Paraquat, tên khoa học là1,1''-Dimethyl-4,4'' bipyridilium, thuộc nhóm chất diệt cỏ tác dụng nhanh và không chọn lọc, có tác dụng ăn mòn, nó xúc tác chuyển hóa, đơn electron, gây ra phản ứng oxy hóa, giáng hóa NADPH, peroxy hóa lipid. Kết quả là sinh ra các gốc tự do OH, superoxid,, H2O2… gây hủy hoại tế bào: phổi, thận, gan, tim.
BÀI 12 NGỘ ĐỘC PARAQUAT TS Nguyễn Trung Nguyên ĐẠI CƯƠNG - Paraquat, tên khoa học là1,1'-Dimethyl-4,4' bipyridilium, thuộc nhóm chất diệt cỏ tác dụng nhanh khơng chọn lọc, có tác dụng ăn mịn, xúc tác chuyển hóa, đơn electron, gây phản ứng oxy hóa, giáng hóa NADPH, peroxy hóa lipid Kết sinh gốc tự OH, superoxid,, H2O2… gây hủy hoại tế bào: phổi, thận, gan, tim… Hậu suy đa tạng xảy vài đến vài ngày Nồng độ đỉnh máu sau uống từ đến - Tỉ lệ tử vong cao, nói chung 70-90% - Vì oxy NADPH tham gia vào trình chuyển hóa gây độc, thở oxy đẩy nhanh q trình xơ hóa phổi làm cho bệnh nặng lên NGUYÊN NHÂN - Tự tử nguyên nhân hay gặp nhất, thường gặp đối tượng thiếu niên Đôi gặp bệnh nhân uống nhầm say rượu hay nhầm bảo quản paraquat chai lọ đựng thơng thường - Có thể gặp ngộ độc trẻ em nhâm lẫn với nước uống CHẨN ĐOÁN 3.1 Lâm sàng - Hỏi bệnh sử: BN khai uống hóa chất trừ cỏ màu xanh, lọ nhựa đựng dung dịch màu xanh, dung lượng 100ml, 500ml, 1000ml, hàm lượng 20% 5% Tên hoạt chất paraquat (1,1'-Dimethyl-4,4' bipyridilium) - Lâm sàng: + Đến sớm: cảm giác đau rát miệng họng, dọc sau xương ức thượng vị Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất sau nhiều Sau vài ngày loét miệng họng có giả mạc trắng dày, bẩn + Khó thở: sớm tổn thương phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, phù phổi cấp Nếu bệnh nhân sống sót sau ngày đầu xuất khó thở tiến triển suy hơ hấp tượng xơ hóa phế nang, tăng lắng đọng collagen + Suy thận sớm ngày tổn thương ống thận trực tiếp rối loạn huyết động Suy thận làm giảm độ thải paraquat làm ngộ độc nặng + Hủy hoại tế bào gan xuất ngày sau Tổn thương gan hồi phục được, chủ yếu bệnh nhân tử vong tổn thương phổi không hồi phục 141 + Suy tuần hoàn: suy tim, tụt huyết áp: suy hơ hấp cấp, tràn ,tràn khí màng phổi, trung thất, độc tính trực tiếp trêm tim Ngừng tim ngày thường gặp bệnh nhân ngộ độc với số lượng lớn (>50ml) - Chia mức độ + Ngộ độc nặng: Uống > 40mg/kg (người 50kg uống > 2g, >10ml dd 20%) Suy đa phủ tạng tiến triển nhanh chóng Sớm: bỏng, loét miệng, họng, thực quản, dày, ruột gây viêm, chảy máu đường tiêu hóa Suy hơ hấp: xảy sứm muộn từ 2-14 ngày tùy theo mức độ nhiễm Biểu sớm tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, viêm phổi sặc HC suy hô hấp cấp Hoại tử ống thận, suy thận rõ sau 24h, thiểu niệu, vô niệu, tiên lượng xấu (95% tử vong) Viêm gan, suy gan, hoại tử vỏ thượng thận Nhanh xoang, LN thất, suy tim Hôn mê, phù não, co giật, XH vỏ não, thân não Tăng BC, DIC, sau ức chế tuỷ, giảm dịng Tử vong suy đa tạng thời gian tính giờ, tối đa vài ngày + Ngộ độc trung bình: Uống 20- 40mg/kg (người 50kg, uống 1- 2g, tương đương 5-10ml dd 20%) Bệnh cảnh âm thầm Triệu chứng tiêu hóa bỏng niêm mạc miệng, thực quản Suy hơ hấp dần dần, phổi bình thường vài ngày đầu sau thâm nhiễm, mờ hai phổi Xơ phổi sau nhiều ngày đến nhiều tuần Tổn thương thận nặng dần, creatinin tăng nhanh khác thường, không tương xứng với tăng urê Hầu hết bệnh nhân tử vong vòng từ đến tuần Ngộ độc nhẹ: Uống < 20mg/kg (người 50kg, uống 1mg/L, sau > 0,5 mg/L mức độ nặng nguy tử vong cao b Các xét nghiệm khác: công thức máu, chức gan thận, khí máu động mạch, XQ phổi, chụp cắt lớp vi tính phổi phát tổn thương xơ phổi 3.3 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán ngộ độc paraquat có hai ba tiêu chuẩn sau: bệnh sử uống paraquat, lâm sàng loét lưỡi, họng xét nghiệm paraquat dương tính 3.4 Chẩn đốn phân biệt - Ngộ độc chất ăn mòn đường tiếu hóa khác : bỏng axít, kiềm - Ngộ độc thuốc diệt cỏ lành tính khác : gây loét miệng họng đường tiêu hóa khơng gây tổn thương tạng gây tử vong: glyphosate - Ngộ độc nereistoxin: hóa chất trừ sâu dạng bột màu xanh lam nhạt, có tính ăn mịn, triệu chứng tiêu hóa xuất nhanh, ạt gây bệnh cảnh sốc, tử vong nhanh suy đa tạng ĐIỀU TRỊ Các biện pháp tẩy độc tăng thải độc phải thực đồng thời sớm tốt, không để biện pháp ảnh hưởng đến biện pháp khác 4.1 Hạn chế hấp thu độc chất - Gây nơn: vịng đầu bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt - Rửa dày: vòng đầu, rửa tới dịch rửa hết màu xanh - Các chất hấp phụ: + Than hoạt đơn liều : 1g/kg/lần, sorbitol liều gấp đôi liều than hoạt + Fuller’s earth : người lớn 100-150g, trẻ em 2g/kg, pha tỷ lệ phần thuốc + phần nước theo trọng lượng + Đất sét, đất thịt đất thường xa bệnh viện: pha nước uống 4.2 Tăng thải trừ chất độc - Bài niệu tích cực: Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm truyền dịch, lợi tiểu đảm bảo 200ml/h Tránh phù phổi cấp tải dịch - Lọc hấp phụ máu : paraquat cịn dương tính Ưu tiên sớm tốt, tốt trước - Các loại lọc hấp phụ: cột than hoạt cột resin tùy theo khả sở, giảm tỷ lệ tử vong xuống 50% 143 - Các biện pháp lọc máu khác: thận ngắt quãng, siêu lọc máu, thẩm tách máu liên tục, thay huyết tương khơng có hiệu thực đào thải paraquat máu - Liệu pháp ức chế miễn dịch + Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền TM giờ) Trong ngày Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền TM giờ) ngày + Sau đó: Dexamathasone 8mg/lần x lần/ngày, 14 ngày, tiêm TM, sau giảm dần liều ngừng + Nếu PaO2 < 60mmHg: dùng lại methylprednisolon x ngày, nhắc lại cyclophosphamide liều ngày (chỉ nhắc lại thuốc lần dùng trước cách xa 14 ngày bạch cầu >3G/l) - Các thuốc chống ơxy hóa: tác dụng chưa rõ ràng + N-acetylcystein tĩnh mạch: chất chống oxy hóa có tác dụng ngăn chặn q trình xơ phổi gây gốc oxy tự + Vitamin E : 300mg x lần/ngày, uống + Deferioxamine (Desferan, dùng sau lần lọc máu đầu tiên): 100mg/kg, pha với 500ml glucose 5%, truyền TM 21ml/h, dùng ngày - Điều trị hỗ trợ + Cung cấp thêm oxy PaO2 50ml) - Chia mức độ + Ngộ độc nặng: Uống > 40mg/kg (người 50kg