Acinetobacter baumannii là một trong những tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp hiện nay. Tình hình đề kháng kháng sinh của A. baumannii ngày càng gia tăng, việc chọn lựa kháng ban đầu không thích hợp sẽ gia tăng thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong, chi phí điều trị.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI DO ACINETOBACTER BAUMANNII ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TỪ 01/2015 ĐẾN 12/2017 Nguyễn Phước An*, Phạm Kim Oanh*, Nguyễn Trần Chính* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Acinetobacter baumannii tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp Tình hình đề kháng kháng sinh A baumannii ngày gia tăng, việc chọn lựa kháng sinh điều trị ban đầu không thích hợp gia tăng thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong, chi phí điều trị Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi A baumannii Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca (hồi cứu tiến cứu) bệnh nhân người lớn (≥ 16 tuổi) nhập vào khoa Cấp cứu hồi sức tích cực chống độc người lớn (CCHSTCCĐNL) khoa Nhiễm Việt-Anh Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ) chẩn đoán viêm phổi A baumannii từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2017 Kết quả: Có 69 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu gồm 40 trường hợp hồi cứu 29 trường hợp tiến cứu Trong đó, trường hợp (6%) viêm phổi cộng đồng (VPCĐ), 16 trường hợp (23%) viêm phổi bệnh viện (VPBV) 49 trường hợp (71%) viêm phổi thở máy (VPTM) Thời gian trung vị khởi phát VPBV VPTM 11 ngày Biểu lâm sàng: sốt 68,1% (47/69), khó thở 60,9% (42/69), tăng tiết đàm 46,4% (32/69), đàm mủ 42% (29/69), ran phổi 40,6% (28/69) Trên X quang phổi: 55 ca (79,7%) hình ảnh phế quản phế viêm, 14 ca (20,3%) đông đặc thùy ca (4,3%) có tràn dịch màng phổi kèm theo Khi cấy dịch rửa phế quản định lượng, có 42 ca (60,9%) viêm phổi A baumannii đơn 27 ca (39,1%) đồng nhiễm với tác nhân khác, chủ yếu P aeruginosa (42,1%) Tỉ lệ tử vong 29 trường hợp (42%) Có mối liên quan tỉ lệ tử vong với nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi, sốc lúc chẩn đoán viêm phổi nhiễm trùng huyết A baumannii Từ khóa: Acinetobacter baumannii, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy ABSTRACT CLINICAL FEATURES OF PATIENTS WITH ACINETOBACTER BAUMANNII PNEUMONIA IN HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES FROM 01/2015 TO 12/2017 Nguyen Phuoc An, Pham Kim Oanh, Nguyen Tran Chinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 59-65 Background: Acinetobacter baumannii is one of the organisms which has been usually seeing in nosocomial pneumonia The Acinetobacter baumannii’s antibiotic resistants are increasing, if the empiric antibiotic therapies aren’t appropriate, its prolonged hospital stay, increased in mortality rate and cost of treatment Objective: Describe epidemiology, clinical characteristics, laboratory tests of the patients who was diagnosed Acinetobacter baumannii pneumonia Methods: A case series study (include prospective and retrospective) of adult patients (≥ 16 years old) admitted to the Adults Intensive Care Unit and Vietnam-England Department from 01/2015 to 12/2017 Results: There are 69 patients were enrolled in the study (40 cases retrospective and 29 cases prospective), includes cases (6%) community-acquired pneumonia (CAP), 16 cases (23%) hospital-acquired pneumonia (HAP) and 49 cases (71%) ventilator-associated pneumonia (VAP) The median time before starting HAP and *Bộ môn Nhiễm, Khoa Y, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Phước An ĐT: 0907001483 Chuyên Đề Nội Khoa Email: nguyenphuocan@gmail.com 59 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 VAP are 11 days Fever 68.1% (47/69), tachypnea 60.9% (42/69), hypersecretion sputum 46.4% (32/69), colored-sputum 42% (29/69), rale 40.6% (28/69) On chest X-ray, the lesions include 55 cases (79.7%) pulmonary infiltrations, 14 cases (20.3%) with lobar consolidation and cases (4.3%) with pleural effusions With 69 sputum samples by bronchoalveolar lavage (BAL), we modified 42 cases (60.9%) pneumonia with A baumannii alone and 27 cases (29.1%) with polymicrobial, one of the common organisms is P aeruginosa (42.1%) The outcome with mortality rate was 42% (29/69) There were the relations between ≥ 60 years old patients, shock at the time diagnosed pneumonia and sepsis caused by A baumannii with the mortality rate Key words: Acinetobacter baumannii, hospital-acquired pneumonia, ventilator-associated pneumonia Chúng tơi thực nghiên cứu nhằm tìm ĐẶT VẤN ĐỀ hiểu rõ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng Từ Viêm phổi A baumannii đó, chúng tơi hy vọng đưa hiểu biết có tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện thể ứng dụng việc chẩn đoán điều trị thường gặp thách thức lớn bệnh nhiễm trùng nguy hiểm ngành y tế Năm 2010, nghiên cứu đa trung tâm tác giả Nguyễn Thanh Bảo Cao Minh Nga bệnh viện lớn thành phố Hồ Chí Minh Chợ Rẫy, Nhân dân Gia Định, Thống Nhất, Bệnh viện 175, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh tổng số 785 trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cho thấy tỉ lệ viêm phổi bệnh viện (VPBV) vi khuẩn Gram âm chiếm đa số (87,4%), tác nhân Acinetobacter spp chiếm 26% sau Klebsiella spp 33%(3) Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, khảo sát 274 trường hợp VPBV viêm phổi thở máy (VPTM), tác nhân chủ yếu vi khuẩn gram âm chiếm 94,5%, A baumannii chiếm tỉ lệ cao (41,6%), P aeruginosa (26,6%)(16) Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ), khảo sát 694 trường hợp VPBV VPTM, có 206 ca ghi nhận tác nhân A baumannii, chiếm tỉ lệ cao 30,4%(15) ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca kết hợp hồi cứu tiến cứu Dân số chọn mẫu Bệnh nhân ≥ 16 tuổi chẩn đoán viêm phổi A baumannii Địa điểm thời gian nghiên cứu Khoa CCHSTCCĐNL khoa Nhiễm Việt Anh từ 01/2015 đến 12/2017 Tiêu chuẩn chọn mẫu Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi(1) Tổn thương hay tiến triển X quang ngực tiêu chuẩn sau: đàm mủ sốt ≥ 38,5oC < 35,0oC, bạch cầu máu > 10.000/mm3 < 1.500/mm3, giảm PaO2 Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh A baumannii: A baumannii kháng với tất loại kháng sinh thường dùng, kể carbapenem Một nghiên cứu châu Á cho thấy tỉ lệ kháng carbapenem A baumannii Việt Nam lên tới 89,5%(13) Năm 2014, BVBNĐ, tỉ lệ đề kháng imipenem 88,6%(15) Tỉ lệ tử vong viêm phổi gây vi khuẩn từ 24 đến 50%, chí lên đến 76%(5) dịch rửa phế quản phế nang ≥ 105 CFU/ml, Việc lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ban đầu phụ thuộc vào nhiều yếu tố bệnh bệnh nhân, mức độ nặng bệnh hay đặc điểm vi sinh địa phương Quy trình xử lý mẫu cấy đàm tìm vi trùng 60 phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi Biến số nghiên cứu Đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, kết quả: hỏi bệnh sử, thăm khám theo dõi, hồ sơ bệnh án Kỹ thuật xét nghiệm thực khoa Vi sinh Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Phân tích số liệu Nghiên cứu Y học Thời gian trung vị trước khởi phát VPBV VPTM 11 ngày Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 p< 0,05 xem có ý nghĩa thống kê Bạch cầu máu trung vị 14,6x109/L, 54 ca (78,3%) có bạch cầu máu tăng, ca (4,3%) có bạch cầu máu giảm, tỉ lệ phần trăm neutrophil có trung vị 85,8% Cấy máu dương tính với A baumannii có 10 trường hợp (14,5%) KẾT QUẢ Từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 12 năm 2017, có 69 bệnh nhân chẩn đốn viêm phổi A baumannii với 29 trường hợp tiến cứu 40 trường hợp hồi cứu đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Trên X quang ngực thẳng, 55 trường hợp (79,7%) hình ảnh phế quản phế viêm, 14 trường hợp (20,3%) có hình ảnh đơng đặc thùy trường hợp (4,3%) có tràn dịch màng phổi kèm theo Khi cấy dịch rửa phế quản định lượng, có 42 trường hợp (60,9%) viêm phổi A baumannii đơn thuần, 27 trường hợp (39,1%) đồng nhiễm với tác nhân khác (Biểu đồ 3) Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong 69 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, nam chiếm tỉ lệ 78,3%, tỉ lệ nam:nữ 4:1 Độ tuổi trung vị 55 tuổi (IQR 36 - 76 ), 55% bệnh nhân có tuổi < 60 Chẩn đốn nhập viện chủ yếu uốn ván (30,4%), viêm não-màng não (26,1%) (Biểu đồ 1) Có 55,1% bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo, viêm phổi mạn tính tắc nghẽn (COPD) (26,1%), đái tháo đường (25,7%), điều trị corticoid kéo dài (24,6%) (Biểu đồ 2) Có 49 bệnh nhân (71%) chuyển từ tuyến trước, 33 bệnh nhân (47,8%) điều trị kháng sinh tĩnh mạch trước đó, 13 bệnh nhân (18,8%) bệnh nhân đặt nội khí quản tuyến trước Các bệnh nhân điều trị theo phác đồ bệnh viện, kết cục có 29 trường hợp (42%) tử vong Có mối liên quan tỉ lệ tử vong với nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi, nhiễm trùng huyết A baumannii, sốc nhiễm trùng lúc chẩn đoán viêm phổi, điều trị kháng sinh ban đầu khơng thích hợp (Bảng 1) Bảng 1: Các yếu tố liên quan đến tử vong (n=69) Trong 69 trường hợp viêm phổi có trường hợp (6%) VPCĐ, 16 trường hợp 23% VPBV 49 trường hợp (71%) VPTM Các triệu chứng thực thể sốt 68,1% (47 ca), khó thở 60,9% (42 ca), tăng tiết đàm 46,4% (32 ca), đàm mủ 42% (29 ca), ran phổi 40,6% (28 ca), đau ngực 5,8% (4 ca), ho 11,6% (8 ca) sốc 26,1% (18 ca) Yếu tố Tử vong Sống p OR (95% CI) n(%) n(%) ≥ 60 tuổi 17 (58,6) 12 (41,4) 0,017 3,3 (1,2-9,0) NTH A (90) (10) 0,001 17,5 (2,1-148,4) baumannii Sốc 14 (77,8) (22,2)