Tại Việt Nam, các nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng thường được thực hiện trên bệnh nhân nhập viện. Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện tương tự trên bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG TẠI PHỊNG KHÁM NGOẠI TRÚ Đặng Lê Phương*, Phạm Anh Tuấn** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tại Việt Nam, các nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thốt vị đĩa đệm (TVĐĐ) thắt lưng thường được thực hiện trên bệnh nhân (BN) nhập viện. Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu tương tự trên BN tại phòng khám ngoại trú. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng của BN TVĐĐ thắt lưng tại phòng khám ngoại trú. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: BN đã được chẩn đốn xác định TVĐĐ thắt lưng bằng hình ảnh cộng hưởng từ (CHT). BN được hỏi bệnh sử và khám các triệu chứng lâm sàng của bệnh. Kết quả: Có 75 bệnh nhân được khảo sát đặc điểm lâm sàng. Mức độ đau là 3,9±0,9 điểm, chức năng cột sống là 3,4±1,0 điểm. Tỉ lệ triệu chứng đau lưng là 82,7%, đau chân theo rễ thần kinh 77,3% và nghiệm pháp Lasègue dương tính 72,0%. TVĐĐ L5S1 liên quan với giảm phản xạ gân gót (p=0,003). TVĐĐ L4L5 liên quan với yếu cơ duỗi ngón cái dài (p=0,000), yếu cơ chày trước (p=0,002), giảm cảm giác ngón chân và mặt lưng bàn chân (p=0,010), dị cảm chân (p=0,027). Kết luận: Đau lưng, đau chân theo rễ thần kinh, nghiệm pháp Lasègue dương tính là những triệu chứng hay gặp nhất ở BN TVĐĐ thắt lưng. Có thể phân biệt được TVĐĐ L4L5 và L5S1 trên lâm sàng. Đặc điểm lâm sàng của BN tại phòng khám có điểm khác biệt với BN nội trú. Từ khóa: Thốt vị đĩa đệm thắt lưng, đau lưng, đau theo rễ thần kinh, nghiệm pháp Laseque. ABSTRACT SURVEY OF CLINICAL FEATURES OF OUT‐PATIENTS WITH LUMBAR DISC HERNIATION Dang Le Phuong, Pham Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 50 – 54 Rationale: In Vietnam, researches of clinical features of patients with lumbar disc herniation (LDH) were often performed on in‐patients. Therefore, we performed a similar research on out‐patients Objective: To survey the clinical features of out‐patients with LDH. Subjects and methods: We selected patients who had been determined LDH by magnetic resonance images. Those patients were asked for medical history and examined. Results: The research included 75 patients. The level of pain was 3.9 ± 0.9 points, the level of spine function was 3.4 ± 1.0 points. The rate of low back pain was 82.7%, radiculopathy was 77.3% and positive Lasegue sign was 72.0%. L5S1 disc herniation was associated with decreased Achilles tendon reflex (p = 0.003). L4L5 disc herniation was associated with extensor hallucis longus muscle weakness (p = 0.000), with anterior tibialis muscle weakness (p = 0.002), with decreased sensation of large toe web and dorsum of foot (p = 0.010),and with leg paresthesias (p = 0.027). Conclusions: Back pain, radiculopathy, positive Lasegue sign is the most common of LDH. Signs and symptoms are only associated with L4L5 and L5S1 disc herniation. Clinical features of out‐patients are difference * Bộ môn Ngoại Thần kinh Đại Học Y Dược TP. HCM ** Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: BS Phạm Anh Tuấn, 50 ĐT: 0989031007, Email: tuandoctor2000@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học from those of in‐patients. Keywords: Lumbar disc herniation, low back pain, radiculopathy, Laseque sign. ĐẶT VẤN ĐỀ TVĐĐ thắt lưng là sự dịch chuyển cục bộ của nhân đĩa đệm vượt q giới hạn của khoang gian đốt sống. Triệu chứng lâm sàng điển hình là đau theo rễ thần kinh ở mức dưới tầng thốt vị. Trường hợp khối thốt vị lớn chèn ép vào chùm đuôi ngựa gây ra hội chứng chùm đuôi ngựa. Hầu hết bệnh nhân đáp ứng với điều trị bảo tồn cũng như điều trị ngoại khoa nên chẩn đoán và điều trị sớm giúp bệnh nhân sớm quay trở lại với cơng việc và sinh hoạt bình thường là vấn đề quan trọng. Trong thực hành lâm sàng hiện nay, TVĐĐ thắt lưng được chẩn đốn bằng triệu chứng lâm sàng và được xác định bằng chụp cộng hưởng từ (CHT) cột sống thắt lưng. Tuy nhiên, không phải ở cơ sở y tế nào tại Việt Nam cũng được trang bị máy chụp CHT nên chẩn đoán và điều trị ban đầu dựa vào triệu chứng lâm sàng vẫn đóng vai trò quan trọng. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng của bệnh TVĐĐ thắt lưng. Tại Việt Nam, nghiên cứu về TVĐĐ thắt lưng cũng được chú trọng.Đa phần nghiên cứu hướng vào mục tiêu điều trị, còn lại là những nghiên cứu về chẩn đốn bệnh. Trong số những nghiên cứu liên quan đến triệu chứng lâm sàng gần đây, đa số khảo sát triệu chứng lâm sàng và đặc điểm hình ảnh CHT ở bệnh nhân TVĐĐ thắt lưng được phẫu thuật. Các nghiên cứu này đã cung cấp những đặc điểm của bệnh TVĐĐ thắt lưng tại Việt Nam, hỗ trợ cho cơng tác chẩn đốn và điều trị bệnh. Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu trong các nghiên cứu trên đều là bệnh nhân nội trú nên có khả năng kết quả nghiên cứu khơng thể hiện chính xác đặc điểm lâm sàng của bệnh trên bệnh nhân ngoại trú trong khi lượng bệnh nhân ngoại trú có bệnh lại chiếm đa số. Hơn nữa, tại phòng khám ngoại trú, việc chẩn đốn chỉ bằng triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lại có vai trò chủ yếu nên chúng tơi thực hiện nghiên cứu này. Kết quả của nghiên cứu sẽ làm sáng tỏ đặc điểm lâm sàng của bệnh TVĐĐ thắt lưng của bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú, đóng góp những số liệu quan trọng để làm cơ sở cho chẩn đốn khi khơng có sẵn những phương tiện kỹ thuật cao như chụp CHT. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Có 75 BN đến phòng khám được chẩn đốn TVĐĐTL bằng hình ảnh CHT từ tháng 05/2014 đến tháng 08/2014. Phương pháp nghiên cứu Mơ tả cắt ngang Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chí đưa vào Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên. Có chẩn đốn xác định là TVĐĐTL bằng chụp CHT. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại ra Bệnh nhân có kèm bệnh lí cột sống đi kèm như trượt đốt sống thắt lưng, gãy đốt sống, lao cột sống, ung thư cột sống. Đã từng phẫu thuật cột sống thắt lưng. Từ chối tham gia nghiên cứu trong q trình thăm khám. Các bước tiến hành Chúng tơi áp dụng tiêu chuẩn chọn mẫu để chọn những bệnh nhân đến khám tại phòng khám Ngoại Thần kinh vào mẫu nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân trên 18 tuổi đến khám đều được hỏi đã từng chụp CHT chẩn đốn TVĐĐ thắt lưng hay chưa. Bệnh nhân có kết quả chẩn đốn TVĐĐ thắt lưng được cung cấp thông tin về mục tiêu nghiên cứu và quá trình thu thập số liệu. Nếu bệnh nhân đồng ý bằng cách ký vào phiếu xác nhận đồng ý tham gia nghiên cứu chúng tôi sẽ tiến hành thu thập số liệu trên BN. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Số liệu thu thập trên BN gồm có các yếu tố nền, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và ghi nhận tầng đĩa đệm bị thốt vị trên hình ảnh CHT. Triệu chứng cơ năng 90.0% 60.0% Thống kê mơ tả cho biến số nghiên cứu được tính bằng tần số và tỉ lệ phần trăm. 50.0% Nhập và xử lí số liệu bằng phần mềm STATA 12.0. Tuổi mắc bệnh thấp nhất là 21 tuổi, cao nhất là 75 tuổi và trung bình là 49,7±14,3 tuổi. Tỉ lệ nam/ nữ là 0,97. Thời gian diễn tiến bệnh: 50% dưới 1 năm, 25% từ 1 đến 5 năm, 13% từ 6 đến 10 năm và 12% trên 10 năm. Mức độ đau và chức năng cột sống 62.7% 40.0% 30.0% 20.0% 4.0% 10.0% 1.3% 0.0% Đau Đau Yếu chânDị cảm ở Triệu lưng chân lan chân chứng theo rễ bàng quang KẾT QUẢ Phân tích 75 trường hợp từ tháng 05/2014 đến tháng 08/2014, chúng tơi có kết quả sau: 77.3% 70.0% Xử lí số liệu Thống kê phân tích bằng kiểm định chi bình phương. 82.7% 80.0% Biểu đồ 2: Phân bố các triệu chứng cơ năng BN xuất hiện các triệu chứng yếu chân và triệu chứng bàng quang thường kèm theo các triệu chứng cơ năng còn lại. Các nghiệm pháp: 80.0% 72.0% 70.0% 60.0% 49.3% 50.0% 40.0% 37.3% 34.7% 35.0% 28.0% 30.0% 40.0% 33.3% 30.0% 28.0% 10.0% 25.0% 0.0% 20.0% 16.0% 14.7% 15.0% 10.0% 5.0% 20.0% 20.0% Lasègue Lasègue chéo Biểu đồ 3: Phân bố tỉ lệ các nghiệm pháp dương tính 6.7% Tầng thốt vị 1.3% 0.0% 0.0% Mức độ đau L3L4, 11.3% Chức cột sống Biểu đồ 1: Phân bố mức độ đau và chức năng cột sống Theo thang điểm Duggal, số điểm càng cao thì mức độ đau và chức năng cột sống càng xấu. Mức độ đau trung bình là 3,9±0,9. Chức năng cột sống trung bình là 3,4±1,0. 52 Ấn đau khuyết tọa L5S1, 45.2% L4L5, 43.5% Biểu đồ 4: Phân bố tỉ lệ các tầng thoát vị trên tổng số đĩa thốt vị (n=124) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Hiệu tỉ lệ thốt vị tầng L4L5 và L3L4 lên tới 32,2%, trong khi hiệu tỉ lệ thốt vị tầng L5S1 và L4L5 chỉ có 1,7%. Tổng tỉ lệ thốt vị tầng L4L5 và L5S1 là 88,7%. Liên quan giữa tầng thốt vị và triệu chứng TVĐĐ L3L4 khơng liên quan với bất kì triệu chứng nào TVĐĐ L4L5 liên quan có ý nghĩa thống kê với triệu chứng yếu cơ duỗi ngón chân cái dài (p=0,000), yếu cơ chày trước (p=0,002), giảm cảm giác ngón chân và mặt lưng bàn chân (p=0,010), dị cảm ở chân (p=0,027). (Bảng 1) Bảng 1: Liên quan giữa TVĐĐ L4L5 và các triệu chứng (1) (2) (3) (4) Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng TVĐĐ L4L5 Có Không (n=54) (n=21) 24 30 21 19 35 21 28 26 17 38 16 12 P value 0,000 0,002 0,010 0,027 (1): Yếu cơ duỗi ngón chân cái dài (2): Yếu cơ chày trước (3): Giảm cảm giác ngón chân và mặt lưng bàn chân (4): Dị cảm ở chân TVĐĐ L5S1 liên quan có ý nghĩa thống kê với giảm phản xạ gân gót (p=0,003). (Bảng 2) Bảng 2: Liên quan giữa TVĐĐ L5S1 với triệu chứng giảm phản xạ gân gót Có Khơng TVĐĐ L5S1 Có (n=56) Khơng (n=19) 31 25 16 P value 0,003 BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tơi có tỉ lệ bệnh nhân diễn tiến bệnh