Kiểu hình bệnh phổi tắc nghẹn mãn tính

Đáp ứng viêm mạn tính của đường hô hấp với các khí độc... hay FEV1 < 50% kết hợp với suy hô hấp mạn Tránh các yếu tố nguy cơ; chích ngừa cúm Điều trị đều đặn với 1 hay nhiều thuốc dãn p

KIỂU HÌNH BPTNMT

Ths Bs Trần Thị Diễm Trang

BPTNMT :

Là bệnh lý có thể phòng và điều trị được.

Nguyên nhân hàng đầu là do thuốc lá.

Thường được chẩn đoán muộn.

Đặc điểm bệnh lý : giới hạn luồng khí thở, hồi phục không hoàn toàn, tiến triển từ từ.

Đáp ứng viêm mạn tính của đường hô hấp với

các khí độc.

Phân bậc và điều trị BPTNMT

FEV1/FVC < 0.70

FEV1  80% gt tiên lượng.

FEV1/FVC < 0.70 50% ≤ FEV1< 80%

FEV1/FVC < 0.70 30% ≤ FEV1< 50%

FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% hay

FEV1 < 50% kết hợp với

suy hô hấp mạn

Tránh các yếu tố nguy cơ; chích ngừa cúm

Điều trị đều đặn với 1 hay nhiều thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài (khi cần)

Thêm

Glucocorticosteroids hít nếu có cơn kịch phát lập đi lập lại

Thêm

Điều trị Oxy dài hạn Nếu có suy hô hấp mạn

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Figure 2 Survival shown as Kaplan-Meier curves according to the GOLD

2007 classification (left) and GOLD 2011 classification (right).

Phenotype là gì?

Một hoặc một nhóm các thuộc tính bệnh mô

tả sự khác biệt giữa các BN COPD do chúng

có liên quan đến dự hậu lâm sàng

Han MK, 2010

Kiểu hình (Phenotype) COPD

Phenotype – Tại sao?

• COPD là 1 hội chứng

• Cho phép phân nhóm bệnh nhân thành các nhóm

nhỏ ứng với tiên lượng và điều trị riêng biệt

• Nâng cao nhận thức về diễn tiến bệnh

– Kết quả điều trị

– Kết quả tiên lượng

Friedlander et al, COPD 2007; 4: 355-384

Sinh lý

Giới hạn luồng khí

Đáp ứng với thuốc giãn phế quản

Poor exercise toleranceHiện tượng căng phổiDLCO thấp

Tăng huyết áp phổi

Sơ dồ Venn về sự giao thoa của các bệnh lý phổi

tắc nghẽn

• Hen có thể biểu hiện hội chứng tắc nghẽn không hồi phục (vùng 6, 7, 8)

• VPQM, emphysema và hen phế quản (vùng 8)

Suy giảm FEV1 nhanh

ECLIPSE: 3-year longitudinal

Suy giảm FEV 1 : ECLIPSE

Suy giảm FEV 1 : ECLIPSE

Extent of decline (percent of subjects)

ECLIPSE 3 year data

 31% bệnh nhân có FEV 1 cải thiện hoặc ổn định trong 3 năm

 Suy giảm mạnh (>40mL/năm) ở ~40% bệnh nhân

Vestbo J, et al N Eng J Med 2011;XX:XXXX-XX

Khí phế thũng/Viêm phế quản mạn

Rennard S N Engl J Med 2004;350:965-966

Looking at the Patient with COPD

KHÍ PHẾ THỦNG

• Sự dãn rộng thường xuyên và bất thường của các phế nang nằm sau các tiểu phế quản tận,

kèm theo hiện tượng phá hủy thành phế nang

• Types: (1) trung tâm tiểu thùy (centrilobular)

(2) toàn tiểu thùy (panlobular) (3) cạnh vách (paraseptal)

(4) bất thường (irregular)

• Trên những BN hút thuốc lá lâu năm

Sinh lý bệnh

Emphysema Subtypes

HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP HEN PHẾ QUẢN – COPD (ASTHMA COPD OVERLAP SYNDROME – ACOS)

Định nghĩa

• Hội chứng chồng lấp hen phế quản – COPD (ACOS) được đặc trưng bởi rối loạn thông khí tắc nghẽn

đường thở không hồi phục với một số đặc điểm có

liên quan tới hen và một số đặc điểm liên quan tới

COPD

• ACOS do đó được xác định bởi những đặc điểm gặp

cả ở hen phế quản và COPD.

Cơn kịch phát thường xuyên

Ảnh hưởng của cơn kịch phát lên COPD

Suy giảm chức

năng phổi nhanh

BN có nhiều cơn kịch phát

Chất lượng cuộc sống kém

Nguy cơ tử vong cao

Viêm đường hô hấp nhiều

Quan trọng đối với BN - Định nghĩa về cơn kịch phát vẫn chưa rõ ràng

Cơn kịch phát & suy giảm FEV 1 trong nghiên cứu East London (Cohort)

Donaldson GC et al, Thorax 2002

0.75 0.80 0.85 0.90 0.95

109 BN COPD TB-nặng 4 năm

32 ml/nam

Donaldson GC et al, Thorax 2002

Cơn kịch phát thường xuyên

nghiên cứu East London

32ml/nam

40 ml/nam

Thay đổi tình trạng sức khỏe sau

cơn kịch phát

30354045505560

65

Không xuất hiện thêm cơn kịch phát

Mức nền(Trình diện với cơn kịch phát)

Xuất hiện cơn kịch phát tiếp theo trong

Tần suất cơn kịch phát gia tăng sẽ làm

tăng nguy cơ tử vong ở BN COPD

Soler-Cataluna JJ, et al Thorax 2005;60:925–931.

≥ 3 cơn kịch phát

n = 304

4.30 lần

Tần suất xuất hiện đợt cấp theo

giai đoạn bệnh

Bệnh đồng mắc

Ảnh hưởng hệ thống của COPD

Nhiễm trùng phổi Ung thư phổi

Sụt cân Yếu cơ

Đái tháo đường

Hội chứng chuyển hóa

Viêm hệ thống Oxidatitive Stress Trầm cảm

Loét đường tiêu hóa

Fabbri, ERJ, 2008

N=88 N=33 N=38

0 10 20 30 40 50 60

Pinto-Plata VM, et al Thorax 2006;61:23-28 Permission requested.

Mức CRP trong máu trên các BN

COPD ổn định

P<0.001: BN COPD vs người hút thuốc & không hút thuốc

Serum IL-6 tăng trên BN COPD

0

Nhóm COPD n=324

Date of download: 4/21/2015 Copyright © American College of Chest Physicians All rights reserved.

Comorbidity and Mortality in COPD-Related Hospitalizations in the United States, 1979 to 2001 *

Chest 2005;128(4):2005-2011 doi:10.1378/chest.128.4.2005

Estimated in-hospital mortality of hospital discharges associated with selected comorbidities in patients with and without COPD, NHDS 1979 to

2001 Bars represent the age-adjusted percentage with SE bars Black bars show patients with COPD (either as primary or secondary discharge diagnosis) White bars show patients without any mention of a COPD discharge diagnosis The in-hospital mortality for all listed comorbidities

is different across COPD categories (p < 0.01) See Figure 2 legend for expansion of abbreviations.

Figure Legend:

IHD: ischemic heart disease, PVD: pulmonary vascular disease, TM: thoracic malignancies

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ THEO

PHENOTYPE

THUỐC DÃN PHẾ QUẢN

ức chế sự phóng thích chất trung gian từ các

tế bào viêm, cải thiện sự thanh thải chất tiết ở đường hô hấp

ức chế tác động của

acetylcholin được tiết ra

ở đầu tận sợi đối giao cảm trên cơ trơn

5993 bệnh nhân COPD ở độ tuổi trên 40

Phối hợp LABA-LAMA: tác dụng qua lại giữa các thụ thể và các đường dẫn truyền thần kinh

Các thuốc GPQ hiện có và mới có

– Vilanterol/Umeclidinium* – Olodaterol/Tiotropium*

ICS - LABA

Szafranski and Calverley : Study design

Run-in Randomisation

3

Treatment

Budesonide/formoterol (Symbicort ® Turbuhaler ® ) 2 x 160/4.5  g bid

Terbutaline (Bricanyl ® Turbuhaler ® ) 0.5 mg as reliever for all patients

Placebo

Symbicort Turbuhaler 160/4.5  g delivers the same amount of budesonide and formoterol

as the corresponding Turbuhaler monoproducts

Szafranski W, et al Eur Respir J 2003;21:74–81

Calverley PM, et al Eur Respir J 2003; 22: 912-919

Withdrawal of preventative medication (Szafranski)

OROral prednisolone

30 mg od;

formoterol

2 x 4.5  g bid (Calverley)

a Prior to the 2-week run-in, patients took their regular prescribed medication

-2 weeks a 0 Time

Withdrawal

of treatment

A B C

TREATMENT INTENSIFICATION

Calverley

Szafranski W, et al Eur Respir J 2003;21:74–81

Calverley PM, et al Eur Respir J 2003;22:912–919

Tỷ lệ đợt kịch phát

[%, so với placebo ]

+3%

*p<0.05 vs placebo p=0.043 Bud-Form

*p<0.05 vs placebo; p=0.015 Bud-Form vs formoterol

Bud-Form làm giảm tỷ lệ các đợt kịch phát

cần can thiệp y khoa

Nghiên cứu Szafranski Ngiên cứu Calverley

5

Eur Respir J 2003

Thuốc ức chế chọn lọc men phosphodiesterase 4 (PDE4)

PDE4

Adapted from Grootendorst DC, et al Thorax 2007;62;1081-1087.

1.142

0 0.5 1 1.5

Roflumilast hiệu quả hơn trên những BN có

Reproduced with permission of the European Respiratory Society Bateman ED, et al Eur Respir J 2011;38:553-560; doi:10.1183/09031936.0017 ©

European Respiratory Society.

Hunsaker, A R et al N Engl J Med 2003;348:2091

No Caption Found

KHÍ THŨNG THÙY TRÊN VÀ PHẪU THUẬT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI

1 1,218 BN (01/ 1998 - 07/ 2002)

2 FEV 1 < 45% predicted

3 KPT 2 bên trên CT

HIỆU QUẢ CỦA VIỆC GIẢM THỂ TÍCH PHỔI TRÊN ĐỢT KỊCH PHÁT

Washko et al AJRCCM2008

HIỆU QUẢ CỦA VIỆC LÀM GIẢM THỂ TÍCH PHỔI TRÊN ĐỢT

KỊCH PHÁT Washko et al AJRCCM 2008

(p=0.0005)

STT Các loại kiểu hình Tiếp cận diều trị

Xem xét dùng Roflumilast

đuờng tĩnh mạch

STT Các loại kiểu hình Tiếp cận diều trị

(=2/năm)

bạch cầu trung tính trong dịch phế quản,

Ðiều trị dồng thời tốt các bệnh dồng mắc,dặc biệt bệnh tim mạch, theo dõi thuờng

fibrinogen, Pro-calcitonin)

Kết luận

• FEV1 giải thích nhiều điều hơn từ bức tranh

tổng thể bệnh lý COPD

• Nên có sự tương quan giữa phenotypes và

điều trị / tiên lượng bệnh COPD

• Cần đánh giá các phenotypes tiềm năng

Triển vọng

• Các phenotypes tiềm năng cần được “thẩm định”

– Các nghiên cứu tiến cứu (Longitudinal studies)

• Những câu hỏi chưa được giải đáp:

– Các phenotypes khác nhau phát triển như thế nào?

– Có mối liên hệ nào giữa các loại phenotypes khác nhau? – Các phenotypes khác nhau có thay đổi theo tuổi, giới

tính?