Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (LV thạc sĩ)

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (LV thạc sĩ)Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (LV thạc sĩ)Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (LV thạc sĩ)Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (LV thạc sĩ)Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (LV thạc sĩ)Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (LV thạc sĩ)Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (LV thạc sĩ)Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (LV thạc sĩ)Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (LV thạc sĩ)

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người thực hiện: Nguyễn Thị Ly

Chuyên ngành nội khoa

HÌNH ẢNH CHỤP CÁC LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC ĐỘ PHÂN GIẢI CAO Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGẼN MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG

ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Thái Nguyên 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh rất phổ biến và

có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước phát triển Trên thế giới hiện nay có khoảng 650 triệu người mắc BPTNMT, tỷ lệ mắc khoảng 80-100/100.000 dân ở những vùng có tỷ lệ hút thuốc lá cao Bệnh là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ năm trên thế giới vào năm 2002, được dự báo sẽ tăng lên hàng thứ ba vào năm 2020 sau bệnh lý về ung thư và tim mạch [76] Một nghiên cứu về BPTNMT ở 12 nước thuộc vùng châu Á Thái Bình Dương (BOLD) ước tính trên số bệnh nhân hút thuốc lá cho thấy tỷ lệ BPTNMT giai đoạn trung bình và nặng ở nhưng đối tượng trên 30 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ rất khác nhau ở các vùng, thấp nhất 3,5% ở Hồng Kông và cao nhất ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% [78]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độc hại [3] Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ thống proteinase, anti-proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do làm phá hủy cấu trúc đường thở lớn, đường thở nhỏ và nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp không hồi phục hoàn toàn Một trong các tổn thương nhu mô phổi thường gặp gây hậu quả nghiêm trọng đó là sự phá hủy các thành phế nang liên tục và tăng dần tạo nên các khoang chứa khí cặn (khí phế thũng) – mà không đảm nhiệm được chức năng trao đổi khí Mặt khác tình trạng viêm còn gây tổn thương đường thở lớn, đường thở nhỏ với bản chất làm xơ hóa, dày thành phế quản tăng sức cản đường thở, kết hợp với tình trạng tăng tiết nhầy liên tục làm lòng phế quản lại càng hẹp nhiều hơn, hậu quả gây tắc nghẽn đường dẫn khí thường xuyên và không hồi phục Ngoài ra, tình trạng đáp ứng viêm trong BPTNMT còn phá hủy liên tục vĩnh viễn không hồi phục các tổ chức chống đỡ của

thành phế quản như lớp sợi chun, lớp sụn- gây giãn phế quản và xơ hóa mô liên kết [5] Các tổn thương như khí phế thũng, dày thành phế quản, khó phát hiện được đầy đủ và chi tiết trên x-quang thường quy, hoặc chỉ thấy trong giai đoạn muộn Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao có thể phát hiện những tổn thương trên từ giai đoạn sớm ngay cả khi chưa có rối loạn thông khí tắc nghẽn [49] Đồng thời chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao còn có thể đánh giá được các đặc điểm riêng của từng loại tổn thương như vị trí khí phế thũng, mức độ khí phế thũng, mức độ dày thành phế quản…Vậy những tổn thương đó xuất hiện có liên quan như thế nào với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng – đó là điều nghiên cứu này chúng tôi muốn làm sáng tỏ

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng

ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên” nhằm:

1 Mô tả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

2 Xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Quan niệm và định nghĩa

Thuật ngữ BPTNMT lần đầu tiên được sử dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn năm 1964, trong khi đó ở các quốc gia khác ở châu Âu thì sử dụng danh từ viêm phế quản mạn tính (VPQMT) và khí phế thũng (KPT) Danh từ BPTNMT đã được sử dụng rộng rãi ở Mỹ từ những năm 1970, nhưng không phải là tất cả các nước trên thế giới Trong hội nghị lần thứ 10 của WHO (1992) bàn về sửa đổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật quốc tế Kể từ đó nhiều công ước quốc tế về hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh đã ra đời, nhằm giảm tỷ lệ tử vong và ngăn chặn sự gia tăng của bệnh Năm 1995 các hiệp hội hô hấp của các châu lục như hội lồng ngực Mỹ (ATS), hội hô hấp châu Âu (ERS), hội lồng ngực Anh (BTS), lần đầu tiên đã đưa ra các hướng dẫn về chẩn đoán điều trị BPTNMT và được áp dụng trên toàn thế giới [76], [68]

Năm 1997 Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ phối hợp với WHO đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt

là GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Năm

2001, GOLD đã đưa ra bản khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT và lấy ngày 15 tháng 11 làm ngày BPTNMT toàn cầu Năm 2002, 2003 và năm 2005 GOLD đã đưa ra bản cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT Bản hướng dẫn này được cập nhật hàng năm và cứ 5 năm một lần lại có những sửa đổi căn bản GOLD đã mang lại cho các nhà lâm sàng một cái nhìn toàn diện về bệnh, hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố nguy

cơ gây bệnh đã được phát hiện

Song song với việc thống nhất về thuật ngữ là sự thống nhất về mặt định nghĩa AST năm 2004 đã định nghĩa: BPTNMT là một bệnh lý đặc trưng

bởi tình trạng tắc nghẽn lưu lượng thở Sự tắc nghẽn này có tính tiển triển và không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, thường phối hợp với sự tăng phản ứng đường thở do VPQMT hoặc KPT gây ra [68], [4] Trong đó:

- VPQMT được định nghĩa là tình trạng ho khạc đờm kéo dài liên tục ít nhất là 3 tháng trong một năm và ít nhất trong 2 năm liên tiếp mà sự ho khạc này không do một bệnh tim hay phổi nào khác gây ra Đây là một định nghĩa

có tính chất lâm sàng

- KPT là tình trạng căng giãn bất thường và vĩnh viễn của các khoảng chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận kèm theo sự phá hủy các vách không gây xơ hóa, đây là một định nghĩa về mặt giải phẫu bệnh lý

Hội hô hấp châu Âu (ERS – 2004) định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng khí trong phổi xảy ra chậm Bệnh tiến triển chậm và không hồi phục mà nguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp như VPQMT với KPT [45] Năm 2001 GOLD đã đề cập đến các yếu tố nguy cơ gây bệnh trong định nghĩa về BPTNMT đó là sự tiếp xúc với các chất và khí độc hại và BPTNMT đã được định nghĩa như sau: BPTNMT là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục Sự giảm lưu lượng thở này thường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất và khí độc hại [43] Theo GOLD năm 2011 bổ sung BPTNMT là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được BPTNMT tuy chỉ gây tổn thương ở phổi nhưng nó có thể đem lại hậu quả mang tính chất hệ thống [4],[44] Cùng với sự bổ sung trong khái niệm bệnh, vấn đề chia giai đoạn bệnh cũng được GOLD 2011 chỉnh sửa từ 5 giai đoạn còn lại 4 giai đoạn (GOLD từ I- IV) để thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh là FEV1/FVC<70% Sau đó hàng năm GOLD đưa ra các bản hướng dẫn: GOLD

2013, GOLD 2014 với những bổ sung chỉnh sửa một số vấn đề, nhưng khái niệm bệnh không có sự thay đổi [43], [44], [45]

1.2 Tình hình dịch tễ BPTNMT

1.2.1 Tình hình mắc BPTNMT trên thế giới

Các nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT trên thế giới được tiến hành không nhiều và được thực hiện chủ yếu ở các nước đang phát triển do nghiên cứu đòi hỏi nhiều thời gian, nhiều công sức và chi phí cao

Một nghiên cứu về BPTNMT được tiến hành tại 05 quốc gia (Brazil, Chile, Mexico, Uruguay và Venezuela) thuộc châu Mỹ La Tinh- nghiên cứu PLATINO ở những đối tượng từ 40 tuổi trở lên cho kết quả là tỷ lệ mắc BPTNMT gặp nhiều ở nam giới, cao nhất ở lứa tuổi trên 60 tuổi [57]

Một nghiên cứu về BPTNMT ở 12 nước thuộc vùng châu Á Thái Bình Dương (BOLD) ước tính trên số bệnh nhân hút thuốc lá cho thấy tỷ lệ BPTNMT giai đoạn trung bình và nặng ở nhưng đối tượng trên 30 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ rất khác nhau ở các vùng, thấp nhất 3,5% ở Hồng Kông và cao nhất ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% [78]

1.2.2 Tình hình dịch tễ BPTNMT ở Việt Nam

Tính cho tới thời điểm hiện nay, đã có rất nhiều nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam về BPTNMT ở nhiều khu vực khác nhau Một số thống kê về lâm sàng của Ngô Quý Châu tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 – 2000, trong

số 3.606 bệnh nhân nhập viện và điều trị tại khoa Hô hấp, tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%, đứng đầu bệnh lý về phổi và có 15,7% trong số này được chẩn đoán là tâm phế mạn [6 Cũng theo nghiên cứu của Ngô Qúy Châu, Chu Thị Hạnh và cs (2007) nghiên cứu về tỷ lệ mắc BPTNMT tại đối tượng công nhân các nhà máy công nghiệp cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT

là 3% trong đó tỷ lệ mắc ở nam giới là 4,5% và ở nữ giới là 0,7% [10]

Nghiên cứu dịch tễ BPTNMT cấp nhà nước của Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Thị Xuyên, Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2010) lần đầu tiên được thực hiện trong phạm vi toàn quốc trên 25000 người lớn từ 15 tuổi trở lên thuộc 48 tỉnh thành trong cả nước đã cho thấy tỷ lệ cao và mức độ phổ biến của

BPTNMT, cụ thể tỷ lệ mắc chung toàn quốc cho tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi trên 40 là 4,2%, trong đó nam là 7,1% và nữ là 1,9% [23]

1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng BPTNMT

1.3.1 Biểu hiện lâm sàng của BPTNMT

Triệu chứng lâm sàng của BPTNMT giai đoạn sớm thường không đặc hiệu do vậy dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán muộn, chẩn đoán nhầm với các bệnh

lý hô hấp khác, tuy nhiên trong đợt bùng phát hoặc khi bệnh ở giai đoạn muộn hơn thì thường có các biểu hiện nổi bật là ho khạc đờm và khó thở [5]

1.3.1.1 Triệu chứng toàn thân

Các triệu chứng ho nhiều, khạc đờm, khó thở đã nhiều năm, trong tiền

sử hay có những đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính rồi dẫn đến khả năng lao động giảm sút dần, ở giai đoạn cuối bệnh nhân chán ăn, sút cân, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, trầm uất, khi bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ, nhức đầu buổi sáng, ngủ gật ban ngày thì gợi ý tới hội chứng ngừng thở khi ngủ ở bệnh nhân BPTNMT nhất là ở bệnh nhân béo phì, ngáy to khi ngủ Bệnh nhân có thể bị rối loạn khả năng tập trung chú ý và mất trí nhớ do thiếu oxy máu Rối loạn chức năng tình dục có liên quan đến mức độ tắc nghẽn phế quản Nói chung chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm sút rõ rệt [4]

1.3.1.2 Các triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng chủ yếu của bệnh nhân BPTNMT đó là: ho (thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức Ho thường không được bệnh nhân chú ý tới, cho rằng đó là ho của người hút thuốc lá và không quan trọng lắm Khó thở lúc đầu xuất hiện khi gắng sức và là thường là lý do để họ tìm đến bác sỹ Ho có đờm thường gặp ở 50% số đối tượng hút thuốc và có thể xuất hiện ngay trong 10 năm đầu tiên hút thuốc [3] Ho khạc đờm mạn tính thường vào buổi sáng, ho thường nặng lên trong những tháng mùa đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp Lúc đầu là ho ngắt quãng sau

là ho hàng ngày và thường là ho cả ngày Ở giai đoạn ổn định ho kèm theo khạc đờm nhầy, số lượng đờm thay đổi tùy theo từng bệnh nhân Đờm trở thành đờm mủ trong đợt cấp

Sự xuất hiện khó thở khi gắng sức làm cho tiên lượng bệnh nặng hơn

và chứng tỏ sự suy giảm chức năng hô hấp nặng lên Khó thở tiến triển từ từ

và bệnh nhân cố gắng làm giảm cảm giác khó thở bằng cách tự giảm gắng sức, biến đổi kiểu thông khí để thích nghi do vậy làm cho sự phát hiện nó bị chậm trễ Rất khó thấy có sự tưng quan giữa khó thở khi gắng sức với mức độ giảm của FEV1 bởi vì các yếu tố khác như tăng áp lực động mạch phổi cũng

có thể làm giảm khả năng gắng sức Tuy nhiên khi FEV1 < 30% so với trị số

lý thuyết thì bệnh nhân nhìn chung khó thở ngay khi có mộ gắng sức nhỏ Mức độ khó thở khi gắng sức có thể đánh giá rất dễ dàng dựa trên khả năng hoạt động của bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng cách đi bộ trên đường thẳng) và lượng giá theo thang khó thở [4] Mức độ khó thở khi gắng sức đánh giá theo thang điểm khó thở của Hội đồng nghiên cứu

Y khoa Anh quốc mMRC(British Medical Research Council) [44]

Bộ câu hỏi mMRC (British Medical Research Council)

+ mMRC 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động hoặc gắng sứ c mạnh + mMRC 1: Khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hoặc leo dốc nhẹ + mMRC 2: Đi chậm hơn do khó thở khi đi cạnh người cùng tuổi

+ mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi bộ khoảng 100m

+ mMRC 4: Khó thở không thể ra khỏi nhà, khi mặc hay cởi áo quần Nghiên cứu tại trung tâm Hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai năm 2013, trên

40 bệnh nhân BPTNMT đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC, kết quả có 37,5% khó thở độ 2, 57% số bệnh nhân khó thở độ 1,5% bệnh nhân khó thở độ 4, không gặp bệnh nhân nào khó thở mức độ 5 [29]

Ngoài ra, còn có bộ câu hỏi đo lường tình trạng sức khỏe COPD Assessment Test–CAT bao gồm 8 câu hỏi đánh giá sự suy giảm sức khỏe ở

bệnh nhân BPTNMT Với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40 Trong đó, tổng điểm ≤ 10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe; từ 11-20 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nhẹ; từ 21-30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình; từ 31- 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng Hiện tại trên thực hành lâm sàng ở Việt Nam

áp dụng bộ câu hỏi mMRC khi đánh giá phân nhóm bệnh [43]

Đau ngực không phải triệu chứng lâm sàng của BPTNMT, nhưng đau ngực lại gợi ý đến biến chứng của BPTNMT Có 2 biến chứng hay gặp là tràn khí màng phổi và tắc động mạch phổi [3] Khi chức năng phổi giảm nhiều, bệnh nhân khó thở rõ rệt hơn, bệnh nhân thở rít và có cảm giác đau tức ngực Cần loại trừ suy vành ở những bệnh nhân thường xuyên hút thuốc, cũng như trào ngược dạ dày thực quản mà tần suất gặp ở bệnh nhân BPTNMT khoảng 40% [2] Đau ngực cũng là lý do vào viện thường gặp của bệnh nhân BPTNMT, theo nghiên cứu được thực hiện trong 5 năm của Ngô Qúy Châu

và cs (2011), đau ngực chiếm 37% trong các lý do bệnh nhân nhập viện [6]

1.3.1.3 Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể trong BPTNMT có giá trị trong định hướng chẩn đoán Dấu hiệu thực thể hay gặp nhất là rì rào phế nang giảm hai đáy phổi và

thời gian thở ra kéo dài Có thể nghe thấy ran ẩm nhỏ hạt ở thì thở vào

Lồng ngực thường bị biến dạng, tăng đường kính trước sau (lồng ngực hình thùng), nếu bệnh nặng thì bệnh nhân thở ra phải mím môi lại, ngồi thở, hai tay chống về phía trước Khe gian sườn thấp bị rút lõm khi hít vào (dấu hiệu Hoover), khí quản co rút vào hõm ức khi hít vào (dấu hiệu Campbell), hai dấu hiệu này thường hay gặp ở bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng, có rối

loạn thông khí rõ rệt [3]

Nghe phổi: Tiếng rì rào phế nang giảm; dấu hiệu Hoover và rì rào phế nang giảm là dấu hiệu của khí phế thũng nặng Nghe thấy tiếng ran rít, ran ngáy là dấu hiệu của tắc nghẽn phế quản, cường độ tăng lên trong cơn bùng phát và nghe rõ hơn khi thở ra gắng sức, ở bệnh nhân bị khí phế thũng chiếm

ưu thế thường chỉ phát hiện được ran rít ở cuối thì thở ra và có thể nghe thấy khi bệnh nhân thở ra mạnh Nghiên cứu của Nguyễn Đình Tiến, Đinh Ngọc

Sỹ (2002) về đặc điểm điện tim trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cho thấy triệu chứng tăng áp động mạch phổi và suy tim phải cũng là dấu hiệu rất thường gặp [24]

1.3.1.4 Các thể lâm sàng

Các bệnh nhân BPTNMT không phải đều có tất cả các triệu chứng lâm sàng giống nhau, vì vậy để nói lên đặc tính của một cá thể thì việc phân týp được thực hiện Theo kinh điển, phân biệt hai týp BPTNMT, týp khí phế thũng chiếm ưu thế và týp viêm phế quản mạn chiếm ưu thế [4]

- Thể khí phế thũng chiếm ưu thế: Tuổi trung bình xuất hiện thường từ

50 đến 75, gầy, môi hồng Triệu chứng nổi bật của thể bệnh này là khó thở, ban đầu khó thở khi gắng sức, tiến đến khó thở thường xuyên Gõ vang trống,

rì rào phế nang giảm cả hai bên Phim x-quang phổi: Hai phổi tăng sáng, khe gian sườn giãn rộng và nằm ngang, cơ hoành hạ thấp và dẹt, giảm mạng lưới mạch máu phổi ở ngoại vi, bóng tim dài và nhỏ hình giọt nước Tâm phế mạn

là biến chứng gặp ở giai đoạn cuối [5]

- Thể viêm phế quản mạn chiếm ưu thế: Tuổi trung bình xuất hiện

thường từ 40 đến 55, toàn trạng bệnh nhân béo phì Bệnh nhân thường có biểu hiện ho và khạc đờm có nhày mủ, mạn tính trong nhiều năm Triệu chứng nổi bật là ho, tím tái, ho nhiều hơn khó thở, đờm nhiều Gõ phổi đa số bình thường Trên hình ảnh chụp phim phổi: Hình ảnh vòm hoành bình thường, mạch máu tăng đậm vùng thấp, bóng tim hơi to ra Khi có suy tim phải thì bóng tim to hơn, các mạch máu phổi tăng đậm hơn và có hình ảnh tăng phân

bố mạch máu vùng cao của phổi [5]

Trên thực tế lâm sàng đại bộ phận bệnh nhân BPTNMT có bệnh cảnh lâm sàng là kết hợp của hai thể này Ngô Qúy Châu và cs nghiên cứu tại trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trên 40 bệnh nhân BPTNMT về thể lâm

sàng thấy có 72,5% số bệnh nhân thể viêm phế quản mạn chiếm ưu thế và 27,5% số bệnh nhân có thể khí phế thũng chiếm ưu thế [29]

Gần đây, Uỷ ban khoa học của GINA và GOLD 2014 đã đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Hội chứng chồng lấp Hen Phế Quản và COPD ( Asthma – COPD Overlap Syndrome – ACOS) để giải quyết băn khoăn khi chẩn đoán phân biệt Hen phế quản đi cùng các tình trạng tắc nghẽn không hồi phục Như vậy ACOS được coi là bệnh lý phức tạp với biểu hiện triệu chứng của cả Hen phế quản và COPD trên một cá thể và có đặc điểm là giới hạn luồng khí dai dẳng với một vài tính chất thường đi cùng với hen và một vài tính chất đi cùng với COPD ACOS do đó được xác định bởi các tính chất mà

cả hen lẫn COPD đều có [82]

1.3.2 Cận lâm sàng BPTNMT

1.3.2.1 Thăm dò chức năng thông khí phổi

Đo chức năng thông khí được coi là cách đánh giá khách quan tắc nghẽn lưu lượng thở và là chìa khóa để chẩn đoán và theo dõi BPTNMT Để giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm cần đo chức năng thông khí cho tất cả bệnh nhân có ho khạc đờm mạn tính ngay cả khi không có triệu chứng nhưng

có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ Người ta thấy khi FEV1 giảm xuống dưới 1 lít thì có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm [46] Bệnh nhân BPTNMT đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:

- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh

- Dung tích sống thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng

- Tỷ số Gaensler FEV1/FVC thường < 70%

- Test phục hồi với thuốc giãn phế quản : nếu FEV1 sau test tăng được

<200ml hoặc <12% và Gaensler < 70% khi đó được xem là test âm tính và loa ̣i trừ chẩn đoán hen phế quản Ngoài ra test còn cho phép đánh giá khả năng đáp ứng với thuốc giãn phế quản của bệnh nhân BPTNMT [46]

1.3.2.2 X- quang phổi chuẩn

Chẩn đoán xác định BPTNMT hoàn toàn là một chẩn đoán về mặt chức năng bằng đo thông khí phổi có tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục, do vậy x-quang phổi chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán, tuy nhiên x-quang phổi cho phép loại trừ các bệnh phổi khác mà có triệu chứng lâm sàng tương tự như BPTNMT Ở những bệnh nhân BPTNMT mức độ nhẹ và trung bình thì x-quang phổi thường bình thường [6] X-quang phổi trong BPTNMT khi có tắc nghẽn nặng hoặc khí phế thũng kết hợp thì có các hình ảnh bệnh lý sau:

- Hình ảnh “phổi bẩn”: theo thống kê có khoảng 20-40% bệnh nhân BPTNMT biểu hiện hội chứng phế quản và/hoặc hội chứng phế nang rõ ở 2 nền phổi tạo nên hình ảnh phổi bẩn [6]

- Hình ảnh khí phế thũng: biểu hiện bằng tam chứng kinh điển: phổi hình thùng do căng giãn phổi (over inflation), giảm mạng lưới mạch máu phổi (oligemia) và sự hiện diện của các bóng khí (bullae)

- Dấu hiệu tim mạch: tăng áp lực động mạch phổi, đường kính động mạch phổi thùy dưới bên phải to ra – chỉ số Johnson – Wood > 16mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên, tim dài thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to

Nghiên cứu Ngô Qúy Châu và cs (2011) nghiên cứu tổn thương phổi và các dấu hiệu tim mạch trên phim x-quang của 115 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy hình ảnh phổi bẩn chiếm 48,7%, dày thành phế quản chiếm 13%, cung động mạch phổi nổi chiếm 57,4% [6]

1.3.2.3 Điện tâm đồ

Điện tâm đồ (ĐTĐ) có thể thấy các hình ảnh:

- Hình ảnh gián tiếp tăng ALĐMP thông qua những biểu hiện như: trục phải, dày thất phải, dày nhĩ phải…Tuy nhiên, những dấu hiệu này thường chỉ thấy trong giai đoạn muộn

- Hình ảnh bệnh lý mạch vành , các biểu hiện phối hợp với BPTNMT: Dày nhĩ trái, dày thất trái các rối loạn dẫn truyền block nhánh phải, block nhánh trái, các bloc nhĩ thất…

1.3.2.4 Xét nghiệm máu

Ở những người bình thường sống ở những độ cao khác nhau thì sự sinh hồng cầu tương xứng với phân áp oxy trong máu động mạch Ở những bệnh nhân BPTNMT có sự giảm oxy ngắt quãng lúc ngủ hoặc lúc hoạt động là yếu

tố thúc đẩy tăng sinh hồng cầu Nhiều nghiên cứu cho thấy sự bão hòa oxy máu lúc ngủ giảm dưới 80% thì sẽ thấy có hiện tượng tăng sinh hồng cầu [6] Nghiên cứu Moreira (2013) cho thấy rằng nồng độ cao hằng định của carboxyhemoglobin cũng dẫn đến sự phát triển đa hồng cầu ở bệnh nhân BPTNMT có hút thuốc lá [58]

1.4 Chẩn đoán và phân loại giai đoạn BPTNMT

- Ho khạc đờm mạn tính 3 tháng trong năm và liên tiếp 2 năm trở lên

- Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghề nghiệp, hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt

- Chẩn đoán xác định BPTNMT: Khi chỉ số Gaensler (FEV1/FVC)

<70% sau test hồi phục phế quản âm tính

1.4.2 Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn BPTNMT

Cùng với sự bổ sung trong khái niệm bệnh, vấn đề chia giai đoạn bệnh

cũng được GOLD 2011 chỉnh sửa từ 5 giai đoạn (giai đoạn 0 đến giai đoạn

IV) còn lại 4 giai đoạn tương ứng với 4 mức độ tắc nghẽn đường thở (GOLD

từ I- IV) dựa vào kết quả đo chức năng thông khí phổi

Bảng 1.1 Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2013 [45]

Các chỉ tiêu

GOLD II (trung bình) FEV1/ FVC < 70%, 50% < FEV1 < 80%

GOLD III (nặng) FEV1 / FVC < 70%, 30% < FEV1 <50%

GOLD IV (rất nặng) FEV1 / FVC < 70%, FEV1 < 30% số lý thuyết

Hoặc FEV1< 50% và suy hô hấp mạn

1.4.3 Chẩn đoán đợt bùng phát BPTNMT

Có nhiều nhà nghiên cứu đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đợt bùng phát của

BPTNMT Trên thực tế tiến trình tự nhiên của BPTNMT là một quá trình mạn

tính và trên nền tảng này có các đợt nặng lên gọi là đợt bùng phát [5]

- Theo Anthonisen N.R (1987) đợt bùng phát của BPTNMT được xác

định khi bệnh nhân có các biểu hiện ho khạc đờm tăng, khí thở tăng và thay

đổi màu sắc đờm, ngoài ra tác giả còn phân chia mức độ nặng của đợt bùng

phát dựa vào việc xuất hiện một, hai, hay đồng thời cả ba yếu tố kể trên [43]

- Theo Carverly P cho rằng đợt bùng phát BPTNMT là tình trạng các triệu

chứng lâm sàng của bệnh nặng lên đòi hỏi phải điều trị kháng sinh, uống corticoid

hoặc cả hai [68]

- Theo GOLD 2013: trên một bệnh nhân chẩn đoán xác định BPTNMT

khi có xuất hiện một hay nhiều triệuchứng nặng lên sau đây được chẩn đoán

đợt cấp BPTNMT: tăng số lượng đờm khạc ra, đờm chuyển thành đờm đục, khó thở tăng lên, đáp ứng ít, không đáp ứng, với thuốc điều trị hàng ngày [45]

Như vậy, nhìn chung đợt bùng phát được xác định khi bệnh nhân có tăng lên các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở và bắt buộc phải thay đổi phác

đồ điều trị hàng ngày

1.4.4 Phân loại nhóm bệnh

Trước đây, phân loại mức độ nặng của BPTNMT theo GOLD, Hội lồng ngực Mỹ, hội lồng ngực Châu Âu chủ yếu dựa vào mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn của kết quả đo chức năng hô hấp [34] Tuy nhiên, đến 2011, các nhà nghiên cứu nhận thấy một số bất cập đó là mức độ tắc nghẽn không hoàn toàn liên quan mật thiết với mức độ khó thở với chất lượng cuộc sống và với nguy cơ đợt bùng phát Trên thực hành lâm sàng ghi nhận nhiều bệnh nhân, mặc dù có FEV1 giảm rất nặng nhưng bệnh nhân vẫn đi lại, sinh hoạt tương đối bình thường, trong khi cũng có nhiều trường hợp, mặc dù FEV1 còn tương đối tốt (tương ứng giai đoạn II, hoặc III) nhưng biểu hiện lâm sàng rất nặng nề, người bệnh đôi khi chỉ phục vụ được bản thân [44] Trong khuyến cáo mới nhất của GOLD 2011, mức độ nặng của BPTNMT được đánh giá dựa vào triệu chứng của bệnh theo thang điểm đánh giá tình trạng khó thở mMRC hoặc bộ câu hỏi COPD Assessment Test (CAT), mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí bằng đo chức năng hô hấp, số đợt bùng phát xuất hiện trong năm vừa qua [44] Dựa vào đó, GOLD 2011 đã phân loại 4 nhóm BPTNMT tương ứng nhóm A, nhóm B, nhóm C và nhóm D Nghiên cứu của Kim S (2013) về sự khác biệt trong phân nhóm BPTNMT với bộ câu hỏi CAT hoặc thang điểm mMRC đã kết luận có mối liên quan về mức độ khó thở giữa hai cách phân loại này [52] Như vậy, với cách đánh giá phân loại mới hiện nay được coi là bước tiến gần hơn đến mục đích cá thể hóa trong việc chẩn đoán

và điều trị BPTNMT [52] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Thủy (2013) phân loại bốn nhóm BPTNMT trên 112 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh Viện

Bạch Mai có 80,3% bệnh nhân nhóm GOLD D, 13,4% GOLD B, 4,5%

Bảng 1.3 Phân loại nhóm BPTNMT dựa vào đánh giá kết hợp

(theo GOLD 2011 [44])

năm

mMRC/ hoặcCAT

1.5 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hiện nay ngày càng thể hiện vai trò quan trọng trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán chính xác nhiều bệnh lý của rất nhiều chuyên khoa không chỉ riêng chuyên khoa hô hấp Với các bệnh lý của phổi và lồng ngực, cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất được lựa chọn khi x-quang phổi chuẩn nghi ngờ tổn thương [22]

1.5.1 Lịch sử của phương pháp chụp cắt lớp vi tính

Trong những năm đầu của thập niên 1900, nhà quang tuyến học người Itali Alessandro Vallebona đã đề xuất một phương pháp chụp để cho thấy hình ảnh một phần duy nhất của cơ thể trên phim x-quang Phương pháp này được gọi là chụp cắt lớp, dựa trên nguyên lý: sự di chuyển đồng bộ và các hướng đối diện với chùm tia x-quang cho các hình ảnh được tạo bởi các điểm trên mặt phẳng xuất hiện rõ nét hơn

Đến thập niên 1970, Godfrey Hounsfeld và Allan McLeod Cormack đã chính thức cho ra đời máy chụp cắt lớp vi tính dựa trên nguyên lý dịch/quay

Từ đó máy chụp cắt lớp vi tính trở thành một kỹ thuật trụ cột cho chẩn đoán hình ảnh, hỗ trợ cho hình ảnh x-quang thông thường và siêu âm Hiện nay nhiều loại máy chụp cắt lớp đã được cải tiến để giảm thời gian khảo sát, sử dụng việc thay đổi mức độ và con đường di chuyển các nguồn x-quang, bổ xung các chức năng cho máy đáp ứng các yêu cầu cao về lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh: FS200, máy CT xoắn ốc, máy CT nhiều dãy đầu dò, máy CT 2 nguồn phát tia X, kết hợp CT với SPEC, PET Do vậy trong một số lớn trường hợp bệnh lý, chụp cắt lớp vi tính được xem như là một chỉ định đầu tay, là tiêu chuẩn vàng giúp cho chẩn đoán [22], [12]

1.5.2 Nguyên lý tạo hình

Đầu đèn tia X phát chùm tia với độ dày nhất định, qua lớp cắt ngang của vật thể, theo nhiều hướng khác nhau Lượng tia X sau khi đi qua vật thể được đo bằng các đầu dò Dữ liệu thu nhận từ các đầu dò này sẽ được máy tính xử lý và tạo hình, biểu thị cấu trúc của vật thể tùy theo mức độ hấp thu tia

X của các thành phần thể tích Hình ảnh CT thường thu được theo mặt phẳng nằm ngang, vuông góc với trục cơ thể, tuy nhiên quá trình tái tạo hình cho phép dựng hình CT ở các mặt cắt khác như hướng đứng dọc hoặc hình 3 chiều của vật thể

Các lớp cắt ngang qua vùng cơ thể khảo sát được phân chia ra nhiều khối nhỏ, các khối riêng lẻ này gọi là các phần tử thể tích hay khối thể tích

mô Mỗi khối thể tích mô có trị số tương ứng với mức độ hấp thu tia của mô

và được biểu thị bằng độ xám khác nhau trên hình Trị số hấp thu tia X còn được biểu thị bằng đơn vị Hounsfield (HU) Theo quy ước của máy, các đậm

độ cơ bản gồm: nước là 0 HU, khí là -1000HU, xương là +1000 HU, mỡ -100

HU, các trị số đậm độ của các mô, dịch khác trong cơ thể sẽ được tính tương ứng với các trị số trên 2000 trị số này được biểu hiện trên hình bằng các độ xám khác nhau, tuy nhiên mắt thường chỉ phân biệt được sự khác biệt khoảng 15-20 thang xám Vì vậy đặt cửa sổ nhằm tạo tương phản giúp mắt thường nhận biết được khác biệt tại vùng khảo sát Để khảo sát ngực thường có 3 cửa sổ:

Cửa sổ mô mềm hay trung thất: độ rộng của sổ 305 HU (-140 đến 210 HU), trung tâm cửa sổ 53 HU, giúp chúng ta phân biệt được cấu trúc trung thất như mạch máu, tim, khí quản, thực quản, phần mềm thành ngực, màng phổi

Cửa sổ phổi: độ rộng cửa sổ - 1100 HU đến -300 HU, trung tâm - 700

HU, giúp phân biệt cấu trúc của nhu mô phổi như mạch máu, phế quản Cửa

sổ này chủ yếu là đánh gía các tổn thương ở phổi, đậm độ khí ở màng phổi, trung thất

Cửa sổ xương: cửa sổ này chỉ phân biệt được giữa xương, khí, mô mềm, chủ yếu đánh giá các tổn thương liên quan đến xương ở thành ngực

Độ dày của lớp cắt: trên phim CT hình ảnh được biểu thị là 2 chiều của một lớp cắt trong không gian 3 chiều Mặc dù chiều thứ 3 (độ dày lớp cắt) trên lớp cắt ngang không nhìn rõ Chiều thứ 3 này ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh của 2 chiều kia [12]

1.5.4 Chỉ định kỹ thuật CT phân giải cao

Tiếp tục kiểm tra các bất thường đã thấy trên x quang chuẩn, giúp chẩn đoán nguyên nhân gây ra các dấu hiệu lâm sàng: khó thở, ho, đau ngực…, phát hiện và đánh giá mức độ phát sinh khối u ở ngực hoặc các khối u đã di căn, đánh giá sự đáp ứng điều trị của khối u, đánh giá chấn thương ngực bao gồm cả mạch máu, phổi, xương sườn, xương sống

Ở ngực, để khảo sát tốt các bệnh lý nhu mô phổi, đặc biệt các bệnh lý

mô kẽ, phế quản…, thường sử dụng kỹ thuật CT phân giải cao (HRCT) Đây

là kỹ thuật khảo sát các lát cắt rất mỏng, dày khoảng 1-2mm, với các thông số tái tạo đặc biệt, tạo độ phân giải không gian và tương phản của hình ảnh rất cao HRCT được chỉ định chụp trong các trường hợp sau:

+ Ung thư phổi: HRCT ngực có thể cho thấy các nốt sần rất nhỏ ở phổi, cho phép xác định ung thư phổi ở giai đoạn sớm

+ Viêm phổi, viêm phổi kẽ không đặc hiệu, bệnh lao, khí phế thũng, giãn phế quản, bệnh lý màng phổi, bệnh phổi mô kẽ Viêm tiểu phế quản hô hấp kèm theo bệnh phổi kẽ

+ Viêm phổi kẽ cấp tính, viêm phổi kẽ tróc vẩy, viêm phổi kẽ tăng lymphocyt Bệnh bụi phổi, bệnh phổi nghề nghiệp, bệnh phổi do môi trường

+ Bệnh phổi do thuốc và viêm phổi phóng xạ Chảy máu phổi lan tỏa, phù phổi, hội chứng ARDS Tăng áp lực động mạch phổi, bệnh tắc động mạch phổi

1.5.5 Kỹ thuật cơ bản của chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao

Các lớp cắt có độ dày từ 0,5-1,5mm, khoảng cách giữa các lớp cắt 10mm, dòng điện 120 Kw, 100-200 mAmpe, thời gian chụp 0,5-1giây Chụp thì thở vào sâu, tư thế bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm sấp tùy từng trường hợp (ở bệnh nhân BPTNMT chỉ sử dụng tư thế nằm ngửa), đi từ đỉnh phổi đến đáy phổi

Hình 1.1 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao [12]

Kỹ thuật HRCT cho thấy chi tiết hơn các cấu trúc rãnh liên thùy, phế quản, tiểu thùy thứ cấp phổi (hình B) so với kỹ thuật chụp CT thông thường ở

cùng vị trí (hình A)

1.6 Chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao trong BPTNMT

Mặc dù BPTNMT được chẩn đoán xác định bằng đo chức năng hô hấp

có rối loạn thông khí tắc nghẽn, nhưng HRCT có vai trò quan trọng trong việc xác định bản chất tổn thương, nguyên nhân và mức độ tổn thương gây hạn chế sự lưu thông khí như bệnh đường thở nhỏ, bệnh đường thở lớn, khí phế thũng, giãn phế quản, hay giúp phân biệt với một số bệnh phổi khác có triệu chứng tắc nghẽn phế quản mạn tính Chụp HRCT còn có thể phân biệt được hình thái khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, khí phế thũng cạnh vách, khí phế thũng đa tiểu thùy, nhưng việc phân biệt này ít có ý nghĩa trong điều trị nội khoa nhưng nó giúp lựa chọn điều trị phẫu thuật giảm thể tích phổi trong khí phế thũng [22]

1.6.1 Các hình ảnh đặc hiệu của BPTNMT trên HRCT

* Khí phế thũng

Khí phế thũng là tình trạng phổi có đặc điểm căng giãn thường xuyên các khoang chứa khí ở dưới tiểu phế quản tận cùng kèm theo có phá hủy thành phế nang, nhưng không có xơ phổi

- Phân loại khí phế thũng:

+ Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy

là khí thũng quanh động mạch trung tâm thùy phổi thứ cấp liên quan đến sự hủy và giãn các tiểu phế quản hô hấp Trên HRCT có nhiều chấm nhỏ hoặc ổ sáng ở trung tâm tiểu thùy, những ổ sáng có riềm mỏng, bờ không rõ, tuy nhiên những vùng có đường kính 1-2 cm thì bờ có thể thấy rõ hơn, xung quanh là nhu mô phổi bình thường Những đặc điểm này thường làm cho nhu

mô phổi có hình ảnh “sâu ăn lá”, gặp chủ yếu ở thùy trên, có thể kết hợp với khí phế thũng cạnh vách hoặc khí phế thũng bong bóng HRCT có thể phát hiện được khí phế thũng trung tâm tiểu thùy từ rất sớm ở người hút thuốc lá không có triệu chứng

Mức độ khí phế thũng trung tâm tiểu thùy:

Nhẹ: thấy nhiều ổ sáng nhỏ không có thành, phân bố chủ yếu ở thùy trên, phân bố không đều, các mạch máu ở trung tâm tiểu thùy có thể nhìn thấy được

Nặng: những ổ sáng quy tụ lại với nhau không đều, các thành của khí thũng đôi khi nhìn thấy được, chiếm ưu thế ở thùy trên, phân bố không đều

+ Khí phế thũng cạnh vách: có nhiều ổ sáng ở dưới màng phổi và kề cận với vách liên tiểu thùy, động mạch phổi, kích thước thường nhỏ hơn 1cm, riềm mỏng tương ứng với vách liên tiểu thùy, thường nhìn thấy được, chiếm

ưu thế ở thùy trên, có thể kết hợp với khí phế thũng trung tâm tiểu thùy hay khí thũng bong bóng Có thể có biến chứng tràn khí màng phổi

+ Khí phế thũng đa tiểu thùy: Toàn bộ tuyến nang bị tổn thương, phá hủy phổi đồng đều hơn, tỷ trọng phổi giảm gây nên hình ảnh “phổi đen” (Black lung) đồng đều, mạch máu thưa thớt, nhưng khí phế thũng đa tuyến nang nhẹ dễ bị bỏ sót Đây là dạng khí phế thũng nặng, thường phân bố lan tỏa ở thùy dưới 2 bên phổi Hình ảnh khí phế thũng đa tiểu thùy trên HRCT: Phổi tăng sáng, các mạch máu phổi nhỏ, chiếm ưu thế ở đáy phổi và lan tỏa 2 bên, có những ổ sáng cục bộ và có các bóng khí nhưng ít gặp, thường có giãn phế quản hoặc dày thành phế quản

+ Khí phế thũng bong bóng (bulla emphysema)

Khí phế thũng có đặc điểm là bóng khí lớn, thường >1cm, thành mỏng, chiếm ưu thế ở thùy trên, thường không đối xứng và hay kết hợp với khí phế thũng trung tâm tiểu thùy và khí phế thũng cạnh vách

* Viêm phế quản mạn

Các bệnh nhân viêm phế quản mạn tính triệu chứng lâm sàng xuất hiện trong nhiều năm với nhiều đợt nhiễm khuẩn cấp tính nhưng khi kiểm tra chức năng phổi và x-quang một số bệnh nhân vẫn bình thường và những bệnh nhân này FEV1 sẽ giảm dần hàng năm nhưng vẫn trong giới hạn bình thường, không phát triển thành bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nếu viêm phế quản

mạn tính mà FEV1 < 80% và chỉ số Gaensler <70% thì coi như viêm phế quản mạn tính đã trở thành BPTNMT

- Lâm sàng: Khạc đờm nhầy tái diễn nhiều lần, xuất hiện trong nhiều ngày trong 3 tháng, từ 2 năm liên tiếp trở lên Trong khi các nguyên nhân khác gây ho khạc đờm đã được loại trừ (giãn phế quản, lao phổi, ung thư…)

- Viêm phế quản mạn là bệnh được chẩn đoán bằng lâm sàng mà không phải bằng x-quang, nhưng các biểu hiện thay đổi trên x-quang hoặc trên HRCT mang ý nghĩa gợi ý và hỗ trợ cho lâm sàng Biểu hiện chính trên HRCT:

+ Dày thành phế quản: Khi thành phế quản dày lên sẽ thấy một vòng tròn dày, hình này dễ phát hiện khi chỉ có một nhánh phế quản tổn thương, khó phát hiện khi có nhiều nhánh bị lan toả

+ Hình ảnh phổi tăng nét cả mạch máu và phế quản (phổi bẩn), hình ảnh đường ray, hình nhẫn Danh từ “phổi bẩn” là để chỉ sự tăng đậm các đường nét khắp 2 phổi kết hợp với thiếu các bờ của mạch máu

+ Bẫy khí (Air-Traping): Là sự ứ đọng bất thường khí trong phổi hoặc trong 1 phần của phổi, đặc biệt là sau khi thở ra Đó là hậu quả của tắc nghẽn đường thở hoặc tổn thương sức nở của phổi Bẫy khí được xác định khi chụp HRCT sau thì thở ra ở các lớp cắt đã chọn lọc trên bệnh nhân BPTNMT Nếu nhu mô phổi vẫn còn tăng sáng sau khi thở ra (trên HRCT) tức là độ giảm tỷ trọng vẫn tăng lên tương ứng với ở lớp cắt thì thở vào đó là vùng có bẫy khí, vùng có bẫy khí thì thở ra tạo nên hình ảnh vùng giảm dòng máu ở thì thở vào trên lớp cắt tương ứng

1.6.2 Một số hình ảnh khác thường gặp của BPTNMT trên HRCT

* Hình ảnh khảm mosaic ( mosaic perfusion)

Ỏ vùng có bất thường dòng máu phổi liên quan với bất thường thông khí hoặc lưu thông dòng máu dẫn đến số lượng máu xuất hiện ở một vùng tổ

chức phổi giảm, phát hiện được trên HRCT là một vùng giảm tỷ trọng của phổi, gọi là mosaic do dòng máu (mosaic perfusion)

Trên HRCT đó là bóng mờ phổi không đồng đều, giảm kích thước mạch máu, kèm theo diện tích kề cận của phổi có độ giảm tỷ trọng khác nhau, nhưng không có dấu hiệu rõ rệt phá hủy nhu mô phổi Do sự khác nhau về dòng máu ở từng vùng của bệnh nhân mắc bệnh đường thở (BPTNMT, giãn phế quản), hoặc bệnh mạch máu (nghẽn tắc mạch) Hiện tượng này thường xuất hiện ở từng vùng cục bộ nên gọi là phân bố hình khảm mosaic do dòng máu hoặc khảm do thiếu máu Hiện nay thường sử dụng từ khảm do dòng máu (mosaic perfusion)

Khảm mosaic có thể xuất hiện theo tiểu thùy, phân thùy, thùy phổi hoặc toàn bộ phổi nhưng chủ yếu ở vùng ngoại vi phổi Hình ảnh khảm mosaic do dòng máu rất hay gặp ở bệnh nhân BPTNMT, do có tình trạng bẫy khí cục bộ hoặc thông khí giảm hoặc dòng máu ít do phản xạ co mạch Trường hợp nguyên nhân ở tiểu phế quản thì đường thở đôi khi bị giãn ra và thành đường thở dầy lên rõ rệt, trường hợp nguyên nhân do mạch máu thì động mạch phổi trung tâm rộng ra vì có cao áp động mạch phổi Hầu như tất cả các trường hợp

có hình khảm mosaic do dòng máu thì thường gặp ở bệnh gây nên giảm dòng máu phổi [22]

* Giãn phế quản

Là sự giãn khu trú, không hồi phục các phế quản vừa và nhỏ, có thể là khu trú khi tổn thương liên quan 1 thùy, phân thùy của phổi, có khi là lan tỏa khi liên quan cả 2 phổi Giãn phế quản có thể do bẩm sinh do nhân tố di truyền nhưng cũng có thể do mắc phải, hậu quả cuối cùng là giãn không hồi phục phế quản Có ba cơ chế quan trọng nhất gây giãn phế quản đó là nhiễm khuẩn, tắc phế quản và xơ hóa quanh phế quản Bất thường chức năng hay gặp nhất ở các bệnh nhân giãn phế quản là suy giảm khả năng bài xuất chất

nhày của biểu mô phế quản, chất nhầy ứ đọng lại tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn và phá hủy thành phế quản

Phân loại giãn phế quản:

+ Hình ống: Hình ảnh phế quản giãn đều, tạo hình ống, 2 thành gần như song song, không giảm khẩu kính ở đầu xa Nên khi chạy song song với mặt cắt ngang, phế quản tạo ra các đường song song, không giảm khẩu kính, khi

đi ra ngoại biên sẽ tạo hình ảnh “đường ray”, khi chạy vuông góc với mặt cắt, phế quản giãn to hơn mạch máu đi kèm tạo nên dấu hiệu ”vòng nhẫn”

+ Giãn phế quản hình tràng hạt với hình ảnh giãn các đoạn không đều nhau, đoạn giãn xen lẫn đoạn chít hẹp

+ Giãn hình nang hay hình túi: Phế quản tận cùng bằng các cấu trúc dạng nang, nhiều khi có hình ảnh tổ ong Các nang có thể nhiều tụ tập thành tạo hình giống chùm nho

Hình 1.3 Hình ảnh dày thành phế quản (Figure 5b) [59]

Hình 1.4 Giãn phế quản và dày thành phế quản [59]

1.7 Các nghiên cứu về hình ảnh chụp HRCT ở bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.7.1 Các nghiên cứu trên thế giới

- Năm 2006, nghiên cứu của Yoshiaki Kitaguchi và cộng sự nghiên cứu trên 85 bệnh nhân chẩn đoán xác định BPTNMT với chỉ số Geansler <70% và chỉ số FEV1 <80% được chụp HRCT Các tác giả chia nhóm bệnh nhân thành

3 phenotypes: nhóm A (không có hoặc không đáng kể khí phế thũng, không

có dày thành phế quản), nhóm E (có khí phế thũng nhưng không có dày thành phế quản), nhóm M (có khí phế thũng và có dày thành phế quản) Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm A có 24 bệnh nhân, tỷ lệ nam/nữ là 6/18, tuổi trung bình 69,9 ± 1,8, chưa bao giờ hút thuốc chiếm 29,2%, số năm hút thuốc trung bình 20,5 ± 0,7, và có chỉ số BMI trung bình 23,2 ± 0,6 Nhóm E có 30 bệnh nhân, tỷ lệ nam/nữ là 3/27, tuổi trung bình 70,7 ± 1,0, chưa bao giờ hút thuốc chiếm 0%, số năm hút thuốc trung bình 21,0 ± 0,5, số bao thuốc lá trung bình 66,1 bao/năm và có chỉ số BMI trung bình 20,3 ± 0,5 [53]

- Năm 2009, nghiên cứu của Gupta Prem và cộng sự về mối liên quan giữa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân BPTNMT với một số đặc điểm như tuổi, số năm mắc bệnh BPTNMT, mức độ khó thở và đặc điểm các chỉ số thông khí phổi Nghiên cứu được thực hiện trên 40 bệnh nhân chẩn đoán xác định BPTNMT tuổi trên 40, có số bao hút thuốc lá trên 20 bao/ năm Kết quả chụp HRCT cho thấy có 40% số bệnh nhân có hình ảnh KPT trung tâm tiểu thùy, 32,5% có hình ảnh khí phế thũng cạnh vách, khảm mosaic chiếm 40% Nghiên cứu cũng kết luận chỉ số FEV1

% slt thấp hơn và tuổi bệnh nhân, số năm mắc bệnh, số bao thuốc lá cao hơn ở bệnh nhân có hình ảnh mosaic và khí phế thũng các loại [49]

- Năm 2009, E Ogawa và cộng sự nghiên cứu trên 201 bệnh nhân BPTNMT có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT và nhóm chứng 20 bệnh nhân BPTNMT không có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT kết quả cho thấy nhóm không có khí phế thũng chỉ số BMI trung bình 21,4 ± 2,9 so với nhóm

có khí phế thũng chỉ số BMI là 23,2 ± 2,2 Tác giả cũng chỉ ra rằng BMI thấp

có liên quan đến sự hiện diện khí phế thũng trên HRCT [63]

- Năm 2010, Andriana I Papaioannou và cộng sự nghiên cứu trên 49 bệnh nhân BPTNMT được chụp HRCT scan tại khoa Hô hấp, Đại học Y khoa Thessaly, Hy Lạp Tác giả phân chia 2 nhóm có khí phế thũng và không có khí phế thũng trên HRCT kết quả khí phế thũng đều xuất hiện ở nhóm “hồng

thổi” và “xanh phị”, ở nhóm khí phế thũng trên HRCT có số bao thuốc hút trung bình/năm cao hơn, mức độ khó thở mMRC cao hơn và BMI, chỉ số thông khí phổi, tuổi thấp hơn so với nhóm không có khí phế thũng trên HRCT [65]

- Năm 2013, nghiên cứu của Nazia Mehfooz và cộng sự mô tả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao trên 50 bệnh nhân chẩn đoán xác định BPTNMT bằng đo chức năng thông khí, chỉ số Gaensler <70% Thời gian và địa điểm nghiên cứu trong 2 năm từ 2008 đến 2010 tại khoa Lao và bệnh Phổi, Đại học Aligarh Muslim Kết quả nghiên cứu có 72% nam giới, 28% nữ giới, tuổi trung bình 58, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 61-70 Về hình ảnh chụp HRCT có 40% số bệnh nhân có bằng chứng khí phế thũng, trong đó 21% bệnh nhân tắc nghẽn mức độ nhẹ GOLD I có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT, 57% số bệnh nhân tắc nghẽn mức độ trung bình và nặng GOLD II, III có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT, sự tăng lên về tỷ lệ KPT trong hai nhóm có ý nghĩa thống kê Dày thành phế quản chiếm 8,3% ở BPTNMT mức độ nhẹ tới 34,6% ở BPTNMT mức độ trung bình [61]

- Năm 2014, Nghiên cứu MESA COPD của Benjamin M.Smith và cộng sự trên 318 bệnh nhân hút thuốc lá chẩn đoán xác định COPD được phân loại 3 týp khí phế thũng: khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, khí phế thũng đa tiểu thùy và khí phế thũng cạnh vách dựa theo kết quả chụp CT Các đối tượng trong nghiên cứu được đo thông khí phổi, làm nghiệm pháp 6MW

So sánh với số bệnh nhân không có khí phế thũng tác giả kết luận nhóm bệnh nhân có KPT TTT và KPT đa tiểu thùy có mức độ khó thở cao hơn, giảm thông khí phổi và khoảng cách đi bộ qua nghiệm pháp 6MW ngắn lại Đặc biệt, khí phế thũng trung tâm tiểu thùy có liên quan tới tiền sử hút thuốc lá (>

21 bao/năm) với p < 0,001 Khí phế thũng đa tiểu thùy liên quan đến giảm chỉ

số khối cơ thể Sự xuất hiện các hình thái tổn thương KPT này trong nghiên cứu không phụ thuộc vào chỉ số FEV1 (lít) [68]

- Năm 2015, nghiên cứu Yujin R., Nguyễn Văn Thọ và cs trên 427 bệnh nhân trong đó có 240 bệnh nhân chẩn đoán xác định BPTNMT có hút thuốc lá

và 187 bệnh nhân không có BPTNMT hút thuốc lá Tác giả sử dụng CT định lượng mức độ khí phế thũng và kích thước phế quản để phân loại kiểu hình BPTNMT Kết quả trong 240 bệnh nhân BPTNMT, 21,7% bệnh nhân có kiểu hình bình thường, 42,9% bệnh nhân có kiểu hình ưu thế khí phế thũng, 16,3% bệnh nhân có kiểu hình ưu thế dày thành phế quản, 19,2% có kiểu hình hỗn hợp cả khí phế thũng và dày thành phế quản Tác giả kết luận rằng bệnh nhân BPTNMT có kiểu hình hỗn hợp có mức độ khó thở nặng hơn và số lần nhập viện vì đợt bùng phát nhiều hơn so với hai nhóm còn lại [80], [75]

1.7.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Các nghiên cứu về hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân BPTNMT ở nước ta còn ít

- Năm 2010, nghiên cứu của Phạm Kim Liên, Đỗ Quyết trên 41 bệnh nhân BPTNMT theo tiêu chuẩn GOLD 2010 tại Bệnh viện 103, kết quả bệnh nhân

có thời gian mắc bệnh trung bình 11,51 ± 6,10 (năm), độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 69,02 ± 7,61 Kết quả chụp HRCT có 19 bệnh nhân có hình ảnh mosaic chiếm 41,5%, 29 bệnh nhân dày thành phế quản chiếm 70,5% và 31 bệnh nhân khí phế thũng chiếm 75,5% Tác giả cũng kết luận có giảm nhiều hơn chỉ số FEV1% ở nhóm bệnh nhân có KPT so với nhóm bệnh nhân không có KPT trên HRCT [17]

- Nghiên cứu của Ngô Qúy Châu (2011) và cộng sự về mô tả hình ảnh chụp HRCT scan trên 46 bệnh nhân BPTNMT được thực hiện tại Bệnh Viện Bạch Mai ghi nhận có 34,8% bệnh nhân có khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, tổn thương khí phế thũng đa tiểu thùy 26,1% và 34,8% tổn thương khí phế thũng cạnh vách Có 41% bệnh nhân có kén khí, bóng khí trong nhu mô phổi [5]

- Năm 2012 nghiên cứu Nguyễn Viết Nhung chụp HRCT trên 30 bệnh nhân BPTNMT và 30 bệnh nhân BPTNMT có di chứng Lao phổi Thời gian

nghiên cứu trong 3 năm từ 2009 đến 2012 tại bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương Kết quả cho thấy tỷ lệ ho khạc đờm nhiều hơn, tổn thương giãn phế quản trên HRCT và khí phế thũng nhóm có Lao phổi nhiều hơn so với nhóm không có Lao Phổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [20]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 77 bê ̣nh nhân bê ̣nh phổi tắc nghẽn ma ̣n tính điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định BPTNMT theo GOLD 2013 [45]

- Ho khạc đờm mạn tính 3 tháng trong năm và liên tiếp 2 năm trở lên

- Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghề nghiệp, hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt thường xuyên, liên tục

- Đo chức năng thông khí, chỉ số Gaensler < 70% sau test phục hồi phế quản âm tính

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại ra khỏi nghiên cứu các đối tượng có một trong các yếu tố sau:

- Bệnh nhân có bệnh lý khác tại phổi như: bệnh lao phổi đang tiến triển,

bê ̣nh ung thư phế quản ph ổi, bệnh bụi phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi

- Các bệnh nhân đang trong đợt cấp BPTNMT, đang có suy hô hấp hoặc đang thông khí nhân tạo chống chỉ định đo chức năng hô hấp hoặc không thể đo chức năng hô hấp

- Bệnh nhân đã phẫu thuật vùng hầu họng, phế quản, phổi, có bệnh cơ xương, lồng ngực kết hợp (xơ cứng bì, gù vẹo cột sống ) gây ảnh hưởng kết quả đo chức năng hô hấp

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không hợp tác

trong quá trình nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang

- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích, lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu

- Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

p (1-p)

n = Z2(1-α/2)

d2

Trong đó:

n = Cỡ mẫu nghiên cứu

Z2(1-α/2): Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)

p: Tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT có hình ảnh khí phế thũng trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao Theo nghiên cứu của Umang Shah (2014), 87% bệnh nhân có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT [73] Ở nghiên cứu này chúng tôi ước tính tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT là 85%

d: Độ chính xác mong muốn (trong nghiên cứu này chúng tôi chọn d = 0,07) Chúng tôi chọn được vào nghiên cứu 77 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 9 năm 2014 đến tháng 7 năm 2015

2.4 Địa điểm nghiên cứu

Tại Khoa Nội tiết- Hô hấp Bệnh viện Đa khoa TW Thái Nguyên

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1 Chỉ tiêu về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Đặc điểm lồng ngực: hình thùng, co kéo cơ hô hấp

- Các tiếng ran ở phổi: ran ẩm, ran rít, ran ngáy

* Đặc điểm thông khí phổi

- Dung tích sống thở gắng sức: FVC (lít)

- Thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên: FEV1 (lít)

- FEV1 so với lý thuyết: FEV1 (%) STL

2.5.2 Chỉ tiêu về mô tả hình ảnh chụp HRCT

- Khí phế thũng:

Hình thái: trung tâm tiểu thùy, đa tiểu thùy, cạnh vách, bong bóng

Vị trí: thùy trên, thùy giữa, thùy dưới, lan tỏa hai phổi

- Giãn phế quản:

Hình thái: hình trụ, hình túi (hình nang), hỗn hợp

Vị trí: phổi trái, phổi phải, hai bên phổi

- Liên quan hình thái khí phế thũng với mức độ khó thở theo mMRC và hình thái khí phế thũng trong các nhóm BPTNMT

2.6 Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Thu thập số liệu về lâm sàng

- Học viên trực tiếp khám lâm sàng, hỏi tiền sử và làm các xét nghiệm sàng lọc để loại trừ các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn trong nghiên cứu như: tiền sử Lao phổi, tiền sử các bệnh kèm theo BPTNMT (nếu có), làm các xét nghiệm PCR lao, BK đờm 3 lần, X-quang tim phổi chuẩn, điện tâm đồ các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu

- Ghi nhận các triệu chứng cơ năng, thực thể tại cơ quan hô hấp vào một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, phù hợp với mục đích nghiên cứu

2.6.2 Thu thập số liệu cận lâm sàng

* Công thức máu

- Lấy máu: Lúc bệnh nhân bắt đầu vào viện

- Lấy 2ml máu tĩnh mạch vào týp có chống đông bằng EDTA, xét nghiệm trên máy tổng phân tích tế bào máu Sentax của Nhật Bản của Khoa Huyết học Bệnh viện Đa Khoa TW Thái Nguyên

* Đo chức năng thông khí phổi

- Phương tiện kỹ thuật: Đo bằng máy Spiroanalyzer – ST300, đo tại phòng thủ thuật Khoa Nội tiết- Hô Hấp, Bệnh viện ĐKTWTN

- Tiến hành đo thông khí phổi cho bệnh nhân khi các triệu chứng đợt bùng phát được kiểm soát ổn định Kỹ thuật được tiến hành đúng theo hướng dẫn đo chức năng hô hấp [46] Do học viên cùng điều dưỡng viên có chứng chỉ đo chức năng hô hấp thực hiện

- Chuẩn bị bệnh nhân: Trước khi đo bệnh nhân không hít thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn trong 6 giờ, thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài trong 12h, thuốc tiotropium 48h hoặc theophylin dạng phóng thích chậm trong 24h

+ Bệnh nhân: nghỉ 15 – 30 phút trước khi đo, đo xa các bữa ăn, không uống rượu, chè, cà phê, hút thuốc trước khi đo Đo ở tư thế ngồi, bệnh nhân nới lỏng quần áo

+ Học viên giải thích cho bệnh nhân mục đích và ý nghĩa việc đo chức năng thông khí phổi, nhập thông tin họ tên, tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân vào phiếu trên máy tính Học viên hướng dẫn quy trình đo và làm mẫu cho bệnh nhân quan sát cách thở theo đúng yêu cầu kỹ thuật

Bệnh nhân thở bình thường khoảng 3 chu kỳ hô hấp sau đó hít vào từ

từ, thật gắng sức rồi thở ra thật mạnh, liên tục hết sức 6 giây Nghỉ 2-3 phút rồi đo lại Đo 3 lần phải đạt kết quả ở bản ghi đúng kỹ thuật

Lấy bản kết quả có giá trị cao nhất, đồ thị ghi được phải đều, không răng cưa, đến cuối mang tính tiệm cận chứ không nhọn, đảm bảo tính lặp lại Kết quả giữa 2 trị số FVC cao nhất và cao nhì không lệch quá 5% Bản kết quả được chọn là kết quả đo trước test

- Làm test hồi phục phế quản: xịt 400 μg salbutamol sau đó 15 - 20 phút đo lại FVC lần 2: kết quả sau test Nếu FEV1 sau test không tăng hoặc tăng dưới 12% hoặc dưới 200ml được gọi là test hồi phục phế quản âm tính

* Chụp CLVT ngực độ phân giải cao

- Các bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao tại Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

- Thực hiện trên máy chụp cắt lớp vi tính Multislice CT Scanner SIEMENS, phiên bản Syngo 2009E, độ dày lớp cắt từ 0,5-1mm, khoảng cách mỗi lớp cắt là 10mm

- Đọc phim HRCT do các bác sĩ trong khoa chẩn đoán hình ảnh, giáo viên hướng dẫn và học viên cùng đọc

2.7 Tiêu chuẩn đánh giá

2.7.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tắc nghẽn BPTNMT

Mức độ tắc nghẽn được phân loại theo GOLD 2013 dựa vào kết quả đo chức năng thông khí [45]

III (Nặng) FEV1/FVC < 70% và 30% ≤ FEV1< 50% SLT

IV (Rất nặng) FEV1/FVC < 70% và FEV1< 30% SLT hoặc

FEV1< 50% kèm theo suy hô hấp mạn tính

2.7.2 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ khó thở:

Bởi thang điểm mMRC (modified Medical Research Council) của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh, theo ATS (2004) [68]

Bảng 2.2 Bảng thang điểm mMRC

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để

thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng

2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên

đường bằng

3

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4

2.7.3 Tiêu chuẩn đánh giá phân loại nhóm BPTNMT

Phân loại nhóm BPTNMT dựa vào đánh giá kết hợp theo GOLD 2013 bao gồm mức độ khó thở theo bảng điểm mMRC , số đợt bùng phát/năm và mức độ tắc nghẽn luồng khí thở ra [45]

2.7.4 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể :

Công thức tính chỉ số BMI (Body Mass Index) và phân loại BMI tiêu

chuẩn năm 2000 của WHO dành cho các nước Châu Á Thái Bình Dương [64]

Công thức tính: BMI (kg/m2) = Cân nặng(Kg)/ Chiều cao2

(m2)

Phân loại BMI:

Gầy: BMI <18,5

Bình thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9

Thừa cân và béo phì: BMI ≥23

2.7.5 Tiêu chuẩn đánh giá hút thuốc lá

Bao-năm (packs-years) là

đơn vị đo lường số thuốc lá

trung bình một người đã hút

trong một khoảng thời gian

Công thức đánh giá bao-năm

cho bệnh nhân BPTNMT được

phát triển bởi đơn vị Thực hành

Anh ( Pratices United Kingdom-

PUK ) và Đại học Hoàng Gia về

Bao-năm = Số điếu thuốc hút một ngày / 20 × số năm hút thuốc

2.7.6 Tiêu chuẩn đánh giá số lượng các tế bào máu:

Theo thông số đã được chuẩn hóa tại hệ thống máy tự động đếm tế bào của cơ sở nghiên cứu và Chambellan (2008) về giá trị Hematocirt ở bệnh nhân BPTNMT [37]

+ Số lượng hồng cầu: Bình thường: 3,8-5,3 T/l, tăng : ≥ 5,3T/l

+ Số lượng bạch cầu: Bình thường: 4,5 G/l – 10 G/l, tăng: ≥ 10 G/l

+ Trung tính: 45,0- 70,0%, tăng ≥ 70,0%

+ Hemoglobin: Bình thường: 110-170g/l, tăng ≥ 170g/l

+ Hematocrit: Bình thường: 36-56%, tăng ≥ 56%

2.7.7 Chẩn đoán các hình ảnh trong phim chụp HRCT

Theo PGS Phạm Ngọc Hoa, GS Hoàng Đức Kiệt (2011) [12] [30]

- Khí phế thũng:

+ Khí phế thũng trung

tâm tiểu thùy: có nhiều chấm

nhỏ hoặc ổ sáng ở trung tâm

tiểu thùy, những ổ sáng có

riềm mỏng, bờ không rõ, xung

quanh là nhu mô phổi bình

thường, nhu mô phổi có hình

liên tiểu thùy, động mạch

phổi, kích thước thường nhỏ

hơn 1cm, riềm mỏng tương

ứng với vách liên tiểu thùy

Hình 2.3 KPT cạnh vách [59]

+ Khí phế thũng đa tiểu

thùy: Phổi tăng sáng, các

mạch máu phổi nhỏ, tỷ trọng

phổi giảm gây nên hình ảnh

“phổi đen” (Black lung) đồng

đều, mạch máu thưa thớt

Hình 2.4 KPT đa tiểu thùy [59]

+ Khí phế thũng bong bóng: Bóng khí phế thũng lớn, thường >1cm, thành mỏng, chiếm ưu thế ở thùy trên, thường không đối xứng và hay kết hợp với khí phế thũng trung tâm tiểu thùy và khí phế thũng cạnh vách

- Giãn phế quản:

Dựa trên tiêu chuẩn của Naidich (2001) [77]:

Đường kính trong của phế quản lớn hơn đường kính của động mạch phổi bên cạnh, mất tính thuôn nhỏ dần của phế quản (duy trì khẩu kính một đoạn dài trên 2 cm sau chỗ chia đôi), thành phế quản dày hơn so với các nhánh phế quản cùng thế hệ, thấy được hình phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm, thấy phế quản đi sát vào trung thất

Tỷ lệ B/A: Tỷ số giữa đường

kính lòng phế quản (B - Bronchus)

với đường kính động mạch phổi kề

cận (A - Artery) Trung bình ở người