ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt nam do sự gia tăng nhanh chóng các nguyên nhân gây tổn thương thận như đái tháo đường và tăng huyết áp. Dựa vào thay đổi mức lọc cầu thận, bệnh nhân bệnh thận mạn tính được phân chia thành 5 giai đoạn, các giai đoạn tuần tự, kế tiếp nhau. Từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 5 của bệnh thận mạn tính (mức lọc cầu thận < 60 ml/phút) là giai đoạn có suy thận mạn tính. Khi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút bệnh nhân cần được điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu hoặc ghép thận [1], [2]. Thiếu máu là biểu hiện thường gặp, tiến triển nặng dần theo giai đoạn của bệnh nhân bệnh thận mạn tính [3], [4]. Ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, khi thiếu máu làm giảm mức lọc cầu thận, làm tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối sớm hơn, giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. Vì vậy điều trị thiếu máu là một trong những nội dung quan trọng để giảm các biến cố tim mạch và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [5], [6], [7]. Sắt có vai trò quan trọng trong quá trình tạo máu ở người bình thường cũng như người có bệnh thận mạn tính, tình trạng thiếu sắt xuất hiện ngay cả khi bệnh nhân chưa có suy thận. Nhiều nghiên cứu mới đây vẫn khẳng định vai trò của sắt trong cơ chế bệnh sinh thiếu máu và hiệu quả điều trị thiếu máu. Năm 2019, Lee K.H. và cộng sự [8] đã nghiên cứu 437 bệnh nhi bệnh thận mạn tính cho kết luận thiếu máu liên quan đến thiếu sắt. Iyawe I.O. và cộng sự 2018 [9]; Raji Y.R. và cộng sự 2018 [10] đã nghiên cứu và khẳng định thiếu sắt là phổ biến, tuy nhiên có một tỷ lệ bệnh nhân thừa sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, đặc biệt thiếu hay thừa sắt liên quan đến nhiều đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính và đều ảnh hưởng đến chất lượng điều trị thiếu máu ở nhóm bệnh nhân này. Những kết quả nghiên cứu càng khẳng định vai trò của sắt trong quá trình tạo máu ở người bình thường cũng giống như ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [11], [12], [13], [14]. Theo khuyến cáo của Tổ chức quản lý chất lượng điều trị bệnh thận quốc gia, để điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính hiệu quả, bên cạnh việc cung cấp erythropoietin bệnh nhân cần được đánh giá dự trữ sắt dựa vào hai chỉ số ferritin và độ bão hòa transferrin để bổ sung sắt. Độ bão hoà transferin là đại lượng không thể định lượng trực tiếp, mà được tính toán thông qua nồng độ sắt huyết tương và khả năng gắn sắt toàn phần (Total Iron Binding Capacity – TIBC). Biggar P. và cộng sự [5] và Mercadal L. và cộng sự [14] đã khẳng định có 3 đại lượng cần thiết nhất để đánh giá tình trạng dự trữ sắt trong cơ thể là sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần. Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về tình trạng sắt, ferritin ở bệnh nhân suy thận mạn tính, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương và đánh giá tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế thận. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương và đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến 5 chưa điều trị thay thế thận. 2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương và tình trạng dự trữ sắt với một số đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN VĂN HÙNG NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ SẮT, FERRITIN VÀ KHẢ NĂNG GẮN SẮT TOÀN PHẦN TRONG HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Chẩn đoán điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.1.1 Chẩn đốn bệnh thận mạn tính 1.1.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn tính *Nguồn: theo K/DIGO (2012)[16] 1.1.3 Thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.1.4 Điều trị thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính 12 1.2 Đánh giá tình trạng sắt bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.2.1 Vai trò sắt q trình tạo máu 13 1.2.2 Các số đánh giá tình trạng dự trữ sắt bệnh nhân bệnh thận mạn tính .16 1.2.3 Dự trữ sắt bệnh nhân bệnh thận mạn tính biện pháp điều trị 24 1.3 Các nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin, tổng lượng sắt gắn bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.3.1 Nghiên cứu giới 30 1.3.2 Nghiên cứu Việt nam 33 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .38 2.2 Nội dung phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .39 2.2.2 Nội dung phương pháp nghiên cứu 39 2.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng nghiên cứu 45 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 2.4 Đạo đức nghiên cứu CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.2 Đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, tibc huyết tương đánh giá tình trạng dự trữ sắt bệnh nhân nghiên cứu 3.2.1 Đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58 3.2.2 Nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương đối tượng nghiên cứu.63 3.2.3 Đánh giá tình trạng dự trữ sắt huyết tương theo KDIGO nhóm bệnh nhân nghiên cứu 65 3.2.4 Liên quan số sắt, ferritin, TIBC với tuổi giới 66 3.3 Mối liên quan sắt, ferritin, TIBC tình trạng dự trữ sắt huyết tương với số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.3.1 Liên quan với nguyên nhân suy thận 68 3.3.2 Liên quan với mức độ suy thận 69 3.3.3 Liên quan với đặc điểm thiếu máu 72 3.3.4 Liên quan với CRP albumin máu 76 3.3.5 Giá trị TIBC huyết tương đánh giá dự trữ sắt bệnh nhân nghiên cứu 79 3.3.6 Đặc điểm nồng độ sắt, ferritin, TIBC dự trữ sắt huyết tương nhóm bệnh nhân phát bệnh lần đầu .80 3.3.7 Phân tích hồi qui đa biến liên quan tình trạng giảm TIBC huyết tương thiếu dự trữ sắt huyết tương 82 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.2 Đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO bệnh nhân nghiên cứu 4.2.1 Đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 90 4.2.2 Nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương đối tượng nghiên cứu.94 4.2.3 Đặc điểm độ bão hòa transferrin tình trạng dự trữ sắt huyết tương nhóm bệnh nhân nghiên cứu 99 4.3 Mối liên quan sắt, ferritin, tibc tình trạng dự trữ sắt với số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 103 4.3.1 Liên quan với nguyên nhân bệnh thận mạn 103 4.3.2 Liên quan với giai đoạn bệnh thận mạn 104 4.3.3 Liên quan với đặc điểm thiếu máu 107 4.3.4 Liên quan với CRP albumin máu 108 4.3.5 Giá trị TIBC huyết tương đánh giá thiếu sắt dự trữ mối liên quan với tình trạng bệnh phát lần đầu 111 4.3.6 Phân tích hồi qui đa biến đặc điểm nhóm bệnh nhân thiếu sắt dự trữ 112 4.3.7 Hạn chế đề tài 115 KẾT LUẬN 116 KIẾN NGHỊ .118 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .119 TÀI LIỆU THAM KHẢO 120 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DOQI Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DIGO Bảng 1.3 Nồng độ sắt theo nhóm tuổi giới Bảng 1.4 Nồng độ ferritin theo nhóm tuổi giới Bảng 1.5 Nồng độ TIBC theo nhóm tuổi giới Bảng 2.1 Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDOQI 2002 Bảng 2.2 Phân loại mức độ thiếu máu Bảng 2.3 Phân loại thiếu máu theo kích thước hồng cầu Bảng 2.4 Phân loại thiếu máu theo tính chất thiếu máu Bảng 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá nồng độ ferritin độ bão hòa transferrin huyết tương Bảng 2.6 Đánh giá bất thường số số sinh hoá Bảng 3.1 So sánh tuổi, giới hai nhóm Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi nhóm bệnh (n = 124) Bảng 3.3 Nguyên nhân gây tổn thương thận bệnh nhân bệnh thận mạn tính (n = 124) Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh thận mạn tính (n = 124) Bảng 3.5 Đặc điểm huyết áp nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.6 Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.7 Kết số xét nghiệm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.8 Đặc điểm số số huyết học (n = 124) Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ thiếu máu (n = 124) Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân theo kích thước hồng cầu (n= 119) Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân theo tính chất thiếu máu (n = 119) Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân đạt nồng độ hemoglobin theo khuyến cáo (n = 124) Bảng 3.13 Liên quan số số huyết học với giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.14 So sánh tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.15 So sánh tỷ lệ mức độ thiếu máu nhóm phát lần đầu Bảng 3.16 So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo hình thái hồng cầu với giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.17 Liên quan đặc điểm tính chất thiếu máu với giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.18 So sánh giá trị trung bình nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương nhóm bệnh nhân nhóm chứng Bảng 3.19 Tỷ lệ bệnh nhân theo tăng; giảm nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương nhóm bệnh so nhóm chứng (n = 124) Bảng 3.20 Đặc điểm độ bão hồ transferin nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.21 Tình trạng dự trữ sắt huyết tương nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo theo KDIGO (n = 124) Bảng 3.22 So sánh nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với giới nhóm bệnh (n = 124) Bảng 3.23 So sánh nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.24 So sánh nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương nhóm với nguyên nhân suy thận khác (n = 124) Bảng 3.25 So sánh giá trị trung bình nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.26 Tỷ lệ bệnh nhân theo tăng; giảm nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương theo giai đoạn bệnh thận mạn Bảng 3.27 Tương quan sắt, ferritin TIBC huyết tương với nồng độ creatinine máu (n = 124) Bảng 3.28 Liên quan tình trạng dự trữ sắt huyết tương với giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.29 Liên quan nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương tình trạng dự trữ sắt với tình trạng thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.30 Liên quan số đánh giá dự trữ sắt huyết tương với mức độ thiếu máu (n = 119) Bảng 3.31 Tương quan sắt, ferritin TIBC huyết tương với hemoglobin máu ngoại vi (n = 124) Bảng 3.32 Tương quan sắt, ferritin TIBC huyết tương với hematocite máu ngoại vi (n = 124) Bảng 3.33 Liên quan nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với nồng độ albumin máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 120) Bảng 3.34 Tương quan sắt, ferritin TIBC huyết tương với albumin máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 120) Bảng 3.35 Liên quan nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với CRP nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 112) Bảng 3.36 Tương quan sắt, ferritin TIBC huyết tương với CRP máu (n = 112) Bảng 3.37 So sánh nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương nhóm Bảng 3.38 So sánh tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO nhóm phát lần đầu Bảng 3.39 Hồi quy đa biến logistic yếu tố nguy giảm TIBC huyết tương (n = 124) Bảng 3.40 Hồi quy logistic yếu tố nguy giảm dự trữ sắt huyết tương (n = 124) - Có yếu tố bệnh thận chẩn đoán lần đầu tăng nồng độ TIBC huyết tương > 48,03 µmol/L yếu tố tiên lượng độc lập cho tình trạng giảm dự trữ sắt huyết tương, p < 0,001 Bảng 3.41 So sánh số đặc điểm bệnh nhân nhóm thiếu, đủ thừa sắt Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ thiếu máu nghiên cứu Bảng 4.2 So sánh nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương trung bình nghiên cứu Bảng 4.3 So sánh tình trạng dự trữ sắt huyết tương theo KDIGO 2012 nghiên cứu 101 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới (n = 124) Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân phát bệnh lần đầu (n = 124) Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn 01 thành phần lipid máu Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân dự trữ mức thiếu, đủ thừa sắt theo KDIGO nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Biểu đồ 3.6 Tương quan sắt creatinine huyết nhóm bệnh (n = 124) Biểu đồ 3.7 Tương quan TIBC creatinine huyết nhóm bệnh (n = 124) Biểu đồ 3.8 Tương quan TIBC hemoglobin nhóm bệnh (n = 124) Biểu đồ 3.9 Tương quan TIBC hematocrite máu ngoại vi nhóm bệnh nhân (n = 124) Biểu đồ 3.10 Tương quan sắt albumin nhóm bệnh nhân (n = 124) Biểu đồ 3.11 Tương quan sắt hs-CRP máu bệnh nhân (n = 112) Biểu đồ 3.12 Đường cong ROC chẩn đoán thiếu dự trữ sắt TIBC huyết tương Biểu đồ 4.1 So sánh tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn bệnh thận mạn tính nghiên cứu 95 Lê Văn Tiến, Đỗ Tất Cường, Bùi Anh Tuấn (2016) Tỷ lệ, đặc điểm thiếu máu bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ điều trị rhu-EPO Tạp chí Y học Việt nam, số 1:1-6 96 Inzucchi S.E., Bergenstal R., Fonseces V., et al (2010) Diagnosis and Classcification of Diabetic Mellitus Diabetes Care, 33(1): s62-s69 97 Hội Tim mạch Việt Nam (2015) Cập nhật khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp 2015 Trang: 1-17 98 Annemans L., Shiwaku K., Nogi A., et al (2003) The new BMI criteria for asians by the regional office for the western pacific region of WHO are suitable for screening of overweight to prevent metabolic syndrome in elder Jamanese worker J Occup Health, 45(6): 335-343 99 Phan Hải Nam (2007) Một số xét nghiệm hóa sinh lâm sàng Nhà xuất Quân đội nhân dân, Hà Nội 100 Waziri B., Mabayoje M., Bello B (2016) Comparison of intravenous low molecular weight iron dextran and intravenous iron sucrose for the correction of anaemia in pre-dialysis chronic kidney disease patients: a randomized single-centre study in Nigeria Clin Kidney J, 9(6):817-822 101 Mercadal L., Metzger M., Haymann J.P., et al (2015) The relation of hepcidin to iron disorders, inflammation and hemoglobin in chronic kidney disease PLoS One, 9(6): e99781 102 Goyal H., Mohanty S., Sharma M., et al (2017) Study of anemia in nondialysis dependent chronic kidney disease with special reference to serum hepcidin Indian J Nephrol, 27(1):44-50 103 Alswat K.A., Althobaiti A., Alsaadi K., et al (2017) Prevalence of Metabolic Syndrome Among the End-Stage Renal Disease Patients on Hemodialysis J Clin Med Res, 9(8):687-694 104 Okaka E.I., Ojeh-Oziegbe O.E., Unuigbe E.I (2017), Factors associated with blood pressure control in predialysis chronic kidney disease patients: Short-term experience from a single center in Southern Nigeria Niger J Clin Pract, 20(5):537-541 105 Alam F., Fatima S.S., Noor S., et al (2015) Stages of chronic kidney disease and soluble TRF Receptor (sTfR), Ferritin, ratio J Pak Med Assoc, 67(6):848-851 106 Ngô Thị Khánh Trang (2017) Nghiên cứu đặc điểm giá trị tiên lượng hội chứng suy dinh dưỡng-viêm-xơ vữa bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối Luận án Tiến sỹ Y học, Trường đại học Y dược Huế 107 Trần Chí Nam, Nguyễn Hữu Dũng, Lê Việt Thắng (2016) Khảo sát nồng độ prealbumin huyết tương bệnh nhân suy thận mạn tính thận nhân tạo chu kỳ Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108, số 3:203-206 108 Nguyễn Văn Tuấn (2015) Nghiên cứu nồng độ TGF beta1 hs-CRP huyết bệnh nhân bị bệnh thận mạn Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y dược Huế 109 Phan Thị Thu Hương, Nguyễn Trung Kiên, Lê Việt Thắng (2017) Nghiên cứu nguy suy dinh dưỡng bệnh nhân suy thận mạn tính thận nhân tạo chu kỳ số NRI Tạp chí Y dược học Quân sự, số 6:41-47 110 Phạm Xuân Thu, Nguyễn Đình Dương, Lê Việt Thắng (2012) Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm rối loạn lipid máu bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ Tạp chí Y học thực hành, 840(9):47-51 111 Lacquaniti A., Bolignano D., Donato V., et al (2010) Alterations of lipid metabolism in chronic nephropathies: mechanisms, diagnosis and treatment Kidney Blood Press Res, 33:100-110 112 Wang Y., Wang N., Lu Y., et al (2017) Detection of Apolipoprotein E Gene Polymorphism and Blood Lipid Level in Hemodialysis Patients J Clin Med Res, 9(8):695-700 113 Panda S., Mishra A., Jena M., et al (2017) Study of Red Cell Fragility in Different Stages of Chronic Kidney Disease in Relation to Parathyroid Hormone J Clin Diagn Res, 11(8):BC29-BC32 114 Watanabe K., Tominari T., Hirata M., et al (2017) Indoxyl sulfate, a uremic toxin in chronic kidney disease, suppresses both bone formation and bone resorption FEBS Open Bio, 7(8):1178-1185 115 Yarnoff B.O., Hoerger T.J., Simpson S.A., et al (2016) The CostEffectiveness of Anemia Treatment for Persons with Chronic Kidney Disease PLoS One, 11(7):e0157323 116 Üstündağ S., Doğan E., Duranay M., et al (2016) Subcutaneous C.E.R.A for the Treatment of Chronic Renal Anemia in Predialysis Patients Balkan Med J, 33(3):322-30 117 Gaweda A.E (2017) Markers of iron status in chronic kidney disease Hemodial Int, 21:S21-S27 118 Agarwal R (2017) Iron deficiency anemia in chronic kidney disease: Uncertainties and cautions Hemodial Int, 21:S78-S82 119 Dev S., Babitt J.L (2017) Overview of iron metabolism in health and disease Hemodial Int, 21:S6-S20 120 Lukaszyk E., Lukaszyk M., Koc-Zorawska E., et al (2017) Fibroblast growth factor 23, iron and inflammation - are they related in early stages of chronic kidney disease? Arch Med Sci, 13(4):845-850 121 Nakanishi T., Kuragano T., Nanami M., et al (2016) Importance of ferritin for optimizing anemia therapy in chronic kidney disease Am J Nephrol, 32(5):439-46 122 Trivedi H.S., Brooks B.J (2003) Erythropoietin therapy in pre-dialysis patients with chronic renal failure: lack of need for parenteral iron Am J Nephrol, 23(2):78-85 123 Fishbane S., Pollack S., Feldman H.I., et al (2012) Iron Indices in Chronic Kidney Disease in the National Health and Nutritional Examination Survey 1988–2004 Clin J Am Soc Nephrol, 4(1):57-61 124 Chen L., Jiang H., Gao W., et al (2016) Combination with intravenous iron supplementation or doubling erythropoietin dose for patients with chemotherapy-induced anaemia inadequately responsive to initial erythropoietin treatment alone: study protocol for a randomised controlled trial BMJ Open, 6(10):e012231 125 Góes M.A., Dalboni M.A., Manfredi S.R., et al (2010) Serum-soluble Fas and serum levels of erythropoietin in chronic kidney disease Clin Nephrol, 73(1):7-13 126 Sezer M.T., Akin H., Demir M., et al (2007) The effect of serum albumin level on iron-induced oxidative stress in chronic renal failure patients J Nephrol, 20(2):196-203 127 Małyszko J., Koc-Żórawska E., Levin-Iaina N., et al (2012) New parameters in iron metabolism and functional iron deficiency in patients on maintenance hemodialysis Pol Arch Med Wewn, 122(11):537-542 128 Hyun Y.Y., Lee K.B., Han S.H., et al (2017) Nutritional Status in Adults with Predialysis Chronic Kidney Disease: KNOW-CKD Study J Korean Med Sci, 32(2):257-263 129 Kubo S., Kitamura A., Imano H., et al (2016) Serum Albumin and High-Sensitivity C-reactive Protein are Independent Risk Factors of Chronic Kidney Disease in Middle-Aged Japanese Individuals: the Circulatory Risk in Communities Study J Atheroscler Thromb, 23(9): 1089-1098 130 Qian Q (2017) Inflammation: A Key Contributor to the Genesis and Progression of Chronic Kidney Disease Contrib Nephrol, 191:72-83 131 Dai L., Golembiewska E., Lindholm B., et al (2017) End-Stage Renal Disease, Inflammation and Cardiovascular Outcomes Contrib Nephrol, 191:32-43 132 Abe M., Okada K., Maruyama T., et al (2011) Relationship between erythropoietin responsiveness, insulin resistance, and malnutritioninflammation-atherosclerosis (MIA) syndrome in hemodialysis patients with diabetes Int J Artif Organs, 34(1):16-25 133 Bross R., Zitterkoph J., Pithia J., et al (2009) Association of serum total iron-binding capacity and its changes over time with nutritional and clinical outcomes in hemodialysis patients Am J Nephrol, 29(6):571-581 134 David V., Martin A., Isakova T., et al (2016) Inflammation and functional iron deficiency regulate fibroblast growth factor 23 production Kidney Int, 89(1):135-146 135 Chen L., Jiang H., Gao W., et al (2016) Combination with intravenous iron supplementation or doubling erythropoietin dose for patients with chemotherapy-induced anaemia inadequately responsive to initial erythropoietin treatment alone: study protocol for a randomised controlled trial BMJ Open, 6(10):e012231 136 Qiao L., Tang Q., Zhu W., et al (2017) Effects of early parenteral iron combined erythropoietin in preterm infants: A randomized controlled trial Medicine (Baltimore), 96(9):e5795 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Chẩn đoán điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.1.1 Chẩn đốn bệnh thận mạn tính 1.1.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn tính *Nguồn: theo K/DIGO (2012)[16] 1.1.3 Thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.1.4 Điều trị thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính 12 1.2 Đánh giá tình trạng sắt bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.2.1 Vai trò sắt trình tạo máu 13 1.2.2 Các số đánh giá tình trạng dự trữ sắt bệnh nhân bệnh thận mạn tính .16 1.2.3 Dự trữ sắt bệnh nhân bệnh thận mạn tính biện pháp điều trị 24 1.3 Các nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin, tổng lượng sắt gắn bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.3.1 Nghiên cứu giới 30 1.3.2 Nghiên cứu Việt nam 33 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .38 2.2 Nội dung phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .39 2.2.2 Nội dung phương pháp nghiên cứu 39 2.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng nghiên cứu 45 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 2.4 Đạo đức nghiên cứu CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.2 Đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, tibc huyết tương đánh giá tình trạng dự trữ sắt bệnh nhân nghiên cứu 3.2.1 Đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58 3.2.2 Nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương đối tượng nghiên cứu.63 3.2.3 Đánh giá tình trạng dự trữ sắt huyết tương theo KDIGO nhóm bệnh nhân nghiên cứu 65 3.2.4 Liên quan số sắt, ferritin, TIBC với tuổi giới 66 3.3 Mối liên quan sắt, ferritin, TIBC tình trạng dự trữ sắt huyết tương với số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.3.1 Liên quan với nguyên nhân suy thận 68 3.3.2 Liên quan với mức độ suy thận 69 3.3.3 Liên quan với đặc điểm thiếu máu 72 3.3.4 Liên quan với CRP albumin máu 76 3.3.5 Giá trị TIBC huyết tương đánh giá dự trữ sắt bệnh nhân nghiên cứu 79 3.3.6 Đặc điểm nồng độ sắt, ferritin, TIBC dự trữ sắt huyết tương nhóm bệnh nhân phát bệnh lần đầu .80 3.3.7 Phân tích hồi qui đa biến liên quan tình trạng giảm TIBC huyết tương thiếu dự trữ sắt huyết tương 82 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.2 Đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO bệnh nhân nghiên cứu 4.2.1 Đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 90 4.2.2 Nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương đối tượng nghiên cứu.94 4.2.3 Đặc điểm độ bão hòa transferrin tình trạng dự trữ sắt huyết tương nhóm bệnh nhân nghiên cứu 99 4.3 Mối liên quan sắt, ferritin, tibc tình trạng dự trữ sắt với số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 103 4.3.1 Liên quan với nguyên nhân bệnh thận mạn 103 4.3.2 Liên quan với giai đoạn bệnh thận mạn 104 4.3.3 Liên quan với đặc điểm thiếu máu 107 4.3.4 Liên quan với CRP albumin máu 108 4.3.5 Giá trị TIBC huyết tương đánh giá thiếu sắt dự trữ mối liên quan với tình trạng bệnh phát lần đầu 111 4.3.6 Phân tích hồi qui đa biến đặc điểm nhóm bệnh nhân thiếu sắt dự trữ 112 4.3.7 Hạn chế đề tài 115 KẾT LUẬN 116 KIẾN NGHỊ .118 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .119 TÀI LIỆU THAM KHẢO 120 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DOQI Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DIGO Bảng 1.3 Nồng độ sắt theo nhóm tuổi giới Bảng 1.4 Nồng độ ferritin theo nhóm tuổi giới Bảng 1.5 Nồng độ TIBC theo nhóm tuổi giới Bảng 2.1 Phân loại bệnh thận mạn tính theo KDOQI 2002 Bảng 2.2 Phân loại mức độ thiếu máu Bảng 2.3 Phân loại thiếu máu theo kích thước hồng cầu Bảng 2.4 Phân loại thiếu máu theo tính chất thiếu máu Bảng 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá nồng độ ferritin độ bão hòa transferrin huyết tương Bảng 2.6 Đánh giá bất thường số số sinh hoá Bảng 3.1 So sánh tuổi, giới hai nhóm Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi nhóm bệnh (n = 124) Bảng 3.3 Nguyên nhân gây tổn thương thận bệnh nhân bệnh thận mạn tính (n = 124) Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh thận mạn tính (n = 124) Bảng 3.5 Đặc điểm huyết áp nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.6 Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.7 Kết số xét nghiệm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.8 Đặc điểm số số huyết học (n = 124) Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ thiếu máu (n = 124) Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân theo kích thước hồng cầu (n= 119) Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân theo tính chất thiếu máu (n = 119) Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân đạt nồng độ hemoglobin theo khuyến cáo (n = 124) Bảng 3.13 Liên quan số số huyết học với giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.14 So sánh tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.15 So sánh tỷ lệ mức độ thiếu máu nhóm phát lần đầu Bảng 3.16 So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo hình thái hồng cầu với giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.17 Liên quan đặc điểm tính chất thiếu máu với giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.18 So sánh giá trị trung bình nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương nhóm bệnh nhân nhóm chứng Bảng 3.19 Tỷ lệ bệnh nhân theo tăng; giảm nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương nhóm bệnh so nhóm chứng (n = 124) Bảng 3.20 Đặc điểm độ bão hồ transferin nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.21 Tình trạng dự trữ sắt huyết tương nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo theo KDIGO (n = 124) Bảng 3.22 So sánh nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với giới nhóm bệnh (n = 124) Bảng 3.23 So sánh nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.24 So sánh nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương nhóm với nguyên nhân suy thận khác (n = 124) Bảng 3.25 So sánh giá trị trung bình nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.26 Tỷ lệ bệnh nhân theo tăng; giảm nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương theo giai đoạn bệnh thận mạn Bảng 3.27 Tương quan sắt, ferritin TIBC huyết tương với nồng độ creatinine máu (n = 124) Bảng 3.28 Liên quan tình trạng dự trữ sắt huyết tương với giai đoạn bệnh thận mạn tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.29 Liên quan nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương tình trạng dự trữ sắt với tình trạng thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Bảng 3.30 Liên quan số đánh giá dự trữ sắt huyết tương với mức độ thiếu máu (n = 119) Bảng 3.31 Tương quan sắt, ferritin TIBC huyết tương với hemoglobin máu ngoại vi (n = 124) Bảng 3.32 Tương quan sắt, ferritin TIBC huyết tương với hematocite máu ngoại vi (n = 124) Bảng 3.33 Liên quan nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với nồng độ albumin máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 120) Bảng 3.34 Tương quan sắt, ferritin TIBC huyết tương với albumin máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 120) Bảng 3.35 Liên quan nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương với CRP nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 112) Bảng 3.36 Tương quan sắt, ferritin TIBC huyết tương với CRP máu (n = 112) Bảng 3.37 So sánh nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương nhóm Bảng 3.38 So sánh tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO nhóm phát lần đầu Bảng 3.39 Hồi quy đa biến logistic yếu tố nguy giảm TIBC huyết tương (n = 124) Bảng 3.40 Hồi quy logistic yếu tố nguy giảm dự trữ sắt huyết tương (n = 124) - Có yếu tố bệnh thận chẩn đoán lần đầu tăng nồng độ TIBC huyết tương > 48,03 µmol/L yếu tố tiên lượng độc lập cho tình trạng giảm dự trữ sắt huyết tương, p < 0,001 Bảng 3.41 So sánh số đặc điểm bệnh nhân nhóm thiếu, đủ thừa sắt Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ thiếu máu nghiên cứu Bảng 4.2 So sánh nồng độ sắt, ferritin TIBC huyết tương trung bình nghiên cứu Bảng 4.3 So sánh tình trạng dự trữ sắt huyết tương theo KDIGO 2012 nghiên cứu 101 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới (n = 124) Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân phát bệnh lần đầu (n = 124) Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn 01 thành phần lipid máu Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân dự trữ mức thiếu, đủ thừa sắt theo KDIGO nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 124) Biểu đồ 3.6 Tương quan sắt creatinine huyết nhóm bệnh (n = 124) Biểu đồ 3.7 Tương quan TIBC creatinine huyết nhóm bệnh (n = 124) Biểu đồ 3.8 Tương quan TIBC hemoglobin nhóm bệnh (n = 124) Biểu đồ 3.9 Tương quan TIBC hematocrite máu ngoại vi nhóm bệnh nhân (n = 124) Biểu đồ 3.10 Tương quan sắt albumin nhóm bệnh nhân (n = 124) Biểu đồ 3.11 Tương quan sắt hs-CRP máu bệnh nhân (n = 112) Biểu đồ 3.12 Đường cong ROC chẩn đoán thiếu dự trữ sắt TIBC huyết tương Biểu đồ 4.1 So sánh tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn bệnh thận mạn tính nghiên cứu DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn bệnh thận mạn tính Trung Quốc Nguồn: theo Li Y cộng (2016) [18] Hình 1.2 Tỷ lệ thiếu máu theo giai đoạn bệnh thận mạn tính Hàn Quốc Nguồn: theo Ryu S.R cộng (2017) [20] ... gắn sắt toàn phần huyết tương đánh giá tỷ lệ thiếu sắt bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thận Với lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin khả gắn sắt toàn. .. khả gắn sắt toàn phần huyết tương bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thận với mục tiêu: Mô tả đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, khả gắn sắt toàn phần huyết tương đánh giá... trữ sắt bệnh nhân bệnh thận mạn tính .16 1.2.3 Dự trữ sắt bệnh nhân bệnh thận mạn tính biện pháp điều trị 24 1.3 Các nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin, tổng lượng sắt gắn bệnh nhân bệnh