xã hội, tâm lý, tâm linh

Tóm lại

Chăm sóc giảm nhẹ đối với bệnh nhân BPMT và cả gia đình họ cần được tiến hành sớm trong quá trình bệnh , không nên chờ cho đến khi khó thở không thể khống chế được trong giai đoạn cuối

Bệnh nhân, gia đình, bác sĩ gia đình, bác sĩ chuyên khoa phổi và nhóm chăm sóc giảm nhẹ làm việc cùng với nhau cung cấp việc điều trị y khoa tối ưu

cổ điển và những hướng mới trong CSGN

Bệnh nhân và gia đình có thể cải thiện việc tự chăm sóc, kế hoạch không chế khó thở, cơn cấp, dùng các dịch vụ CSGN và hospice và các khái niệm mới như là can thiệp cơn khủng hoảng tại nhà

Cám ơn sự chú ý theo dõi của các bạn