QUI TRÌNH LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG CỘT THAN HOẠT TÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP I. ĐẠI CƯƠNG - Lọc máu hấp phụ (hemoperfusion – hemoadsorption) là một phương pháp lọc máu sử dụng các vật liệu hấp phụ (màng lọc có khả năng hấp phụ và quả lọc chứa chất hấp phụ) để lấy bỏ chất độc (hoặc các chất gây bệnh) khi đưa máu đã được chống đông qua một hệ thống lọc máu ngoài cơ thể - Phương thức lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt (Hemoperfusion with Activated Charcoal). Là phương thức trong đó máu được dẫn vào quả lọc hấp phụ có chứa than hoạt, tại đây các chất độc loại gắn kết với protein mà bình thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ vào quả lọc .Trên lâm sàng, biện pháp lọc máu hấp phụ bằng than hoạt thường sử dụng kết hợp quả lọc hấp phụ than hoạt gắn nối tiếp với quả lọc thẩm tách (hình 1B) nhằm gia tăng hiệu quả lọc, kiểm soát cân bằng điện giải, nhiệt độ và kiềm toan. Biện pháp này đã được sử dụng khá hiệu quả trong ngộ độc Paraquat, theophylin, chloroquin, nấm độc … II. CHỈ ĐỊNH Ngộ độc cấp (NĐC) các chất mà lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính (LMHP) làm tăng đào thải như paraquat, theophyllin, carbamazepin, abamectin, barbiturat, phenobarbital, nấm amanita, phospho hữu cơ, salicylat, quinin…đạt các tiêu chuẩn sau : 1. Lâm sàng: − Tình trạng bệnh nhân (BN) nặng, đe dọa tính mạng: mê sâu, tụt huyết áp, co giật liên tục, loạn nhịp thất nguy hiểm, suy hô hấp phải thở máy − Tiến triển ngày càng xấu đi dù đã được điều trị tích cực theo kinh điển − Có suy gan, suy thận trước đó làm giảm đào thải chất độc. 1 2. Xét nghiệm định lượng độc chất trong huyết tương cho thấy chất độc có nồng độ rất cao, đe dọa tính mạng: − Theophyllin: nồng độ thuốc trong huyết tương > 100 mg/L sau 2 giờ uống theophyllin hoặc > 35mg/L sau 2 giờ nếu có thêm tình trạng lâm sàng không ổn định hoặc có nguy cơ cao của biến chứng và/hoặc có nguy cơ kéo dài thời gian ngộ độc − Carbamazepin: nồng độ thuốc trong huyết tương > 40 mg/L (170 mmol/L) (bình thường 4 – 10 mg/L) BN đạt 1 trong 2 tiêu chuẩn trên sẽ được xem xét LMHP Chú ý: riêng với ngộ độc paraquat chỉ cần có bằng chứng ngộ độc và đến sớm trước 12 giờ hoặc đến muộn hơn 12 giờ nhưng xét nghiệm paraquat nước tiểu và/hoặc máu dương tính III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cần cân nhắc chỉ định trong các trường hợp sau: − NĐC mức độ nhẹ và trung bình hoặc ngộ độc với liều lượng nhỏ (ngoại trừ ngộ độc paraquat) − Rối loạn đông máu nặng IV. CHUẨN BỊ 1. Chuẩn bị nhân lực - Một bác sỹ được đào tạo + Kỹ thuật lọc máu hấp phụ + Kỹ thuật đặt cathter 2 nòng theo phương pháp Seldinger - Hai điều dưỡng đã được đào tạo về kỹ thuật lọc máu hấp phụ, trong đó một người phụ đặt catheter tĩnh mạch chuẩn bị đường vào mạch máu, điều dưỡng còn lại chuẩn bị máy lọc máu. 2 2. Chuẩn bị dụng cụ - Máy thận nhân tạo Nipro (hoặc các máy nhãn hiệu khác) - Kit lọc thận nhân tạo - Quả lọc hấp phụ than hoạt Absorba 300C - Dây nối quả lọc hấp phụ với quả lọc thận nhân tạo - 01 catheter tĩnh mạch 2 nòng cỡ 12-14F - 01 bộ kim chỉ khâu - 01 miếng dán cố định - 01 bộ dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (01 kìm mang kim, 01 panh có mấu, 01 keo cắt chỉ). - 01 bộ dụng cụ sát khuẩn - 10 gói gạc vô khuẩn - 100 ml cồn 70 o - 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin - 05 chai natriclorua 0,9% loại 1000ml hoặc 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml - 01 lọ heparin 25000 đơn vị - Găng tay: 04 đôi găng phẫu thuật và 08 đôi găng thường - Bộ dây và màng lọc được lắp vào máy lọc máu liên tục và làm đầy hệ thống dây quả bằng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin (2000UI trong 1000 ml) và test máy theo quy trình. - Chuẩn bị một đường dịch dự phòng: gồm một dây truyền dịch một đầu nối với 500- 1000ml NaCl 0,9% một đầu nối đã chuẩn bị trước tại vị trí trước màng lọc (với mỗi loại máy vị trí này có thay đổi theo vị trí xa hay gần với catheter tĩnh mạch hơn nhưng vẫn ở trước màng lọc). 3. Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân nếu bệnh nhân còn tỉnh. - Giải thích cho gia đình nếu bệnh nhân hôn mê. - Bệnh nhân được khám va làm toàn bộ các xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận, đông máu, NH3, độc chất - Bệnh nhân nằm đầu cao 30 o nếu không có chống chỉ định, đầu bằng nếu bệnh nhân có tụt huyết áp 3 - Cố định bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân hôn mê - Đặt catheter 02 nòng tĩnh mạch bẹn hoặc catheter tĩnh mạch cảnh trong theo phương pháp Seldinger (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 2 nòng theo phương pháp Seldinger). - Đảm bảo hô hấp và huyết động trước lọc máu: * жm b¶o hô hấp với mục tiêu duy trì SpO2 ≥ 92% hoặc PaO2 ≥ 60mmHg (với ARDS duy trì SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 58 mmHg) bằng các biện pháp; liệu pháp oxy và các biện pháp thở máy. * Các biện pháp đảm bảo tuần hoàn với mục tiêu duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg bằng các biện pháp bù dịch và sử dụng thuốc vận mạch. 4. Hồ sơ bệnh án - Kiểm tra lại các xét nghiệm - Kiểm tra chỉ định, chống chỉ định và các cam kết của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Kết nối hệ thống máylọc: − Lắp kít lọc thận nhân tạo vào máy Nipro − Dùng quả lọc Adsorba 300C mắc nối tiếp trước quả lọc thận nhân tạo − Primming hệ thống lọc: + Primming bằng NaCl 9%o có pha heparin (0.5mL heparin trong 500mL NaCl 0.9%) + Trong khi primming ta dùng 1 chai Glucose 5% 500mL (không pha heparin) xen kẽ với các chai muối 4 2. Cài đặt các thông số: + Tốc độ dòng máu: 200 ml/phút + Tốc độ dòng dialysate 500 ml/phút + Thời gian lọc là 8 giờ (1) Quy trình sử dụng chống đông bằng heparin - Phân loại nguy cơ. + Nguy cơ chảy máu cao: aPTT > 60 giây; INR > 2,5; TC < 60 G/lít: không dùng chống đông + Nguy cơ chảy máu thấp: 40 giây < aPTT < 60 giây; 1,5 < INR < 2,5; 60 < TC < 150 G/lít: khởi đầu 5 đơn vị/kg/giờ. + Không có nguy cơ chảy máu: aPTT < 40 giây; INR < 1,5; TC > 150 G/lít: khởi đầu 10 đơn vị/kg/giờ. - Xét nghiệm aPTT 6 giờ/lần và điều chỉnh heparin để đạt aPTT sau màng 45 - 60 giây theo protocol sau: Protocol điều chỉnh heparin theo aPTT aPTT sau màng Heparin bolus Điều chỉnh tốc độ dịch truyền >150 - - Dừng heparin trong 1 giờ - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ - Kiểm tra lại aPTT sau 6 giờ - Nếu còn > 150, xét dùng protamin >100 - - Dừng heparin trong một giờ - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ - Kiểm tra lại aPTT sau 6 giờ 80-100 - - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ 60-80 - - Giảm 100 đơn vị/giờ 45-60 - - Không thay đổi 40-45 1000 đơn vị - Tăng tốc độ 200 đơn vị/giờ 30-40 2000 đơn vị - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ <30 5.000 đơn vị - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ - Nếu làm lại aPTT < 30 xem xét phối hợp chống đông. (2) Chống đông bằng Lovenox : mỗi 4 giờ tiêm tĩnh mạch 1mg/kg cân nặng 5 3. Kết thúc lọc máu - Lọc hàng ngày, mỗi ngày 8 giờ cho đến khi cải thiện về lâm sàng rõ và/hoặc nồng độ thuốc trong máu trở về ngưỡng an toàn hoặc bằng không nếu gía trị bình thường của chất độc đó bằng không, riêng ngộ độc paraquat thì lọc cho đến khi xét nghiệm paraquat trong máu và nước tiểu âm tính - Giảm dần tốc đô bơm máu về mức 50 ml/phút - Dồn trả máu về bệnh nhân theo quy trình sau o Mở đường dịch dự phòng, đồng thời khóa đường máu ra từ catheter o Dồn trả máu từ từ về bệnh nhân o Dừng bơm máu khi đã trả hết máu về bệnh nhân và khóa đường máu trở về tại vị trí catheter. o Ngắt mạch tuần hoàn của máy với bệnh nhân tại vị trí catheter - Bảo quản catheter theo quy trình sau o Dùng 2 bơm 10 ml chứa nước muối 0,9% để đuổi máu trong hai đường của catheter o Dùng 1 bơm 5 ml lấy 2,4 – 2,6 ml (tùy theo kích cỡ của mỗi catheter, nên kiểm tra trước) heparin nguyên chất để làm đầy 2 đường của catheter. o Bọc catheter bằng gạc vô khuẩn và dán băng dính cố định VI. THEO DÕI - Theo dõi lâm sàng: + Toàn thân: thể trạng, phù hay không, da niêm, nhiệt độ + Tâm thần kinh: Ý thức: mức độ hôn mê, điểm glasgow Đồng tử: kich thước, phản xạ với ánh sáng Hội chứng thần kinh khư trú, hội chứng màng não Tình trạng co giật: khư trú hay toàn thể, mức độ, dùng thuốc gì để cắt cơn co giật 6 + Tim mạch: Mạch, huyết áp ECG: loạn nhịp không, kiểu gì, mức độ + Hô hấp: Tình trạng khó thở, co rút cơ hô hấp phụ Ran ở phổi PaO 2 /FiO 2 Có thở máy không, thở máy không xâm lấn hay xâm lấn + Tiêu hóa: Có nôn không, tính chất dịch nôn Đau bụng không, ở đâu Phản ứng thành bụng + Thận: Lưu lượng nước tiểu + Phân loại độ nặng theo thang điểm PSS (Poisoning Severity Score) và APACHE II Theo dõi xét nghiệm cận lâm sàng: + Công thức máu: BC, HC, Hb, TC + XN chức năng đông máu: TQ, aPTT, aPTT ratio + Sinh hóa: Glycemie, Bun, Creatinin, Ion đồ, AST, ALT, Bilirubin TP và TT + Khí máu động mạch + Đo ECG, XQ tim phổi thẳng Xét nghiệm định lượng độc chất trong máu, nước tiểu Xét nghiệm ngay khi mới vào đơn vị chống độc: + Lần lọc đầu tiên sẽ làm 1 lần XN độc chất trong máu đồng thời trước quả (lấy máu ở đường đỏ của hệ thống lọc) và sau quả lọc (lấy máu trên đường xanh) vào thời điểm mới khởi tạo cuộc lọc được 30 phút + Trước và sau mỗi cuộc lọc máu đều XN nồng độ độc chất trong máu và nước tiểu 7 VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN Tắc màng : - Nguyên nhân thường do dùng chống đông không đủ liều cần phải theo dõi và điều chỉnh liều heparin theo ATTP và tiểu cầu - Biểu hiện sớm là áp lực TMP lớn khi TMP>60mmHg là tắc màng - Xử trí : Ngừng lọc và thay quả lọc khác Vỡ màng : - Có thể do quả lọc bị sang chấn hỏng, hoặc do tăng áp lực xuyên màng cao mà không được xử trí - Biểu hiện TMP rất thấp, có máu chảy vào khoang dịch, máy báo động TMP thấp - Xử trí : Ngừng lọc máu, thay màng lọc khác Tụt hyết áp : - Phải khẩn trương bù dịch, và dùng thứôc vận mạch nếu bù đủ dịch mà huyết áp vẫn thấp - Phối hợp thuốc vận mạch để duy trì huyết áp nếu cần - Ngừng cuộc lọc nếu thất bại trong việc nâng huyết áp (HA trung bình <40mmHg trong 10 phút sau khi dùng thuốc vận mạch) Chảy máu : - Chảy máu tại chỗ đặt catheter : băng ép đồng thời xét nghiệm lại số lượng tiểu cầu, ATTP, INR, liều lượng heparine dang dùng. - Chảy máu ở nhiều vị trí khác : thường là do rối loạn đông máu phải xét nghiệm lại các yếu tố đông máu và tiểu cầu. Tiến hành bù các yếu tố đông máu hoặc tiểu cầu tuỳ tình trạng cụ thể - Ngừng kỹ thuật lọc hấp phụ trong trường hợp rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được Nhiễm trùng: - Có thể là sưng nề tại chỗ hoặc gây nhiễm khuẩn huyết qua catheter Xử trí: Ngừng cuộc lọc, rút catheter cấy đầu catheter, chuyển vị trí lọc sang chỗ khác. Cho kháng sinh điều trị như nhiễm khuẩn bệnh viện do đường vào catheter. 8 . QUI TRÌNH LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG CỘT THAN HOẠT TÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP I. ĐẠI CƯƠNG - Lọc máu hấp phụ (hemoperfusion – hemoadsorption). được sử dụng khá hiệu quả trong ngộ độc Paraquat, theophylin, chloroquin, nấm độc … II. CHỈ ĐỊNH Ngộ độc cấp (NĐC) các chất mà lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính (LMHP) làm tăng đào thải. Phương thức lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt (Hemoperfusion with Activated Charcoal). Là phương thức trong đó máu được dẫn vào quả lọc hấp phụ có chứa than hoạt, tại đây các chất độc loại gắn