Nghiên cứu ứng dụng lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính trong điều trị ngộ độc paraquat

Paraquat là một chất diệt cỏ rất độc cho con người, những bệnh nhân ngộ độc paraquat có tỷ lệ tử vong rất cao. Vì vậy, nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả và khảo sát biến chứng của biện pháp lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính trong điều trị ngộ độc paraquat.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG CỘT THAN HOẠT TÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC PARAQUAT Nguyễn Hồng Trường*, Vũ Đình Thắng**, Đỗ Quốc Huy* TĨM TẮT Đại cương: Paraquat chất diệt cỏ độc cho người, bệnh nhân ngộ độc paraquat có tỷ lệ tử vong cao Mục tiêu: đánh giá hiệu khảo sát biến chứng biện pháp lọc máu hấp phụ cột than hoạt tính điều trị ngộ độc paraquat Phương pháp: thử nghiệm lâm sàng khơng có nhóm chứng Kết quả: 30 bệnh nhân ngộ độc paraquat nhập viện thời gian năm (03/2009 – 03/2011) điều trị biện pháp kinh điển kết hợp với lọc máu hấp phụ cho kết quả: 13 (43%) bệnh nhân sống, nồng độ paraquat/nước tiểu sau LMHP giảm có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Biến chứng thường gặp giảm tiểu cầu (76,7%) Từ khóa: paraquat, lọc máu hấp phụ, ngộ độc cấp ABSTRACT APPLICATION OF ACTIVATED CHARCOAL HEMOABSORPTION IN TREATMENT OF PARAQUAT INTOXICATION Nguyen Hong Truong, Vu Đinh Thang, Đo Quoc Huy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 33 - 37 Background: Paraquat is a highly poisonous herbicide Patient with paraquat intoxication have a high mortality Objects: Evaluating the effectiveness and investigating the complications of therapeutic intervention by activated charcoal hemoabsorption in treatment of paraquat intoxication Method: Observation clinical study Result: 30 patients with paraquat intoxication admitted from 03/2009 to 03/2011 were enrolled in the study All patients were treated by conventional therapeutic intervention combined with activated charcoal hemoabsorption Survival rate was 43% (13 out of 30 patients) Urine paraquat concentration significantly decreased after activated charcoal hemoabsorption (p < 0.05) Thrombocytopenia complication (76.7%) was the most frequently seen Key words: paraquat, hemoperfusion, acute toxic ĐẶT VẤN ĐỀ Paraquat chất diệt cỏ độc cho người Phần lớn trường hợp ngộ độc paraquat tử vong dù điều trị tích cực biện pháp kinh điển bao gồm giảm hấp thu, hạn chế tác hại, tăng thải trừ độc chất; điều trị triệu chứng Trên giới, từ năm 70 áp dụng nhiều biện pháp lọc máu thẩm tách máu ngắt quãng (TNT), lọc máu liên tục (LMLT), lọc * Bộ môn Cấp cứu Hồi sức Chống độc – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Nhân dân 115 Tác giả liên lạc: ThS.BS.Nguyễn Hồng Trường ĐT: 0958869005 Email: nguyenhongtruong@gmail.com ** Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương 33 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học máu hấp phụ (LMHP) với cột than hoạt tính để tăng đào thải chất độc cho thấy giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân ngộ độc paraquat Ở Việt Nam, số bệnh viện Bạch Mai, Nhân dân 115 triển khai biện pháp lọc máu để điều trị ngộ độc paraquat, kết bước đầu khả quan Để chứng minh hiệu biện pháp điều trị này, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng lọc máu hấp phụ cột than hoạt tính điều trị ngộ độc paraquat” với ba mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc paraquat Đánh giá hiệu lọc máu hấp phụ cột than hoạt tính dựa vào biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ độc chất trước-sau lọc Khảo sát biến chứng lọc máu hấp phụ cột than hoạt tính ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các biến số nghiên cứu Biến số chung Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa Hoàn cảnh, thời gian ngộ độc; lượng độc chất Biến số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng APACHE II DHST: Glasgow, M, HA, T, SpO2 Thận: Vnước tiểu, BUN, creatinin Gan: Bilirubin TP, TT; AST, ALT; NH3 Tình trạng đơng máu: INR, aPTT ratio Nồng độ paraquat: máu, nước tiểu Thời gian nằm viện Kết điều trị: xuất viện, tử vong Biến số LMHP với cột than hoạt tính Thời gian từ lúc ngộ độc đến LMHP, số lần lọc Biến chứng xuất trước, sau LMHP Phương tiện nghiên cứu Máy thận nhân tạo Nipro, than hoạt tính Absorba 300C hãng Gambro Xét nghiệm độc chất phương pháp sắc Tất bệnh nhân ngộ độc paraquat điều trị Đơn vị Chống độc BV Nhân dân 115, BV Cấp cứu Trưng Vương từ 03/2009 – 03/2011 ký lỏng Trung tâm Dịch vụ Phân tích Thí Tiêu chuẩn chọn bệnh Tiến hành nghiên cứu Có chứng ngộ độc paraquat dựa vào bệnh sử và/hoặc triệu chứng lâm sàng nghiệm – Số Nguyễn văn Thủ - Quận Bệnh nhân ngộ độc paraquat thỏa tiêu chuẩn chọn tiêu chuẩn loại đưa vào Đến sớm trước 12 đến muộn 12 xét nghiệm paraquat nước tiểu và/hoặc máu dương tính nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ theo dõi DHST/giờ, đường máu/2 giờ, Bệnh nhân có biểu mê, giảm oxy máu nặng, rối loạn huyết động đông máu/4 Phương pháp nghiên cứu sàng cận lâm sàng hàng ngày vòng Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng khơng có nhóm chứng tuần; nồng độ độc chất biến chứng 34 Bệnh nhân tiến hành LMHP vòng giờ/lần lọc; lúc LMHP, bệnh nhân Đánh giá ghi nhận đặc điểm lâm LM vào thời điểm trước, trong, sau lần LM Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Kết thúc LMHP khi: (1) xuất suy hô Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng hấp, trụy tim mạch (2) nồng độ Pq nước Cận LS tiểu chuyển sang (-) (3) bệnh nhân gia đình HC BC khơng đồng ý tiếp tục LMHP TC Xử lý số liệu Biểu diễn số liệu: Lập bảng, biểu đồ Xử lý số liệu phương pháp thống kê y học: tính trung bình ± độ lệch chuẩn, so sánh trung bình dùng Wilcoxon signed-rank test t test, so sánh hai hay nhiều tỉ lệ dùng test χ2 Fisher Sử dụng phần mềm SPSS for Windows 17.0 Nghiên cứu Y học Chung n = 30 4.03 ± 0,8 21,5 ± 5,8 158 ± 79,5 BUN 59 ± 48,7 Creatinin 3,7 ± 1,97 AST 120,9 ± 82,8 ALT 167,8 ± 174 Bilirubin TP ± 16,9 pH 7,33 ± 0,6 INR 1,4 ± 0.5 aPTT ratio 1,2 ± 0,4 Natri 135,8 ± 3,3 Kali 3,2 ± 0,4 Sống n = 13 3,7 ± 0,9 17,2 ± 2,6 146,5 ± 92,6 39,4 ± 7,9 2,5 ± 1,0 60,4 ± 33,2 85,4 ± 81 1,1 ± 0,4 7,4 ± 0,04 1,2 ± 0,1 1,2 ± 0,3 39,4 ± 7,9 3,3 ± 0,4 Giới: Nam: 16 BN (53,3%),Nữ: 14 BN (46,7%) Bảng 1: Đặc điểm chung Trung bình Nhỏ Lớn Tuổi 30,2 16 75 Lượng độc chất (ml) 54,6 ± 42,2 10 200 Thời gian từ lúc uống 5,6 ± 2,5 12 đến lúc nhập viện (giờ) 21 Thời gian từ uống 11 ± 3,7 đến LMHP (giờ) Số lần LMHP 3,4 ± 2,1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng Chung (n = Sống (n 30) = 13) Mạch 92,2 ± 8,5 94 ± 7,4 HAmax 115 ± 18,9 112,9 Glasgow 14,3 ± 0,9 14,5 Đau họng 27 10 Loét miệng 24 (89%) (54%) Tổn thương (3%) thận cấp Suy thận cấp 23 (77%) (46%) Suy hô hấp 18 (60%) Suy gan cấp 13 (43%) P > 0,05 P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 P > 0,05 P > 0,05 P > 0,05 P > 0,05 P > 0,05 Máu 18,5 ± 16,8 (85,71%) Nước tiểu 18 385,5 ± 587,9 11 (61,11%) Hiệu LMHP Đặc điểm chung Lâm sàng Dương tính (n) Nồng độ (mg/dl) Tử vong thu thập vào nghiên cứu 71,5 ± 59,6 4,5 ± 2,0 159,5 ± 82,5 220,2 ± 199 7,3 ± 6,3 7,31 ± 0,06 1,2 ± 0,5 1,2 ± 0,5 71,5 ± 59,6 3,1 ± 0,5 Bảng4: Nồng độ Pq lúc nhập viện KẾT QUẢ Từ tháng 03/2009 – 03/2011 có 30 BN Tử vong P n = 17 4,3 ± 0,6 P > 0,05 24,3 ± 5,7 P < 0,05 166 ± 73 P > 0,05 Tử vong (n = 17) 91 ± 9,4 116 14,1 17 17 (100%) Giá trị P P > 0,05 P > 0,05 P > 0,05 17 (100%) P < 0,05 17 (100%) P < 0,05 13 (76%) P < 0,05 Bảng 5: Thay đổi lâm sàng, sinh hóa, nồng độ Pq trước sau LMHP Trước LMHP Sau LMHP Mạch 92,2 ± 8,5 92,7 ± 9,6 HAmax 115 ± 18,9 111 ± 14 Nhiệt độ 37,2 ± 0,5 37,1 ± 0,2 BUN 46,4 ± 125,5 19 ± 10,6 Creatinin 1,22 ± 0,96 1,84 ± 1,1 AST 35,8 ± 22,1 64,1 ± 66,4 ALT 32,9 ± 23,7 47,6 ± 50,2 Bilirubin TP 1,5 ± 1,7 1,8 ± 1,9 INR 1,1 ± 0,1 1,4 ± 0,5 aPTT ratio 0,9 ± 0,1 1,2 ± 0,6 HC 4,9 ± 0,5 4,7 ± 0,5 BC 16,0 ± 5,7 18,0 ± 6,6 TC 291 ± 89,6 199,9 ± 81,7 Natri 135,4 ± 3,7 133,2 ± 3,7 Kali 3,2 ± 0,4 3,5 ± 0,7 pH 7,3 ± 0,06 7,4 ± 0,03 Nồng độ Pq NT 207,2 ± 362,8 11 ± 15,9 Giá trị P P > 0,05 P > 0,05 P > 0,05 P > 0,05 P < 0,01 P > 0,05 P > 0,05 P > 0,05 P > 0,05 P > 0,05 P > 0,05 P > 0,05 P < 0,05 P > 0,05 P > 0,05 P < 0,05 P < 0,05 Chỉ có số số lượng tiểu cầu, pH máu động mạch nồng độ Pq nước tiểu có thay đổi có ý nghĩa thống kê trước sau LM Biến chứng, yếu tố tiên lượng Sống 13 (43%) Tử vong 17 (57%) Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương 35 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Bảng 6: Một số đặc điểm liên quan đến dự hậu Chung Sống Thời gian từ lúc 5,6 ± 2,5 5,6 ± 2,5 uống đến lúc nhập viện (giờ) Thời gian từ lúc 11 ± 3,7 12,4 ± 4,4 uống đến lúc LMHP (giờ) Số lượng uống 54,6 ± 42,2 47 ± 31,7 (mL) Nồng độ Pq nước 385,5 ± 40,9 ± tiểu (mg/L) 587,9 54,5 Tử vong 5,6 ± 2,6 P P> 0,05 9,9 ± 2,7 P >0,05 54 ± 56,6 P> 0,05 P< 0,05 592,2 ± 666,3 Bảng 7: Biến chứng LMHP Biến chứng Chảy máu chỗ Chung (6,7%) Sống Tử vong XHTH (3,3%) 14 Giảm tiểu cầu 23 (76,7%) P P > 0,05 BÀN LUẬN Trong năm chọn 30 BN đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, Số lượng độc chất uống Với dung dịch Pq 20%, cần uống – 10 mL hầu hết tử vong(3,4), nhiên dung dịch Pq thương mại pha chất gây nôn nên tất BN uống nôn phần độc chất Thời gian từ uống đến nhập viện thời gian từ uống đến LM Nồng độ Pq máu đạt đỉnh sau uống, thời gian bán hủy giờ, đạt mức tối đa phổi 15 giờ(3); cần phải tiến hành LMHP sớm tốt Trong NC chúng tôi, không LM vòng đa phần LM vòng 15 Sự chậm trễ đa phần BN ngoại thành tỉnh, sở y tế tuyến trước giữ BN lại rửa dày sau chuyển Các đặc diểm lâm sàng cận lâm sàng BN NĐC Pq hay gặp biểu đau họng (100%), loét miệng (89%), mạch nhanh (100%), tăng BC (100%), suy thận cấp (77%), tổn thương gan (53%), suy gan cấp (32%), suy hô hấp (60%), suy đa tạng (56,6%) NC 36 phù hợp với NC Fock cộng NĐC Pq thông thường biểu quan phổi, gan, thận dày – ruột, thông thường tim, thượng thận, não Theo NC Sandhu tổn thương đường tiêu hóa 53%, STC 76.5%, tổn thương gan 47% SĐT 47%(5) Tất BN sau uống Pq xuất đau vùng miệng họng, nuốt đau, ăn uống khó Trong số này, đa phần BN tiến triển đến loét miệng vòng – ngày thường bắt đầu hồi phục sau ngày Trong 24 BN chúng tơi bị lt miệng họng, có 17 BN tử vong (71%), loét miệng nhiểu nặng tiên lượng tử vong cao SHH biểu lâm sàng thường gặp dấu hiệu tiên lượng tử vong(6) SHH chia làm hai nhóm: nhóm SHH sớm (trong vòng ngày) thường BN uống số lượng lớn, nồng độ Pq nước tiểu cao thường tử vong nhanh chóng, SHH tổn thương phổi cấp, có LMHP sớm trước có may cứu sống BN, thuốc ức chế miễn dịch khơng có tác dụng với nhóm này; nhóm suy hô hấp muộn thường xảy vào ngày thứ đến ngày thứ 21, thường nguyên nhân xơ phổi, thuốc ức chế miễn dịch có tác dụng tốt với nhóm Có 24 BN tổn thương thận Tất BN tổn thương thận có biểu vòng ngày sau uống có hồi phục thường bắt đầu vào ngày thứ Trong 24 BN tổn thương thận có BN sống, hồi phục thận.13 BN bị suy gan cấp tất tử vong Tuy nhiên BN tử vong bệnh cảnh SHH.7 bệnh nhân có xét nghiệm Pq máu (+) Do Pq chất tích phân bố lớn, nồng độ đỉnh thời gian bán hủy giờ, thời gian trung bình từ uống đến lấy máu xét nghiệm tương đối chậm (7 ± 2,6 giờ) Nồng độ Pq/máu trung bình 18,5 ± 16,8 mg%, có BN có nồng độ Pq máu 0,29 sau sống, lại BN có nồng độ Pq máu > mg% tử vong Sau 24 giờ, có tượng tái phân phối Pq từ mô vào máu, nên xét nghiệm Pq/niệu Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 dương tính Nồng độ trung bình Pq nước tiểu 385,5 mg/L, nồng độ Pq nước tiểu nhóm tử vong cao có ý nghĩa so với nhóm sống Hiệu LMHP Sau LMHP, nồng độ Pq máu nước tiểu giảm có ý nghĩa thống kê, Nhiều NC giới cho thấy LMHP giúp tăng đào thải chất độc, đặc biệt BN có giảm khả đào thải độc chất qua thận tổn thương thận cấp(2) Theo báo cáo Lê Hồng Hà ngộ độc Pq điều trị kinh điển có tỷ lệ tử vong 85% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tử vong 67% Kết bước đầu cho thấy LMHP giúp cứu sống nhiều bệnh nhân ngộ độc Pq Biến chứng LMHP Giảm TC (76,7%) biến chứng hay gặp LMHP, nguyên nhân TC bị lọc phần thuốc chống đơng, nhiên biến chứng tự giới hạn, tự hồi phục, không cần truyền TC không gây xuất huyết nội tạng Biểu lâm sàng thường gặp loét miệng (89%), STC (85%), SHH (66,6%), SGC (48%) Nguyên nhân TV SHH (71,4%), trụy tim mạch (28,6%) Hiệu LMHP LMHP làm giảm TLTV nhóm có nồng độ Pq máu < 3mm/L nồng độ Pq nước tiểu < 100mg/L Biến chứng thường gặp 76,% bệnh nhân có giảm tiểu cầu KIẾN NGHỊ Triển khai rộng rãi kỹ thuật LMHP cột than hoạt tính đơn vị chống độc để điều trị trường hợp ngộ độc nặng đe dọa tính mạng TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Tỉ lệ nam nữ gần tương đương (53,3% 46,7%), nhiều từ 20 – 25 tuổi (33,3%) Nghiên cứu Y học Kang MS, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Hong SY (2009) Comparison between Kidney and Hemoperfusion for Paraquat Elimination J Korean Med Sci; 24 (Suppl 1): 156-60 Krishnan R (1978) Paraquat poisoning Malaysian J Path; 1: 47 – 53 Sandhu JS, Dhiman A, Mahajan R, Sandhu P (2003) “Outcome of paraquat poisoning – a five year study”, Indian J Nephrol; 13: 64-68 Scherrmann JM, Houze P, Bismuth C, Bourdon R (1987), Prognostic Value of Plasma and Urine Paraquat Concentration Hum Exp Toxicol January vol no.1: 91-93 Senarathna L, Eddleston M, Wilks MF, Woollen BH, Tomenson JA, Roberts DM, Buckley NA (2009) Prediction of outcome after paraquat poisoning by measurement of the plasma paraquat concentration QJMed; 102: 251–259 Yoon SC (2009) Clinical Outcome of Paraquat Poisoning The Korean Journal of Internal Medicine Vol 24, No Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương 37 ... pháp lọc máu để điều trị ngộ độc paraquat, kết bước đầu khả quan Để chứng minh hiệu biện pháp điều trị này, tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu ứng dụng lọc máu hấp phụ cột than hoạt tính điều. .. than hoạt tính điều trị ngộ độc paraquat với ba mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc paraquat Đánh giá hiệu lọc máu hấp phụ cột than hoạt tính dựa vào biến đổi... cận lâm sàng, nồng độ độc chất trước-sau lọc Khảo sát biến chứng lọc máu hấp phụ cột than hoạt tính ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các biến số nghiên cứu Biến số chung Tuổi,