đánh giá nồng độ albumin và prealbumin máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế ở khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai

Mặt khác người tanhận thấy có hàng loạt các yếu tố tham gia thúc đẩy tổn thương thận tiến triểnbao gồm: chế độ ăn giàu đạm, hoạt hóa của hệ thống rennin-angiotensin trongthận, tăng huyết

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG

§¸NH GI¸ NåNG §é ALBUMIN Vµ PREALBUMIN ë BÖNH NH¢N M¾C BÖNH THËN M¹N TÝNH CH¦A §IÒU TRÞ THAY THÕ T¹I KHOA THËN TIÕT NIÖU BÖNH VIÖN B¹CH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG

§¸NH GI¸ NåNG §é ALBUMIN Vµ PREALBUMIN ë BÖNH NH¢N M¾C BÖNH THËN M¹N TÝNH CH¦A §IÒU TRÞ THAY THÕ T¹I KHOA THËN TIÕT NIÖU BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : Nội khoa

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập nghiên cứu, hoàn thành khóa luận tốt nghiệp,tôi đã nhận được sự dạy bảo, giúp đỡ và động viên hết sức tận tình của cácthầy cô, gia đình và bạn bè

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

PGS.TS Đỗ Thị Liệu – Trưởng Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà

Nội đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thànhkhóa luận

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS.

Đỗ Gia Tuyển – người thầy đã tận tình hướng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tôi trong

quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS Đinh Thị Kim Dung - Trưởng khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai,

đã hết lòng giúp đỡ tôi trong học tập và thực hiện khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sĩ, nhân viên Khoa Thận – Tiếtniệu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Nội tổng hợpTrường Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức vàđạo đức nghề nghiệp của người thầy thuốc cũng như giúp đỡ tôi trong học tập

và hoàn thành khóa luận này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại họcTrường Đại họcY Hà Nội đã tạo điều kiện cho phép và giúp đỡ tôi hoàn thànhkhóa luận

Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ và những người thân yêu, những người bạn

đã luôn ở bên tôi, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2009

Lê Thị Thu Trang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đã tham gia nghiên cứu đề tài để hoàn thành khóaluận tốt nghiệp này một cách nghiêm túc

Các số liệu của khóa luận được lấy trung thực, chính xác và kết quảchưa được công bố bởi bất kỳ tác giả nào Nếu có gì sai sót tôi xin hoàn toànchịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2013

Nguyễn Thị Thanh Hương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease) là vấn đề sức khỏe cótính toàn cầu Đây là một tình trạng bệnh lý gia tăng nhanh chóng trên thếgiới và Việt Nam và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ Các nhà khoa học Mỹ

đã dự báo số người bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối cần phải điều trị lọcmáu và ghép thận sẽ tăng lên từ 453.000 vào năm 2003 lên đến 651.000 vàonăm 2010 Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người suy thận mạn giaiđoạn cuối đang được điều trị thay thế thận (Thận nhân tạo, lọc màng bụng vàghép thận) và số lượng người này ước đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020 Cơchế bệnh sinh của bệnh thận mạn được giải thích dựa trên cơ sở lý luận củathuyết nephron nguyên vẹn Mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạchthận, hay ở tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng sẽ bị mấtvai trò chức năng sinh lý Chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi cácnephron nguyên vẹn còn lại Khi khối lượng nephron chức năng bị tổn thươngquá nhiều, số còn lại không còn đủ duy trì sự hằng định của nội môi thì sẽ bắtđầu xuất hiện các biến loạn về nước, điện giải, về tuần hoàn, về hô hấp, vềtiêu hóa, về thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn Mặt khác người tanhận thấy có hàng loạt các yếu tố tham gia thúc đẩy tổn thương thận tiến triểnbao gồm: chế độ ăn giàu đạm, hoạt hóa của hệ thống rennin-angiotensin trongthận, tăng huyết áp và rối loạn các chất dinh dưỡng…

Rối loạn dinh dưỡng là một trong những biến chứng rất hay gặp ở bệnhnhân bệnh thận mạn tính, và cũng là một trong những yếu tố để đánh giá tiênlượng của bệnh

Sự giảm Prealbumin và Albumin máu ở các bệnh nhân bệnh thận mạntính là tương đối phổ biến Nhiều nghiên cứu cho thấy Prealbumin vàAlbumin máu là các chỉ số tiên lượng rất có giá trị về bệnh lý dinh dưỡng

cũng như tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính Việc theo dõi vàquản lý tốt các thay đổi về dinh dưỡng sẽ góp phần cải thiện tỉ lệ bệnh và tửvong ở các bệnh nhân này.

Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về sự thay đổi albumin máu ởbệnh nhân bị bệnh thận mạn tính ở giai đoạn suy thận[2],[3],[4], tuy nhiênchưa có nghiên cứu nào đánh giá đồng bộ về sự thay đổi của cả Prealbumin

và Albumin Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm “Đánh giánồng độ Albumin và Prealbumin máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tínhchưa điều trị thay thế ở Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” với mụctiêu sau:

1 Đánh giá nồng độ Albumin và Prealbumin máu ở bệnh nhân mắc

bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế.

2 Tìm mối liên quan giữa Albumin, Prealbumin với một số thông số

lâm sàng và cận lâm sàng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ THẬN

xơ hóa thì bao thận khó bóc

Thận có hai phần: Phần rỗng ở giữa gọi là xoang thận có bó mạch, thầnkinh, niệu quản đi qua Phần đặc bao quanh xoang thận gọi là nhu mô thận.Nhu mô thận bao quanh xoang thận gồm hai lớp rõ rệt: Lớp ngoài màu nâuthẫm gọi là vỏ thận, lớp trong sáng hơn gọi là tủy thận Phần vỏ thận chứa chủyếu là các cuộn mao quản cầu thận gọi là tiểu cầu Malpighi Phần tủy thậnchứa chủ yếu là hệ thống ống thận bao gồm ống lượn gần, ống lượn xa, quaiHenlé và ống góp Các ống góp nhỏ đổ vào ống góp chung để dẫn nước tiểu

ra đài bể thận, xuống niệu quản, bàng quang rồi được thải ra ngoài

Tiểu cầu thận và hệ thống ống thận tạo thành đơn vị cấu trúc và chứcnăng của thận gọi là “Nephron” Mỗi thận có khoảng trên một triệu Nephron.Tiểu cầu thận là một cuộn mao quản nằm trong một túi gọi là khoangBowman Tiểu cầu thận hoạt động như là một bộ máy lọc máu để tạo ra dịchlọc, tức là nước tiểu đầu tiên Dịch lọc từ máu ra khoảng 120ml/phút được gọi

là mức lọc cầu thận (MLCT) và được chứa trong khoang Bowman rồi chảyqua hệ thống ống thận Hệ thống ống thận hoạt động như là một bộ máy giacông qua tái hấp thu trở lại máu một số chất đã được lọc qua cầu thận (như

Glucose, Axít amin, Natri, Kali…) và bài tiết thêm một số chất cần loại khỏi

cơ thể (như Amonium, Creatinin…) để tạo nên nước tiểu cuối cùng đổ ra bểthận xuống niệu quản, bàng quang rồi được thải ra ngoài mang theo nước, cácion dư thừa trong máu để duy trì sự hằng định của nội môi và đào thải một sốsản phẩm chuyển hóa không cần thiết cho cơ thể cùng các chất độc nội sinh

* Lưu lượng lọc cầu thận (hay mức lọc cầu thận)

Quá trình lọc các chất ở cầu thận phụ thuộc vào sự chênh lệch áp suấtgiữa trong và ngoài mạch Áp suất lọc (PL) có tác dụng đẩy dịch qua màng lọccầu thận, tính bằng công thức PL= PH-(PK+PB) Trong đó: PH áp suất thủy tĩnhcủa mao mạch cầu thận (bình thường là 32mmHg), PB: áp suất trong bao

Bowman (bình thường là 18mmHg) Lưu lượng lọc cầu thận glomerular filtration rate) hay MLCT, tính bằng công thức :

(GFR-MLCT=Kf.PL=k.s.PL=Kf.(PH-PB-PK)

Trong đó hệ số siêu lọc Kf=k.s (k khả năng lọc của màng lọc, s: diệntích màng lọc) Như vậy MLCT phụ thuộc chủ yếu vào ba yếu tố: áp suất lọc

PL, khả năng lọc và diện tích của màng lọc cầu thận

Mỗi ngày, hai thận lọc được 180 lít dịch, trong đó 99% lượng dịch đóđược tái hấp thu ở ống thận, chỉ có 1-1,5 lít tạo thành nước tiểu thải ra ngoàicùng với một số sản phẩm phân hủy của cơ thể Ở người bình thường, trong 1phút có khoảng 1200ml máu chảy qua hai thận (chứa 650ml huyết tương)bằng 21% lưu lượng tim, nhưng chỉ có 125ml huyết tương được lọc qua mànglọc cầu thận vào bao Bowman- gọi là lưu lượng lọc cầu thận (hay mức lọc cầuthận - MLCT, là thước đo đánh giá chức năng thận

MLCT được đo bằng nhiều phương pháp Trong thực hành lâm sàngthường đo bằng độ thải sạch creatinin nội sinh (creatinin clearance): creatininhuyết thanh được lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiếtthêm ở ống thận, đồng thời cũng ít bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn nhiều hay ítprotein (đạm) Vì vậy creatinin huyết thanh phản ánh khá chính xác MLCT.Bình thường MLCT trung bình bằng 120ml/phút hoặc 2ml/giây Creatininhuyết thanh trung bình là 1mg/dl Khi MLCT giảm xuống dưới 60ml/phút,creatinin huyết thanh tăng 1,5g/dl trở lên là thận đã suy rõ Nitơ phi proteinbao gồm urê, creatinin, a xít uríc…, trong đó urê chiếm 80% và được coi làđại diện của nhóm [8],[9],[10],[11]

* Các yếu tố ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến MLCT: lưu lượng máu qua thận, giãn tiểu động mạch đến hoặc tiểu động mạch đi, kích thích giao cảm, huyết

co-áp đại tuần hoàn Ở người bình thường, khả năng lọc (k) và diện tích (s) của

màng lọc không thay đổi, nên MLCT phụ thuộc chủ yếu vào áp suất lọc (PL).Những gì ảnh hưởng đến ba yếu tố: PH, PK,PB cũng sẽ ảnh hưởng đến lưulượng lọc Tuy nhiên, áp suất của bao Bowman thấp và dịch lọc vào baoBowman được chuyển ngay sang ống thận do đó ít ảnh hưởng đến mức lọccầu thận Áp suất keo tuy khá cao, nhưng dao động rất ít nên ảnh hưởngkhông nhiều đến mức lọc cầu thận Do vậy MLCT phụ thuộc chủ yếu vào lưulượng và áp suất thủy tĩnh của mao mạch cầu thận.

* Cơ chế tự điều hòa lưu lượng lọc cầu thận

Lưu lượng lọc cầu thận phải luôn hằng định Nếu lưu lượng lọc giảmquá nhiều, dịch đi qua ống thận chậm thì hầu hết các chất sẽ bị tái hấp thu vàthận sẽ không đào thải được các sản phẩm chuyển hóa Nếu lưu lượng lọc quácao, dịch qua ống thận nhanh đến mức thận không có khả năng tái hấp thu cácchất cần thiết cho cơ thể Tại các nephron có cơ chế điều hòa ngược ống thận

- cầu thận

1.1.2.2 Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở thận

Sau khi lọc qua màng lọc cầu thận, dịch lọc cầu thận đi qua hệ thốngống thận, các tế bào biểu mô ống thận tái hấp thu trên 99% nước trong dịchlọc, một lượng lớn chất điện giải, các chất khác và bài xuất một số chất cặn bã

ra ngoài theo nước tiểu, trong đó có urê Trong quá trình lọc, 100% urê huyếtthanh được đi qua màng lọc cầu thận Nồng độ urê trong nước tiểu đầu tươngđương với trong huyết tương Tại ống lượn gần, 50% urê đã lọc được tái hấpthu theo phương thức thụ động Do phân tử urê có kích thước rất nhỏ và ốngthận cho urê thấm qua một phần, nên khi nước được tái hấp thu từ ông lượngần sẽ có khoảng một nửa số urê trong dịch lọc được tái hấp thu thụ độngcùng với nước, một nửa còn lại đi vào nước tiểu Tại nhánh xuống của quaiHenle nước và ure được tái hấp thu theo cơ chế khuếch tán thụ động nhờ ápsuất thẩm thấu dịch kẽ tăng cao Tại phần đầu nhánh lên của quai Henle, tế

bào biểu mô mỏng dẹt, có tính thấm cao với Na+ và urê nhưng không thấmnước, vì vậy Na+ và urê được tái hấp thu dễ dàng theo cơ chế khuếch tán thụđộng Phần cuối nhánh lên quai Henle có tế bào biểu mô dày hơn Đoạn nàykhông thấm nước và urê, do vậy nước và urê được giữ lại trong lòng ống,nên dịch bị pha loãng, nhưng nồng độ urê cao do tế bào biểu mô đoạn này cònbài tiết vào lòng ống thêm khoảng 60% urê Ống lượn xa không tái hấp thuurê Tại ống góp, urê được tái hấp thu khoảng 70% theo phương thức khuếchtán đơn thuần Lượng urê tái hấp thu phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ ở dịchtrong lòng ống thận- khoảng kẽ, và tính thấm của biểu mô ống thận Cuốicùng có 40% lượng urê lọc được bài xuất ra ngoài theo nước tiểu

Hai yếu tố quyết định tốc độ bài xuất urê là nồng độ urê trong huyếttương và lưu lượng lọc cầu thận, trong đó lưu lượng lọc quan trọng hơn Khichức năng thận bình thường, lưu lượng lọc cầu thận tăng hoặc nồng độ urêhuyết thanh tăng thì tốc độ bài xuất urê tăng và ngược lại

Chế độ ăn giàu chất đạm, tổn thương phủ tạng, sử dụng corticoit… cóthể làm tăng nồng độ urê trong máu Sự bài xuất urê không xác định đượcbằng MLCT vì 40-60% urê lọc được tái hấp thu ở ống thận Quá trình tái hấpthu này là thụ động theo nước và Na+ Khi lượng nước trong cơ thể tăng, táihấp thu Na+ tăng thì tái hấp thu urê cũng tăng Kết quả là giảm bài xuất urê vàtăng urê máu, mà không phải do suy giảm MLCT

Urê là chất đại diện cho các sản phẩm có chứa Nitơ của quá trìnhchuyển hóa protid có nồng độ cao cần phải được thận bài xuất ra ngoài Mỗingày cơ thể tạo ra khoảng 25-30g urê và phụ thuộc vào thức ăn chứa nhiềuhay ít protein Khi chức năng thận bình thường, tốc độ bài xuất urê nhanhtương đương tốc độ urê được tạo thành nên không có tình trạng tăng urêhuyết Trong suy thận, lưu lượng lọc cầu thận giảm nhiều, nên bài xuất urêcũng giảm, trong khi đó cơ thể người bệnh vẫn tiếp tục sản xuất ra một lượng

lớn urê nên urê huyết thanh rất cao, hậu quả là xuất hiện hàng loạt các rối loạnchuyển hóa trong cơ thể, trong đó có rối loạn chuyển hóa prealbumin,albumin từ đó làm thay đổi nồng độ prealbumin, albumin [8],[10],[11],[12]

1.2 BỆNH THẬN MẠN TÍNH (Chronic Kidney Disease - CKD)

1.2.1 Một số thuật ngữ và định nghĩa

Theo KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) của hội thậnhọc Hoa Kỳ - 2002, một số thuật ngữ về bệnh thận mạn tính được quy địnhnhư sau:

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn tính (BTMT) khi thỏa mãnmột trong hai tiêu chuẩn sau đây

- Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài trên

ba tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểuhiện bằng

+ Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận

+ Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu,hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh

- Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60ml/phút/1,73m2 da, kèm hoặc khôngkèm bằng chứng của tổn thương thận

Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấnthường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trongthực hành lâm sàng

Những bệnh nhân sau khi được ghép thận cũng được xếp loại là mắcbệnh thận man tính, và được thêm ký hiệu T (Transplantation) trongkhi tiến hành phân loại [13]

1.2.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn tính

Theo hội thận học Hoa Kỳ (2002), BTMT được phân thành năm giaiđoạn dựa vào mức lọc cầu thận

Bảng 1.1 Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính dựa vào MLCT theo Hội

Thận học Hoa Kỳ (2002)[14]

V MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)

1.2.3 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận mạn tính

Khái niệm bệnh thận mạn tính bao hàm cả suy thận mạn Suy thận mạntương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV và V

1.2.3.1 Về lâm sàng

Ở giai đoạn đầu của suy thận mạn (độ I, độ II), các biểu hiện lâm sàngnghèo nàn: Chỉ có thiếu máu nhẹ, ăn không ngon, người mệt mỏi, tức mỏi hai

hố lưng Bệnh nhân thường không biết mình đã bị suy thận

Chuyển sang giai đoạn III trước khi MLCT xuống dưới 20 ml/phút,creatinin máu 300 µmol/l trở lên, các biểu hiện lâm sàng mới đa dạng – thậncàng suy nặng biểu hiện lâm sàng càng rầm rộ Tuy nhiên rất nhiều bệnh nhânđến khám vì nhức đầu, mờ mắt, xanh xao thiếu máu hoặc khó thở, suy tim rồimới được phát hiện đã có suy thận nặng [15],[16],[17]

1.2.3.2 Về cận lâm sàng

+ MLCT giảm

+ Nitơ phi protein máu tăng cao

+ Protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu

+ Rối loạn điện giải

+ pH máu giảm

1.2.4 Biến chứng của bệnh thận mạn tính

1.2.4.1 Biến chứng tim mạch

- Tăng huyết áp gặp ở 80% - 90% trong số bệnh nhân suy thận giaiđoạn cuối và thường dẫn đến hàng loạt các biến chứng nặng nề ở tim,não làm tăng tỷ lệ tử vong

- Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim do tăng urê máu

- Suy mạch vành, bệnh lý van tim, suy tim

1.2.4.2 Rối loạn Lipid máu

Tăng lipid máu chủ yếu là tăng triglycerid, rối loạn lipid máu làm giatăng tình trạng xơ vữa động mạch, gây thiếu máu não, nguy hiểm nhất là thiếumáu cơ tim và nhồi máu cơ tim

1.2.4.3 Thay đổi về huyết học

- Theo WHO, thiếu máu khi Hb < 13g/L ở nam và < 12g/L ở nữ

- Cơ chế của thiếu máu trong suy thận mạn chủ yếu do giảm đời sốnghồng cầu, thiếu hụt Erythropoietin, mất máu trong quá trình điều trị thay thếthận suy

1.2.4.4 Các biến chứng khác

- Rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan

- Loạn dưỡng xương

- Biến chứng thần kinh

- Biến chứng tiêu hóa

- Rối loạn dinh dưỡng

- Rối loạn về nội tiết (T)

1.3 SỰ BIẾN ĐỔI ALBUMIN VÀ PREALBUMIN MÁU TRONG BỆNH THẬN MẠN

1.3.1 Sự biến đổi của albumin

1.3.1.1 Đại cương về albumin

Albumin là một trong ba protein chính của huyết tương (albumin,globulin, fibrinogen), chiếm 56,6% tổng lượng protein này Cấu tạo củaalbumin gồm một chuỗi polypeptid có 610 acid amin (M=79000), thành phầnchứa nhiều cystein, tyrozin, glycin Albumin đóng vai trò quan trọng trongviệc duy trì áp suất thẩm thấu của máu và tham gia vận chuyển các chấtkhông tan trong máu như bilirubin tự do, các acid béo, một số thuốc vàvitamin tan trong dầu

human serum albumin ( )

1.3.1.2 Sơ lược về chuyển hóa albumin

* Sự hằng định của albumin huyết thanh

Hầu hết albumin được tổng hợp tại gan với tốc độ 12-15g/ngày.Albumin huyết thanh được đổi mới tương đối nhanh với thời gian bán hủykhoảng 16 ngày Tổng lượng albumin trong cơ thể khoảng 4,5g/kg thể trọng

và có khoảng 40-50% lượng này lưu hành trong máu Phần còn lại phân bố ởkhoảng kẽ của các mô, trong đó chủ yếu là ở da và cơ.

* Sự tổng hợp albumin

Albumin được tổng hợp chủ yếu ở gan (95%), tốc độ tổng hợp đượcđiều hòa một phần bởi hàm lượng các acid amin trong máu Nhờ mối liên hệnày mà xét nghiệm albumin huyết thanh được coi là một dấu hiệu chỉ điểmcủa tình trạng dinh dưỡng

Albumin không phải là protein phản ứng cấp Vì vậy khi cơ thể đápứng với viêm, sự tổng hợp của một loạt các protein phản ứng cấp (Fibrinogen,CRP, Macroglobulin ) được kích hoạt, trong khi sự tổng hợp albumin,prealbumin lại bị đình hoãn, do vậy nồng độ albumin huyết thanh có thể bịgiảm đi [18]

1.3.1.3 Các cơ chế gây hạ albumin huyết thanh

+ Hạ albumin huyết thanh do thiếu nguyên liệu tổng hợp, gặp trongnhóm suy dinh dưỡng (SDD) protein năng lượng

+ Hạ albumin huyết thanh do suy giảm chức năng gan ( cơ quan tổnghợp albumin)

+ Hạ albumin huyết thanh do tăng đào thải albumin qua thận, gặptrong các bệnh thận (viêm cầu thận, viêm ống thận, nhiễm độc thận )

1.3.1.4 Giảm albumin máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy giảm albumin máu là tình trạng khá phổbiến ở các bệnh nhân BTMT giai đoạn có suy thận Nguyên nhân dẫn đếngiảm albumin máu do nhiều yếu tố phối hợp gây nên, tuy nhiên có thể thấynhững nguyên nhân chính sau

* Tình trạng rối loạn dinh dưỡng

Chế độ ăn giảm đạm chặt chẽ là một trong những nguyên nhân giảmalbumin máu ở bệnh nhân BTMT Tình trạng thiếu cung cấp protein này dẫn

tới giảm tổng hợp albumin máu Ngoài ra khi suy thận ở giai đoạn cuối, chán

ăn là triệu chứng phổ biến, nhất là đối với thức ăn chứa nhiều protein, đặc biệt

là ở người lọc màng bụng chu kỳ Bởi vì việc đưa thêm glucose vào cơ thểqua dịch lọc màng bụng làm giảm cảm giác ngon miệng của bệnh nhân Ănkém còn do bệnh nhân thường xuyên bị buồn nôn và nôn - một biểu hiện củahội chứng urê máu cao rất hay gặp ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối cầnphải xem xét lọc máu

Xuất huyết tiêu hóa, và thủng tạng rỗng do loét có tiên lượng rất nặng.Viêm loét dạ dày có xuất huyết chiếm gần 1/3 số bệnh nhân BTMT Cơ chếbệnh sinh rất phức tạp, một phần do các độc tố gây cho niêm mạc, một phần dorối loạn đông máu gây ra Tiết gastrin tăng lên ở những bệnh nhân có creatininmáu cao trên 300µmol/l Sự tăng tiết gastrin không được điều chỉnh lại sau khichạy thận nhân tạo chu kỳ, nhưng bình thường trở lại sau khi ghép thận

Bên cạnh đó qua các kết quả mổ tử thi cho thấy những biến đổi ở tụychiếm 60% số bệnh nhân BTMT Các tổn thương nặng nề thường gặp ởnhững bệnh nhân có nồng độ nội tiết tố tuyến cận giáp (PTH) cao Viêm tụycấp thường gặp hơn ở những bệnh nhân lọc màng bụng chu kỳ với tỷ lệ tửvong 20-30%

Các yếu tố nêu trên làm giảm khả năng tiêu hóa và cung cấp proteincho cơ thể Trong khi đó nhu cầu dinh dưỡng và năng lượng của một bệnhnhân lọc máu cần 1-1,2g protein/kg cân nặng/24h, cao hơn so với mức trungbình của người khỏe mạnh (1g protein/kg cân nặng/24h), chính vì vậy suydinh dưỡng protein năng lượng ở người bệnh rất dễ xảy ra [19]

* Tình trạng viêm

Viêm được coi là một yếu tố nguy cơ quan trọng về dịch tễ học đối vớibệnh lý tim mạch trong quần thể dân cư nói chung Ở trên 50% các trường hợp

bệnh thận mạn tính trước lọc máu có viêm Viêm có thể gây nên và /hoặc đượctạo nên từ tổn thương nội mô, dẫn tới rối loạn chức năng nội mạc và sau cùng

là hình thành mảng vữa Thêm vào đó viêm có thể là hậu quả của xơ vữa

Nhiều nghiên cứu trên lâm sàng cho thấy viêm có liên quan chặt chẽvới tình trạng suy dinh dưỡng, bệnh lý tim mạch như nhồi máu cơ tim, xơ vữamạch và các bệnh mạch máu ngoại vi Viêm dự báo rất mạnh cho tỷ lệ tửvong do mọi nguyên nhân và do bệnh lý tim mạch ở các bệnh nhân BTMTgiai đoạn cuối cần phải chạy thận chu kỳ

Các nguyên nhân gây viêm liên quan tới suy thận gồm (1) Sự thay đổisau tổng hợp của các protein (2) Stress oxy hóa do suy thận mạn tính do sảnxuất các gốc tự do trong tế bào và gây hoạt hóa yếu tố tiền viêm.Ngược lại,kích tố viêm sẽ kích thích các đại thực bào trong thận để tạo các gốc tự do.Gánh nặng oxy hóa và viêm là nguyên nhân hoặc hậu quả của suy chức năngnội mô trong BTMT

* Sự mất protein qua quá trình lọc máu

Trong quá trình chạy thận nhân tạo, hiện tượng không phù hợp về sinhhọc sẽ kích thích dị hóa cơ Còn quá trình lọc màng bụng thì lại kéo theo sựthoát mất albumin và acid amin vào trong dịch lọc mà nó cần được bù lạibằng chế độ ăn giàu protid [19]

1.3.2 Sự biến đổi của prealbumin

Prealbumin (Transthyretin - TTR) là protein vận chuyển

Transthyretin( )

1.3.2.1 Chức năng

TTR là protein không glycosyl hóa có trọng lượng phân tử là 34,98kDa gồm có bốn tiểu đơn vị giống hệt nhau liên kết không đồng hóa trị vớinhau tạo nên cấu trúc lõm có vị trí gắn T3 và T4 TTR gắn và vận chuyểnkhoảng 10% lượng hormon T3 và T4 song có ái lực cao hơn với T3 Globulinvận chuyển thyroxin vận chuyển ước tính 70% còn albumin thì gắn phần cònlại với ái lực thấp TTR được tổng hợp ở gan Các hormonglucocorticosteroid, androgen và nhiều thuốc chống viêm không phải steroid

có tác dụng kích thích sinh tổng hợp protein này

1.3.2.2 Ý nghĩa lâm sàng

Nếu sự bổ sung vitamin A đầy đủ và chức năng thận bình thường thìnồng độ TTR biến đổi đều đặn

Nồng độ TTR thường được dùng như một chỉ dấu đối với tình trạngprotein bởi nó có thời gian bán hủy ngắn và thành phần tryptophan cao cũngnhư chứa đựng nhiều acid amin cần thiết và không cần thiết Đây là chất âmtính của phản ứng pha cấp TTR giảm trong phản ứng viêm, unh thư, xơ gan

và trong các bệnh lý gây mất protein

Gen mã hóa TTR nằm ở vị trí 18q của nhiễm sắc thể, có hơn 50 biếnthể khác nhau của kiểu gen này đã được mô tả và chỉ có một số kiểu có thayđổi khả năng gắn hormon Thay thế threonin thành alanin ở vị trí 109 làmtăng ái lực của TTR đối với thyroxin [18]

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ NỒNG ĐỘ ALBUMIN MÁU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

 Một nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân BTMT giaiđoạn cuối trong đó có 261 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ và 171 bệnhnhân lọc màng bụng được theo dõi tiến cứu trong vòng 41 tháng cho thấy [19]

- Sự giảm 10g/l albumin máu có mối tương quan tuyến tính nghịch biếnvới sự tiến triển của các bệnh lý tim mạch mới phát sinh tại thời điểm nghiêncứu (r = -0,384; p = 0,003) và các bệnh tim mạch đã có từ trước (r = -0,424; p

= 0,005); với tỷ lệ tử vong vì bệnh tim (r = -0,56; p = 0,001) và với toàn bộ tỷ

 Keane W.F và Collins A.J cũng đã chứng minh được có mối liên quan độc lậpgiữa tình trạng giảm albumin máu và tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch [5].

 Ở một nghiên cứu khác của Harnett J.D và cộng đã thấy rằng suy tim và

bệnh lý mạch vành gây tử vong với tỷ lệ rất cao, chiếm 65% tổng số tửvong nói chung, ở những bệnh nhân đó đều có dấu hiệu báo trước là tìnhtrạng giảm albumin máu [20]

 Foley R.N và cộng sự đã nghiên cứu và kết luận: Bệnh nhân có chức năng

và cấu trúc thất trái bình thường thì có nồng độ albumin máu cao hơn từ 2– 10g/l với p = 0,005 Nồng độ albumin máu thấp có thể coi là yếu tố dựđoán nguy cơ rối loạn chức năng thất trái [21]

Qua các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cho thấy ở bệnh nhânBTMT giai đoạn cuối có giảm albumin máu thì nguy cơ mắc các bệnh lý timmạch và tỷ lệ tử vong do các biến chứng tim mạch là rất lớn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

Bao gồm các bệnh nhân có độ tuổi từ 15 trở lên, được chẩn đoán cóbệnh thận mạn tính và chưa được điều trị thay thế vào điều trị tại Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện Bạch tính trong năm 2014

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân có bệnh lý gan mật từ trước

- Bệnh nhân có các rối loạn tiêu hóa mạn tính (tiêu chảy kéo dài, táobón ) và các bệnh nhân có thể trạng suy dinh dưỡng

- Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng cấp tính

- Các bệnh nhân bị bệnh miễn dịch dị ứng: Lupus có biểu hiện hộichứng thận hư, bệnh nhân bị hội chứng thận hư

- Bệnh nhân bị các bệnh lý ác tính: ung thư, u

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn tính

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn tính (BTMT) khi thỏa mãnmột trong hai tiêu chuẩn sau đây

- Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dàitrên ba tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểuhiện bằng

+ Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận

+ Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu,hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh

- Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60ml/phút/1,73m2 da, kèm hoặckhông kèm bằng chứng của tổn thương thận

Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấnthường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thựchành lâm sàng.

Những bệnh nhân sau khi được ghép thận cũng được xếp loại là mắcbệnh thận man tính, và được thêm ký hiệu T (Transplantation) trong khi tiếnhành phân loại [13]

Bảng 2 Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính dựa vào MLCT theo Hội Thận

học Hoa Kỳ (2002) [14]

V MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn tính

* Tiêu chuẩn chẩn đoán BTMT do viêm cầu thận mạn tính

- Có tiền sử viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, phù tái đi tái lại

- Triệu chứng lâm sàng: có thể có phù, tăng huyết áp, thiếu máu

- Nước tiểu có protein niệu > 1g/24 giờ, có thể có hồng cầu niệu, trụ hạt

- Kích thước hai thận đều trên siêu âm, đài bể thận không bị biến dạng

* Tiêu chuẩn chẩn đoán BTMT do tăng huyết áp

- Có tiền sử tăng huyết áp

- Nước tiểu có protein niệu hoặc không, có thể có hồng cầu niệu, trụ hạt

- Kích thước hai thận đều trên siêu âm, đài bể thận không bị biến dạng

* Tiêu chuẩn chẩn đoán BTMT do viêm thận bể thận mạn tính

- Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu tái đi tái lại nhiều lần, hoặc có tiền

sử sỏi thận, hoặc có tiền sử hội chứng bàng quang mạn

- Nước tiểu: có protein niệu dương tính, có bạch cầu thường xuyên,nitrit niệu dương tính, cấy vi khuẩn niệu có thể có hoặc không

- Kích thước 2 thận không đều, biến dạng đài bể thận qua siêu âm

- Có hoặc không có tăng huyết áp, thiếu máu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán BTMT do thận đa nang

- Có tiền sử thận đa nang

- Hai thận to xác định trên lâm sàng và trên siêu âm

- Protein niệu thường < 1g/24 giờ

- Kích thước 2 thận to không đều, có nhiều nang qua đánh giá bằng siêu âm

- Có hoặc không có tăng huyết áp, thiếu máu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Quy mô đề tài: Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ.

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2014 – 8/2014.

2.2.4 Địa điểm tiến hành nghiên cứu: Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai 2.3 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ THU THẬP TRÊN BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

 Những thông tin về bệnh nhân: Thu thập dựa vào bệnh án đang điều trịcủa bệnh nhân tại Khoa Thận tiết niệu thông qua mẫu bệnh án thiết kếsẵn (xem phụ lục)

 Thông tin thu thập trong bệnh án bao gồm:

2.3.1 Phần hành chính

- Họ tên, tuổi, giới

- Nghề nghiệp: Chúng tôi chia thành 3 nhóm:

+ Lao động (LĐ) thể lực: làm ruộng, công nhân

+ Lao động (LĐ) trí óc: nhân viên văn phòng, kế toán, giáo viên + Nghề nghiệp khác: ở nhà, nghề nghiệp tự do

2.3.2 Khám lâm sàng

2.3.2.1 Hỏi bệnh

- Khai thác tiền sử bản thân, thói quen: hút thuốc lá, uống rượu, tănghuyết áp

- Khai thác tiền sử gia đình: bệnh lý di truyền (ví dụ: thận đa nang)

- Phát hiện các triệu chứng, biến chứng: mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt,phù, tiểu ít, đau mỏi hông lưng, khó thở, đau ngực

2.3.2.2 Khám bệnh

- Khám lâm sàng toàn diện

- Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI

2.3.3 Làm các xét nghiệm cận lâm sàng

- Các mẫu máu nghiên cứu được lấy vào buổi sáng lúc đói, máu được

lấy cho vào ống có chống đông bằng heparin (ống nắp màu xanh lá cây), vớixét nghiệm Prealbumin thì máu được lấy vào ống không có chống đông (ống

có nắp màu đỏ), mỗi ống lấy 2mm máu, sau đó được đưa ngay tới phòng xétnghiệm và được bảo quản ở nhiệt độ -300C cho đến thời điểm định lượng

- Ngày lấy nước tiểu 24h để định lượng một số chỉ số cùng ngày với lấymáu làm xét nghiệm

Phân loại thiếu máu dựa vào chỉ số Hemoglobin theo khuyến cáo củaHội Thận học Quốc tế (NKF – K/DOQI) năm 2000 [22]

 ≥ 120g/l : Bình thường

 90 – 120g/l : Thiếu máu nhẹ

 70 – 90g/l : Thiếu máu vừa

< 70g/l : Thiếu máu nặng

* Các xét nghiệm đông máu

- Làm tại phòng Đông máu, Khoa Huyết học và truyền máu Bệnh việnBạch Mai, sử dụng máy CA 1500 của hãng SYSMEX, máy ngưng tậpChrono-log của Mỹ

- Thu thập các thông số: đông máu cơ bản tỷ lệ prothrombin, INR,APTT, Fibrinogen

+ PT (Prothrombin time):

Làm bằng máy tự động: thời gian (giây), tỷ lệ (%) (bình thường: 140%), chỉ số INR (bình thường: 0,8-1,2)

70-+ APTT (Activated partial thromboplastin time)

Kết quả: tỷ lệ APTT bệnh/chứng bình thường bằng 0,85-1,2

+ TT (Throbin time): là thời gian thrombin

Kết quả: Thời gian thrombin của mẫu kiểm tra được coi là kéo dài khidài hơn thời gian thrombin của mẫu chứng > 5 giây

+ Định lượng Fibrinogen

Kết quả: nồng độ fibrinogen bình thường là 2-4 g/l

* Các xét nghiệm sinh hóa

- Được thực hiện tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai

- Làm bằng máy hệ thống Modular, hóa chất của hãng Roche, thanh thửnước tiểu của hãng Roche

- Các chỉ số nghiên cứu gồm: